E-TYPE PROSTAGLANDIN

TERAPI EMERGENSI UNTUK MALFORMASI KONGENITAL JANTUNG SIANOTIK

RINGKASAN

Prostaglandin E2  (PGE2) telah digunakan untuk memelihara patenst ductus arteriosus pada

empat bayi dengan  penyakit jantung sianotik kongenital karena malformasi obstruktif  jantung

kanan. PGE2 diinfus sebelum operasi, dan pada tiga pasien,selama operasi hingga shunt aorto-

pulmonal terbentuk dengan baik. PGE2 diproduksi secara konsisten  dan terus-menerus

meningkat pada saturasi oksigen arteri, yang bisa berasal pelebaran duktus arteriosus.  Tidak

didapatkan efek samping utama , kecuali pireksia pada dua bayi. Semua pasien pulih dengan baik

setelah operasi. Kami mengusulkan perawatan ini sebagai persiapan untuk operasi pada setiap

bayi dengan cacat jantung congenital dan ductus-dependent pulmonary. Perlakuan yang

sama mungkin berguna sebelum operasi  pada pasien dengan interupsi aorta  yang

juga tergantung pada patensi  lanjutan dari duktus untuk pasokan darah ke bagian bawah tubuh.

Cacat jantung kongenital yang meliputi atresia pulmonal, critical stenosis pulmonal

atau hipoplasia ventrikel kanan  sebagai bagian dari malformasi yang sering hampir seluruhnya

tergantung pada persistensi dari ductus arteriosus untuk pemeliharaan aliran darah pulmoner.

Begitu juga gangguan lengkung aorta membutuhkan duktus patensi untuk aliran darah ke bagian

bawah tubuh. Pasien dalam kelompok ini  biasanya menjadi sangat sakit dalam

beberapa hari pertama kehidupan karena konstriksi duktus  dan tanpa intervensi mereka

umumnya meninggal dalam bulan pertama. Bahkan saat dirujuk dan dilakukan pembedahan

paliatif, angka kematian tetap tinggi.

Demonstrasi asli oleh Coceani dan Olley, bahwa E-type PG adalah relaksan yang ampuh

untuk duktus arteriosus, dibuktikan dengan penelitian menggunakan hewan studi secara in vitro

dan in vivo, membuktikan kegunaannya dan disarankan bagi pasien. PG bekerja

membalikkan konstriksi duktus dan meningkatkan aliran darah pulmonal sehingga

meningkatkan oksigenasi jaringan dan memungkinkan koreksi asidosis metabolik, dan

meningkatkan kemungkinan  keberhasilan operasi. Penalaran  serupa diikuti

oleh Elliott et al. ketika mereka menginfus PGE1 pada dua bayi dengan penyakit jantung sianosis

yang orang tuanya menolak operasi.

Dalam makalah ini kita menggambarkan penggunaan PGE,sebagai persiapan untuk

operasi dalam tiga pasien dan pasca operasi dalam satu pasien yang operasinya tidak

berhasil. Bagian ini telah dilaporkan secara singkat.

MATERI DAN METODE

PGE2 (Prostin E2, Upjohn Co) telah digunakan  pada semua pasien. Efektivitasnya pertama

kali dievaluasi selama  kateterisasi jantung diagnostik. Setelah prosedur diagnostic

selesai, penanaman vena femoralis ditempatkan sedekat mungkin dengan ujung aorta dari

duktus ,  baik yang di ventrikel kiri melalui foramen ovale atau di root aorta melalui defek

septum ventrikel. PGE2 (0,5 mg dalam 0,5 etanol ml) diencerkan dalam dekstrosa 3,3%-larutan

natrium klorida 0,3% untuk memberikan konsentrasi akhir 0,4  PGE2  dan diinfus dengan

kecepatan sekitar 1 ml /menit menggunakan pompa Harvard (model940).  Sebelum  memulai

infus, gas darah arteri dan saturasi oksigen diukur dengan menggunakan Instrumentasi

Laboratorium gas analyzer dan oksimeter Waters. Konsentrasi oksigen inspirasi itu tetap konstan

selama awal infus. Tiga pasien menghirup udara secara spontan dan pasien  keempat 

menggunakan ventilasi dengan oksigen 40%. Tidak ada pasien  menerima obat penenang dan

tidak ada perubahan dari keadaan istirahat mereka selama tes infus. Tekanan darah

sistemik, denyut jantung, dan respirasi dipantau. Pada akhir 10 menit infus, gas darah

arteri yang diukur kembali. Jika PaO2 dan oksigen saturasi lebih tinggi dari 5 mm Hg

atau saturasi 10%, kanula  diposisikan pada vena kava inferior, baik melalui vena

umbilikalis atau vena saphena, untuk terapi lanjutan infuse  PGE2 di bangsal. Solutio

PGE2 dengan konsentrat lebih (1,6, g / ml) digunakan untuk mengurangi beban cairan sampai

15 ml /jam, atau kurang. Tekanan darah dipantau setiap 30 menit dan suhu rektal diperiksa

per jam. EKG dipantau secara terus menerus dan gas darah diukur sesering

mungkin (maks. interval 3 jam). Bayi-bayi itu diamati untuk periode apneu. Pada semua kecuali

satu pasien (Kasus 1), PGE2 infus terus sampai dengan dan selama operasi sampai

anastomosis aortopulmonary terbentuk sesuai yang diinginkan.

LAPORAN PASIEN DAN HASIL

Kasus 1

Bayi laki-laki dilahirkan secara normal pervagina, dengan kehamilan norma. Berat badan lahir

3.27 kg. sianosis tercatat 24 jam setelah kelahiran, terkait takipneu. Kateterisasi jantung pada

hari ketiga menunjukan tetralogi fallor dengan atresia pulmonal, satu-satunya aliran darah

pulmonal melalui paten ductus arteriosus kecil. PGE2 0.13 , dimasukkan ke dalam

aorta, sementara tekanan darah arteri dipantau secara berkala melalui kateter yang sama. Saturasi

oksigen meningkat dari 62 % menjadi 84 % dalam waktu 10 menit. Sementara tekanan darah

konstan. Tidak ada efek buruk selama pengamatan. Selanjutnya infuse dipertahankan untuk

jangka waktu empat jam. Setelah bayi mengalami pireksia 39.50 C, pengobatan dihentikan. Tiga

jam kemudian demam mereda, tetapi anak menjadi sangat sianosis dan muncul murmur duktus

pada awal infuse menghilang. PGE2 diberikan lagi dengan peningkatan yang sangat pada warna

bayi dan kemunculan kembali murmur duktus. Dua jam kemudian bayi mengalami anastomosis

Waterston antara aorta asendens dan arteri pulmonal kanan.

Kasus 2

Bayi perempuan ini adalah bayi dari kehamilan dna persalinan normal. Berat badan lahir 2.7 kg.

sianosis muncul segera setelah kelahiran. Kateterisasi jantung pada usia 26 jam menegaskan

diagnosis atresia tricuspid dengan hipoplasia ventrikel kanan dan stenosis pulmonal berat. Aliran

darah paru hamper secara eksklusif melalui duktus arteriosus. PGE2 0.13 , sudah

dimasukkan ke ventrikel kiri (LV) melalui kateter NIH # 5 sedangkan tekanan darah arteri

dipantau melalui kateter arteri umbilicus. Tiga menit setelah mulai infuse, terjadi bradikardi.

Infuse dihentikan dan kateter ditarik dari LV. Upaya untuk memasukkan kembali disebabkan

oleh bradikardi PGE2 dan karenanya kateter dimasukkan ke dalam atrium kiri tanpa

perlambatan. Bradikardi diduga disebabkan oleh kesalahan penempatan kateter, bukan PGE2.

Gas darah diukur 10 menit sebelum dan sesudah infuse. Saturasi oksigen 50-82%. Infuse

kemudian dihentikan untuk septostomy balon. Berdasarkan respon yang menguntungkan dari

PGE2 selama kateterisasi, pengobatan dilanjutkan selama 12 jam sampai bayi mengalami

anastomosis Potts (desending aorta ke arteri pulmonalis kiri). Selama terapi PGE2, bayi sempat

mengalami periode apneu yang mengharuskan dilakukan intubasi dan ventilasi. PGE2 tidak

dihentikan. Pada pembedahan, didapatkan duktus paten dan tidak ditemuai kesulitan intraoperatif

khusus. Perubahan PaCO2 yang merupakan respon terhadap PGE2 ditunjukkan pada gambar 1.

Kasus 3

Bayi perempuan tercatat mengalami sianosis sejak lahir. Berat badan lahir 3.1 kg. kateterisasi

jantung pada usia 12 jam menunjukan diagnosis klinis atresia pulmonal dengan septum ventrikel

utuh dan ventrikel kanan kecil. Aliran darah pulmonal didominasi melalui paten duktus

srteriosus. Tidak ada pembuluh darah bronchial yang signifikan yang ditunjukan pada

pemeriksaan angiografi. PGE2 0.11 dimasukkan ke dalam LV. Saturasi oksigen

arteri meningkat dari 65 % menjadi 77 %. Selanjutnya infuse dipertahankan selama empat jam

sampai bayi mengalami anastomosis Potts dikombinasikan dengan valvotomi pulmonal. Pada

pembedahan, duktus ditemukan cukup besar, dengan pengecualian pada akhir pulmonal yang

menyempit. Tidak ada thrill sepanjang pembuluh darah. Tidak ada efek yang tak diinginkan

selama pengamatan.

Kasus 4

Bayi laki-laki dari kehamilan normal dan persalinan normal, mulai sianosis pada saat lahir. Berat

badan lahir 3.2 kg. kateterisasi jantung pada usia 12 jam menunjukkan stenosis pulmonal dengan

hipoplasia ventrikel kanan dan pten duktus arteriosus. Valvotomi pulmonal dilakukan dua jam

setelah kateterisasi. Selama 12 jam berikutnya, sementara di ICU, bayi menjadi semakin hipoksia

meskipun dibantu ventilator dan Oksigen konsentrasi tinggi. Hal ini diduga disebabkan oleh

tidak memadainya aliran darah pulmonal yang merupakan duktus dependen. PGE 0.13

dimasukkan ke dalam tiga jam berikutnya. Selama periode ini, anak mengalami

pireksia (suhu rectal 390C). dosis selanjutnya dikurangi menjadi 0.04 , tak lama

setelah itu bayi mengalami pneumothorax sebagai komplikasi penggunaan ventilator. PaO2 turun

hingga 16 mmHg dan efektivitas PGE2 menjadi sulit dievaluasi. Setelah chest tubes

ditempatkan, dosis PGE2 kembali ditingkatkan menjadi 0.08 dan PaO2 naik

menjadi 37 mmHg. Apakah banyaknya peningkatan dikarenakan pneumothorax atau PGE2,

tidak bisa dinilai. Malam yang sama, 24 jam setelah operasi awal, pasien dikembalikan ke ruang

operasi . Anastomosis aorta desenden dan arteri pulmonal kiri berhasil dilakukan. Pada

pemeriksaan visual, patensi duktus muncul.

Keempat pasien berada dalam keadaan baik pasca operasi. Pemantauan dilakukan selama empat

bulan.

Gambar 2 merangkum temuan-temuan pada keempat pasien. Seperti ditunjukkan, tekanan oksien

arteri dan saturasi meningkat dalam 10 meniy dari pemberian PGE2. Efek ini akan terus

berlanjut jika infuse dilanjutkan, pada satu pasien (kasus 3), pemeriksaan angiografi

menunjukkan peningkatan ukuran duktus (gbr.3)

DISKUSI

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tonus otot dukuts arteriosus pada fetus dikendalikan

oleh factor endogen produksi senyawa PGE. PGEs adalah konstituen normal pembuluh darah.

PGEs yang sama secara nyata bisa merelaksasi duktus secara in vitro maupun in vivo. Pada

percobaan in vitro sepenuhnya dikembangkan hanya dengan menggunakan lingkungan rendah

oksigen. Indometasin dan eicosa-5, 8,11,14-tetraynoic acid, baik bloker pada sintesis PG jaringan

(untuk tinjauan, lihat Flower7), menghasilkan kontraksi yang intense dan persisten pada hipoksik

duktus arteriosus in vitro. Pemberian indometasin in vivo hasilnya adalah mengurangi glutation,

yang diketahui sebagai stimulator sintesis PGE, membuat relaksasi duktus arteriosus in vitro.

Data ini, sementara menunjukkan bahwa PGEs mungkin bertanggung jawab untuk menjaga

patensi dari duktus arteriosus pada janin, juga sebagai pendekatan baru untuk pengobatan cacat

jantung bawaan tertentu.

Dua kelompok pasien dapat dipertimbangkan: 1) bayi dengan malformasi cyanotic yang

memiliki kesamaan yaitu tergantung pada duktus arteriosus untuk aliran darah paru mereka,

misalnya pada atresia pulmonal dengan septal ventricular intak dan bronchial kolateral yang

tidak signifikan. Meskipun ketergantungan ini, ductus sering sendiri selama

minggu pertama kehidupan, yang mengarah ke hipoksia progresif,

asidosis metabolik, dan akhirnya meninggal. Pada pasien ini, terjadi hipoksia sejak lahir, dan

sebuah PG tipe Edapat digunakan untuk mempertahankan atau meningkatkan patensi duktus dan

karenanya akan meningkatkan aliran darah ke pulmo dan saturasi oksigen arteri. 2) Bayi

prematur dengan duktus arteriosus persisten, komplikasi ke sindrom respirasi distress atau

menyebabkan congestive failure, di antaranya dimungkinkan untuk memproduksi penutupan

duktus oleh blocker sintesis PG.

Saat ini, kami telah memasukkan PGE2 kepada empat pasien yang tergabung dalam kelompok

pertama dengan hasil yang sangat baik. Kenaikan saturasi oksigen arteri yang signifikan

tampaknya langsung berhubungan dengan infus dan dapat berasal pelebaran ductus

arteriosus dan hasilnya adalah peningkatan aliran darah ke paru. Kemungkinan komplikasi PG

membutuhkan evaluasi lebih lanjut tetapi tidak ada keterbatasan terapi pada salah satu pasien.

Hipotensi diharapkan menunjukkan vasodilatasi sistemik karena efek PGs tipe E. Namun,

sensitivitas otot polos duktus terhadap PGE2 lebih besar dibandingkan dengan otot polos

pembuluh darah sendiri, dan hipotensi sistemik dapat ringan (<5 mm Hg) dan tidak

menimbulkan masalah. Bradycardia tidak diamati, kecuali pada satu pasien di antaranya hal itu

terkait dengan lokasi kateter di ventrikel kiri daripada infus PGE2.

Pireksia disebabkan oleh aksi sentral PG (review Coceani12 ) telah dilaporkan adanya komplikasi

secara klinis pada penggunaan PG pada orang dewasa. Dua dari empat pasien kami (kasus 1 dan

4) mengalami demam, tetapi adanya gangguan pemberian PGE pada satu pasien (kasus 1)

membuktikan bahwa efek ini bersifat reversible. Tidak ada sekuele (gejala sisa) pada pasien lain.

Gejala apneu dan bradikardi terjadi pada satu bayi (kasus 2). Gejala seperti ini umumnya muncul

pada pasien dengan sakit yang serius dan belum jelas apakah itu disebabkan oleh PGE, meskipun

PG yang dikenal memiliki efek langsung ke pusat pernafasan.

Otot berkedut juga diamati (kasus 3). Namun, tampaknya PGE tidak mungkin bertanggung

jawab karena ada laporan terbaru membuktikan bahwa PG tidak bersifat epiletogenik, setidaknya

pada orang dewasa.

Komplikasi potensial ini memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan pengalaman klinis. Mungkin

PGE, dapat digunakan dalam dosis rendah tanpa mengubah efektivitas pada duktus

arteriosus. Namun, jika terjadi efek samping, maka sifatnya adalah reversibel karena senyawa

PGE beredar dan terdegradasi pada bayi baru lahir.

Saat ini, kami menggunakan PGE2 karena ini adalah satu-satunya senyawa yang tersedia untuk

uji klinis. Namun, baru-baru ini work18,19 menunjukkan bahwa PGE2 merupakan vasokonstriktor

lemah, PGE1 merupakan vasodilator lemah pada pembuluh darah paru. Dari ini, bahwa PGE1,

seperti yang digunakan oleh Elliott et al.,4 adalah pilihan yang lebih baik. Namun, kenaikan

saturasi oksigen yang dihasilkan oleh kedua PG adalah sebanding.

Berdasarkan pengalaman sebelumnya, kami percaya bahwa pengobatan PG dapat

dipertimbangkan pada bayi yang berpotensi penting untuk menjaga patensi dari duktus

arteriosus. Indikasi spesifik meliputi: 1) Atresia pulmonary dengan septum ventrikel yang utuh;

2) kritis stenosis katup pulmonal dengan septum ventrikel utuh; 3) Tetralogi Fallot dengan

atresia pulmonary atau stenosis pulmonal yang ekstrim; 4) atresia trikuspid dengan ventrikel

kanan yang kecil, stenosis pulmonal dan / atau defek pada septum ventrikel; 5) double outlet

right ventricle (DORV), single ventricle complexes dan transposition complexes yang meliputi

stenosis pulmonal berat sebagai bagian dari lesi. Pada pasien ini, patensi duktus arteriosus

biasanya penting dalam menjaga aliran darah paru. Dua kondisi tambahan dapat mengambil

manfaat dari pengobatan prostaglandin, yaitu, 6) simple transposition pada arteri besar di mana

balon septostomy telah gagal dan di mana terjadi percampuran darah melalui patent ductus

arteriosus dan 7) gangguan pada lengkung aorta di mana darah mencapai bagian bawah tubuh

melalui ductus arteriosus. Pengobatan prostaglandin dapat dimulai selama transfer pasien dari

rumah sakit terpencil ke pusat rujukan; selama kateterisasi diagnostik jantung; sambil menunggu

tindakan bedah; atau jika operasi harus ditunda atau secara teknis tidak mungkin

karena anatomi yang tidak menguntungkan (misalnya ukuran arteri pulmonary yang kecil atau

adanya malposisi yang dipisahkan oleh arteri besar). Pengobatan juga dapat membantu pasca

operasi jika shunt aortopulmonary tidak memadai dan aliran darah paru masih ductus-dependen.

Sebagai kesimpulan, kami sedang mengevaluasi kegunaan PG dalam pengelolaan kondisi ini.

Filosofi kami adalah dengan menggunakan PGE, (atau PGE2) sebagai pengobatan darurat dalam

persiapan untuk operasi. Senyawa ini pertama diinfuskan selama kateterisasi diagnostik jantung,

dan jika respon yang tepat diperoleh, infus dilanjutkan sampai dengan dan selama operasi. Di

masa mendatang ketersediaan long-acting PG analog dengan aktivitas-dilatasi duktus senyawa

PGE, dan tidak ada efek samping, mungkin baru mampu melakukan pendekatan medis pada

pengelolaan bayi baru lahir dengan penyakit jantung sianosis, memungkinkan dokter untuk

menunda operasi hingga bayi lebih tua dan lebih mampu mentolerir operasi.

REFRAT

E-TYPE PROSTAGLANDIN

TERAPI EMERGENSI UNTUK MALFORMASI KONGENITAL JANTUNG SIANOTIK

Disusun Oleh :

Medha Gitta Anindita G0005132

Nurul Ahyani 2051210056

Pembimbing :

Sri Lilijanti W., dr, Sp.AK

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2011