Eman Mulyana
-
Upload
iimbastari -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Eman Mulyana
-
8/18/2019 Eman Mulyana
1/1
SURAT RUJUKAN PESERTA
100603010714Y000243:No. Rujukan
KAB. SERANG 0222::Kabupaten/Kota
CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301Kode :Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Mata
RSU SERANG
EMAN MULYANA
0000042143264
Presbyopia
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
05-Jun-1970
15 July 2014
dr. Diah Syahbar Viana
44
L1
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
.............................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................
Lain-lain : ............................................................
Perlu rawat inap
Konsultasi selesai
................................ tgl .......................................
Dokter RS,
(..........................................................)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
EMAN MULYANA
SERANG
Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA
Kantor Cabang