Endoftalmitis Akut Pasca Operasi

Patogenesis

Kejadian diperkirakan operasi katarak akut endophthalmitis berikut adalah sekitar 0,3%. racun dihasilkan oleh bakteri menginfeksi dan responces host inflamasi menyebabkan kerusakan photoreceptor yang cepat dan tidak dapat diubah, dan efek ini dapat terus berlanjut setelah isi occular telah menjadi steril.

1. faktor resiko meliputi komplikasi operasi seperti ruptur kapsul posterior, waktu prosedur berkepanjangan, menggabungkan prosedur (misalnya dengan vitrectomy), sayatan suturless jelas kornea, sayatan temporal, luka bocor pada hari pertama, menunda antibiotik topikal pasca operasi sampai hari setelah operasi, topikal anestesi, penyakit adneksa dan diabetes.

2. Patogen. sekitar 90% dari isolasi adalah gram positive and 10% gram negatif. dalam urutan frekuensi mereka termasuk: koagulasi-negatif staphylococci (s. epidermidis). lainnya organisme gram positif (S. aureus dan streptococcus spp.). organisme gram negatif (Pseudomonas spp, dan proteus spp.).

3. sumber infeksi biasanya tidak dapat diidentifikasi dengan pasti. diperkirakan bahwa flora dari kelopak mata dan konjungtiva merupakan sumber yang paling sering, termasuk kontaminasi melalui sayatan pada tahap pasca operasi dini. souces potensial lainnya termasuk solusi dan instrumen yang terkontaminasi, udara lingkungan, dan ahli bedah dan personil operasi lain ruangan.

Profilaksis

karena rendahnya endophthalmitis sangat sulit untuk membuktikan bahwa metode apapun yang profilaksis efektif adalah efektif atau unggul daripada yang lain. berikut ini adalah akan sangat menguntungkan :

1. berangsur-angsur dari 5% povidone-iodine ke dalam forniks konjungtiva dan meninggalkan ini tidak terganggu selama 3 menit sebelum operasi.

2. teliti penyusunan situs bedah dengan re-mengalungkan jika cakupan bulu mata tidak memadai.

3. pengobatan yang sudah ada infeksi seperti blepharitis, dacryocystitis konjungtivitis, kronis dan infeksi pada mata kontralateral atau soket.

4. Antibiotik profilaksis pra-operasi antibiotik fluorokuinolon topikal sering diberikan dalam rejimen

dari 1 jam sampai 3 hari sebelum operasi. intracameral cefuroxime (1 mg dalam 0,1 ml) disuntikkan ke dalam AC pada akhir operasi.

injeksi subconjunctival pasca operasi dapat mencapai tingkat bakterisida dalam ruang anterior untuk setidaknya 1-2 jam.

generasi baru quinolon seperti moksifloksasin menembus mata secara efektif untuk memberikan konsentrasi hambat terhadap pertumbuhan bakteri.

5. resuturing awal bocor luka daripada pengamatan mungkin lebih bijaksana.6. meninjau praktek bedah pribadi untuk menghilangkan unsur-unsur berpotensi risiko

rawan terutama di tingkat signifikan endophthalmitis ditemui.

Gejala Klinis1. gejalanya adalah rasa sakit dan hilangnya penglihatan. 2. tanda-tanda bervariasi menurut tingkat keparahan.

kelopak mata bengkak, chemosis, injeksi konjungtiva dan debit. cacat relatif aferen pupil adalah umum. kornea kabut. vitritis dengan pemandangan impared dari fundus. fibrinosa eksudat dan hypopyon. parah vitrous peradangan dan puing-puing dengan hilangnya refleks fundus.

Diagnosis Bandingjika ada keraguan tentang diagnosis, pengobatan boleh yang endophthalmitis menular.

pengenalan awal mengarah ke hasil yang lebih baik.1. dipertahankan lensa materialin ruang anterior atau vitreous dapat menimbulkan edema

kornea dan peningkatan tekanan intraokular.2. vitreous adalah perdarahan, terutama jika darah dalam vitreous yang depigmented. 3. uveitis pasca operasi diagnosis percaya diri infeksi tidak selalu mudah. jika ini tanda-

tanda inflamasi yang ringan uji coba terapi steroid topikal dan review awal Tinjauan awal (6-24 jam) adalah tepat. jika tidak ada manajemen peningkatan substansial boleh yang endophthalmitis.

4. beracun reaksi terhadap penggunaan cairan irigasi yang tidak tepat atau terkontaminasi atau viskoelastik. reaksi fibrinosa intens dengan edema kornea dapat berkembang meskipun tanda-tanda lain infeksi endophthalmitis tidak hadir. pengobatan adalah dengan menggabungkan steroid dengan cyclopegics. dekompensasi kornea mungkin permanen.

5. operasi rumit atau berkepanjangan dapat menyebabkan edema kornea dan uveitis.

Identifikasi patogenSampel untuk kultur harus diperoleh dari aquous dan vitreous humor untuk

mengkonfirmasi diagnosis. Namun, kultur dengan hasil yang negatif tidak selalu menyingkirkan infeksi sehingga pengobatan tetap harus dilanjutkan. Sebuah kamar operasi dengan staf yang berpengalaman adalah pengaturan terbaik, tapi sampel dapat diambil dalam prosedur minor ruang operasi jika diperlukan untuk menghindari penundaan, memastikan bahwa semua peralatan tersedia sebelum memulai.

1. B-scan USG harus dilakukan sebelum pengambilan sampel vitreous untuk mengecualikan ablasi retina jika tidak ada tampilan klinis.

2. Persiapan Povidone iodine 5% ditanamkan. topikal dan subconjunctival, sub-Tenon atau peribulbar anestesi diberikan.

Mata yang tersampir seperti untuk operasi katarak, dengan memasukkan spekulum.

3. Sampel aquous Antara 0,1 mL dan 0,2 mL air yang disedot melalui parasintesis limbal

menggunakan jarum 25-G pada jarum suntik tuberkulin. Alat suntik ini ditutup dan diberi label.

4. sampel Vitreous lebih cenderung menghasilkan budaya positif dari aquous. A 2 ml jarum suntik dan jarum 23-G dapat digunakan, atau optimal sebuah

vitrector sekali pakai. Jarak dari limbus untuk sayatan scleral diukur dengan kaliper dan ditandai:

3mm (mata pseudofakia), 4 mm (fakia mata). 0,2-0,4 mL disedot dari rongga pertengahan vitreous. Jika menggunakan

vitrector sekali pakai, tutup dari pipa aman dan tempat dalam kantong spesimen. Jangan lepaskan vitrector dari pipa tersebut.

5. swab konjungtiva dapat diambil juga, sebagai budaya yang signifikan dapat membantu jika tidak ada kultur dengan hasil positif dari sampel intraokular.

6. Mikrobiologi. Spesimen harus dikirim ke laboratorium mikrobiologi segera, sebagian lebih suka menerima sampel dalam alat yang digunakan untuk memperoleh spesimen dan akan membagi spesimen untuk mikroskopi dan kultur. Polymerase chain reaction (PCR) dapat membantu dalam mengidentifikasi organisme yang tidak biasa, penyebab penyakit dengan kultur negatif, dan organisme setelah pengobatan antibiotik dimulai. Namun, sensitivitas tinggi berarti bahwa kontaminasi dapat menyebabkan hasil positif palsu.

Terapi1. Antibiotik intravitreal adalah kunci dalam manajemen terapi karena mereka mencapai

tingkat di atas konsentrasi hambat minimum patogen yang paling, dan ini diselenggarakan selama berhari-hari. Mereka harus diberikan segera setelah spesimen kultur telah diperoleh. Dua antibiotik yang umum digunakan dalam kombinasi adalah seftazidim, yang akan membunuh sebagian besar organisme Gram-negatif (termasuk Pseudomonas aeruginosa) dan vankomisin untuk mengatasi cocci koagulase-negatif dan koagulase positif (termasuk methicillin-resistant S. aureus).

Konsentrasi yang ceftazidime 2 mg dalam 0,1 mL dan vankomisin 2 mg dalam 0,1 mL; amikasin 0,4 mg dalam 0,1 ml dapat digunakan sebagai alternatif untuk ceftazidime pada pasien alergi terhadap penisilin tetapi lebih toksik untuk retina.

Antibiotik yang disuntikkan perlahan-lahan ke dalam rongga pertengahan vitreous menggunakan jarum 25-G.

Setelah suntikan pertama telah diberikan, jarum suntik mungkin terputus tapi jarum tersisa dalam rongga vitreous sehingga injeksi kedua dapat diberikan melalui jarum yang sama. Atau, jarum kedua dapat digunakan.

2. Suntikan antibiotik periokular sering diberikan tetapi manfaat tambahan diragukan jika antibiotik intravitreal telah digunakan. Dosis yang disarankan adalah 50 mg dan vankomisin ceftazidime 125 mg (atau amikasin 50 mg).

3. Antibiotik topikal adalah manfaat yang terbatas dan sering digunakan hanya 4-6 kali sehari untuk melindungi luka segar dari kontaminasi. Vankomisin 5% (50 mg / mL) atau seftazidim 5% (50 mg / mL) diterapkan secara intensif dapat menembus kornea kadar terapeutik. Fluoroquinolones generasi ketiga atau keempat mencapai tingkat efektif dalam berair dan vitreous, bahkan di mata uninflamed, dan dapat dipertimbangkan.

4. Oral antibiotik. Fluoroquinolones menembus mata dengan baik dan moksifloksasin 400 mg sehari selama 10 hari dianjurkan; klaritromisin 500 mg dua kali sehari dapat membantu untuk infeksi budaya negatif. Bukti menunjukkan ini dapat menyerang biofilm bakteri.

5. oral steroid. Alasan untuk penggunaan steroid adalah untuk membatasi komplikasi yang merusak dari proses inflamasi. Prednisolon 1 mg / kg sehari harus dimulai dalam kasus yang parah setelah 12-24 jam disediakan infeksi jamur telah dikecualikan dari pemeriksaan Pap. Hati-hati kontraindikasi, meresepkan perlindungan lambung (misalnya lansoprazole 30 mg sekali sehari) dan memantau tepat termasuk tes darah awal, jika permintaan saran yang diperlukan medis umum.

6. periokular steroid. Deksametason atau triamcinolone harus dipertimbangkan jika terapi sistemik merupakan kontraindikasi.

7. topikal deksametason 0,1% 2-jam awalnya untuk uveitis anterior.8. topikal mydriatic seperti atropin 1% dua kali sehari.9. steroid intravitreal dapat mengurangi peradangan dalam jangka pendek tetapi mereka

tidak mempengaruhi hasil visualisasi akhir, beberapa studi bahkan menunjukkan efek merugikan. Sebaliknya, peningkatan hasil dalam beberapa sub-kelompok bakteri telah dilaporkan.

10. Pars Plana vitrectomy. Studi Vitrectomy Endophthalmitis (EVS) menunjukkan manfaat untuk segera Pars Plana vitrectomy di mata dengan ketajaman visual persepsi cahaya (TIDAK tangan gerakan visi atau lebih baik) di presentasi, dengan penurunan 50% pada kehilangan penglihatan yang parah. Jika vitrectomy tidak tersedia, adalah bijaksana untuk memberikan antibiotik intravitreal sementara. Kesimpulan dari EVS pasca operasi katarak mata tidak mudah diekstrapolasikan untuk bentuk lain dari endophthalmitis.

Setelah manajemen

Manajemen selanjutnya melanjutkan menurut hasil budaya dan temuan klinis. Ultrasonografi mungkin berguna dalam menilai respon terhadap pengobatan.

1. Tanda-tanda perbaikan termasuk kontraksi eksudat fibrinosa dan pengurangan aktivitas ruang anterior seluler dan hypopyon. Dalam perawatan ini situasi tidak diubah terlepas dari hasil kultur.

2. Jika tanda-tanda klinis yang memburuk setelah 48 jam sensitivitas antibiotik harus ditinjau dan terapi diubah sesuai. Par Plana vitrectomy harus dipertimbangkan jika sebelumnya tidak dilakukan. Antibiotik intravitreal dapat diulang setelah 2 hari, jika amikasin sebelumnya telah digunakan, pemberian berulang mungkin harus dihindari untuk mengurangi risiko toksisitas retina.

3. Hasilnya adalah berkaitan dengan masa infeksi sebelum pengobatan dan virulensi dari organisme.

Jika ketajaman visual pada presentasi adalah persepsi cahaya 30% dari mata mencapai 6/12 pengobatan berikut. Jika ketajaman visual lebih baik dari persepsi cahaya angka ini meningkat menjadi 60%.

Infeksi Bacillus cereus dan streptokokus memiliki hasil visual yang miskin meskipun terapi agresif dan tepat, dengan 70% dan 55% masing-masing, mencapai ketajaman visual akhir 6/60 atau kurang. Ini hasil visual miskin mungkin berhubungan dengan retinopati awal dari exotoxins.

4. Akhir sebuah masalaha. kekeruhan vitreous Persistent. Agresif dan diperpanjang topikal, periokular dan,

jika perlu, pengobatan steroid oral sering akan menyebabkan resolusi. Vitrectomy dapat dipertimbangkan jika unresolving dan berat.

b. Maculopathy dalam bentuk membran epimacular, cystoid edema dan iskemia.c. Hypotony. Kebocoran luka harus dikecualikan dan inflamasi persisten ditangani.

Efusi Choroidal harus diidentifikasi dan dikeringkan jika perlu. Ablasi retina dan membran vitreous anterior mungkin memerlukan vitrectomy.

d.  masalah lainnya termasuk d uveitis kronis, sekunder glaukoma, ablasi retina dan penyakit paru-paru.

Tertunda-awal pasca operasi endophthalmitis

Patogenesis

Tertunda-awal operasi katarak endophthalmitis berikut terjadi ketika organisme virulensi rendah menjadi terperangkap dalam kantong kapsuler ('saccular endophthalmitis'). Organisme dapat menjadi diasingkan dalam makrofag, dilindungi dari pemberantasan tetapi dengan ekspresi lanjutan dari antigen bakteri.

Ini memiliki onset mulai dari 4 minggu untuk tahun (rata-rata 9 bulan) pasca operasi dan biasanya berikut ekstraksi katarak lancar dengan lensa intraokular bilik posterior. Ini jarang dapat dipresipitasi oleh Nd: YAG laser capsulotomy, yang melepaskan organisme ke dalam vitreous. Infeksi ini disebabkan paling sering oleh P. acnes dan sesekali S. epidermidis, Corynebacterium spp. atau Candida parapsilosis.

Diagnosa

   1 Presentasi dengan kerusakan visual yang menimbulkan rasa sakit ringan progresif yang mungkin terkait dengan floaters.

 

   2 Tanda • uveitis anterior tingkat rendah, kadang-kadang dengan daging kambing lemak keratic presipitat (Gambar 9.20A).

 

   • Peradangan awalnya respon yang baik terhadap steroid topikal (Gambar 9.20B), tetapi berulang ketika pengobatan dihentikan dan akhirnya menjadi resisten steroid (Gambar 9.20C).

 

   • Vitritis adalah umum tetapi hypopyon jarang.

 

   • Sebuah kapsul pembesaran plak terdiri dari organisme sequestrated di korteks sisa dalam kantong kapsuler perifer adalah karakteristik (Gambar 9.20D).

 

   • Gonioscopy bawah mydriasis dapat mengidentifikasi plak khatulistiwa.

 

 

   3 manajemen awal melibatkan kursus 10-14 hari moksifloksasin lisan; klaritromisin adalah alternatif.

 

   4 Investigasi yang terdiri dari budaya atau berair dan vitreous harus dipertimbangkan, jika antibiotik oral tidak efektif. Budaya anaerobik harus diminta jika P. acnes infeksi dicurigai, dan isolat dapat berlangsung 10-14 hari untuk tumbuh. Tingkat deteksi dapat sangat ditingkatkan dengan menggunakan polymerase chain reaction (PCR).

 

   5 Perawatan jika persisten • antibiotik intravitreal saja biasanya tidak berhasil dalam menyelesaikan infeksi.

 

   • Penghapusan dari kantong kapsuler, korteks residu dan IOL, membutuhkan Pars Plana vitrectomy. Sekunder implantasi IOL dapat dipertimbangkan di kemudian hari. Antibiotik intravitreal digabungkan: vankomisin (1 mg dalam 0,1 mL) adalah antibiotik pilihan dan juga dapat diairi ke setiap sisa kapsuler. P. acnes juga sensitif terhadap methicillin, Cefazolin dan klindamisin.