1

BAB I

EKSTIRPASI JARINGAN LUNAK

1.1 Ekstirpasi Tumor Jinak Pada Jaringan Lunak

1.1.1. Biopsi

1) Definisi

Biopsi adalah pengambilan spesimen jaringan atau sel dari organisme

hidup baik total maupun sebagian untuk pemeriksaan mikroskopis dan diagnosis

akhir. Biopsi berguna untuk:

1) Diagonisis lesi neoplasma,

2) Memeriksa lesi spesifik, proses granulomatosa, penyakit metabolik

tertentu, dan kelainan darah,

3) Mengetahui adanya gangguan pertumbuhan,

4) Menentukan tindakan yang akan dilakukan pada penyakit tertentu, dan

5) Evaluasi kemajuan hasil pengobatan.

1.1.2. Indikasi

Biopsi diindikasikan untuk beberapa keadaan, di antaranya adalah:

1) Lesi merah dan lesi putih

Perhatian pertama dalam memilih lesi untuk biopsi adalah potensi menjadi

suatu keganasan, atau membahayakan jiwa penderita. Lesi-putih seperti

2

leukoplakia dan lesi merah seperti eritoplakia dapat merupakan suatu lesi

prakanker yang berpotensi menjadi ganas.

2) Lesi yang mengandung pigmen

Pigmentasi abnormal pada mukosa mulut bisa memberikan ancaman

keganasan, seperti lesi merah dan lesi putih. Lesi yang mengandung pigmen

dengan etiologi yang tidak diketahui dengan jelas, kemungkinan besar merupakan

neci kongenital (displastik) dan dipertimbangkan untuk dilakukan eksisi

profilaksis, walaupun transformasinya menjadi ganas masih dalam penelitian

(Pedersen, 2005).

3) Massa jaringan lunak superfisial, distorsi permukaan, misalnya mucocele.

4) Lesi pada tulang.

Apabila terdapat perubahan radioopaksitas atau radiolusensi yang

terdeteksi saat pemeriksaan dengan sinar-X yang tidak diketahui keterangan

maupun etiologinya.

5) Ulserasi yang persisten selama 3 minggu tidak menunjukan perubahan.

6) Kecurigaan suatu keganasan.

7) Pembengkaan yang persisten tanpa ada diagnosa yang jelas.

8) Lesi oral yang tidak menunjukkan respon adekuat terhadap terapi.

3

1.1.3.Kontraindikasi

Kadang-kadang memilih untuk tidak melakukan biopsi lebih sulit daripada

memilih biopsi. Biopsi tidak kita lakukan pada pada keadaan seperti:

1) variasi anatomi yang normal (misalnya linea alba dan pigmentasi rasial

fisiologis),

2) lesi yang disebabkan trauma yang belum lama terjadi,

3) lesi inflamatorik akut ataupun subakut,

4) dan lesi radiolusen tanpa aspirasi inisial.

Sangatlah penting untuk menghubungkan temuan-temuan riwayat dan

pemeriksaan klinis. Lesi yang berlangsung lama cenderung merupakan lesi yang

jinak sedangkan perubahan lesi yang cepat cenderung meerupakan lesi yang

ganas. Apabila suatu lesi jelas menunjukan suatu keganasan, maka kita tidak

melakukan biopsi, sebaiknya biopsinya kita rujuk ke ahli bedah yang juga akan

melakukan perawatan definitif. Lesi-lesi yang karena ukuran ataupun lokasinya

menimbulkan kesulitan untuk dilakukan pembedahan, misalnya lesi di posterior

lidah atau orofaring, sebaiknya kita rujukan ke spesialis beda.

1.1.4.Metode

Metode biopsi yang sering digunakan di dalam klinik bedah mulut adalah

eksisional, insisional, dan aspirasi.

4

1) Biopsi Eksisional

Tumor jinak dapat kita biopsi menggunakan teknik biopsi eksisional.

Teknik ini mensyaratkan pengangkatan seluruh lesi, di sepanjang perbatasan

dengan jaringan normal di sekitar lesi. Indikasi untuk melakukan biopsi insisional

adalah sebagai berikut:

a. Lesi dengan ukuran kecil, yang berukuran mulai beberapa milimeter

sampai satu atau dua sentimeter.

b. Indikasi klinis yang spesifik yaitu lesi yang jinak.

c. Prosedur bedah dapat dilakukan pada klinik gigi dengan armamentarium

yang biasa digunakan dan jika operasi berada dalam ruang lingkup general

practicioner.

Prosedur biopsi adalah sebagai berikut, setelah administrasi anestesi lokal

(dilakukan di pinggir lesi dan tidak secara langsung ke dalam lesi) lakukan insisi

menyerupai bentuk 2 elips di sekeliling jaringan normal sekitar lesi yang

bergabung pada sudut yang tajam. Lesi tersebut dikeluarkan, lalu lakukan

penggangsiran (undermining) pada bagian mukosa dengan menggunakan gunting

tumpul, tepi luka disatukan dengan penjahitan. Jika lesi terletak di gingiva atau

langit-langit, di mana penjahitan tidak mungkin dilakukan, dalam kasus ini, kita

berikan surgical pack.Papiloma, granuloma periferal, dan banyak lesi berpigmen

biasanya juga diambil secara eksisi total.

5

Gambar 1. Tahapan Biopsi Eksisional

(www.exodontia.info/OralBiopsy.html)

2) Biopsi Insisional

Biopsi insisional merupakan pengeluaran hanya sebagian dari lesi relatif

ekstensif, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan penentuan

diagnosa. Hal ini diindikasikan dalam kasus di mana lesi lebih besar dari 1 atau 2

cm dan bila ada kecurigaan bahwa lesi tersebut bersifat ganas. Dengan biopsi

insisional, selain diagnosis, karakteristik lain dari neoplasma juga dapat

diidentifikasi, seperti diferensiasi, derajat invasif, dan lain-lain.

Teknik biopsi insisional melibatkan prosedur berikut. Setelah administrasi

anestesi lokal, lakukan insisi berbentuk baji pada bagian dari lesi yang paling

representatif, biasanya dari margin lesi, memanjang ke dalam jaringan normal.

6

Bila lesi terletak di jaringan yang lebih dalam akses bedah dicapai setelah insisi

pada mukosa. Kemudian luka insisi dijahit.

Gambar 2. Tahapan Biopsi Insisional

(www.exodontia.info/OralBiopsy.html)

3) Elips

Sebagian besar biopsis insisional dan eksisional dilakukan dengan teknik

elips. Bentuk elips didesain sedemikian rupa sehingga dapat dibuat biopsi yang

menyertakan lesi dan jaringan normal sekitarnya setebal 2-3mm. Supaya

penutupannya lebih efektif dan meniadakan kerusakan marginal submukosa,

panjangnya sebaiknya dua setengah sampai tiga kali dari diameter tersebsar.

Apabila biopsi eksisi lesi yang di bawahnya misalnya mucocele diindikasikan,

teknik elips juga memberikan jalan masuk ke struktur yang lebih dalam, yang bisa

dilakukan dengan menggunakan gunting tajam/tumpul.

7

4) Biopsi Aspirasi

Aspirasi terhadap patologi jaringan lunak adalah terknik biopsi yang hanya

dilakukan apabila diduga terdapat cairan, oleh karena itu, cara ini tidak sesuai

untuk didiagnosis lesi oral yang solid. Biopsi aspirasi diindikasikan dalam kasus

di mana lesi tidak dapat diakses untuk pemeriksaan histopatologi, misalnya tumor

pada kelenjar parotis, kelenjar limfe, kista, dll. Biopsi ini dilakukan dengan

menggunakan jarum trocar atau jarum ukuran kecil (21-gauge sampai 23-gauge)

diadaptasikan pada syringe kaca atau disposible syringe plastik. Material yang

telah diaspirasi, dioleskan pada glass slide dan direndam dalam larutan Hoffman

(solusi 95% etil alkohol dan 5% larutan eter) dalam bagian yang sama. Kemudian

pemeriksaan sitologi dilakukan. Pemeriksaan histologi dapat dilakukan jika

spesimen tersedot ke ujung jarum, biasanya dengan jarum trocar, dan disajikan ke

slide glass.

1.2. Teknik Biopsi Jaringan Lunak dan Prinsip Bedah

Biopsi jaringan lunak pada mulut adalah teknik yang harus bisa dilakukan

oleh semua dokter gigi. Biopsi adalah prosedur yang sederhana dan tidak sakit

yang dapat dilakukan dengan cepat di ruang praktek dokter gigi umum dengan

instrumen yang sederhana pula.

1.2.1. Anestesi

Teknik blok anestesi lokal biasanya digunakan. Larutan anestetik jangan

disuntikkan ke dalam jaringan yang akan dibuang, karena hal tersebut akan

8

mengakibatkan distorsi artifaktual pada spesimen. Ketika anestesi blok tidak

mungkin untuk dilakukan maka anestesi infiltrasi boleh digunakan, tetapi larutan

harus disuntikkan kira-kira berjarak sekitar 1 cm dari lesi.

1.2.2. Stabilisasi Jaringan

Biopsi jaringan lunak pada kavitas oral sering dilakukan pada struktur

yang dapat bergerak, seperti pada bibir, palatum lunak dan lidah. Insisi bedah

yang akurat mudah untuk dilakukan pada jaringan yang distabilisasi dengan baik.

Ada beberapa metode yang dilakukan untuk mencapai stabilisasi jaringan. Jari

asisten dapat menjepit bibir pasien pada kedua sisinya di daerah yang akan

dibiopsi sehingga bibir tidak bergerak. Metode ini juga bertujuan untuk

hemostatis dengan menekan arteri labialis. Instrumen juga tersedia untuk

melakukan fungsi yang sama. Heavy retractin sutures atau towel clips dapat

digunakan untuk imobilisasi lidah dan palatum lunak. Ketika digunakan, benang

jahit harus ditempatkan ke dalam substansi jaringan, jauh dari tempat biopsy. Cara

ini sangat berguna untuk mendapatkan stabilisasi tanpa menekan ke dalam

jaringan.

9

Gambar 3. Stabilisasi jaringan. Kiri: dengan retractin suture, kanan: dengan tang

1.2.3. Hemostasis

Penggunaan alat penghisap untuk aspirasi pada perdarahan bedah selama

biopsy harus dihindari. Terutama pada evakuator volume tinggi yang tersedia

pada kebanyakan tempat praktek dokter gigi. Spesimen bedah yang kecil dapat

diaspirasi dengan mudah ke dalam alat ini. Gauze membalut sekeliling ujung

penghisap volume rendah atau simple gauze ditekan cukup adekuat pada beberapa

kasus, kecuali jika hemorhage yang parah dijumpai.

1.2.4. Insisi

Scalpel yang tajam harus digunakan untuk insisi pada biopsi. Penggunaan

alat electrosurgical jarang diperlukan. Peralatan tersebut menyebabkan destruksi

pada jaringan di sebelah jaringan yang dibiopsi (incision line) dan mungkin

mengubah histologis pada spesimen.

Modifikasi dari ukuran elips dan konvergensi bagian V tergantung dari

kedalaman lesi. Palpasi memberikan petunjukukuran lesi di bawah mukosa. Pada

10

biopsi eksisional insisi inisial harus diukur untuk melebihi ukuran dari lesi. Pada

biopsi insisional lesi yang diambil harus memenuhi syarat untuk pemeriksaan

histopatologis. Spesimen yang dalam dan tipis lebih dipilih daripada yang luas

dan dangkal. Harus diusahakan untuk menjaga agar spesimen sejajar dengan

nervus, arteri, dan vena. Hal ini dilakukan untuk mencegah trauma pada nervus,

arteri, dan vena. Jaringan yang normal di sekitar lesi harus ikut dibiopsi pada

spesimen biopsi eksisional. Jika lesi terlihat jinak, cukup mengam 2-3 mm

jaringan sekitar Jika lesi terlihat ganas, terpigmentasi, vaskular, atau dengan batas

yang menyebar, maka spesimen jaringan sekitar yang diambil sekitar 5 mm.

Kadang lebih dari satu kali biopsi insisional yang dilakukan pada karakteristik lesi

yang bervariasi satu sama lain.

1.2.5. Pemeriksaan Jaringan

Spesimen jaringan harus dalam keadaan siap saat pemeriksaan

histopatologis. Specimen yang rusak tidak akan terdiagnosis serta hanya akan

menghambat diagnosis dan terapi karena harus dilakukan biopsi ulang.

Penggunaan tang jarigan pada jaringan akan menyebabkan kerusakan arsitektur

seluler terutama pada biopsi kecil. Traction Suture dilakukan pada specimen

untuk menghindari trauma spesimen.

1.2.6. Identifikasi Margin Pembedahan

Ketika sebuah tumor jinak teridentifikasi, maka ahli klinis sebaiknya

menandai margin pada specimen biopsi tersebut dengan silk suture sebagai

11

orientasi. Kemudian lakukan intervensi bedah jika kemungkinan terdapt sisa

jaringan tumor.

1.2.7. Penanganan Spesimen

Setelah pembuangan kemudian jaringan segera ditempatkan pada 10% larutan

formalin (4% formaldehid) selama 20 kali volume dari specimen tersebut.

Jaringan harus terendam dalam larutan dan perlu diperhatikan. Setelah itu baru

dilakukan penutupan bekas luka.

Gambar 4. Penanganan Spesimen

1.2.8. Penutupan Luka

Setelah specimen diambil, insisi ditutup dengan jahitan. penutupan pada

insisi elips dapat dilakukan pertama kali karena mudah dilakukan. Dapat pula

digunakan surgical pack untuk melindungi area luka yang luas dan mempercepat

penyembuhan.

1.3. Prinsip Penanganan Bedah Pada Tumor Rahang

Pembahasan tentang manajemen operasi tumor rahang menjadi lebih

mudah oleh kenyataan bahwa banyak tumor berperilaku sama dank arena itu

12

diperlakukan dengan cara yang sama. Ketiga modalitas utama eksisi bedah dari

tumor rahang.

1) Enucleation (dengan atau tanpa kuret)

2) Marginal (yaitu, segmental) atau reseksi parsial, dan

3) Reseksi tumor jinak.

Banyak tumor berperilaku tidak agressif dan karenanya diperlakukan

perawatan konservasi dengan enucleation, kuretase, atau keduanya. Kelompok

oral tumor jinak lain berperilaku agresif dan membutuhkan margin jaringan yang

terlibat untuk mengurangi kemungkinan rekurensi. Marginal reseksi (yaitu,

segmental) atau parsial digunakan untuk menghilangkan lesi ini. Kelompok

terakhir dari tumor termasuk tumor ganas. Tumor ini membutuhkan ekstiparsi

yang lebih radikal, dengan margin yang lebih luas dari jaringan tidak terlibat.

Pembedahan dapat mencakup pemindahan jaringan lunak yang berdekatan dan

diseksi bagian kelenjar getah bening Radioterapi, kemoterapi, atau keduanya, baik

sendiri atau di samping operasi, dapat digunakan.

1.3.1. Tipe Perawatan Yang Dapat Digunakan Untuk Perawatan Tumor

1) Enucleation dan / atau kuret. pengangkatan tumor Lokal instrumen dalarn

kontak langsung dengan lesi. Digunakan untuk jenis yang sangat jinak lesi.

2) Reseksi: Penghapusan tumor dengan menggores melalui jaringan tidak terlibat

di sekitar tumor, sehingga membuang tumor tanpa kontak langsung selama

instrumen (juga dikenal sebagai reseksi en blok).

13

a. Marjinal (yaitu, segmental) reseksi: Reseksi tumor tanpa gangguan

kontinuitas tulang.

b. Partial reseksi: Reseksi tumor dengan membuang sebagian ketebalan

struktur dari rahang. (Di rahang bawah, ini dapat bervariasi dari cacat

kontinuitas kecil untuk hemimandibulectomy suatu kontinuitas. Jaw terganggu

c. Total reseksi: Reseksi tumor dengan menghilangkan tulang yang terlibat

(misalnya, maxillectomy dan mandibulectomy).

d . Komposit reseksi Reseksi tumor dengan tulang, jaringan lunak yang

berdekatan, dan saluran getah bening node berdekatan (lni merupakan

prosedur ablatif paling sering digunakan urituk tumor ganas )

Selain kista, luka rahang paling umum ditemukan dokter gigi adalah

inflamasi atau neoplasm jinak Sebagian besar dilakukan untuk perawatan dengan

teknik sederhana excisional biopsi kadang-kadang, lesi lebih agresif kadang-

kadang ditemui, dan beberapa faktor harus digunakan untuk menentukan jenis

terapi yang paling tepat Yang paling penting dari faktor ini adalah agresivitas lesi.

Faktor-faktor lain yang harus dievaluasi sebelum operasi adalah lokasi dan lesi

anatomi, keterlibatan untuk tulang, durasi lesi, dan metode-metode yang mungkin

untuk rekontruksi setelah operasi

Aggresivitas dari lesi terapi untuk lesi yang bersifat aggresif berkisar

antara enucleation atau kuret sampai dengan reseksi komposit. Diagnosis

14

histologis positif mengidentifikasi dan karenanya mengarahkan pengobatan lesi.

Karena rentang yang luas dalam perilaku lesi oral, prognosis lebih terkait

dengan diagnosa histologis, yang menunjukkan perilaku biologis dari lesi,

daripada faktor apa pun.

1.3.2. Anatomi Dari Lokasi Terbentuknya Lesi

Lokasi lesi di dalam mulut atau daerah perioral sangat mungkin

menyulitkan eksisi bedah dan karena itu membahayakan prognosis. Sebuah lesi

jinak tidak agresif di daerah yang tidak dapat diakses, Seperti fisura

pterygomaxillary; menyajikan bedah masalah jelas. Sebaliknya, lesi lebih agresif

di daerah yang mudah diakses dan direseksi, seperti, mandibula anterior string

menawarkan prognosis yang lebih baik.

Rahang atas dan rahang bawah beberapa hal penting yang harus di

ketahui tentang lesi oral, seperti anak di bawah umur odontogenic lebih agresif

dan karsinoma, adalah apakah mereka dalam mandibula atau rahang itu. sinus

maksilaris yang berdekatan dan memungkinkan nasofaring tumor rahang untuk

tumbuh asymptomatically untuk bertambah besar, dengan yang muncul terakhir.

Jadi tumor maksilaris menghasilkan prognosis yang lebih buruk daripada

mandibula.

Jarak tumor berdekatan dengan organ vital jarak antara lesi jinak untuk

struktur neurovaskular berdekatan dan gigi merupakan suatu pertimbangan yang

penting, karena mempertahankan struktur ini harus diusahakan. Seringkali Apeks

15

akar gigi yang berdekatan sama sekali tidak terlindungi selama prosedur

pembedahan. Pulpa dari gigi kehilangan pasolcan darah mereka. Gigi ini harus

dijaga untuk perawatan endodontik untuk mencegah infeksi odontogenic, yang

akan mempersulit penyembuhan dan menentukan keberhasilan cangkokan tulang

ditempatkan di daerah berdekatan

Ukuran tumor. Jumlah keterlibatan dalam suatu situs tertentu, seperti

tubuh mandibula memiliki bantalan pada jenis prosedur bedah yang diperlukan

untuk memperoleh pengobatan dengan lesi lebih agresif Jika mungkin mandibula

inferior dibiarkan utuh untuk rnenjaga kontinuitas. Hal ini dapat dicapai dengan

reseksi marginal daerah yang terlibat. Bila tumor meluas keseluruhan rahang,

sebuah reseksi parsial menjadi wajib dilakukan

Intraosseous dengan lokasi extraosseous. Sebuah lesi oral agresif terbatas

pada interior rahang, tanpa perforasi pada pelat kortikal, merupakan prognosis

yang lebih baik daripada yang telah menyerang sekitar jaringan lunak. Invasi

jaringan lunak mengindikasikan tumor yang lebih agresif, karena keterlibatan di

jaringan lunak, membuat eksisi lebih sulit dan pembuangan jaringan sehat yang

lebih banyak. Dalam kasus yang kedua jaringan lunak di daerah perforasi harus

dipotong secara lokal. Sebuah eksisi supraperiosteal dari rahang terlibat harus

dilakukan jika pelat kortikal telah menipis sampai titik yang tipis tanpa perforasi

jelas.

Durasi tumor Beberapa pertumbuhan lesi lambat dan mungkin menjadi

statis ukurannya odontoma_ misalnya, dapat besifat statis dalam dekade kedua

16

kehidupan, dimana ukurannya mungkin tidak berubah selama bertahun-tahun

Lesi yang tumbuh lebih lambat tampaknya merupakan lesi tumor yang lebih

jinak, dan perawatan harus di sesuaikan dengan kasus dari setiap pasien

Manfaat Rekonstruksi . Seperti disebutkan sebelumnya, tujuan dari

setiap prosedur pembedahan untuk menghilangkan lesi patologis seharusnva

tidak hanya menjadi penghilangan lesi tumor tetapi juga menjaga fungsional

pasien Jadi prosedur rekonstruksi harus direncanakan dan diantisipasi sebelum

operasi awal dilakukan Sering tujuan rekonstruksi mendikte teknik bedah

yang efektif Sama seperti teknik lain dalam penghapusan penyakit tetapi harus

dapat mendukung untuk memfasilitasi upaya-upaya rekonstruksi di masa

mendatang.

1.3.3. Tumor rahang Diobati dengan Enucleation, kuretase, atau

Keduanya

Tumor rahang dengan rekurensi yang rendah dapat diobati dengan

enucleation atau kuret, misalnya, sebagian besar tumor odontogenic, termasuk

odontomas, fibromas arneloblastic, fibreodontomas ameloblastic, Keratinizing

dan kista odontogcnic, tumor odontogenic adenomatoid, cementoblastornas,

dan pusat cementifying fibromas.

Teknik. Teknik enuklease dan kuretase yang di gunakan pada

pengangkatan tumor rahang tidaklah sama seperti pada kista. Penambahan

prosedur seperti pengangkatan massa tumor yang besar har-us di lakukan.

17

1.3.4. Perawatan tumor rahang dengan rekseksi partial dan marginal

Ketika lesi di identifikasi sebagai lesi aggresif, secara histopatologi atau

dari sifat dari lesi, atau dari konsistensi kehilangan jaringan sehat jika dilakukan

enuklese atau kuretase ataupun keduanya, pembuangan harus dilakukan pada lesi

dengan pembuangan cukup pada margin tulang.

Teknik. Sebagai prinsip umum reseksi harus mencakup lesi dan margin

yang kurus 1-cm sekitar batas radiografi lesi. Jika hal ini dapat dicapai dengan

perbatasan inferior mandibula kiri utuh, reseksi marginal adalah metode paling

disarankaw Rekonstruksi kemudian akan terbatas pada pengantian struktur tulang

yang hilang, termasuk alveolus. Jika lesi dekat perbatasan inferior, tulang

mandibula harus disertakan dalam spesimen, yang mengganggu kontinuitas

mandibula. Rekonstruksi dalain hal ini jauh lebih sulit, karena sisa flagmen

mandibula harus dijarnin dalam hubungan yang tcpat satu sama lain untuk fungsi

yang tepat dan simetri akan dipulihkan.

Teknik bedah untuk marginal (yaitu, segmental) reseksi relatif mudah.

Sebuah flap dengan ketebalan inticoperiosteal penuh dibuka dan dilepaskan

dari tulang yang akan dibuang "Air - driven surgical saw" didorong atau bor

kemudian digunakan untuk bagian tulang dengan lokasi yang telah

direncanakan, dan segmen akan dibuang. Setiap kali reseksi marginal atau

parsial digunakan, klinisi harus menentukan apakah tumor itu telah

memperforasi plat kortikal dan menyerang jaringan lunak yang berdekatan,

dalam hal ini perlu pengorbanan lapisan jaringan lunak untuk menghilangkan

18

tumor, dan pembedahan supraperiosteal dari tulang yang terlibat dilakukan.

Rekonstruksi segera lebih sulit, karena mungkin tidak cukup sisa jaringan lunak

untuk menutupi cangkokan tulang.

Jika klinisi khawatir akan kecukupan margin bedah jaringan lunak di

sekitar lesi ketika operasi sedang dilakukan di lingkungan rumah sakit,

spesimen bersama margin dapat diangkat dan segera dikirim ke ahli patologi

untuk pemeriksaan histopatologi. Proses ini dilakukan sekitar 20 menit dengan

membekukan jaringan karbon dioksida atau nitrogen cair dan kemudian

sectioning dan pewarnaan jaringan untuk pemeriksaan langsung. Keakuratan

"bagian beku" pemeriksaan baik bila digunakan untuk mendeteksi kecukupan

margin bedah. Namun, kurang akurat ketika mencoba untuk mendiagnosa lesi

histopatologis untuk pertama kalinya.

1.4. Ekstirpasi Tumor pada Jaringan Lunak dan Jaringan Keras

1.4.1. Enukleasi

Enukleasi merupakan suatu proses untuk mengambil semua lesi kista.

Mengambil semua lesi kista tanpa rupture.

1) Indikasi

Enukleasi merupakan suatu cara untuk membuang kista pada rahang dan

sebaiknya dilakukan pada semua kista di rahang yang bisa dibuang dengan aman

tanpa mengorbankan banyak struktur yang berdekatan dengan kista.

19

2) Keuntungan

1. Semua bagian kista bisa diambil.

2. Eksisi awal biopsi sudah bisa merawat lesi.

3. Pasien tidak harus khawatir mengenai rongga marsupial

3) Kerugian

Pada keadaan yang diindikasikan untuk marsupialisasi, enukleasi akan

merugikan. Contohnya dapat membahayakan jaringan normal, fraktur rahang,

devitalisasi gigi.

4) Teknik

Teknik untuk enukleasi kista harus dengan pertimbangan khusus.

Penggunaan antibiotik tidak diperlukan kecuali jika ukuran kista besar atau pasien

dengan kondisi tidak sehat. Kista periapikal (yaitu, radikular) adalah yang paling

umum dari semua lesi kista pada rahang dan imflamasi atau nekrosis pulpa.

Karena sulit untuk menentukan apakah suatu radiolusen periapikal adalah suatu

kista atau granuloma, penghilangan pada saat ekstraksi gigi dianjurkan. Jika

ukuran lesi tidak berkembang, lesi mungkin merupakan kista dan harus

dihilangkan dengan bedah periapikal. Saat ekstraksi gigi dengan radiolusen

periapikal, enukleasi melalui soket tocch mudah dapat dilakukan dengan

menggunakan kuret saat kista kecil.

20

Dengan kista yang besar, flap mucoperiosteal dapat terlihat dan akses ke

kista diperoleh melalui plate labial tulang, yang meninggalkan alveolar crest

(utuh) untuk memastikan tulang cukup tinggi setelah penyembuhan. Setelah akses

ke kista telah dicapai melalui penggunaan sebuah window osseus, dokter gigi

harus mulai melakukan enukleasi kista. Sebuah thin-bladed kuret merupakan

instrumen yang sangat cocok untuk cleaving connective tissue layer pada dinding

kista dari rongga tulang. Kuret terbesar yang dapat ditampung oleh ukuran kista

dan untuk mengakses harus digunakan. Perawatan harus dilakukan untuk

menghindari terobeknya kista dan memungkinkan isi cystic untuk keluar, karena

margin kista lebih mudah untuk didefinisikan jika dinding kista masih utuh.

Selanjutnya kista lebih mudah dipisahkan dari rongga tulang bila tekanan

intracystic tetap.

Sekali kista telah dihilangkan, rongga tulang harus diperiksa untuk sisa-

sisa jaringan. Irigasi dan drying rongga dengan gauze akan membantu dalam

memvisualisasikan seluruh rongga tulang. Sisa jaringan dihilangkan dengan kuret.

Tepi-tepi tulang yang tajam dihaluskan dengan file sebelum closure. Kista yang

mengelilingi akar gigi atau berada di daerah terpencil di rahang membutuhkan

kuretase agresif, yang diperlukan untuk menghilangkan fragmen dari lapisan kista

yang tidak dapat dihilangkan pada sebagian besar dinding kista. Perawatan

endodontik gigi mungkin diperlukan dalam waktu dekat, yang dapat membantu

mencegah infeksi odontogenic rongga kista dari nekrotik pulpa. Setelah enukleasi,

primer closure watertight harus diperoleh dengan suture yang tepat. Rongga

tulang diisi dengan blood clot.

21

Bukti radiografi dari pengisian tulang selama 6 sampai 12 bulan. Rahang

yang telah diperluas oleh kista perlahan berubah ke kontur yang lebih normal.

Luka harus diirigasi dengan saline steril, dan strip gauze yang sesuai diolesi

dengan salep antibiotik secara lembut ke dalam rongga. Prosedur ini diulang

setiap 2 sampai 3 hari, secara bertahap. Jaringan granulasi akan terlihat di dinding

tulang pada 3 sampai 4 hari dan perlahan melenyapkan rongga dan menyingkirkan

kebutuhan untuk pengepakan. Epitel oral kemudian menutup dari atas opening,

dan akan terjadi penyembuhan osseus.

1.4.2. Marsupialisasi

Marsupialisasi, dekompresi, dan operasi Parstch adalah membuat suatu

surgical window pada dinding kista, membuang isi kista, dan mempertahankan

kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilaris, dan rongga nasal.

Gambar 5. (kiri) insisi untuk marsupialisasi; (kanan) penutupan parsial pada

marsupialisasi

22

1) Indikasi

1. Jumlah kerusakan jaringan

Letak kista yang berdekatan dengan struktur vital bisa mengakibatkan

perusakan yang tidak berarti jika digunakan marsupialisasi. Contoh: jika enukleasi

kista membuat fistula oronasal atau oroantral atau menyebabkan kerusakan pada

struktur utama neurovascular atau devitalisasi gigi sehat, marsupiliasi harus

dipertimbangkan.

2. Akses bedah

Jika akses sulit, bagian dinding kista bisa ditinggalkan, yang bisa

mengakibatkan rekurensi. Sebaiknya marsupialisasi dipertimbangkan.

3. Assistance in eruption of teeth

Jika gigi yang belum erupsi diperlukan dalam lengkung dental dengan

terdapat kista, marsupialisasi harus dipertimbangkan.

4. Sistemik pasien

Pada pasien yang tidak sehat atau malnutrisi, marsupialisasi sebaiknya

dipertimbangkan karena lebih simple dan lebih tidak membuat stress.

23

5. Ukuran kista

Resiko fraktur rahang selama enukleasi bisa terjadi. Maka sebaiknya kista

di marsupialisasi terlebih dahulu dan enukleasi ditunda.

2) Keuntungan

1. Prosedurnya simple atau sederhana

2. Mengurangi kerusakan pada struktur vital

3) Kerugian

1. Kerugian utamanya adalah jaringan patologis ditinggalkan in situ, tanpa

pemeriksaan histologis.

2. Pasien merasa kurang nyaman karena banyaknya kunjungan

4) Teknik

Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan pada marsupialisasi, walaupun

digunakan pada pasien yang kurang sehat. Setelah area dianestesi, kemudian kista

diaspirasi. Jika aspirasi membenarkan bahwa diagnosanya adalah kista, maka

prosedur marsupialiasasi dilanjutkan. Inisial insisi biasanya dilakukan sirkular

atau elips, dan membuat suatu window atau celah besar (1cm atau lebih) ke dalam

rongga kista. Jika kerusakan tulang sudah luas dan tipis karena kista, inisial insisi

bisa diperluas ke tulang melalui rongga kista. Jika keadaan ini isi jaringan dari

‘window’ dapat dilakukan pemeriksaan patologik. Jika tulang yang berlebih

cukup tebal, osseus window dihilangkan secara hati-hati dengan bur dan rongeurs.

24

Lalu kista diinisisi untuk menghilangkan ‘window’ dari lapisan, yang terlihat

dalam pemeriksaan patologis.

Isi dari kista dikeluarkan dan jika mungkin lakukan pemerikasaan visual

pada lapisan residual dari kista. Irigasi pada kista menghilangkan residual

fragmen atau debris. Area yang mengalami ulserasi atau penebalan dari dinding

kista harus diperhatikan oleh klinisi karena mungkin mengalami perubahan

dysplasia atau neoplasia pada dinding kista tersebut. Enukleasi dari kista atau

biopsy insisional dari area yang dicurigai harus dilakukan. Jika lapisan kista tebal

dan jika terdapat akses, perimeter dari dinding kista sekeliling window harus

dilakukan sutura. Sebaliknya kavitas harus ditutup dengan strip gauze dengan

tincture ataupun salep antibiotik. Packing ini harus dipasang selama 10 – 14 hari

untuk mencegah penyembuhan yang berlebihan pada dinding kista. Setelah 2

minggu lapisan dari kista akan sembuh pada dari perpheralnya.

Gambar 6. Marsupialisasi pada kista multilocular

25

1.4.3. Enukleasi Setelah Marsupiliasi

Enukleasi sering dilakukan setelah marsupiliasi. Penyembuhan awal

setelah marsupiliasi biasanya cepat, tetapi ukuran rongga tidak cukup melewati

titik tertentu. Saat ini tujuan dari prosedur marsupiliasi telah selesai dilaksanakan,

dan enukleasi sekunder dapat dilakukan tanpa cedera pada struktur yang

berdekatan. Kombinasi keduanya dapat mengurangi morbiditas dan mempercepat

kesembuhan kerusakan.

1) Indikasi

Indikasi untuk kombinasi terapi pembedahan sama seperti untuk teknik

marsupiliasi. Indikasi ini didasarkan pada evaluasi menyeluruh dari jumlah

jaringan enukleasi yang menyebabkan cedera, tingkat akses enukleasi, ada atau

tidak gigi terkena dampak terkait dengan kista yang akan berdampak dari

eruptional marsupiliasi, kondisi medis pasien, dan ukuran lession tersebut.

indikasi lain enukleasi sebelum marsupialisai kista adalah rongga kistik pada

pasien yang sulit untuk dihilangkan.

2) Keuntungan

Keuntungan kombinasi marsupiliasi dan enukleasi adalah sama seperti

yang tercantum untuk marsupiliasi dan enukleasi. Dalam tahap marsupiliasi,

keuntungannya adalah prosedur ini sederhana dan berdekatan dengan struktur

vital. Dalam tahap enukleasi, seluruh lesi tersedia untuk pemeriksaan histologis.

26

Keuntungan lain adalah pengembangan lapisan cystic menebal, yang membuat

prosedur enukleasi sekunder lebih mudah.

3) Kerugian

Kerugian modalitas intervensi bedah ini adalah sama dengan untuk

marsupiliasi. Semua kista tidak dihilangkan untuk pemeriksaan patologis.

Enukleasi berikutnya kemudian dapat mendeteksi berbagai kondisi patologis.

4) Teknik

Pertama kista dimarsupiliasi, dan penyembuhan osseus diperbolehkan

untuk dilakukan. Sekali kista telah berkurang menjadi ukuran yang sesuai untuk

pembedahan, enukleasi dilakukan sebagai perawatan definitif. Waktu yang tepat

untuk enukleasi adalah saat tulang mencakup struktur vital yang berdekatan, yang

mencegah cedera mereka selama enukleasi, dan ketika bone file yang memadai

telah memberikan kekuatan yang cukup untuk rahang untuk mencegah fraktur

selama enukleasi.

Insisi awal untuk enukleasi pada kista berbeda, meskipun dari yang saat

kista yang tidak dimarsupiliasi dari pertama. Kista memiliki lapisan epitel yang

sama dengan rongga mulut setelah marsupiliasi. Window awal dibuat pada kista

berisi epitel jembatan antara rongga kistik dan rongga mulut. Epitel harus

dihilangkan sepenuhnya dengan lapisan kistik; sebuah irisan elips sepenuhnya

melingkari window harus dilakukan ke tulang. Klinisi kemudian memiliki

kesempatan untuk memulai pengupasan kista dari window ke rongga kistik. Area

27

pembedahan mudah dibentuk dengan pendekatan ini, dan kista dapat enucleacted

tanpa kesulitan.

Segera sesudah kista dienukleasi, jaringan lunak mulut harus ditutup

disekeliling yang mengalami kerusakan, jika mungkin, yang mungkin

memerlukan pengembangan dan mobilisasi dari penutup jaringan lunak dapat

ditinggikan dan dijahit agar lebih kedap air pada bagian yang berhubungan ke

tulang. Jika penutupan luka lengkap tidak dapat dicapai, dapat dengan

membungkus kavitas dengan kain kasa yang dipenuhi antibiotic bentuk salep.

Pembungkusan ini harus diganti berulang kali dengan membersihkan kavitas

sampai jaringan granulasi hilang dan epithelium telah ditutup oleh jaringan fibrin.

Gambar 7. Marsupialisasi pada demoid sublingual

1.4.4. Enukleasi dengan Kuretase

Enukleasi dengan kuretase yaitu setelah enukleasi, digunakan kuret atau

bor untuk membuang 1 - 2 mm dari tulang di seluruh sekitar rongga kista. Ini

dilakukan untuk membuang sel epithelial tersisa yang mungkin masih ada di

28

sekitar dinding kista atau rongga tulang. Sel tersebut dapat berkembang dan

menjadi rekuren terhadap kista tersebut.

1) Indikasi

Contoh pada odontogenik keratosis. Pada kasus ini, pendekatan yang lebih

agresif dari enukleasi dengan kuretase harus digunakan karena odontogenik

keratosis menunjukkan perilaku klinis yang agresif dan tinggi rekurennya

(mencapai 20% - 60%). Kista masih ditemukan di sekeliling luka primer kista

yang mungkin tidak secara tuntas dihilangkan, yang mana kontribusi untuk

meningkatnya menjadi rekuren. Lapisan kista biasanya sangat tipis dan mudah

terfragmentasi, membuat enukleasi menjadi sulit dan harus teliti. Sebaiknya pada

lesi yang rekuren, pengobatannya harus didasarkan dari faktor-faktor sebagai

berikut: Jika daerah tersebut dapat diakses, upaya lain pada enukleasi dapat

diambil; jika tidak dapat diakses, reseksi tulang dengan batas 1cm harus

dipertimbangkan. Odontogenik keratosis dapat berulang beberapa tahun kemudian

setelah pengobatan. Contoh kedua yang mana mengharuskan enukleasi dengan

kuretase diindikasikan dengan kista yang rekuren setelah kista dianggap sudah

tidak ada. Alasannya untuk kuretase pada kasus ini adalah sama dengan apa yang

telah diuraikan sebelumnya.

2) Keuntungan

Jika enukleasi meninggalkan sisa-sisa epithelial, kuretase dapat

menghilangkan itu, sehingga bisa mengurangi kemungkinan terjadinya rekuren.

29

3) Kerugian

Kuretase bisa merusak tulang di sekitarnya dan jaringan lainnya. Pulpa

mungkin kehilangan asupan neurovaskularnya ketika kuretase dilakukan dekat

dengan akar. Kuretase harus selalu dilakukan dengan sangat baik agar terhindar

dari bahaya ini.

4) Teknik

Setelah kista telah dienukleasi dan dikeluarkan dari rongga tulang, periksa

struktur dan jaringan yang berdekatan. Kuret tajam atau bor tulang dengan steril

irigasi bisa digunakan untuk menghilangkan 1-2mm lapisan dari sekitar batas luar

rongga kista. Rongga yang sudah bersih lalu ditutup.

30

DAFTAR PUSTAKA

Fragiskos, Fragiskos D., 2007. Oral Surgery. Germany: Springer

Pedersen W.G., 2005 . Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa Purwanto,

Basoeseno. Jakarta : EGC

Peterson, L.J. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th ed. Mosby

Yearbook Inc.

Balaji, SM. 2008. Text Book of Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby Yearbook

Inc.