ASSIGNMENT BLOK 12

SKILL LAB DUKUNGAN NUTRISI PADA PPOK

Andre Saputra04061001042

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2008

4

DUKUNGAN NUTRISI PADA PPOKOleh : Andre SaputraNIM : 04061001042

Kasus

Seorang penderita laki-laki bernama Andre, mengeluh sesak nafas. Penderita berusia 19 tahun,

mempunyai berat badan 52 Kg dan tinggi badan 170 cm. Sejak satu minggu sebelumnya, Andre

mengeluh nafsu makan menurun. Penderita ini didiagnosis PPOK, hasil laboratorium albumin 3 g%,

analisis gas darah Asidosis Respiratorik, oleh dokter pada saat ini penderita dalam perawatan bed

rest.

Tujuan Penatalaksanaan:

1. Mengendalikan Anoreksia

2. Memperbaiki fungsi paru

3. Mengendalikan penurunan berat badan

Subjektif

A. Anamnesis

a. Identitas Pasien

1. Nama : Andre

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Umur : 19 tahun

4. Alamat : Pakjo

5. Pekerjaan : Mahasiswa, 2 tahun Bekerja paruh waktu di Cafѐ (17.00-22.00)

4

b. Riwayat Penyakit Umum

1. Keluhan utama : Sesak nafas (dyspneu)

2. Keluhan tambahan : Nafsu makan menurun, dan lemas

3. Faktor resiko : Perokok pasif selama 2 tahun

c. Riwayat Gizi

Riwayat Nutrisi : Berat badan sebelumnya ideal

Anoreksia selama 2 bulan terakhir

d. Riwayat Penyakit dahulu

(Tidak ada)

Objektif

B. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah, Sesak nafas (dyspneu)

b. Kesadaran : Kompos Mentis

c. Tanda vital : Tekanan Darah = 120/80 mmHg (normal)

Laju Nafas = 30 kali/menit (Takipneu)

Denyut Nadi = 100 kali/menit (Takikardia)

Suhu = 37o C (Normal)

C. Antopometrik

World Health Organization dalam “Measuring Change in Nutritional Satus: Guidelines for

Assessing the Nutritional Impactof Supplemntary feeding programmes for Vulnerable Groups”

yang diterbitkan pada 1983 menyebutkan bahwa parameter yang dianjurkan untuk diukur pada

orang-orang yang telah berusia lebih dari 20 tahun adalah berat badan, tinggi badan dan tebal

lipat kulit.

a. Tinggi Badan : 170 cm

4

b. Berat Badan : 52 Kg

c. BMI (body mass Index)

Formula BMI

Tabel 1. Kategori BMI (menurut WHO, 1998)

Andre dengan BMI sebesar 17,9 termasuk kedalam kategori Underweight (berat badan kurang), secara sederhana dapat dikatakan sebagai malnutrisi atau status nutrisi buruk.

a. Laboratorium

Darah rutin : Hb = 15 gr% (normal)

WBC = 14.000/µL (normal)

DC = 0/2/2/20/65/21 (Shift to the right, infeksi kronik)

LED = 16 mm/jam (Terjadi infeksi)

Albumin : 3 g%

Normalnya nilai albumin adalah 3,5 g%, dalam kasus ini berarti terjadi

hypoalbuminemia.

Pada dasarnya albumin merupakan indikator status gizi yang jelek, baik

pada saat awal kejadian malnutrisi maupun ketika perbaikan mulai terjadi,

karena waktu paruhnya cukup panjang (20 hari) dan cadangan albumin

dalam tubuh cukup banyak1

b. Penunjang : Analisis gas darah

1 Panduan Kuliah KBK Blok 6: Pemeriksaan Status gizi dan Prediksi Kebutuhan akan Zat Gizi (Arisman, 2007)

BMI Kategori< 18,518,5- 24,925 - 29,930 - 34,935 - 39,9>39,9

Berat badan kurang Berat badan normalBerat badan lebih Obesitas IObesitas IISangat obesitas

4

pH = 7,29 PCO2 = 60 mmHg

“Asidosis Respiratorik”

D. Pemeriksaan Fungsional

a. Tes fungsional Paru (spirometri)

FEV1 = 48%

FEV1/FVC = 55%

“Penurunan fungsi paru (PPOK grade severe)”

b. Tes Fungsional kekuatan otot (ventilatory muscle strength, periferal muscle strength)

Baik otot-otot inspirasi maupun otot-otot ekspirasi terjadi penurunan kekuatan, tetapi

derajat penurunan kekuatan otot-otot inspirasi lebih besar.

E. Analisis Asupan

Dietary Assessment, data diambil dari 24 hours dietary recalling. Diakumulasikan dan dinilai

mengenai kecukupan nutrisi yang diasup pada masa-masa sebelumnya. Hal ini berguna dalam

perhitungan terapi nutrisi yang dibutuhkan

F. Pemeriksaan Penunjang

Foto radiologis – Chest X-Ray

Peningkatan Ruang uadara Retrosternal

Diagfragma Datar

Tidak terdapat corakan vascular di daerah perifer

Lapangan paru hyperlusence

yang luas

4

Assesment

G. Diagnosis Kerja

PPOK / COPD (Penyakit Paru Obstruktif Kronik / Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

a. Status Gizi

Malnutrisi (BMI = 17,9) dan KEP (kurang Energi Protein)

b. Status Metabolik

Asidosis Respiratorik

(terlihat pada analisa gas darah, hypoalbuminemia, serta gejala dyspneu dengan takipneu

dan takikardia)

Planning

H. Penatalaksanaan Terapi Nutrisi

a. Komposisi nutrisi

1. Cairan

Kebutuhan cairan pada penderita PPOK derajat severe adalah 25-40 ml / KgBB / 24jam.

Cairan yang harus diasup oleh andre baik melalui I.V, ataupun yang terkandung di dalam

makanan selama 24 jam adalah sebagai berikut,

Kebutuhan Cairan = (25 s.d. 40) ml x 52 Kg / 24 jam

= 1300 s.d. 2800 ml / 24 jam

= 1,3 – 2,8 Liter tiap hati

2. Energi

Salah satu aspek terapi nutrisi yang wajib diperhitungkan adalah angka pemberian energi

total yang tentu saja saja diukur sesuai dengan kebutuhan. Kebutuhan Energi Total (KET)

menggunakan beberapa parameter, yaitu BMR (Basal Metabolic Rate) atau Kebutuhan

Energi Basal (KEB), serta faktor stress dan faktor aktivitas.

Pertama, untuk mengukur besaran BMR dapat digunakan Formula Harris-Bennedict yang

paling akurat mendekati nilai sebenarnya.

Formula BMR Harris-Bennedict

BMR (laki-laki) = 66,42 + (13,75 BB) + (5 TB) – (6,78 U)BMR (wanita) = 655,1 + (9,5 BB) + (1,85 TB) – (4,68 U)

4

Keterangan: - BMR : Basal metabolic rate (Kkal)- BB : Berat badan (Kg)- TB : Tinggi Badan (m)- U : Usia (dalam tahun)

BMR = 66,42 + (13,75 BB) + (5 TB) – (6,78 U) = 66,42 + (13,75 . 52) + (5 . 1,7) – (6,78 . 19)

= 66,42 + 715 + 8,5 - 128,82 = 661,1 Kkal

Formula KET

Keterangan: - KET : Kebutuhan Energi Total (Kkal)- BMR : Basal Metabolic Rate (Kkal)- FS : Faktor Stress - FA : Faktor Aktivitas

KET = BMR + FS + FA = 661,1 Kkal + (30% . 661,1) + (12% . 661,1)= 661,1 + 198,33 + 79,332= 938,762 Kkal

Dibulatkan menjadi 940 Kkal

3. Makronutrient

Makronutrient utama yang dibutuhkan tubuh ada tiga jenis, yaitu karbohidrat, protein,

dan lemak.

Pada terapi nutrisi PPOK, ratio pemberian makronutrient sesuai dengan tabel berikut,

Tabel 2. Komposisi Makronutrient Terapi Nutrisi PPOK

Karbohidrat : 35 – 50%Protein : 35 – 50%Lemak : 15 – 20%

- Karbohidrat = 35% x 940 Kkal = 329 Kkal

- Protein = 45% x 940 Kkal = 423 Kkal

- Lemak = 20% X 940 Kkal = 188 Kkal

KET = BMR + FS + FA

- Faktor Stress dalam kasus ini dianggap infeksi sedang dengan kisaran 20 -40%

- Faktor Aktivitas pada kasus ini adalah Tirah baring (BedRest) dengan kisaran 12%

Dengan mempertimbangkan sifat metabo-lisme dari masing-masing makronutrient, pada terapi nutrisi PPOK diambil ratio kar-bohidrat seminimal mungkin dan lemak setinggi mungkin

4

Jumlah kalori yang telah dihitung kemudian dikonversikan kedalam satuan gram untuk

mempermudah pemberian.

Tabel 3. Besaran Konversi Satuan Makronutrient

1 gr Karbohidrat = 4,2 Kkal1 gr Protein = 4,2 kkal1 gr Lemak = 9 Kkal

- Karbohidrat = = 78,3 gr

- Protein = = 100 gr

- Lemak = = 21 gr

4. Mikronutrient

- Fosfor : Banyak terdapat pada daging, ayam, ikan, telur, kacang, susu, teri

kering, coklat, sardines, tempe, tahu, buah-buahan dll.

- Kalium : Banyak terkandung didalam Buah-buahan seperti pisang, sayur-

sayuran, kacang merah, kacang hijau, kacang kedelai dll.

- Kalsium : Zat ini paling banyak terkandung di dalam susu, keju, coklat,

yoghurt, sayur-sayuran hijau dll.

- Magnesium : Dikandung hampir pada semua sayuran (bayam, kol, sawi) serta

ikan, serealia, dan daging.

5. Nutrient Spesifik

- Asam lemak Ω3 : Banyak didapat pada seafood (makanan laut seperti ikan, udang,

cumi-cumi, kepiting) serta kecambah, gandum, minyak ikan dll.

- Vitamin C : Umumnya terkandung dalam jumlah yang besar terutama pada

buah-buahan seperti jambu biji, jeruk, nanas, bahkan pada sayur-

sayuran seperti daun singkong dll.

4

b. Metoda Pemberian Nutrisi

Metode pemberian nutrisi pada umunya ada 3 (tiga) cara yaitu parentral, oral, atau enteral).

Pertimbangan metode yang dipakai adalah dengan memperhatikan jenis dan derajat penyakit

yang diderita, kemampuan fungsi digestif serta zat nutrisi yang akan diberikan.

Dalam kasus ini, masih memungkinkan terapi nutrisi dengan metode pemberian oral yang

dilakukan dengan porsi kecil tetapi dalam frekuensi yang sering.

Selanjutnya, dapat dipertimbangkan metode parentral bila respon yang ditunjukan adalah

buruk.

c. Bentuk Nutrisi

Bentuk makanan (per oral) : Makanan lunak

I. Monitoring dan Evaluasi

Aspek-aspek yang harus dimonitor dan di evaluasi selama terapi adalah:

a. Fungsi paru / respirasi

- Kemampuan Ventilasi (perbaikan obstruksi saluran nafas, Spirometri)

- Kemampuan Perfusi (status respiratorik, dan metabolik, Analisa Gas Darah)

- Perbaikan struktur paru (CXR)

b. Status Nutrisional

- Nafsu makan, Berat badan, Tebal lemak bawah kulit dll.

- Kemapuan digestif

c. Memperbaiki prognosis dan mencegah komplikasi

d. Quality of Life (QOL) Assessment

J. Edukasi

Edukasi pasien menempati hal yang terpenting dalam segala proses pencegahan, diagnosis, dan

management PPOK. Aspek-aspek dalam edukasi tersebut terlihat pada tabel berikut ini,

4

Tabel 4. Struktur Program Edukasi pada PPOK2

1. instruksi untuk mengenali penyakit yang diderita- Struktur dan fungsi paru-paru- Penjelasan dan interpretasi dari penyakit paru yang terjadi pada pasien tersebut

2. Panduan berhenti merokok dan usaha peningkatan faktor-faktor lingkungan- Penjelasan kandungan berbahaya yang terdapat di dalam rokok dan kerusakan

kesehatan yang disebabkan oleh rokok (termasuk pada perokok pasif)- Larangan terhadap hal-hal yang dapat menimbulkan paparan polusi (occupational

polution) dan cara untuk menghindarinya.3. Panduan pada pengobatan farmakologik

- Penjelasan mengenai pengaruh dan efek samping samping dari pengobatan diberikan yang mungkin dapat terjadi pada beberapa individu.

- Berikan informasi mengenai metode, frekuensi, dan waktu penggunaan pengobatan (obat ataupun inhalasi)

4. Panduan untuk menghindari infeksi- Informasikan mengenai pengertian dari pencegahan infeksi saluran pernafasan- Dan bila perlu anjurkan vaksinasi

5. Usaha untuk beradaptasi dengan keterbatasan pada kehidupan sehari-hari (konservasi energi, dan menyederhanakan aktivitas sehari-hari)- Porsi berjalan kai, mencuci, ke toilet, mandi, dan aspek-aspek kehidupan sehari-hari

lainnya6. Panduan Diet

- Jelaskan pentingnya dukungan suport nutrisi serta zat-zat atau unsur-unsur penting dalam terpai nutrisi

- Pertimbangkan untuk memberikan larangan atau pantangan terhadap beberapa jenis makanan

7. Panduan mengenali terapi oksigen dan terapi ventilator dirumah (bila dibutuhkan)8. Management yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri9. Suport psikologis

- Atasi kecemasan dan kepanikan pasien- Management stress- Tawarkan refreshing, traveling, dan entertainment

10. Akses menuju pelayanan kesejahteraan sosial masyarakat

Diskusi

2

? Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2nd Edition (The Japanese Respiratory Society, 2003)

4

1. Bila, dalam tiga hari os mengalami perbaikan, keluhan sesak mereda, dan setelah tiga bulan

berikutnya berat badan bertambah sebanyak 3 kg (menjadi 55 kg). Berapa kebutuhan energi

sekarang?

BMR = 66,42 + (13,75 BB) + (5 TB) – (6,78 U) = 66,42 + (13,75 . 55) + (5 . 1,7) – (6,78 . 19) = 66,42 + 756,25 + 8,5 - 128,82 = 702,35 Kkal

KET = BMR + FS + FA= 702,35 + (30% . 702,35) + (12% . 702,35)= 702,35 + 210,705 + 84,28= 997,337 KkalDibulatkan menjadi 1000 Kkal