ADEKUASI HEMODIALISIS

AFIATIN

SUB BAGIAN GINJAL HIPERTENSI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK. UNPAD – RS. HASAN SADIKIN

BANDUNG

Adekuasi hemodialisis

Adekuasi hemodialisis (HD) menunjukkanefektivitas HD pada pasien dengan HD kronik

Efektivitas dilihat dari kombinasi beberapaindikator tidak hanya dari tingkat klirens ureum saja

Adekuasi HD : regimen terapi yang dapat dicapai

oleh pasien dan provider dialisis dalam rangka mencapai :

gejala uremik terkontrol pasien merasa nyamanparameter biokimia uremia dan nutrisi baikdosis dialisis tercapai berdasarkan klirens solut kecil

Kapan dievaluasi Rekomendasi penilaian adekuasi HD :

1 kali/3 bulan pada pasien stabilsetiap bulan pada pasien tidak stabil atau setelah perubahan preskripsi HD

Bagaimana Penilaian subjektif :

seberapa jauh gejala uremia terkontrol : nafsu makan, mual, lemah, gatal, dsb

Penilaian objektifkontrol tekanan darah/volume cairan tubuhparameter biokimiawi

Penilaian dosis dialisisjumlah urea terdialisis

Indikator biokimia

Ureum : tergantung pasien (sulit diinterpretasikan)albumin : > 4 g/dLkreatinin : 12 – 15 mg/dL (range : 8 – 20 mg/dL)cholesterol : 200 – 250 mg/dLkalium : 5 – 5,5 meq/dLfosfor : < 5,5 mg/dL

calcium : 9 – 12 mg/dLalkali fosfatase : < 100 units/Lbikarbonat : 20 – 22,5 meq/dLhemoglobin : 11 – 13 g/dLPTH :2 – 4,5 kali normalcalcium/fosfat : < 4,4 kali

Dosis hemodialisis Urea removal sebagai indikator kecukupan

dosis HD

urea sebagai salah satu toksin molekul kecilproduk katabolisme dan menunjukkan limbah nitrogenmudah diperiksamenggambarkan fungsi ginjal sisajumlah urea terdialisis berkorelasi dengan outcome pasien

Keterbatasan urea untuk menilai adekuasi hd

urea removal : jangan dipakai sebagai satu-satunya alat untuk menilai adekuasi HDklirens urea tidak berkorelasi dengan klirens toksin uremia lainvaliditasnya tergantung dari seberapa baik terapi HDakurasi kadar urea sangat dipengaruhi ketepatan waktu pengambilan sampling post HD

Metoda untuk memperkirakan klirens urea secara matematis

Urea reduction rate (URR) paling mudah dan sederhana

URR = urea predialisis – urea postdialisis urea predialisis

R = 1 – URR

URR : dinyatakan dalam prosentase (kalikan 100 %) Contoh : 100 – 40/100 = 0,6 atau 60 % R = 1 – 0,6 = 0,4

Metoda untuk memperkirakan klirens urea secara matematis

Estimated single pool Kt/V persamaan Daurgidas

Kt/V - ln

urea post dialisis

urea predialisis

x UF

W

R =

= ( - 0,008 x t)R + ( 4 - 3,5 X R )

t = time dialysisW= berat badan post hdUF = UF goal

ResirkulasiRebound urea

Pada saat HD selesai tubuh akan menstabilkan kadar ureumureum dari jaringan akan masuk ke dalam sirkulasi sehingga kadar ureum darah akan meningkat dalam waktu 30 - 60 menit

Pengambilan sampel harus tepat waktu agar tidak membuat bias Kt/V

sp Kt/V : single pool Kt/Ve Kt/V : equilibrate Kt/VeKt/V < sp Kt/V eKt/V = (0,2 sd 0,25) spKt/V

Contoh t : 3 jam, UF : 3 L, W :50 kg urea pre : 100, post : 35, equilibrated post :44

sp Kt/V = - ln (0,35 x 0,008 x 3) + (4 – 3,5 x 0,35) x 3/50 = 1.12 + 0,091 = 1,21 e Kt/V = - ln (0,44 x 0,008 x 3) + (4 – 3,5 x 0,44) x 3/50 = 0,877 + 0,081 = 0,96

eKt/V = sp Kt/V – rebound rebound 1,21 – 0,96 = 0,25 Kt/V unit

Pengambilan sampel darah post dialisis

Prinsip :efek resirkulasi terjadi cepat, bila Qb diturunkan sd 100 ml/menit, kadar urea meningkat dalam 10 -20 detik

Metoda :set uf menjadi 0 (nol)turunkan Qb ke 100 ml/menit selama 10 – 20 detikstop pompa darahambil sampel dari arterial line

Metoda lainset uf menjadi 0bypass dialisatQb tetap ; tunggu 3 menitambil sampel darah

Resep HD standar

Resep HD harus mempertimbangkan beberapa elemen antara lain :

tidak boleh < 4 jam per sesifrekuensi HD tidak < 3 kali/minggu (kecuali GFR sisa > 10 ml/menit)BB keringlevel urea antikoagulantipe dan spesifikasi membran dializer (luas permukaan membran)

spKt/V minimal

Jadwal Kr< 2 ml/menit Kr > 2 ml/menit

2x/mgg tidak dianjurkan 2,0

3x/mgg 1,2 0,9

4x/mgg 0,8 0,6

Batas minimal

K/DOQI (Amerika Serikat) CARI (Australia) UK Renal Association (Inggris)

Kt/V > 1,2 URR > 65 % nPCR > 1 g/kg/hari

Resep HD kronik

Perkirakan V pasien dengan cara :normogram, Watson formula, atau 0,55 x BB

kalikan V dengan target Kt/V sehingga didapat Kthitung desired K

untuk mencari dializer yang cocok, contoh :V : 40 LKt/V target : 1,5 -- 40 x 1,5 = 60 L ( 60000 ml)t : 4 jam --- 240 menitdesired K : (K x t)/t = 60.000/ 240 = 250 ml/menit

Resep HD kronik

Bila sudah mempunyai dializer dengan klirens ureum : 250 ml/menituntuk mencari berapa jam diperlukan oleh pasien dengan V : 40 liter dengan kt/V target 1,5

contoh :V : 40 LK : 250 ml/menitKt/V target : 1,51,5 = 250 x t /4000060000 = 250 x tt = 60000/250 = 240 menit

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HEMODIALYSIS ADEQUACYGUIDELINE 2. METHODS FOR MEASURING AND EXPRESSING

THE HEMODIALYSIS DOSE

Quantifying HD is the first step toward assessment of its adequacy. Fortunately, the intermittent rapid decrease in urea concentration during HD allows a relatively easy measurement of the dose.

2.1 The delivered dose of HD should be measured at regular intervals no less than monthly.

2.2 The frequency of treatments should be included in the expression of dose.

2.3 The dose of HD should be expressed as (Kurea × Td)/Vurea (abbreviated as Kt/V), where Kurea is the effective (delivered) dialyzer urea clearance in milliliters per minute integrated over the entire dialysis, Td is the time in minutes measured from beginning to end of dialysis, and Vurea is the patient's volume of urea distribution in milliliters.

GUIDELINE 2. METHODS FOR MEASURING AND EXPRESSING THE HEMODIALYSIS DOSE

Quantifying HD is the first step toward assessment of its adequacy. Fortunately, the intermittent rapid decrease in urea concentration during HD allows a relatively easy measurement of the dose.

2.4 The preferred method for measurement of the delivered dose is formal urea kinetic modeling. Other methods may be used provided they give similar results and do not significantly overestimate the modeled dose.

2.5 Methods described in Appendix can be used to add the continuous component of residual urea clearance to the intermittent dialysis spKt/V to compute an adjusted intermittent Kt/V. Laboratories reporting adjusted session Kt/V values should clearly identify such measurements by a different name (eg, “adjusted” Kt/V or “total” Kt/V). (B)

DIALIZER PAKAI ULANG/REUSE DIALIZER

Dializer pakai ulang

• Dializer yang dipakai lebih dari satu kali setelah melalui proses tertentu

• Efektivitas masih cukup baik selama proses pembuatannya sesuai standar dari American Association of Medical Instrumentation (AAMI)

Handbook of Dialysis:2001:169-179

Penggunaan dializer reuse

USA 1990 : 80 % 2001 : 78 % 2005 : < 50 %

Rata-rata > 10 kali per dializer

Indonesia : seluruh unit menggunakan reuse

Kelebihan dan kekurangan Kelebihan

menurunkan biayameningkatkan pemakaian dializer bermutu tinggimenurunkan paparan bahan kimia dari dializer barumenurunkan simptom intradialitik (kontroversi)meningkatkan biokompatibilitas dializer (pada bhn selulosa saja dan tidak menggunakan bleach)

Kekurangan :berpotensi meningkatkan paparan bahan kimia reuse berpotensi konaminasi bakteri/endotoksin pada dializerberpotensi penurunan klirens dan uf dializerberpotensi transmisi infeksi pada prosesnyaberpotensi penurunan klirens beta 2 mikroglobulin

Proses pembuatan dializer pakai ulang

Sesuai standar AAMI

•Pembilasan : rinsing•Pembersihan : cleaning•Pengujian : test•Desinfeksi :

disinfection/sterilization

Handbook of Dialysis:2001:169-179NKF-DOQI:2005:10-13 guidelines .htmNKF KDOQI Guidelines 2005

Pembilasan/rinsing

tujuan : untuk mempertahankan keutuhan dializermengurangi clotting dalam dializer

cara :darah harus dikembalikan dengan NaCl 0,9 % berheparinsetelah dilepas dari pasien, darah sisa dibilas dengan teknik ultrafiltrasi terbalik segera bilas lagi dengan tekanan, bila ditunda harus disimpan dalam lemari es selama 2 jam (maksimal disimpan 36 -48 jam)

Pembersihan/cleaning

menggunakan : air yang memenuhi syarat AAMI

makin lama dibilas dengan air reverse osmosis diikuti dengan ultrafiltrasi terbalik makin baik proses pembersihan

bleachsodium hipoklorit < 0,6 %dapat melarutkan deposit protein

Pembersihan/cleaning

bleach :meningkatkan kehilangan albumin pada selulosa triasetat high flux (CT 190) dan polisulfon polivinilpirolidon (F 80B)kerusakan membran terjadi :terutama selulosa asetat bila dibersihkan dengan konsentrasi tinggi, waktu lama, dan suhu tinggi

Pembersihan/cleaning

bahan pembersih lain :

hidrogen peroksida : < 3 %

campuran peracetic acid/ hydrogen peroxide/ acetic acid : renalin – puresteril. Campuran ini tidak membersihkan deposit protein secara sempurna

Pengujian / test

Leak / kebocoranuji tekanan : dengan meningkatkan TMP, bila terjadi penurunan maka dianggap leak

Volume kompartemen darah : hanya pada hollow fibre disebut juga total cell volume (TCV) sering disebut juga priming volumeharus diukur saat pemakaian pertamabatas penurunan 20 %penurunan 20 % berkorelasi dengan penurunan klirens 10 %

Pengujian / test

Koefisien ultrafiltrasi (Kuf)menghitung berapa banyak air terultrafiltrasi pada TMP tertentutidak bermakna bila mesin volumetrik

Klirens berbasis conductivityKlirens natrium dan ion dapat menggambarkan klirens ureum : dilihat secara on line

Desinfeksi Germisida

peracetic acid : renalin, puresalindisimpan minimal 12 jam

formaldehida : tidak dianjurkan lagi Konsentrasi yang dipakai :

4 % dalam 24 jam1 % disimpan dalam suhu 40 o C dalam 24 jam

glutaraldehida

Desinfeksi

Germisida dimasukkan ke dalam kedua kompartemen dan disimpan minimal selama 24 jamSebelum digunakan dilakukan pembuangan germisida : teknik manual dan otomatispemeriksaan residu dari germisida: dengan strip

Sterilisasi dengan panas

hanya untuk dializer dgn bahan polisulfon cara :

setelah bersih dializer diisi dengan air ROdipanaskan dalam oven dengan suhu 105 o C dalam waktu 20 jamteknik lain : diberi citric acid 1,5 % kemudian dipanaskan dengan suhu 95 o C dalam 20 jam

Pemeriksaan visual

Dilihat fisik dializer

Dializer tidak bisa dipakai bila :terlihat perubahan warna : terlihat kecoklatan atau kehitaman pada seluruh dializertampak bekuan darah pada headertampak garis bekuan darah pada bagian fibre

Teknik Manual :

dikerjakan langsung oleh staf HDmasih banyak dilakukan dan sukses

Otomatis : dikerjakan oleh mesin reuse keuntungan :

dpt memproses lebih dari satu dalam satu waktusiklus cleansing dapat diulangfitur test lebih lengkap dan cermatbanyak yang sudah berbasis komputer

Hal klinis yang penting

Bila dilakukan sesuai prosedur maka :angka kejadian infeksi/sepsis tidak berbeda pada dializer reuse mau pun single usetidak laporan transmisi HIV yang berkaitan dengan reuse

Penggunaan dializer bermutu tinggi (high flux sintetik) lebih luas sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan menurunkan morbiditas dan mortalitas

Hal klinis yang penting

menurunkan reaksi first use first use terjadi karena :

reaksi terhadap bahan desinfektan (etilen oksida ) sisasering terjadi pada pemakaian selulosaterjadi aktivasi komplemen (lekopenia transien) karena penempelan protein pada first usedengan reuse :protein tersebut mengurangi aktivasi komplemen, pada penggunaan bleach menghilangkan lapisan protein tsb.

Formalin

terbentuk Anti-N-antibodi : pada level formalin yang tinggi, terjadi hemolisis

reaksi akut : rasa panas pada fistula, harus segera dihentikan dan diganti dializer

gatal saat HD

Transmisi infeksi

Risiko terjadi saat proses reuseVirus Hep B dan HIV mati dengan bleach dan germisidaPasien infeksi dan hepatitis akut : jangan reuseHep B : tidak reuse kecuali dengan mesin terpisahCDC USA : Hep C tidak reuseIndonesia : masih boleh

Klirens urea

Studi HEMOreuse baik sepanjang TCV > 80 %klirens urea turun 1,4 – 2,9 % pada pemakaian > 20 kali reuse

menjaga kualitas reuse :pemakaian heparin meningkatkan jumlah reusedialisat biknat yang mengandung sedikit citric acid : meningkatkan klirens

Klirens b2M

first use : terjadi deposit protein pada membranyang bisa melarutkan kembali : bleachpada low flux :perubahan tidak signifikanhigh flux : signifikan

HEMO study :campuran peracetic acid : menurunkan 56 % klirens b2M setelah 15 – 20 kali reuse

bleach :dengan formalin : meningkatkan 123 % (15 -20 kali)glutaraldehid + formalin : 11 5% (15 -20 kali)citric acid + panas : 30 % (10 – 15 kali, polisulfon)

Albumin

terjadi pada high fluxdengan bleach :

Kaplan : polisuflon (Kuf > 60 ml/menit) albumin loss tinggi pada pemakaian > 20 kali reusealbumin loss 1 – 2 gr per HD

Aspek medikolegal

USA : reuse legal bila mengikuti panduan NKFpabrik boleh mencantumkan label multiple usebahan habis pakai lain : tidak reusepasien harus mendapat informed consent

Sarana

Sarana ruang reuse yang baik:sirkulasi udara baikmengurangi paparan bahan kimia terhadap staf

Rekam medik yang baik Kualitas air yang baik :

harus ditest tiap minggubakteri < 200 CFU/mlendotoksin < 2 unit/ml

Monitoring pasien : adekuasi HD

Informed Consent

CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATION 5: DIALYZER MEMBRANES AND REUSE

5.1 When dialyzers are reused, they should be reprocessed following the Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) Standards and Recommended Practices for reuse of hemodialyzers

5.2 Dialyzers intended for reuse should have a blood compartment volume not less than 80% of the original measured volume or a urea (or ionic) clearance not less than 90% of the original measured clearance.

5.3 The use of poorly biocompatible, unmodified cellulose dialyzer membranes for HD is discouraged.

GUIDELINE 11Baseline Measurement of Total Cell Volume (Evidence)

If a hollow fiber dialyzer is to be reused, the total cell volume (TCV) of that hemodialyzer should be measured prior to its first use.

Batch testing and/or use of an average TCV for a group of hemodialyzers is not an acceptable practice.

GUIDELINE 12

Monitoring Total Cell Volume (Evidence)

During each reprocessing, the total cell volume (TCV) of

reused dialyzers should be checked.

GUIDELINE 13

Minimum Required Total Cell Volume (Opinion)

Dialyzers having a total cell volume (TCV) <80% of original measured value should not be reused.

TERIMA KASIH