E. BLANKO SPMK PAK Jan-Jun 2013.doc
7
FORMULIR : 1 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN PERIODE Januari sd Juni 2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : : Nama : Tri Anjaswarni, S.Kp, M.Kep N I P : 196705191991032001 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d Jabatan : Ketua Jurusan / Lektor Unit Kerja : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang Menyatakan bahwa : Nama : Nurul Hidayah, M.Kep N I P : 197306151997032001 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III b Jabatan : Asisten Ahli Unit kerja : Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut : NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN TEMPAT / INSTANSI TANGGAL JUMLAH ANGKA KREDIT KETERANGAN / BUKTI FISIK 1 2 3 4 5 6 1 Mengajar mahasiswa D-III Keperawatan TK I, II, III semester ganjil kelas regular: - Ma Mikrobiologi dan Parasitologi : 2 sks dengan jumlah dosen 3 orang - Ma keperawatan dasar manusia II : 4 sks dengan jumlah dosen 7 orang - Ma Keperawatan Medikal Bedah III : 4 sks dengan jumlah dosen 7 orang - Ma Keperawatan Medikal Bedah IV : 3 sks dengan jumlah dosen 6 orang Prodi Keperawatan Lawang Smt ganjil 2013 0,67 0,57 0,57 0,50 FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/203 5/ IV/2013 tgl 26 April 2013 2 Mengajar mahasiswa D-III Keperawatan TK I, II, III semester ganjil kelas regular: - Ma Mikrobiologi dan Parasitologi : 2 sks dengan jumlah dosen 3 orang - Ma keperawatan dasar manusia II : 4 sks dengan jumlah dosen 7 Prodi Keperawatan Lawang Smt ganjil 2013 0,33 0,28 0,28 FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/203 3/ IV/2013 tgl 26 April 2013
-
Upload
belajar-enterpreneur -
Category
Documents
-
view
227 -
download
5
description
GG
Transcript of E. BLANKO SPMK PAK Jan-Jun 2013.doc
FORMULIR : 1
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
PERIODE Januari sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini ::
Nama : Tri Anjaswarni, S.Kp, M.KepN I P : 196705191991032001Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III dJabatan : Ketua Jurusan / LektorUnit Kerja : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nurul Hidayah, M.KepN I P : 197306151997032001Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III bJabatan : Asisten Ahli
Unit kerja: Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
TEMPAT / INSTANSI
TANGGAL JUMLAH ANGKA KREDIT
KETERANGAN / BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 61 Mengajar mahasiswa D-III
Keperawatan TK I, II, III semester ganjil kelas regular:- Ma Mikrobiologi dan Parasitologi
: 2 sks dengan jumlah dosen 3 orang
- Ma keperawatan dasar manusia II : 4 sks dengan jumlah dosen 7 orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah III : 4 sks dengan jumlah dosen 7 orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah IV : 3 sks dengan jumlah dosen 6 orang
Prodi Keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
0,67
0,57
0,57
0,50
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/2035/IV/2013 tgl 26 April
2013
2 Mengajar mahasiswa D-III Keperawatan TK I, II, III semester ganjil kelas regular:- Ma Mikrobiologi dan Parasitologi
: 2 sks dengan jumlah dosen 3 orang
- Ma keperawatan dasar manusia II : 4 sks dengan jumlah dosen 7 orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah III : 4 sks dengan jumlah dosen 7 orang
- Ma Keperawatan Medikal Bedah IV : 3 sks dengan jumlah dosen 6 orang
Prodi Keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
0,33
0,28
0,28
0,25
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/2033/IV/2013 tgl 26 April
2013
3 Membimbing lab skill mahasiswa tK I,II,III semester ganjil kelas regular di laboratoriumTK I : KDM ITK II : KMB I
Prodi keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
1
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/0494.7/II/ 2013 tgl 11 Februari
2013
4 Membimbing lab skill mahasiswa tK I,II,III semester ganjil kelas regular di laboratoriumTK I : KDM ITK II : KMB I
Prodi keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
1
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/0494.8/II/ 2013 tgl 11 Februari
2013
5 Membimbing praktek klinik keperawatan MA KDM III mahasiswa TK II semester ganjil kelas reguler
Prodi keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
1
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/0752.8/II/2013 tgl 28 Februari
20136 Membimbing praktek klinik
keperawatan MA KDM III mahasiswa TK II semester ganjil kelas non reguler
Prodi keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
1
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/0752.9/II/2013 tgl 28 Februari
20137 Menguji praktek klinik keperawatan
MA KDM III mahasiswa TK II semester ganjil kelas reguler
Prodi keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
1
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/0752.2/II/2013 tgl 28 Februari
20138 Menguji praktek klinik keperawatan
MA KDM III mahasiswa TK II semester ganjil kelas non reguler
Prodi keperawatan
Lawang
Smt ganjil 2013
1
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/0752.3/II/2013 tgl 28 Februari
20139 Membimbing Karya Tulis Ilmiah
(KTI) mahasiswa TK III semester genap kelas regularSebagai pembimbing utama : 1 mhsSebagai pembimbing pendamping : 7 mhs
Prodi keperawatan
Lawang
Smt genap 2013
1
3,5
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/2427/V/2013 tgl 15 Mei 2013
10 Membimbing Karya Tulis Ilmiah (KTI) mahasiswa TK III semester genap kelas non regularSebagai pembimbing pendamping : 4 mhs
Prodi keperawatan
Lawang
Smt genap 2013
2
FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/2429/V/2013 tgl 15 Mei 2013
11 Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI) mahasiswa TK III semester genap kelas regular
Prodi keperawatan
Lawang
Smt genap 2013
1
FC. SK Direktur c No.HK.02.04/1/3051/VI/2013 tgl 10 Juni
2013
12 Menguji Karya Tulis Ilmiah (KTI) mahasiswa TK III semester genap kelas non regular
Prodi keperawatan
Lawang
Smt genap 2013
1
FC. SK Direktur c No.HK.02.04/1/3053/VI/2013 tgl 10 Juni
2013
JUMLAH 17,95
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Ketua Jurusan Keperawatan
Tri Anjaswarni, SKp, MKep.NIP 19670519 1991 03 2 001
FORMULIR : 2
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PERIODE . Januari sd Juni 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1. Nama : Nurul Hidayah, M.Kep2. N I P : 1973061519970320013. Pangkat/Goll : Penata Muda Tk I/III b4. Jabatan : Asisten Ahli5. Unit kerja Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang
NONAMA JUDUL
KARYA ILMIAH(UNSUR)*
SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
KETERANGAN/ BUKTI FISIK
NILAIANGKA KREDIT
PNS yang
Bersangkutan
TIM PENILAI JURUSAN / PRODI
1 2 3 4 5 6
Proposal Riset dgn judul:Hubungan pemenuhan
nutrisi dengan kualitas tidur pada bayi di BPS Sumber Porong lawang sebagai
peneliti utama
- 1 - FC. SK Direktur No.HK.01.01/1/
2273/V/2013
tgl 3 Mei 2013
Proposal riset dgn judul:Pengaruh suplementasi
probiotik terhadap manifestasi klinis alergi
pada anak usia 3-6 tahun di TK Sumber Porong lawang
Sebagai peneliti ke 2
1 FC. SK Direktur No.HK.01.01/1/
2273/V/2013
tgl 3 Mei 2013
JUMLAH 2
Malang, Ketua Jurusan Keperawatan
Tri Anjaswarni, SKp, MKep.NIP 19670519 1991 03 2 001
FORMULIR : 3
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
PERIODE Januari sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Tri Anjaswarni,SKp, MkepN I P : 196705191991032001Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III dJabatan : Ketua Jurusan / LektorUnit Kerja : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nurul Hidayah, M.KepN I P : 197306151997032001Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III bJabatan Fungsional : Asisten AhliUnit kerja : Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes MalangTelah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :
NO
KEGIATANPENGABDIAN PADA
MASYARAKATBENTUK
TEMPAT/INSTANSI
TANGGALJUMLAHANGKAKREDIT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 71
1.Pengabdian masyarakat Penyuluhan ttg hipertensi
Anggota Malang 21 Januari 2013
1 FC. SK.No HK.02.04/1/0279/1/
201321 Januri 2013
Surat pernyataan pengabdian masyarakat
No; DM.05.01/1/2879/III/2013
2222
Pengabdian masyarakat; Penyuluhan tentang Meningkatkan wawasan dan upaya pencegahan HIV/AIDS di kalangan ibu rumah tangga
PenyuluhPenyuluh kesehatan
Paguyuban orang tua play group Al Husna Lawang
27 januari 2013
1 Surat tugas No; KP.04.03/I/0045/I/2013
DanSurat pernyataan
pengabdian masyarakat No; DM.05.01/1/0047/1/
2013
Pengabdian masyarakat : Pemeriksaan kesehatan Masyarakat di Lawang
Anggota tim
Kesehatan
Lawang 6 April 2013 1 Surat Tugas. No KP.04.03/I/1401/IV/2013 dan surat pernyataan pengabdian masyarakat No.DM.05.01/I/1403/IV/
2013Pengabdian masyarakat : Penyuluhan tentang osteoporosis di Desa Sumber Porong Lawang
Anggota Penyuluh kesehatan
Lawang 20 April 2013
1 Surat Tugas. No KP.04.03/I/1451/IV/2013 dan surat pernyataan pengabdian masyarakat
No.DM.05.01/I/1465/IV/2013
JUMLAH 4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Ketua Jurusan Keperawatan
Tri Anjaswarni, SKp, MKep.NIP 19670519 1991 03 2 001
FORMULIR : 4
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN
PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI-----------------------------------------------------------------------
PERIODE Januari sd Juni 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Tri Anjaswarni,SKp, MKepN I P : 196705191991032001Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III dJabatan : Ketua Jurusan / LektorUnit Kerja : Jurusan Keperawatan-Poltekkes Kemenkes Malang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nurul Hidayah, M.KepN I P : 197306151997032001Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/III bJabatan : Asisten AhliUnit kerja : Prodi Kep. Lawang Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Malang
Telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
NO
KEGIATAN PENUNJANG TRI
DHARMA PERGURUAN TINGGI
KEDUDUKAN / TINGKAT
TEMPAT / INSTANSI
TANGGALJUMLAH ANGKAKREDIT
KET. / BUKTIFISIK
1 2 3 4 5 6 7Workshop
pendampingan persiapan Akreditasi
Ban PT
Peserta Poltekkes Malang
19 Maret 2013
1 FC. SK Direktur No.HK.02.04/1/
1137/III/2013
tgl 19 Maret 2013
2 Seminar Kesehatan Nasional ”Neonatal Resusitation an Update”
Peserta Poltekkes Malang
17 Februari 2013
1 FC sertifikat No DM.04.06/1/0423/II/
2013tgl17 Februari 2013
JUMLAH 2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Ketua Jurusan Keperawatan
Tri Anjaswarni, SKp, MKep.NIP 19670519 1991 03 2 001
