Skenario 6

Klinik Baru dr. Tito

Dr. Tito adalah dokter yang baru lulus uji kompetensi dokter Indonesia. Saat kuliah, ia mendapatkan ilmu mengenai kedokteran keluarga yang baginya sangat menarik. Oleh karena itu, saat ini ia akan memulai perannya sebagai dokter dengan mendirikan sebuah klinik yang menerapkan prinsip pelayanan dokter keluarga. Dalam rangka mempersiapkan kliniknya, dr. Tito sibuk merancang sistem medical report yang baik dan menentukan jenis layanan kesehatan apa saja yang akan diberikannya. Agar kliniknya nanti dapat cepat berkembang dan memiliki mutu yang tinggi,dr.Tito melengkapi kliniknya dengan literatur text book, jurnal kesehatan, dan layanan internet agar memudahkan proses Evidence Bassed Medicine (EBM). Dr. Tito juga melakukan perhitungan biaya kapitasi dengan cermat agar dapat mewujudkan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bermutu dan terjangkau.

1

STEP 1 Clearing Unfamiliar Terms

1. Evidence Bassed Medicine (EBM) EBM merupakan paradigma baru praktik kedokteran yang menekankan penggunaan bukti kuat hasil riset, keterampilan klinis, nilai dan preferensi pasien untuk pengambilan keputusan klinis, selain itu EBM juga merupakan suatu penggunaan bukti terbaik saat ini dengan hati-hati, jelas, dan bijak, untuk pengambilan keputusan pelayanan individu pasien. EBM memadukan keterampilan klinis dengan bukti klinis eksternal terbaik yang tersedia dari riset.

2

STEP 2 Problem Definition1. Bagaiman karakteristik pelayanan dokter keluarga?

2. Bagaimana cara membuat EBM dan kalsifikasi EBM? 3. Rekam medis kedokteran keluarga? 4. Apakah prinsip pelayanan dokter keluarga?5. Bagaimana perhitungan kapitasi?

6. Hal apa saja yang dipersiapkan untuk mendirikan klinik kedokteran keluarga?

3

STEP 3 Brain Storming 1. Karakteristik pelayanan dokter keluarga menurut beberapa ahli adalah: a. Lan R. McWhinney (1981) Lebih mengikatkan diri kepada kebutuhan pasien secara

keseluruhan, bukan pada disiplin ilmu kedokteran, kelompok penyakit atau teknik-teknik kedokteran tertentu. Berupaya mengkaitkan munculnya suatu penyakit dengan berbagai faktor yang mempengaruhinya. Menganggap setiap kontak dengan pasiennya sebagai suatu

kesempatan untuk menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit atau pendidikan kesehatan Memandang dirinya sebagai masyarakat yang beresiko tinggi Memandang dirinya sebagai bagian dari jaringan pelayanan kesehatan yang tersedia di masyarakat. b. Lynn P. Carmichael (1973) Berorientasi pada pencegahan penyakit serta pemeliharaan kesehatan Berhubungan dengan pasien sebagai anggota unit keluarga,

memandang keluarga sebagai dasar dari suatu organisasi sosial dan atau suatu kelompok fungsional yang saling terkait.

4

Memanfaatkan pendekatan menyeluruh, berorientasi pada pasien dan keluarganya dalam menyelenggarakan setiap pelayanan kesehatanc. Debra P. Hymovick dan Martha Underwood Barnards (1973) Dapat menjamin terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan

pelayanan

kesehatan

yang

lebih

responsive

serta

bertanggungjawab Dapat menjamin terpenuhinya kebutuhan akan pelayanan

kesehatan tingkat pertama serta pelayanan lanjutan. Dapat menjamin terpenuhinya kebutuhan akan pelayanan pencegahan penyakit dalam stadium dini serta peningkatan derajat kesehatan pasien setinggi mungkin. Dapat menjamin terpenuhinya kebutuhan untuk

diperhatikannya pasien tidak hanya sebagai individu tetapi sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat Dapat menjamin terpenuhinya kebutuhan untuk dilayaninya pasien secara menyeluruh dan dapat diberikan perhatian kepada pasien secara lengkap dan sempurna. d. Ikatan Dokter Indonesia (1982) Melayani pasien tidak hanya sebagai individu tetapi sebagai anggota keluarga dan anggota masyarakat Memberikan pelayanan keehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada pasien secara lengkap dan sempurna Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan

derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya

5

penyakit, dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin. Mengutamakan sebaik-baiknya Menyediakan diri sebagai temnpat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggungjawab pada pelayanan kesehatan tingkat lanjut. pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut

2.

Cara membuat EBM terdiri dari 5 langkah, yaitu: 1) Rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien, terdiri dari empat komponen: Patien, Intervention, Comparison, dan Outcome 2) Temukan bukti-bukti yang bisa menjawab pertanyaan itu. Salah satu sumber database yang efisien untuk mencapai tujuan itu adalah PubMed Clinical Queries 3) Lakukan penilaian kritis apakah bukti-bukti benar (valid), penting (importance), dan dapat diterapkan (applicability)4) Terapkan bukti-bukti kepada pasien. Integrasikan hasil penilaian

kritis dengan keterampilan klinis dokter, situasi unik biologi, nilainilai dan harapan pasien 5) Lakukan evaluasi dan perbaiki efektivitas dan efisiensi dalam menerapkan keempat langkah tersebut. Kelima langkah EBM dapat disingkat menjadi 5A: asking, acquiring, appraising, applying, assessing.

6

Klasifikiasi EBM: 1. Evidence-Base guideline EBM praktis pada tingkat organisasi atau institusi dalam bentuk guideline, pedoman, dan aturan. 2. Evidence-Base individual decision making. EBM praktis pada individual

3. Rekam medis dokter keluarga adalah dokumen yang berisikan tentang

pencatatan riwayat keluarga dan riwayat penyakit terdahulu, pencatatan riwayat penyakit sekarang dan hasil pemeriksaan serta pencatatan pengelolaan dan tindakan medis dan rencana follow-up.

Manfaat rekam medis: a. Kelengkapan administrasi pasien dan sarana pelayanan kesehatan b. Pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada saran kesehatan c. Perencanaan dan penilaian pelayanan medis d. Kepentingan hokum, disiplin, dan etik e. Rujukan pendidikan dan pelatihan f. Sebagai sumber data penelitian (statistik kesehatan).

Bentuk rekam medis:

Berkas keluarga (family folder)7

Merupakan kumpulan rekam medis dari masing-masing anggota keluarga yang disimpan menurut nomor urut atau huruf pertama nama kepala keluarga. Buku kesehatan keluarga Merupakan suatu rekam medis berbentuk buku, dipakai bersama oleh semua anggota keluarga.

Isi rekam medis:1. Keterangan tentang data dasar keluarga (data base/ family profile) 2. Keterangan tentang data klinik

4. Terdapat 9 Prinsip pelayanan dokter keluarga:

1. 2. 3. 4. 5.

Pelayanan yang holistik dan komprehensif Pelayanan yang kontinu Pelayanan yang mengutamakan pencegahan Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya

6.

Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya

7.

Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum

8

8.9.

Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertangungjawabkan Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu.

5.

Perhitungan kapitasi

Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan. Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost Angka utilisasi dinyatakan dalam persen (prosentase) yaitu jumlah kujungan per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%). Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada, seperti Susenas, atau dari Dinas Kesehatan setempat. Unit cost adalah Biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan pada kurun waktu tertentu. Hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis), sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan. Dinyatakan dalam rumus:Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah

9

kunjungan untuk pelayanan tersebut. Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok ditambah margin). Dari setiap biaya kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real cost). Jumlah dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi rata-rata per peserta per bulan atau Merupakan biaya per anggota per bulan (PAPB). Angka kapitasi = angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan

6. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis. Syarat untuk mendirikan klinik dokter keluarga adalah: Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan (min 60 m2) dan

ruangan, prasarana, peralatan, dan ketenagaan. bangunan yang permanen harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat harus memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan bagi semua orang.

Syarat SDM dalam klinik dokter keluarga: Dokter: 2

Bidan: 1 Asisten analis: 1 (honor)

10

Asisten apoteker: 1 Staf administrasi dan keuangan: 1 OB: 1 Bangunan klinik paling sedikit terdiri atas (Min 7 ruangan) Ruang pendaftaran/ruang tunggu; Ruang konsultasi dokter; Ruang administrasi; Ruang tindakan; Ruang farmasi; Kamar mandi/wc; Ruangan lainnya sesuai kebutuhan pelayanan. Prasarana klinik meliputi: Instalasi air; Instalasi listrik; Instalasi sirkulasi udara; Sarana pengelolaan limbah; Pencegahan dan penanggulangan kebakaran Ambulans, untuk klinik yang menyelenggarakan rawat inap; dan Sarana lainnya sesuai kebutuhan

11

Klinik harus dilengkapi dengan peralatan medis dan nonmedis yang memadai sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan. Peralatan medis yang digunakan di klinik harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan dan/atau institusi penguji dan pengkalibrasi yang berwenang.

12

STEP 4 Analyze the Problem

1. Ilmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu

kedokteran yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang terpadu, menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktor lingkungan, ekonomi dan sosial budaya. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh, yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit, tidak dibatasi oleh umur atau jenis kelamin pasien juga tidak dibatasi olehorgan tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter keluarga adalah dokter yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan personal, tingkat pertama, menyeluruh, dan berkesinambungan kepada pasiennya yang terkait dengan keluarga, komunitasnya, serta lingkungan dimana pasien itu berada. Kareakteristik pelayanan dokter keluarga, yaitu: Melayani penderita tidak hanya sebagai perorangan tetapi sebagai anggota keluarga dan bahkan sebagai masyarakat sekitarnya Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh, perhatian secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi keluhan yang disampaikan Mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah penyakit serta mengenal dan mengobati penyakit sedini mungkin

13

Mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya Menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan. Adapun beberapa jenis pelayanan dokter keluarga yang sesuai dengan karakteristik pelayanan adalah: Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan Pemeriksaan dan Pengobatan oleh dokter Tindakan medis kecil (ringan) Pemeriksaan penunjang laboratorium sederhana Pemeriksaan ibu hamil, nifas, dan ibu menyusui, bayi dan anak balita Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi Pemberian obat pelayanan dasar dan pelayanan obat penyakit kronis atas indikasi medis Pemberian surat rujukan ke Rumah Sakit/Dokter Spesialis untuk kasus yang tidak dapat ditangani Dokter Keluarga.

Karakteristik pelayanan dokter keluarga menurut Mc Whinney: 1. Lebih mengikatkan diri pada kebutuhan pasien secara keseluruhan Bukan pada disiplin ilmu kedokteran, kelompok penyakit, teknik2 kedokteran, jenis kelamin atau usia tertentu 2. Berupaya mengungkapkan kaitan munculnya suatu penyakit dengan berbagai faktor yg mempengaruhinya

14

Melihat di luar dan dalam lingkungannya. Banyak penyakit tidak dapat dimengerti seutuhnya kecuali kita melihatnya dari konteks personal, keluarga dan sosial/komunitas

3. Menganggap setiap kontak dengan pasiennya sebagai kesempatan untuk menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit atau pendidikan kesehatan 4. Memandang prakteknya sbg masyarakat beresiko tinggi (population at risk) Belum pernah di cek Tekanan darah kemungkinan butuh terapi hipertensi 5. Memandang dirinya sebagai bagian dari jaringan pelayanan kesehatan yg tersedia di masyarakat

Kenyataan provider berdiri sendiri Manajer sumberdaya memberikan keuntungan bagi

pasien 6. Diselenggarakan dalam suatu daerah domisili yang sama dengan pasiennya 7. Melayani pasien di tempat praktik, rumah dan rumah sakit 8. Memperhatikan aspek subjektif dari ilmu kedokteran Attitude Relationship

9. Manajer sumberdaya yang tersedia

15

MRS Rujukan Maximum benefit of his patients

2. EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih

baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilainilai pasien. Strategi yang efisien untuk menerapkan EBM adalah strategi push and pull. Dengan push dimaksudkan, bukti-bukti riset terbaik tentang masalah klinis pasien yang sering atau banyak dijumpai di tempat praktik secara proaktif dicari dan dipelajari sebelum pasien mengunjungi praktik klinis, lalu bukti-bukti tersebut disimpan ke dalam file atau memori dokter. Dengan pull dimaksudkan, bukti-bukti riset terbaik yang tersimpan dalam file atau memori dokter ditarik, diambil, dan digunakan ketika pasien mengunjungi praktik klinis. Praktik EBM terdiri dari lima langkah, yaitu: 1. Merumuskan pertanyaan klinis Background questions. Ketika seorang dokter memberikan pelayanan medis kepada pasien hampir selalu timbul pertanyaan di dalam benaknya tentang diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana atau merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, disebut pertanyaan latar belakang. Pertanyaan latar belakang dikemukakan untuk memperoleh pengetahuan medis yang bersifat umum yang lazim dikemukakan oleh mahasiswa kedokteran, misalnya fisiologi dan patofisiologi penyakit. Bagi kebanyakan dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang diperoleh dari pendidikan dokter, pengalaman praktik klinis, mengikuti seminar, continuing medical education (CME), membuka buku teks, ataupun membaca kajian pustaka.

16

Foreground questions. Banyak pertanyaan klinis lainnya yang sulit dijawab, yang tidak memadai untuk dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan. Pertanyaan latar depan bertujuan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis. Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur terdiri atas empat komponen, disingkat (PICO): 1. Patient and problem Pertanyaan klinis perlu mendeskripsikan dengan jelas karakteristik pasien dan masalah klinis pasien yang dihadapi pada praktik klinis. Karakteristik pasien dan masalahnya perlu dideskripsikan dengan eksplisit agar bukti-bukti yang dicari dari database hasil riset relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan, yaitu bukti-bukti yang berasal dari riset yang menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien/ populasi pasien yang datang pada praktik klinik. Keserupaan antara karakteristik demografis, morbiditas, klinis, dari sampel penelitian dan pasien yang datang pada praktik klinik penting untuk diperhatikan, karena mempengaruhi kemampuan penerapan bukti-bukti (applicability). Jika karakteristik kedua populasi berbeda, maka bukti-bukti yang dicari tidak dapat diterapkan, atau dapat diterapkan dengan pertimbangan yang hatihati dan bijak (conscientious and judicious judgment). Masalah klinis yang dihadapi dokter dan perlu dijawab dengan metode EBM perlu dirumuskan dengan jelas apakah mengenai kausa/ etiologi penyakit pasien, akurasi tes diagnostik, manfaat terapi, kerugian (harm) dari terapi, atau prognosis. 2. Intervention

17

Pertanyaan klinis perlu menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui manfaat klinisnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tetapi intervensi yang dirumuskan dalam pertanyaan klinis bisa juga merupakan paparan (exposure) suatu faktor yang diduga merupakan faktor risiko atau etiologi atau kausa yang mempengaruhi terjadinya penyakit atau masalah kesehataan pada pasien. Intervensi bisa juga merupakan faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinya akibat-akibat penyakit, seperti kematian, komplikasi, kecacatan, dan sebagainya (bad outcome) pada pasien. 3. Comparison Prinsipnya, secara metodologis untuk dapat menarik kesimpulan tentang manfaat suatu tes diagnostik, maka akurasi tes diagnostik itu perlu dibandingkan dengan keberadaan penyakit yang sesungguhnya, tes diagnostik yang lebih akurat yang disebut rujukan standar (standar emas), atau tes diagnostik lainnya. Hanya dengan melakukan perbandingan maka dapat disimpulkan apakah tes diagnostik tersebut bermanfaat atau tidak bermanfaat untuk dilakukan. 4. Outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical outcome) yang konsisten dengan triad EBM. EBM memandang penting hasil akhir yang berorientasi pasien (patientoriented outcome) dari sebuah intervensi. Patient-oriented outcome dapat diringkas menjadi 3D: Death, Disability, dan Discomfort. Intervensi medis seharusnya bertujuan untuk mencegah kematian dini, mencegah kecacatan, dan mengurangi ketidaknyamanan.

18

1. Death (kematian) merupakan sebuah hasil buruk (bad outcome) jika terjadi dini atau tidak tepat waktunya. Contoh, balita yang mati akibat dehidrasi pasca diare, kematian mendadak (sudden death) yang dialami laki-laki usia 50 tahun pasca serangan jantung, merupakan kematian dini yang seharusnya bisa dicegah. 2. Disability (kecacatan) adalah ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari di rumah, di tempat bekerja, melakukan aktivitas sosial, atau melakukan rekreasi. Contoh, kebutaan karena retinopati diabetik pada pasien diabetes melitus, hemiplegi pasca serangan stroke, merupakan kecacatan yang seharusnya bisa dihindari. 3. Discomfort (ketidaknyamanan) merupakan gejala-gejala seperti nyeri, mual, sesak, gatal, telinga berdenging, cemas, paranoia, dan aneka gejala lainnya yang mengganggu kenyamanan kehidupan normal manusia, dan menyebabkan penderitaan fisik dan/ atau psikis manusia. Contoh, dispnea pada pasien dengan asma atau kanker paru, merupakan ketidaknyamanan yang menurut ekspektasi pasien penting, yang lebih penting untuk diatasi daripada gambaran hasil laboratorium yang ditunjukkan tentang penyakit itu sendiri. Ketidaknyamanan merupakan bagian dari kualitas hidup pasien. 2. Mencari bukti Bukti adalah hasil dari pengamatan dan eksperimentasi sistematis. Jadi pendekatan berbasis bukti sangat mengandalkan riset, yaitu data yang dikumpulkan secara sistematis dan dianalisis dengan kuat setelah perencanaan riset. Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri evidence that is understandable, relevant, extendible, current and appraised atau bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian.

19

Sumber bukti klinis dapat dibagi menjadi dua kategori: sumber primer dan sumber sekunder. Sumber bukti primer adalah bukti dari riset asli. Sumber sekunder adalah bukti dari ringkasan arau sintesis dari sejumlah riset asli. 3. Menilai kritis bukti penilaian kritis kualitas bukti dari artikel riset meliputi penilaian tentang validitas (validity), kepentingan (importance), dan kemampuan penerapan (applicability) bukti-bukti klinis tentang etiologi, diagnosis, terapi, prognosis, pencegahan, kerugian, yang akan digunakan untuk pelayanan medis individu pasien. Validity Setiap artikel laporan hasil riset perlu dinilai kritis tentang apakah kesimpulan yang ditarik benar (valid), tidak mengandung bias. Importance Bukti yang disampaikan oleh suatu artikel tentang intervensi medis perlu dinilai tidak hanya validitas (kebenaran)nya tetapi juga apakah intervensi tersebut memberikan informasi diagnostik ataupun terapetik yang substansial, yang cukup penting (important), sehingga berguna untuk menegakkan diagnosis ataupun memilih terapi yang efektif. Applicability Bukti yang valid dan penting dari sebuah riset hanya berguna jika bisa diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis. Bukti terbaik dari sebuah setting riset belum tentu bisa langsung diekstrapolasi (diperluas) kepada setting praktik klinis dokter. Untuk memahami pernyataan itu perlu dipahami perbedaan antara konsep efikasi (efficacy) dan efektivitas (effectiveness). Efikasi (efficacy) adalah bukti tentang kemaknaan efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinis maupun statistik, seperti yang ditunjukkan pada situasi riset yang sangat terkontrol, sedangkan efektivitas (effectiveness) adalah bukti tentang kemaknaan efek

20

yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinis maupun statistik, sebagaimana ditunjukkan/ diterapkan pada dunia yang nyata.4. Menerapkan bukti.

Langkah EBM diawali dengan merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO, diakhiri dengan penerapan bukti intervensi yang memperhatikan aspek PICO. Selain itu, penerapan bukti intervensi perlu mempertimbangkan kelayakan (feasibility) penerapan bukti di lingkungan praktik klinis. 5. Mengevaluasi kinerja penerapan EBM Kinerja penerapan EBM perlu dievaluasi, terdiri atas tiga kegiatan: a. mengevaluasi efisiensi penerapan langkah-langkah EBM. Penerapan EBM belum berhasil jika klinisi membutuhkan waktu terlalu lama untuk mendapatkan bukti yang dibutuhkan, atau klinisi mendapat bukti dalam waktu cukup singkat tetapi dengan kualitas bukti yang tidak memenuhi. b. melakukan audit keberhasilan dalam menggunakan bukti terbaik sebagai dasar praktik klinis. Dalam audit klinis dilakukan kajian (disebut audit) pelayanan yang telah diberikan, untuk dievaluasi apakah terdapat kesesuaian antara pelayanan yang sedang/ telah diberikan (being done) dengan kriteria yang sudah ditetapkan dan harus dilakukan (should be done). Jika belum/ tidak dilakukan, maka audit klinis memberikan saran kerangka kerja yang dibutuhkan agar bisa dilakukan upaya perbaikan pelayanan pasien dan perbaikan klinis pasien. c. mengidentifikasi area riset di masa mendatang. Kendala dalam penerapan EBM merupakan masalah penelitian untuk perbaikan implementasi EBM di masa mendatang.

21

Hasil evaluasi kinerja implementasi EBM berguna untuk memperbaiki penerapan EBM, agar penerapan EBM di masa mendatang menjadi lebih baik, efektif, dan efisien. Jadi langkah-langkah EBM sesungguhnya merupakan fondasi bagi program perbaikan kualitas pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (continuous quality improvement). Kalsifikasi EBM adalah: 1. U.S. Preventive Services Task Force

Level I Level II-1 Level II-2 Level II-3 Level III

:Designed randomized controlled trial. :Designed controllled trial tanpa random :Studi cohort atau case-control analytic. :Multiple time series dengan atau tanpa intervensi :Pendapat ahli, penelitian klinik dasar, studi

descriptive atau laporan kasus. Kategori dari rekomendasi:

Level A Level B Level C resiko sama

:Suatu penelitian yang memberikan manfaat :Suatu penelitian yang memberikan manfaat :Suatu penelitian yang memberikan manfaat

klinik lebih baik dengan resiko sedikit klinik sedikit lebih baik dengan resiko sedikit klinik sedikit, dimana perbandingan antara manfaat dan

Level D

:Suatu penelitian yang memberikan resiko

klinik lebih berat Level I:Suatu penelitian yang tidak mempunyai bukti cukup, kualitas jelek atau banyak pertentangan. 2. U. K. National Health Service (level of evidence [LOE]) Pembagaian berdasarkan pendekatan prevention, diagnosis, prognosis dan therapy.

22

Level A

:Consistent Randomised Controlled

Clinical Trial, Cohort study, keputusan klinik berdasarkan validitas pada populasi yang berbeda

Level B

:Consistent Cohort,

Retrospective Ecological

Cohort,Explonatory

Study,,Outcomes Research, Case-control Study, atau extrapolasi dari studi level A.

Level C Level D

:Case-series Study atau extrapolasi :Opini tanpa critical appraisal atau

dari studi level B berdasarkan patophysiologi.

3. Rekam medis merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana

komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain untuk menentukan suatu kebijakan tatalaksana medis. Rekam medis berdasarkan malah (POMR) adalah sistem pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinis. Isi rekam medis:1. Keterangan tentang data dasar keluarga (data base/ family profile)

a. Data demografi setiap anggota keluarga b. Riwayat kesehatan setiap anggota keluarga c. Data biologis setiap anggota keluarga d. Keterangan tentang tindakan pencegahan penyakit setiap anggota keluarga e. Data tentang berbagai faktor resiko setiap anggota keluarga23

f. Data kesehatan lingkungan rumah g. Struktur keluarga h. Fungsi keluarga dan pelaksanaaannya

2. Keterangan tentang data klinik a. b. c. d. e. f. g. Tanggal kedatangan Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi Jenis dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis) Rencana pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan

4. Prinsip dokter keluarga adalah:

1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif Artinya kita memandang pasien tidak hanya dari sisi biologis saja tetapi juga dari sisi sosial dan psikologisnya. Oleh sebab itu, seorang dokter keluarga memandang pasiennya secara keseluruhan, dalam konteks memperhatikan keseluruhan kebutuhan mereka. 2. Pelayanan yang kontinu Adalah pelayanan kesehatan dimana satu dokter bertemu pasiennya dalam keadaan sakit maupun keadaan sehat, dan mengikuti perjalanan penyakit dari pasiennya hingga ia sembuh. Dengan

24

pelayanan yang berkesinambungan akan terbentuk hubungan yang didasari kepercayaan terhadap dokternya, dan perjalanan waktu akan membentuk kepercayaan ini.3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan

Prinsip pencegahan memiliki multi aspek, termasuk mencegah penyakit menjadi lebih berat, mencegah orang lain tertular, pengenalan faktor resiko dari penyakit, dan promosi kesehatan (gaya hidup sehat). Pencegahan juga termasuk mengantisipasi masalah-masalah yang mungkin mempunyai efek terhadap kesehatan emosional pasien dan keluarganya.4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif

Pekerjaan, budaya, dan lingkungan adalah aspek-aspek dalam komunitas (masyarakat) yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan seorang pasien. Berbagai pihak dalam masyarakat dapat digunakan oleh dokter keluarga dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yg optimal. 5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya 6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya 7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum 8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertangungjawabkan 9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu.

25

5.

Kapitasi berasal dari kata kapita yang berarti kepala. Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu. Kepala dalam hal ini berarti orang atau peserta atau anggota. Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut, Yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Yang dimaksud dengan Lembaga adalah Badan Penyelenggara JPKM (Bapel), sedangkan yang dimaksud dengan Satuan Biaya (Unit Cost) adalah harga rata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan Biaya Kapitasi) yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan Lembaga) untuk diberlakukan dalam jangka waktu. Angka kapitasi dipengaruhi oleh dua hal: 1. Angka utilisasi Angka utilisasi dipengaruhi oleh: Karakteristik Populasi Sifat Sistem Pelayanan Manfaat yang ditawarkan Kebijakan asuransi Utilisasi Memberikan gambaran tentang: kualitas pelayanan Risiko suatu populasi (angka kesakitan) Dimana utilisasi tinggi menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk. 2. Unit cost Unit cost Memberikan gambaran tentang: Efisiensi pelayanan26

Risiko biaya suatu populasi (beban biaya)

Unit cost tinggi menunjukkan: Pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif) Unit cost penting untuk: menghitung tarif atau kapitasi Kontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati

6.

Profil pelayanan Dokter keluarga: Primer/kontak pertama Personal Komprehensif Kontinu Koordinatif/kolaboratif Preventif Keluarga Komunitas

Fasilitas klinik dokter keluarga: 24 jam Kedaruratan dan kejadian luar biasa Pelayanan rawat jalan Pelayanan rawat inap sehari Bedah minor Konseling Preventif dan promotif Kunjungan ke- dan perawatan di rumah pasien Pemeriksaan penunjang Penyediaan obat

27

Pendidikan, riset, dan pengembangan

Langkah awal pembuatan : Segi legal Segi medis :perizinan, akreditasi, etika :Cakupan pelayanan, SDM, Pasokan BHP (bahan

habis pakai), Epidemiologi. Segi sarana :Bangunan, Telekomunikasi, Listrik, Sumber air

bersih, Transportasi, Kondisi geografis, Pengolah limbah.

Segi sosial:Latar belakang budaya, Peta demografi, Budaya, Pekerjaan, pendidikan, dan Distribusi usia.

Segi finansial

:Perkirakan

titik

impas,

Bisnis

berlandaskan

profesionalisme, Berkembang karena profesionalisme, Menguntungan semua pihak,dan Transparansi

Kesejawatan menghormati, Transparansi.

:

Kerjasama

profesiona, mengingatkan,

Kebersamaan, dan

Saling

membantu,

mengontrol,

28