DOKUMENTASI

Selasa 09 April 2019 (Melakukan Tindakan Nebulizer)

an NEbulizer

Rabu 10 April 2019 (Melakukan Tindakan Nebulizer)

Kamis 11 April 2019 (Melakukan Menghitung Pola Nafas Anak Ay.)

LAMPIRAN 3

SOP PEMBERIAN OKSIGEN

PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN

A. Pengertian

merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dengan

menggunakan alat bantu oksigen.

Pemberian oksigen pada klien dapat melalui tiga cara, yaitu : kateter

nasal, kanula nasal, dan masker oksigen.

B. Tujuan :

1. Pemenuhan kebutuhan oksigen

2. Mencegah terjadi hipoksia

C. Alat dan bahan :

1. Tabung oksigen atau outlet oksigen dengan flowmeter dan humugiefier

2. Kateter nasal, kanula nasal atau masker nasal

3. Vaseline/jelly

D. Prosedur :

1) Menggunakan kateter nasal

a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b) Cuci tangan

c) Observasi humudiefier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan

sesuai level yang telah di tetapkan

d) Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,

kemudian observasi humudiefier pada tabung air dengan menunjukkan

adanya gelembung air

e) Atur posisi dengan semi fowler

f) Ukur kateter nasal dimulai dari lubang tekinga sampai ke hidung dan

berikan tanda

g) Buka saluran udara dari flowmeter oksigen

h) Berikan minyak pelumas/jelly

i) Masukkan kedalam hidung sampai batas yang ditentukan

j) Lakukan pengecekan kateter apakah sudah masuk atau belum dengan

menekan lidah pasien dengan menggunakan spatel (akan terlihat

posisinya dibawah uvula)

k) Fiksasi pada daerah hidung

l) Periksa lateter nasal tiap 6-8 jam.

m) Kaji cuping hidung, sputum, mukosa hidung serta periksa keceptan

aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.

n) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

2) Menggunakan kanula nasal

a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b) Cuci tangan

c) Observasi humudiefier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan

sesuai level yang telah di tetapkan

d) Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,

kemudian observasi humudiefier pada tabung air dengan menunjukkan

adanya gelembung air

e) Pasang kanula nasal pada hidung da atur pengikat untuk kenyamanan

pasien.

f) Periksa kanula nasal tiap 6-8 jam.

g) Kaji cuping hidung, sputum, mukosa hidung serta periksa keceptan

aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.

h) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

3) Menggunakan masker nasal

a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b) Cuci tangan

c) Atur posisi semi fowler

d) Observasi humudiefier dengan melihat jumlah air yang sudah disiapkan

sesuai level yang telah di tetapkan

e) Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan,

kemudian observasi humudiefier pada tabung air dengan menunjukkan

adanya gelembung air

f) Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung pasien dan atur

pengikat untuk kenyaman pasien.

g) Periksa lateter nasal tiap 6-8 jam.

h) Kaji cuping hidung, sputum, mukosa hidung serta periksa keceptan

aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.

i) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

LAMPIRAN 4

FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA ANAK

Nama Mahasiswa : Sri Astuti Novyanti

No. Rekam Medik :

Nim : P00320016089

Ruangan/RS : Mawar/RSU Kota Kendari

Tanggal :

Diagnosa Medis : Pneumonia

A. BIODATA

1. Identitas klien

a. Nama / Nama panggilan :

b. Tempat Tanggal Lahir / Usia :

c. Jenis kelamin :

d. Agama :

e. Pendidikan : :

f. Alamat :

g. Tanggal masuk :

h. Tanggal pengkajian :

i. Dialnosa medik :

j. Rencana terapi :

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah b. Ibu

1) Nama : 1) Nama :

2) Usia : 2) Usia :

3) Pendidikan : 3) Pendidikan :

4) Pekerjaan : 4)Pekerjaan :

5) Agama : 5) Agama :

6) Alamat : 6)Alamat :

3. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status

kesehatan

1

2

B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medis, jika anak

tidak dapat mengungkapkan tanya kepada keluarga alasan keluarga

membawa anaknya ke unit pelayanan kesehatan, jika anak tidak mempunyai

keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab

sakitnya.

C. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

a) Waktu timbulnya penyakit, kapan ? jam ?

b) Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur-angsur?

c) Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama

dengan sebelumnya?

d) Usaha yang di lakukan untuk mengurangi keluhan? e) Kondisi saat di kaji PQRST

2. Riwayat kesehatan yang lalu

(Khusus untuk anak usia 0-5)

a. Pre Natal Care

1) Kapan mulai melakukan perawatan selama hamil?

2) Keluhan ibu selama hamil ( perdarahan, PHS, infeksi, ngidam,

muntah-muntah, demam)

3) Pernah di rawat selama hamil

4) Apakah pernah

a) Tekanan sinar X

b) Menerima terapi perlindungan penyakit?

c) Melakukan meditasi selama kehamilan?

5) Bagaimana pola makan? Kenaikan berat badan?

6) Imunisasi (berapa kali? Usia kehamilan berapa)

7) Golongan darah ibu dan Ayah?

b. Natal

1) Tempat melahirkan (rumah sakit, klinik, rumah)

2) Lama dan jenis persalinan? Adakah kesulitan?

3) Penolong persalinan?

4) Cara untuk memudahkan peesalinan? (obat, penghilang rasa nyeri)

5) Pembiusan selama proses melahirkan?

6) Komplikasi waktu lahir

c. Post Natal Care

1) Kondisi bayi (BB, PB, Apgar Score)

2) Keadaan anak setelah 28 hari?

3) Keadaan anak penyakit (kuning, kehiruan, kemerahan, problem

menyusui, BB tidak stabil)

4) Apakah bayi meninggalkan RS dengan Ibunya (Untuk Semua Usia)

a) Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang

pernah di alami.

b) Imunisasi.

c) Kecelakaan yang pernah di alami termaksud keracunan.

d) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit.

e) Allergi (makanan, obat-obattan, zat/substansi, textile).

f) Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas).

g) Perkembangan anak disbanding dengan saudara-saudaranya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umum menyerang.

b. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit

jantung, stroke, anemia, hemophilia, arthritis, migraine, DM, kanker,

dan gangguin emosional

c. Buat bagan dengan genogram

D. Riwayat imunisasi

No Jenis

Imunisasi

Waktu

pemberian

Reaksi saat

pemberian

1 BCG

2 DPT (I, II, III)

3 Polio(I, II, III)

4 Campak

5 Hepatitis

6 Lain-lain

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan fisik

a) Berat badan (sejak lahir sampai saat ini / pertahapan usia)

b) Tinggi badan

c) Waktu tumbuh dan tanggalnya gigi

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

a) Berguling

b) Duduk

c) Merangkak

d) Berdiri

e) Berjalan

f) Senyum kepada orang lain pertama kali

g) Bicara pertama kali

h) Berpakaian tanpa bantuan

F. RIWAYAT NUTRISI

1.Pemberian ASI

a) Pertama kali di susui

b) Waktu dan cara pemberian

c) Lama pemberian

d) ASI diberikan sampai usia

2. Pemberian Susu Formula

a) Alasan Pemberian

b) jumlah pemberian

c) cara memberikan (dengan dot/sendok)

3. Pemberian makan tambahan

a) Pertama kali di berikan pada usia

b) Jenis

4. Pola perubahan nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

G. Riwayat Psikososial

1. Identifikasi klien tentang kehidupan social, apakah tinggal di apartemen,

rumah sendiri, kontrak ? lingkungan berada di kota, setengah kota, desa?

Apakah dekat dengan sekolah? Apakah ada tempat bermain ? punya

kamar tidur sendiri ? apakah ada tangga yang berbahaya ? apakah anak

punya rumah bermain ?.

2. Identifikasi kehidupan perkawinan orang tua anak

3. Hubungan antar anggota keluarga

4. Siapa yg mengasuh anak ?

5. Penerapan disiplin

6. Latihan toilet

7. Pola bermain

H. Riwayat Spiritual

1. Kaji ketaatan anak beribadah dan menjalankan kepercayaannya

2. Support system dalam keluarga

3. Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarga.

I. Reaksi Hospitalisasi

1. Mengapa ibunya menbawa anaknya kerumah sakit

a. Karna anaknya telah terkena api sehingga kaki dibagian kanannya

terluka

b. Apakah dokter menentukan tentang kondisi anak

c. Bagaimana perasaan orang tua saat ini

d. Apakah orang tua akan selalu berkujung

2. Pemahaman anak tentang sakit

J. Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi

a. Selera makan :

b. Menu makanan dalam 24 jam :

c. Frekuensi makan dalam 24 jam :

d. Makanan pantang :

e. Pembatasan pola makan :

f. Cara makan :

g. Ritual sebelum makan :

2. Cairan

a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :

b. Frekuensi minum :

c. Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

3. Eliminasi BAB 2 BAK

a. Tempat pembuangan :

b. Frekuensi ? kapan? Teratur ? :

c. Kosistensi :

d. Kesulitan dan cara menanganinya :

e. Obat untuk memperlancar BAB / BAK :

4. Israhat dan tidur

a. Apakah cepat tertidur :

b. Jam tidur (siang/malam) :

c. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :

d. Apakah tidur secara rutin :

5. Olahraga

a. Program olahraga tertentu :

b. Berapa lama melakukan dan sejenisnya :

6. Personal Higenis

a. Mandi :

b. Cuci rambur :

c. Gunting kuku & gosok gigi :

7. Aktifitas / mobilitas fisik

a. Kegiatan sehari-hari :

b. Pengaturan jadwal harian :

c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

d. Kesulitan pergerakan tubuh :

8. Rekreasi

a. Bagaimana perasaan anak saat sekolah :

b. Berapa banyak waktu anak diluar sekolah :

c. Apakah anak puas saat rekreasi :

d. Apakah keluarga menghasilkan waktu senggang dengan anak :

e. Perbedaan hari libur dan hari sekolah :

K. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum klien

a. Tanda – tanda dan distress :

b. Penampilan dihubungkan dengan usia :

c. Ekspresi wajah, bicara, mood :

d. Berpakaian dan kebersihan umum :

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah :

b. nadi :

c. Suhu :

d. Pernapasan :

3. Antropometri

a. Tinggi badan :

b. Berat badan :

4. Sistem pernapasan

a. Hidung : kesemetrisan, pernapasan cuping hidung, adanya secret,

passase udara

b. Leher : pembesaran kelenjar, tumor

c. Dada : bentuk dada, perbandingan ukuran anterior-

posterior tranversal, geraakan dada, apakah ada suara nafas tambahan.

d. Apakah ada clubbing finger

5. Sistem kardiovaskuler

a. Konjungtiva

b. Arteri corotis

c. Tekanan vena jungularis

d. Ukuran jantung

e. Iktus cordis/apex

f. Suara jantung (mitral, tracuspidalis, S1,S2, bisig aorta,mur-mur,

golliop)

6. Sistem pencernaan

a. Sclera (ikterus/tidak)

b. bibir (lembab, kering , pecah-pecah)

c. mulut (stomatis, jum;;ah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah)

d. gaster (kembung, gerakan paristaltik)

e. abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)

f. anus (koordinasi, spingter ani)

7. Sistem indra

a. Mata

Kelopak mata baik, bulu mata bersih, alis baik

b. Hidung

Terdapat bekas operasi, tidak simetris antara kanan dan kiri dan tidak

ada sekret yang menghalangi penciuman

c. Telingga

Klien lambat merespon jika dipanggil, tidak pernah operasi telinggadan

pernah dilakukan perawatan pada telingga ketika OmA saat ini kondisi

telingga bersih

8. Sistim syaraf

a. Fungsi Serebral

1) Status mental orientasi , daya ingat dan perhatiannya ,

2) Kesadaran : cemposimentris – apatis

3) Bicara : ekspresive dan resiptive

b. Fungsi crinial :syarat cronial 1 s/d x11

c. Fungsi motorik : massa, tenus, dan kekuatan otot

d. Funsi sensorik : nyeri, suhu getaran posisi

e. Fungsi cerebellum : koordinasi dan keseimbangan

f. Refleks : ekstermitas atas ,dan bawah

g. Intasi merigen (kaku kuduk)

9. Sistem Muskulus keletal

a. Kepala : bentuk kepala

b. Vertebra : bentuk gerakan, ROM

c. Pelvis : Thomast test, ROM

d. Lutut : Mc Murray test, ballottement, ROM

e. Kaki : keutuhan ligament, ROM

f. Bahu dan tangan :

10. Sistim Integomum

a. Rambut

b. kulit,

c. kuku

11. Sistim endoktrin

a. Kelenjar tyroid

b. Percepatan pertumbuhan

c. gejala organisme dan creatinisme

d. Eksklusi urine berlebihan, polidipsi dan polipogi

e. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebih, leher kaku

f. riwayat air seni dikelilingi semut

12. Sistim perkemihan

a. odema polpebra

b. meon face

c. odema anasarka

d. Keadaan kandung kemih

e. Nocturia, dysuria, kencing batu

13. Sistem Reproduksi klien :

14. Sistim Imun

a. alergi (cuaca, debu, bulu binatang )

b. Imonisasi

c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

d. riwayat transfusi dan reaksinya.

L. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. 0-5 tahun

a) Motorik kasar

b) Motorik halus

c) Bahasa

d) Personal sosial

M. Tes Diagnostik

1. Laboratorium

2. Ro Photo/Radiologi

3. CT Scan

4. USG,ECG,EKG

N. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

DATA DAN ANALISA DATA

A.Klasifikasi Data

1. Data Subjektif

2. Data Objektif

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1 Data Subyektif :

Data Objektif :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kelebihan mucus

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria

Hasil Intervensi

1 Ketidakefektif

an pola nafas

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3X24 Jam

Noc

*

NIC

* Manajemen jalan nafas

a) Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

b) Lakukan fisioterapi dada,

sebagaimana mestinya

c) Buang secret dengan

memotivasi pasien untuk

melakukan batuk atau

menyedot lendir

d) Gunakan tehnik yang

menyenangkan untuk

memotivasi berdafas dalam

kepada anak-anak .

e) Auskultasi suara nafas, catat

area yang ventilasinya

menurun atau tidak ada dan

adanya suara tambahan.

f) Kelola nebulizer ultrasonic,

sebagaimana mestinya

g) Kelola udara atau oksigen yang

dilembabkan, sebagaimana

mestinya

h) Posisikan untuk meringankan

sesak nafas

i) Monitor status pernapasan

danoksigenasi, sebagaimana

mestinya.

* Monitor pernapasan

a) Monitor kecepatan, irama,

kedalaman dan kesulitan

bernafas.

b) Catat pergerakan dada, catat

kesimetrisan, penggunaan otot-

otot bantu nafas dan retraksi

pada otot supraclaviculas dan

interkosta.

c) Monitor suara nafas tambahan

atau mengi.

d) Monitor pola nafas.

e) Monitor saturasi oksigen pada

pasien tersedasi sesuai dengan

protocol yang ada .

f) Auskultasi suara nafas, catat

area dimana terjadi penurunan

atau tidak adanya ventilasi dan

kebberadaan suara nafas

tambahan.

g) Catat perubahan saturasi

perubahan O2.

h) Catat onset, karakteristik dan

lamanya batuk.

i) Monitor sekresi pernapasan

pasien

j) Monitor keluhan sesak nafas

pasien, termasuk kegiatan yang

meningkatkan atau

memperburuk sesak nafas

tersebut.

k) Monitor hasil foto thorax

l) Berikan bantuan terapi nafas

jika di perlukan (nebulizer).

* Terapi oksigen

a. Pertahankan kepatenan jalan

nafas

b. Siapkan peralatan oksigen dan

berikan melalui system

humidifier

c. Monitor aliran oksigen

d. Monitor posisi perangkat

pemberian oksigen

e. Periksa perangkat pemberian

oksigen secara berkala untuk

memastikan bahwa konsentrasi

yang telah di tentukan sedang

diberikan.

f. Monitor peralatan oksigen

untuk memastikan bahwa alat

tersebut tidak mengganggu

upaya pasien untuk bernafas.

g. Konsultasikan dengan tenaga

kesehatan lain mengenai

penggunaan oksigen tambahan

selama kegaiatan dan/atau

tidur.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DX Hari/tanggal/pukul Implementasi Evaluasi

1 S :

O :

A :

P :