DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG MPKP

Dokumentasi terdiri dari:

Format pengkajian Format standar renpraFormat implementasi Format catatan perkembanganKardeks obatFormat komunikasi perawat-tim kesehatanResume pasien

Format PengkajianPengkajian awalDiisi PA, dilengkapi PPBerisi:Pmx fisik head to toePmx penunjangDaftar masalah

Standar Rencana KeperawatanDibuat PPBerdasarkan kasus penyakit yang diminati

Format Implementasi KeperawatanBerisikan rangkaian kegiatantindakan keperawatan dan laporan dalam 3 shift

Format Catatan PerkembanganS (subyektif)O (obyektif)A (analisa)P (plans of care)I (implementasi)E (evaluasi)

KardexBerisi informasi: mengenai obat-obatan diet makanan pemeriksaan lab/konsultasi dll.

Format Daftar InfusDiisi dokter, dilengkapi tanggal dan jam Nama, jenis cairan infus, diisi perawat, tulis nama & paraf

Format Laporan Pergantian DinasDiisi PA di akhir dinas dan diperiksa oleh PP.Berisi:Keadaan umum klien Hal-hal penting yang telah dilakukan dan memerlukan pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya.Pesan untuk dinas berikutnya (mis., hasil trombosit terakhir belum ada, ingatkan klien untuk latihan napas dalam, dll).Ditandantangani oleh PA

Resume KeperawatanDiisi Ka.Ru rawat pada MPKP pemula or diisi PP pada MPKP tingkat I.Kolom nasihat diisi waktu klien akan pulang,dan identifikasi secara spesifik hal-hal yang perlu dilakukan klien di rumah.

C0NTOH:RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGLDIAGNOSATUJUANTINDAKAN KEP.KETIntoleransi aktifitas bd:( )Ketdkseimb. Antara O2 yg dipakai&dibutuhkan( )Kelemahan( )Bedrest yg lama( )Imobilitas

Data Penunjang:( )Kesadaran..( )Aktifitas( )Mob. Min/max( )TTV.( )Kekuatan ototLain-lainKlien mampu beraktifitas

Kreteria Evaluasi:( )Kesadaran hingga CM( )Aktifitas meningkat hingga minimal( )Mobilitas mandiri( )Kekuatan otot maksimal( )TTV stabil pre/pos aktifitas( )Monitor TTV pre/pos aktifitas( )Catat respon jantung, paru thd aktift( )Monitor faktor penyebab kelelahan( ) Evaluasi adanya perkembangan aktifts yang tdk toleran thd klien( )Bantu klien melakuakan aktifitas yg tdk toleran klien( )Pertahankan keseimbangan antara aktifitas&istirahat( )Libatkan kelurga( )Berikan O2 sesuai p

DAFTAR INFUS SEHARI

Nama:..Bag:Reg:Berlaku 24 Jam mulai tgl..PukulBunyi Intruksi:

Oleh dr:..KolfIsinyaMulai PukulParaf PerawatLaporanKe-1Ke-2dst

CATATAN PERKEMBANGANNAMA:.REG:..RUANG RAWAT:.

TANGGALPERKEMBANGANTANDA TANGAN

JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI

JAMPERAWAT PRIMER (PP)JAMPERAWAT ASOSIET(PA)6.45-7.00

7.15-11.00

11.30-12.30Melihat jadwal dinas pagi siapa PA dalam timOperan (hanya pasien yang dirawat oleh tim)Merapikan tempat tidur (pasien tertentu)Konference antara PP dan PAMengidentifikasi Px diagnostik/labMengidentifikasi/mengatur konsul pasienMengevaluasi/membuat rencana kep./membaca statusDiskusi dengan dokter tentang perkemb. PasienIstirahat bergantian dg PAMonitoring pelaks. Tindk&membbg PA6.45-7.00

7.15-11.00

11.30-12.30-Operan (Hanya pasien yang dirawat oleh tim)

-Merapikan tempat tidur-Konference antara PP dan PA-Implementasi sesuai renpra:Memandikan pasien yg perluMonitor TTVMembantu makan pagiMemberi obatMengambil PX labPerawatan InfusMedikasi dll-Istirahat bergantian-Implementasi lanjutan

LANJUTAN DINAS PAGI

JAMPERAWAT PRIMERJAMPERAWAT ASOSIET12.30-13.30

13.30-14.00

14.15-14.30-Membuat laporan perkembangan pasien (SOAP)-Operan siang-Penkes bagi pasien dan klg-Mengarahkan PA Sore12.30-13.30

13.30-14.00-Implementasi lanjutan, termasuk merapikan pasien-Operan siang(Dilakukan oleh PA didampingi PP)-Berpartisipasi dalam penkes

ORIENTASI RUANG MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP) KEPADA DOKTER & NAKES LAINAssalamualaikum Wr.Wb.Ruang Marwa ini adalah ruang percontohan untuk implementasi MPKP yang dimulai sejak bulantahundengan SK DirekturImplementasi MPKP bertujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.Oleh karena itu diruangan ini setiap pasien dirawat oleh sekelompok perawat (Satu Tim) yang memahami secara rinci kondisi pasien sehingga dapat memberikan informasi yang akurat kepada dokter/nakes lainnya.Tim ini diketuai oleh seorang Ketua Tim yang disebut Perawat Primer (PP) dan Anggota Tim disebut Perawat Asosiet (PA). Untuk ruangan ini terdapat 3 tim atau 3 PP, sehingga bila dokter/nakes lainnya ingin mendapat informasi tentang Asuhan Kep. Setiap pasien sebaiknya melalui PP/tim yang bersangkutan.Informasi tentang PP/Tim bagi setiap pasien dapat dilihat pada papan yang ada pada Nurses StationWassalamualaikum Wr.Wb.Terima KasihKepala Ruang Marwa

SIM ASKEPMODEL KOMPUTERISASI

Tampilan pengkajian

Tampilan rekomendasi Askep

Tampilan Renpra

Tampilan implementasi

Tampilan Cetak data

ALHAMDULILLAHIROBBILALAMIN. SEMOGA BERMANFAATSESUNGGUHNYA ALLAH TIDAK AKAN MERUBAH SUATU KAUM KECUALI KAUM ITU MERUBAH DIRINYA

Terima KasihWassalamualaikum.