04/19/23 1

EDEMA DAN ASITES

Dr. H. Syafruddin AR. Lelosutan, Sp.PD.

Divisi Gastroenterologi-Hepatologi Departemen Penyakit Dalam

RSPAD-GS / FKUPN “VETERAN” Jakarta.

04/19/23 2

Materi

• Memahami keseimbangan pertukaran cairan antara plasma dan jaringan interstisiil :1. Menjelaskan peranan hidrostatik dalam kapiler.

2. Menjelaskan tekanan hidrostatik jaringan interstisiil.3. Menjelaskan tekanan osmotik cairan jaringan.4. Menjelaskan drainase limfatik.5. Menjelaskan peranan ginjal dan hormon.

• Memahami terjadinya Edema dan Asites :1. Menjelaskan kinerja terjadinya edema pada berbagai

penyakit (jantung, paru, ginjal, hati, gangguan nutrisi dan peradangan setempat).

2. Menjelaskan kinerja terjadinya asites.

04/19/23 3

MEMAHAMI KESEIMBANGAN PERTUKARAN CAIRAN ANTARA

PLASMA DAN JARINGAN INTERSTISIIL

04/19/23 4

(1) Peranan hidrostatik dalam kapiler

• Sistim kapiler, tdd :

1. Arteriola

2. Metarteriola

3. Sfinkter prekapiler

4. Kapiler : a. Prefential channel

b. True capillaries

5. Venula

04/19/23 5

• Faktor yang berpengaruh dalam kapiler :

1. Faktor struktur dinding kapiler

2. Faktor pori-pori dalam membran kapiler

3. Faktor regulasi peristalsis pembuluh darah (vasomotion)

04/19/23 6

• Kinerja pertukaran nutrient dan substans (bahan-bahan lain) pada kapiler :

1. Difusi melewati membran kapiler2. Efek ukuran molekular pada permeabilitas

pori-pori (Tabel 1)3. Efek perbedaan tekanan hidrostatik pada

pergerakan substans melewati membran kapiler

4. Efek perbedaan tekanan osmotik pada pergerakan substans melewati membran kapiler

04/19/23 7

Tabel 1. Permeabilitas relatif pori-pori di-banding ukuran molekul.

SUBSTANS BERAT MOLEKUL (BM) PERMEABILITAS

Air 18,00 1,00

Garam dapur 58,50 0,96

Urea 60,00 0,80

Glukosa 180,00 0,60

Sukrosa 342,00 0,40

Inulin (vegetable starch) 5.000,00 0,20

Mioglobin 17.600,00 0,03

Hemoglobin 68.000,00 0,01

Albumin 69.000,00 < 0,0001

04/19/23 8

(2) Peranan tekanan hidrostatik jaringan

interstisiil.• Struktur interstitium (jaringan rongga antar sel) :

1. Struktur padat, tdd. :- bundel serat kolagen

- filamen proteoglikan, tdd. : - asam hialuronat (98%)- protein (2%)

2. Cairan interstisiil3. Kantong-kantong cairan bebas

• Jeli jaringan (tissue gel) : campuran cairan interstisiil dengan filamen proteoglikan

04/19/23 9

• Fungsi jeli jaringan :

1. Menyiapkan nutrisi dan elektrolit tingkat sel2. Mencegah aliran cairan melewati rongga jaringan ke daerah badan yang lebih rendah akibat pengaruh gravitasi3. Mencegah penyebaran infeksi dalam jaringan,

termasuk penyebaran bakteri atau agen lain dari satu area jaringan ke area jaringan lain4. Mempertahankan tekanan hidrostatik jaringan

interstisiil untuk menjaga keseimbangan dengan tekanan cairan intrakapiler

04/19/23 10

(3) Peranan tekanan osmotik cairan jaringan

• Tdd. : (a) Tekanan osmotik koloid, disebut juga sebagai : Tekanan onkotik (oncotic pressure, oncP), tdd. :1. Tekanan onkotik plasma (oncP PLASMA)

2. Tekanan onkotik cairan interstisiil (oncP INTERS)Lihat Tabel 2.

(b) Tekanan osmotik membran sel

04/19/23 11

Tabel 2. Karakteristik tekanan onkotik.

Lokasi Intrakapiler Jaringan interstisiil

Konsentrasi*/ 7,3-8,3 gram/100 ml 2 gram/100 ml

Nilai normal tek.*/ 28,0 mmHg 5,0 mmHg*/ lihat Tabel 3.

PERBEDAAN oncP PLASMA oncP INTERS

04/19/23 12

Tabel 3. Konsentrasi dan nilai normal tekanan onkotik sesuai fraksi protein utama.

FRAKSI PROTEIN KONSENTRASI TEK.ONKOTIK

Albumin 4,5 gram% 21,8 mmHg

Globulin 2,5 gram% 6,0 mmHg

Fibrinogen 0,3 gram% 0,2 mmHg

TOTAL 7,3 gram% 28,0 mmHg

04/19/23 13

• Analisis dinamika fisiologi pertukaran cairan melewati membran kapiler

(a) Konsep filtrasi cairan dari ujung arteriola kapiler (net outward force concept).

Bedakan dengan : difusi…!

(b) Konsep reabsorbsi cairan dari ujung venula

(net inward force concept)

(c ) Konsep air mengalir (flows of water)

04/19/23 14

The Forces causing FILTRATION :

• Forces tending to move fluid outward : mmHg1. Capillary pressure 25.02. Negative interstitial free fluid pressure 6.33. Interstitial fluid colloid osmotic press. 5.0

OUTWARD FORCE : 36.3• Force tending to move fluid inward :

Plasma colloid osmotic pressure 28.0

INWARD FORCE : 28.0• Summation of forces :

NET OUTWARD FORCE (36.3-28.0) 8.3

04/19/23 15

The Forces causing REABSORPTION :

• Force tending to move fluid inward : mmHg1. Plasma colloid osmotic pressure 28.0

INWARD FORCE : 28.0• Forces tending to move fluid outward :

1. Capillary pressure 10.02. Negative interstitial free fluid pressure 6.33. Interstitial fluid colloid osmotic press. 5.0

OUTWARD FORCE : 21.3• Summation of forces :

NET INWARD FORCE (28.0 – 21.3) 6.7

04/19/23 16

Ekuilibrium STARLING :

• Mean forces tending to mmHg

move fluid outward :

1. Mean capillary pressure 17.0

2. Negative interstitial free

fluid pressure 6.3

3. Interstitial fluid colloid

osmotic pressure 5.0

TOTAL OUTWARD FORCE 28.3

04/19/23 17

Ekuilibrium …. (sambungan)

• Mean force tending to mmHgmove fluid inward :1. Plasma colloid osmotic pressure 28.0TOTAL INWARD FORCE : 28.0

• Summation of mean forces : mmHg1. Total outward force 28.32. Total inward force 28.0TOTAL OUTWARD FORCE 0.3

04/19/23 18

Ekuilibrium ………(sambungan)

• TOTAL OUTWARD FORCE are :- slight excess of filtration,- called the NET FILTRATION, normal rate in

the entire body = 1.7 – 3.5 mmHg/minute- balanced by FLUID RETURN to the

circulation through the Lymphatic System

• NORMAL STARLING EQUILIBRIUM FOR CAPILLARY EXCHANGE :

NET FILTRATION = FLUID RETURN

04/19/23 19

(4) Peranan Drainase Limfatika.

• Sistim limfatika (SL) :

Rute balik cairan untuk mengangkut partikel besar yang tidak bisa melewati kapiler dari interstitium ke sirkulasi.

• Nama saluran SL sesuai lokasi anatomi

(Tabel 4).

• Kecepatan aliran : + 120 ml/jam

04/19/23 20

Faktor yang berpengaruh pada tingkat aliran cairan limfa :

• 1. Tekanan cairan interstisiil, sifat pengaruh :

a. berbanding lurus dengan : tekanan kapiler, jumlah cairan interstisiil

dan permeabilitas kapiler

b. berbanding terbalik dengan tekanan onkotik plasma.

2. Pompa limfatika, dipengaruhi oleh :

a. valvula (+)

b. faktor internal : squeezed, compression, contraction, pressure.

c. faktor eksternal : muscle contraction, body motion, arterial pulsation, tissues compression.

3. Istirahat : sluggish, Latihan : diligent.

04/19/23 21

Faktor ….(sambungan) :

• Kunci regulasi cairan lewat kinerja limfatika : Konsentrasi protein dalam cairan.

- cairan limfatika, cairan interstisiil = 2-5 gram/100 ml.

- jaringan hati = 6 gram/100 ml

- jaringan saluran cerna 3-5 gram/100 ml

04/19/23 22

(5) Peranan Ginjal dan Hormonal.

• Kompartemen cairan tubuh :

Plasma3 L

SDM2 L

Cairan Ekstraselular 15 L

Cairan Intraseluler 25 L

04/19/23 23

• Fisio-anatomi Ginjal :

1. Pembuluh darah ginjal (A/V. renalis, aa aferen,

aa eferen,kapiler peritubuler, vasa recta)

2. Nefron (Glomerulus : kapiler dan kapsula Bowman, Tubulus proksimal, Loop of Henle

Tubulus distal

3. Tubulus komunis (kolekting)

4. Pelvis ginjal.

04/19/23 24

• Faktor yang mempengaruhi filterisasi Ginjal :

1. Aliran darah ke Ginjal

2. Tekanan sirkulasi ginjal, peranan SRAA

3. GFR, pengaruh dan komposisi elektrolit

4. Reabsorpsi dan Sekresi pada tubulus, konsep plasma klirens

5. Kinerja dilutional dan pengendalian oleh ADH (Antidiuretic hormone)

04/19/23 25

MEMAHAMI TERJADINYA EDEMA DAN ASITES

04/19/23 26

PATOFISIOLOGI EDEMA & ASITES

• Dasar Patofisiologi :

1. Terjadi penurunan albumin serum

2. Terjadi retensi natrium

3. Terjadi obstruksi pada Vena, SL

4. Terjadi luka (injury) lokal

5. Terjadi hambatan CO (cardiac output) dan aliran volume efektif darah arterial

6. Adanya Drugs induced dan atau Hypothyroid.

04/19/23 27

Patofisiologi……..(sambungan)

• Definisi EDEMA :

• Tansudat : - high fluidity

- low content of :

- protein

- sel-sel

- material padat sel

>< Eksudat

04/19/23 28

Patofisiologi……(sambungan)Volume CIT 84 –

(Liter) 72 –60 –48 –36 –24 – Nilai normal

12 – x 0 , , , , , - 12 - 8 - 4 0 +4

Tekanan CIT (mmHg) Bagan 4. Kurva Tekanan-Volume CIT pada ruang

Interstisiil.

04/19/23 29

Patofisiologi………(sambungan)

• Distribusi Edema :

1. Edema lokalisata,

2. Edema generalisata (difus)

= edema anasarka

3. Edema lokal terisolasi :

- ASITES

- Edema Paru

04/19/23 30

Patofisiologi……….(sambungan)

• ASITES :

- Definisi :- Etiologi : ~ SAAG (serum-ascites albumin gradient)

1,1 g/dL < 1,1 g/dLHipertensi portal Kanker,

Sindroma nefrotik, Peritonitis tbc, Penyakit pankreato-bilier Penyakit jaringan konektif