Eman Mulyana

download Eman Mulyana

of 1

Transcript of Eman Mulyana

  • 8/18/2019 Eman Mulyana

    1/1

    SURAT RUJUKAN PESERTA

    100603010714Y000243:No. Rujukan

    KAB. SERANG 0222::Kabupaten/Kota

    CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301Kode :Kode :

    Kepada Yth. TS dr. Poli

    Di RSU

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

    No. Kartu BPJS

    Nama

    Telah diberikan

    Diagnosa

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

    Salam sejawat,

    Umur :

    Status :

    Poli Penyakit Mata

    RSU SERANG

    EMAN MULYANA

    0000042143264

    Presbyopia

    Tahun

    ( L / P )Utama/ Tanggungan

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    05-Jun-1970

    15 July 2014

    dr. Diah Syahbar Viana

    44

    L1

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama :

    Diagnosa :

    Terapi :

    Tindak lanjut yang dianjurkan

    Pengobatan dengan obat-obatan :

    .............................................................................

    Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

    Lain-lain : ............................................................

    Perlu rawat inap

    Konsultasi selesai

    ................................ tgl .......................................

    Dokter RS,

    (..........................................................)

    .........................................................................................................................................

    .........................................................................................................................................

    EMAN MULYANA

    SERANG

    Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

    Kantor Cabang