DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PENGERTIANKeperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang berlandaskan ilmu dan kiat keperawatan berbentuk layanan bio, psiko, social, dan spiritual yang komprehensif yang bertujuan bagi individu, keluarga, dan masyarakat baik dalam keadaan sehat ataupun sakit serta mencakup seluruh proses keperawatan (Asmadi,2008).Dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktivitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi (Asmadi, 2008).Dokumentasi keperawatanmerupakan sarana komunikasi dari satu profesi ke profesi lain terkait status klien. Sebagai alat komunikasi, tulisan dalam dokumentasi keperawatan harus jelas terbaca, tidak boleh memakai istilah atau singkatan-singkatan yang tidak lazim, juga berisi uraian yang jelas, tegas, dan sistematis.Menurut Doenges, 2000 dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat hokum di tatanan perawatan kesehatan. Dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara individual. Jadi system dokumentasi adalah untuk: memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil yang berfokus pada pasien, dan memfasilitasi konsistensi antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan mengatasi masalah tersebut (Carol V.A, 2012)

B. Tujuan Dokumentasi KeperawatanMenurut Potter, 2008 Tujuan dokumentasi keperawatan adalah sebaga:Alat komunikasi anggota timBiling keuanganBahan pendidikanSumber data dalam menyusun NCPAudit keperawatanDokumen yang legalInformasi statistikBahan penelitian.

C. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan( Carpenito 1991)Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat6. Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

1. Komponen Proses KeperawatanSebagai metode ilmiah, proses keperawatan memiliki serangkaian langkah. Langkah/komponen proses keperawatan merupakan suatu siklus yang dapat diuraikan sebagai berikut :

Tahap I (pengkajian)Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, social, maupun spiritual klien.Tahapan pengkajian meliputi:a. Pengumpulan data dengan criteria: LLARB (legal, lengkap, akurat, relevan, dan baru)b. Validasi datac. Pengelompokkan dataData dapat diperoleh secara primer (klien) maupun sekunder (keluarga, tim kesehatan lainya). Data biologis diperoleh dari hasil observasi tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik melalui IPPA (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi), serta pemeriksaan diagnostic/penunjang (laboratorium/radiologi). Data psikologis, social, spiritual melalui wawancara dan observasi. Format pengkajian data awal mrnggunakan model ROS (review of system) atau head to toe.Proses pengkajian dibagi dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian sekunder (Depkes RI, 2005)

a. Pengkajian PrimerPengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual atau resiko tinggi dari kondisilife threatening(berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :A: Airway (jalan nafas) dengan control servikalB: Breathing dan ventilasiC: Circulation dengan control perdarahanD: DisabilityE: Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.b. Pengkajian SekunderPengkajian sekunder setelah masalaha airway, breathing dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyajit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.

Tahap II (Diagnosa Keperawatan)Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh perawat professional yang memberi gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien, baik actual maupun potensial, yang ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data hasil pengkajian. Pernyataan diagnosis keperawatan harus jelas, singkat, dan lugas terkait masalah kesehatan klien berikut penyebabnya yang dapat diatasi melalui tindakan keperawatan (Asmadi, 2008).Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien (Nursalam, 2012).Tahapan diagnose keperawatan meliputi: analisa data, identifikasi masalah, dan formulasi diagnose.Menurut Nursalam, 2012 Kriteria diagnose keperawatan meliputi: 1. Status kesehatan dibandingkan dengan normal untuk menentukan kesenjangan2. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan pasien3. Diagnosis keperawatan dibuat sesuai dengan kewenangan perawat4. Komponen diagnoses terdiri dari P-E-S (Problem-Etiologi-Symtom).

Tahap III (Perencanaan)Rencana tindakan keperawatan menggambarkan prioritas tindakan keperawatan dan tujuan keperawatan yang didasari atas ilmu keperawatan mutakhir, serta meliputi rencana tindakan observasi, pemantauan/monitor, tindakan mandiri keperawatan, dan kolaborasi (Depkes RI, 2005).Menurut Nursalam, 2012 Komponen perencanaan keperawatan meliputi:1. Prioritas masalahKriteria:a. Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utamab. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas keduac. Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga2. Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMART (Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time)Kriteria (NOC-Nursing Outcome Criteria) disesuaikan standar pencapaian:a. Tujuan dirumuskan secara singkatb. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatanc. Spesifik pada diagnosis keperawatand. Dapat diukure. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiahf. Adanya target untuk pencapaian3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing Intervention Classification) yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis rencana tindakan keperawatan mengandung tiga komponen, meliputi DET tindakan keperawatan:a. Diagnosis/observasib. Edukasic. Tindakan independen, dependen dan interdependenDengan kriteria sebagai berikut :a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatanb. Merupakan alternative tindakan secara tepatc. Melibatkan pasien/keluargad. Mempertimbangkan latar belakang social budaya pasien/keluargae. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlakuf. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasieng. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang adah. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan penulisan menggunakan bahasa yang mudah dimengertii. Menggunakan formulir yang baku

Tahap IV (Implementasi)Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.Intervensi keperawatan merupakan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dapat dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi, intervensi mandiri meliputi tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup dasar, pendidikan kesehatan, ataupun pelaksanaan dindakan keperawatan lainya. Intervensi kolaborasi adalah tindakan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya dalam lingkup yang sesuai dengan aturan profesi keperawatan. Intervensi yang diberikan kepada setiap klien harus dapat dipertanggung jawabkan dan dipertanggung gugatkan oleh perawat yang memberikan asuhan keperawatan tersebut (Depkes RI, 2005).Menurut Nursalam, 2012 Intervensi keperawatan berorientasi 15 komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan, dengan kriteria : Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan. Mengamati keadaan biopsikososiospiritual pasien. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien / keluarga. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Menggunakan sumber daya yang ada. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien / keluarga. Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan keperawatan. Menerapkan prinsip prinsip asepsis dan antisepsis. Menerapkan etika keperawatan. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien. Mencatat semua tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentukan.

Tahap V (Evaluasi)Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau criteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.Evaluasi merupakan tindakan pengkajian ulang (reassessment) klien gawat darurat dimana data yang diperoleh merupakan dasar analisa untuk tindakan keperawatan selanjutnya. Evaluasi harus dilakukan secara berkelanjutan sehingga perawat dapat memantau ada tidaknya perkembangan kondisi klien sesuai dengan tujuan keperawatan, melanjutkan atau merubah rencana asuhan keperawatan selanjutnya, ataupun mengembangkan diagnose keperawatan baru yang sesuai dengan kondisi terkini klien. Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien, dilakukan paling sedikit setiap pergantian sift (false emergensi), setiap 4 jam sekali atau klien dengan kondisi gawat darurat setiap 15 menit (Depkes RI, 2005).Menurut Nursalam, 2012 evaluasi dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan dengan kriteria: Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien. Hasil evaluasi segera dicatat dan di komunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya. Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain. Evaluasi dilakukan dengan standar ( tujuan yang ingin dicapai dan standar praktek keperawatan ).Komponen evaluasi mencakup aspek KAPP ( Kognitif Afektif Psikomotor Perubahan biologis ) Kognitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan ) Afektif ( sikap ) klien terhadap tindakan yang dilakukan. Psikomotor ( tindakan / prilaku ) klien dalam upaya penyembuhan. Perubahan biologis ( tanda vital, system, dan imunologis ).Keputusan dalam evaluasi yaitu : Masalah teratasi. Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindakan ulang. Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari rencana tindakan. Timbul masalah baru.

D. Prinsip- Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Asuhan KeperawatanAnakSakit

1. PENGKAJIANa. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah.b. Dasar pengambilan keputusan.c. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.d. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

II. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa keperawatan adalahkeputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA).1. Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan. 2. Komponen: PES (problem, etiology, symptom).3. Jenis: aktual, risiko, potensial.

III. PERENCANAANPrinsipnya yaitu :1. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak.2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh3. Melibatkan keluarga4. Orientasi5. Menciptakan lingkungan yang kondusif6. Meminimalkan trauma fisik7. Universal precaution8. Membantu keperluan pasien.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.2. Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona.5. Berikan tanda tangan dan nama jelas.

IV. IMPLEMENTASIMenerapkan intervensi yang dipilih dan melakukan umpan balik dengan prinsip :1. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak2. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan3. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak menimbulkan rasa sakit 4. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana 5. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit6. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak7. Berpikir positif dan asertif8. Waktu tindakan sesingkat mungkin9. Libatkan keluarga.Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi yaitu :1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.2.Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnyaContoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disampin2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan3. Jangan membiarkan bariskosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan7.Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien.Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

V. EVALUASIPerawat mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk menentukan apakah tujuan tercapai, perlu modifikasi rencana, perlu alternatif.

Macam Evaluasi :1. Evaluasi formatif Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan Ditulis pada catatan perawatan Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing2. Evaluasi Sumatif SOAPIER Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan Ditulis pada catatan perkembangan