BAGIAN NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

No. Status : 507109

7

Nama: Ny. MuknahUmur: 72 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku Bangsa: SasakAlamat: PagesanganTgl Pemeriksaan: 11 Maret 2013Asistensi Dokter: (-)Bangsal / Kamar : Mawar / 265Tgl Masuk RS: 06 Maret 2013 Tgl Keluar RS: 15 Maret 2013Tgl Meninggal: (-)

Diagnosis Masuk: Hemiparesis Dextra e.c. CVA Infark + Hipertensi Grade II + Diabetes Mellitus Tipe 2 + Hiperglikemia.Diagnosis Keluar: Hemiparesis Dextra e.c. CVD Infark + Hipertensi Grade II + Diabetes Mellitus Tipe 2.

I. ANAMNESIS Keluhan Utama : Lemas separuh badan Informasi mengenai Keluhan Utama :Pasien datang ke IGD RSUP NTB diantar oleh keluarganya dalam keadaan sadar, dengan keluhan tiba-tiba merasa lemas pada separuh badan di sebelah kanan sejak 4 jam SMRS. Hal tersebut terjadi ketika pasien baru bangun tidur dan ingin pergi ke kamar mandi. Selain itu, bicara pasien juga menjadi pelo. Riwayat tidak sadarkan diri sebelumnya disangkal. Keluhan nyeri kepala, mual muntah, kejang disangkal. Informasi mengenai Penyakit Terdahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat DM dan hipertensi (+) sejak + 4 tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah kontrol dan mengkonsumsi obat secara rutin. Anamnesis tentang Pekerjaan, Keluarga, Hobi, dan sebagainya :Pasien sudah lama tidak bekerja, sehari-hari hanya menghabiskan waktu di rumah. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi. Riwayat keluarga DM dan hipertensi (-).

II. PEMERIKSAAN FISIK1) Pemeriksaan Umum

Kesan: lemahKesadaran: CMGizi: baik

TD : 140/90 mmHgNadi : 96 x/menitSuhu : 36,8oCRR : 24 x/menitAnemis: (-/-)Ikterus: (-/-)Sianosis: (-)

Thoraks: - Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), kelainan bentuk dada (-), ictus cordis tidak tampak. - Palpasi : pengembangan dada simetris, vocal fremitus (+/+) simetris, nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba.Paru-paru: - Perkusi : sonor (+/+)- Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).Jantung: - Perkusi : batas kanan ICS 2 parasternal dekstrabatas kiri ICS 5 midklavikula sinistra - Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).Abdomen: - Inspeksi : distensi (-), jejas (-)- Auskultasi : bising usus (+) normal - Palpasi : lemas/tegang, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba. - Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenEkstremitas : akral teraba hangat (+), edema (-).

2) Pemeriksaan Psikiatri Emosi dan afek: tde Proses berpikir: tde Kecerdasan: tde Penyerapan: tde Kemauan: tde Psikomotor: tde3)

4) Status NeurologisGCS: E4V5M6Kepala: Posisi normal Penonjolan (-)

Nervus Cranialis N. I: penghidu kesan normal N. II: ODOSKetajaman penglihatan > 3/60 > 3/60Lapang pandang sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksaFunduskopi tdetde N. III, IV, VI: Celah kelopak mataPtosis: (-)Exophthalmus: (-) Posisi bola mata: normal PupilUkuran/bentuk: 3 mm / bulatIsokor/anisokor: isokorRefleks cahaya: RCL (+/+), RCTL (+/+) Gerakan bola mataParesis ke arah: (-)Nistagmus: (-) N. V: Sensibilitas: N. V1 normalN. V2 normalN. V3 normal Motorik: kontraksi otot masseter dan temporalis (+/+) simetris Refleks kornea: (+/+) N. VII: Motorik: m. frontalis m. orbicularis occulim. orbicularis orisIstirahatNNNGerak mimikNNN Pengecap 2/3 lidah bagian anterior: rasa manis (+), asam (+), asin (+). Kesan: tidak ada kelainan/paresis

N. VIII: Pendengaran: kesan normal Tes Rinne/Weber: tde Fungsi vestibularis: tde N. IX, X : Posisi arkus faring (istirahat/AAH) : normal, uvula di tengah Refleks menelan/muntah : (+) Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : rasa pahit (+) Suara : kesan normal Takikardia/bradikardia : (-) N. XI: Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: (+) normal Mengangkat bahu: (+) normal N. XII: Deviasi lidah : (-) Fasikulasi : (-) Atrofi : (-) Tremor: (-) Ataksia: (-)

Leher Meningeal Sign : Kaku kuduk (-) Kernigs sign (-) Kelenjar lymphe : pembesaran KGB (-) Arteri carotisPalpasi : frekuensi 92 x/menit, reguler, kuat angkat, thrill (-).Auskultasi : bruit (-) Kelenjar tiroid : struma (-)AbdomenRefleks kulit dinding perut: tdeKolumna Vertebralis Inspeksi: tde Pergerakan: tde Palpasi: tde Perkusi: tde

Ekstremitas MotorikSuperiorInferior

DextraSinistraDextraSinistra

Pergerakan(-)normal(-)normal

Kekuatan1515

Tonus Ototnormalnormalnormalnormal

Bentuk Ototnormalnormalnormalnormal

Otot yang terganggu : (-) Refleks Fisiologis Biceps: ++/++ Triceps: ++/++ Radius: tde Ulna: tde Patella: ++/++ Achilles: ++/++

Refleks Patologis Hoffman : (-/-) Trommer : (-/-) Babinsky : (-/-) Chaddock : (-/-) Gordon : (-/-) Schaefer: (-/-) Oppenheim: (-/-) Klonus Lutut: tde Kaki: tde Sensibilitas Eksteroseptif: Nyeri (+) Suhu tde Raba halus (+) Proprioseptif: Rasa sikap tde Nyeri dalam tde Fungsi kortikal: Diskriminasi tde Stereognosis tde

Pergerakan Abnormal yang Spontan: (-)

Gangguan Koordinasi Tes jari hidung: tde Tes pronasi-supinasi: tde Tes tumit: tde Tes pegang jari: tdeGangguan Keseimbangan Tes Romberg: tde Gait: tdePemeriksaan Fungsi Luhur Reaksi emosi: tde Intelegensia: tde Fungsi bicara: tde Fungsi psikomotorik: tde Fugsi psikosensorik: tde

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Lengkap

Hb: 13,1 g/dl Hct: 41,5 % RBC: 4,76 x 106/uL WBC: 7,2 x 103/uL PLT: 221 x 103/uL GDS: 327 mg/dl Cr: 0,6 mg/dl Ureum: 26 mg/dl SGOT: 13 mg/dl SGPT: 6 mg/dl

Urine Lengkap

Liquor Cerebrospinalis

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

V. RESUMENy. M, usia 72 tahun, dengan hemiparesis dekstra, GCS E4V5M6 (compos mentis), bicara pelo, riwayat DM dan hipertensi (+) dan tidak terkontrol. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 96 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36,8oC. Meningeal sign (-), pemeriksaan N. Cranialis tidak didapatkan kelainan, sensibilitas normal, kekuatan otot ekstremitas kanan 1 dan ekstremitas kiri 5, refleks fisiologis (++), refleks patologis (-). GDS 327 mg/dl, lain-lain dalam batas normal.

VI. DIAGNOSISDiagnosis Klinis: Hemiparesis DekstraDiagnosis Topis: Capsula InternaDiagnosis Etiologis: CVD Infark

VII. DIAGNOSIS BANDINGCVD Hemorrhagic

VIII. TERAPI IVFD RL 20 tpm Inj. Piracetam 3 g/8 jam Inj. Ceftriaxone 1 g/hari Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Farbion 1 amp/hari Novarapid 3 x 10 unit Amlodipin 1x 10 mg CPG 1 x tab I Aspilet 1 x tab I Fisioterapi

IX. PROGNOSISQua ad vitam: dubia ad malamQua ad sahationem: dubia

X. ANJURAN Diet rendah garam Diet untuk pasien DM