DME Module CVRE - UNAIR

Seminat Vitreoretina

MODUL CVRE

DME (Diabetic Macular Edema)

DME (Diabetic Macular Edema)

Daftar isi

2

1. Definisi Retinopati Diabetika

2. Prevalensi Retinopati Diabetika

3. Klasifikasi Retinopati Diabetika

4. Definisi DME

5. Gejala dan Faktor Risiko DME

6. Patogenesis DME

7. Pemeriksaan

8. Terapi DME

9. Algoritma terapi

10. Case Sharing

1. Definisi Retinopati Diabetik

• Diabetes mellitus (DM) adalah penyakityang umum terjadi, dengan komplikasipaling banyak adalah perubahanmikrovaskular1

• Retinopatik Diabetika (RD) adalahsuatu penyakit pembuluh darah mikroretina yang bersifat kronik progresifyang mengancam penglihatan danmerupakan komplikasi dari diabetesmelitus

1King et al. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431; 2Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005.http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf. Accessed February 2009;

Retina normal

Retinopati Diabetik

2. Prevalensi Retinopati Diabetik

35%Retinopati Diabetik

7% DME(Diabetic Macular Edema)2,3b

39% pasien DME c

mengalami gangguanpenglihatan3

8.3% orang dewasaa

memiliki diabetes1

DME, diabetic macular edema; DR, diabetic retinopathyaAdults aged 20-79; bPatients can have both DR and DME; cPatients aged ≥12 years.1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas 6th Edition, http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed April 2014];2. Yau J, et al. Diab Care 2012;35:556-64; 3. Minassian D, et al. Br J Ophthalmol 2012;96:345-9

Populasi umumPasien

Diabetes

Rekomendasi Jadwal Skrinning Mata bagiPasien Diabetes

Tipe DiabetesPemeriksaan Retina

PertamaRekomendasi

Tipe 13-5 tahun setelah

terdiagnosa

Setiap tahun

Tipe 2 Setelah terdiagnosa Setiap tahun

Bagi penderita tipe 1

atau 2 (Sebelum

Kehamilan)

Sebelum konsepsi dan awal

trimester pertama

Tidak ada RD* hingga Pasien

dengan NPDR** ringan atau

sedang: setiap 3-12 bulan.

NPDR berat atau lebih buruk:

setiap 1-3 bulan.

*Jika ditemukan abnormalitas mungkin dibutuhkan pemeriksaan retina yang lebih sering. *** NPDR :Non-Proliferative Diabetic Retinopathy

PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013

3. Klasifikasi dari Retinopati Diabetika

Non Proliferative Diabetic Retinopathy (NPDR)

• Tidak adanya neovaskularisasi

• Perubahan mikrovaskular terbatas pada retina dan tidakmelebihi Internal Limiting Membrane (ILM)

• Gambaran: Microaneurysme, Perdarahan nyala api,eksudat dot, cotton wool, dan venous beading

Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)

• Pembuluh darah baru (Neovascularisasi on Disc / Elsewhere )

• Perdarahan badan kaca

• Ablasio retina traksional

NPDR

PDR

• Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013

Menurut AAO (American Academy Ophthalmology ) dan InaDRS

• NPDR

– Ringan

– Sedang

– Berat / Sangat Berat

• PDR

– Awal ( Early )

– Resiko Tinggi ( High Risk)

– Lanjut ( Advanced )

• DME

3. Klasifikasi dari Retinopati Diabetika

PDR(proliferative

diabetic retinopathy)

DME(diabetic

macular edema)

Mild

SevereDME dapat terjadi

pada berbagai tipe RD

• Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013

4. Definisi DME

• Pembengkakan pada retinakarena kebocoran cairandari pembuluh darah padamakula pada pasien yangmenderita diabetes.1

• Kebocoran yang terjadidisebabkan olehpeningkatan permeabilitaspembuluh darah yangdisebabkan oleh proteinVascular endothelial growthfactor (VEGF). 2

1. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=16569.2. Aiello et al. N Engl J Med 1994; 331: 1480-1487

3. Qaum et al. IOVS 2001; 42: 2408-2413

DME : (Diabetic Macular Edema)

Gambaran Foto Fundus DME

Normal DME

• Penebalan retina• Mikroaneurisme• Hemmorrhages (panah putih)• Eksudat keras (panah hitam)

Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013 . Ryan et al. Retina. 5th Edition.

10

DME with proliferative DRDME

BlurNormal Blur + skotoma

Gejala DME

5. Gejala & Faktor Risiko

Faktor Risiko:• Durasi diabetes yang panjang• Kontrol kadar glukosa yang buruk• Hipertensi• Hiperkolesterol

Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013

11

6. Patogenesis

11Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32

AII, angiotensin II; AGE, advanced glycation end; BRB, blood–retinalbarrier; DAG, diacylglycerol; ET, endothelin; LPO, lypoxygenase; MMP,matrix metallo-proteinases; NO, nitric oxide; PKC, protein kinase C;PPVP, posterior precortical vitreous pocket; RAS, renin-angiotensinsystem

Role of genetic factors?Sustained hyperglycaemia

Macular edema

AGE

ET

VEGFHypoxia IL-6 Destabilization of vitreous

Abnormalities in collagencross-linking

MMP activity

PPVP

DAG

PKC

Vasoconstriction

Histamine

ET-receptors onpericytes Oxidative damage

LPO, NO, NADH/NAD+

Antioxidant enzymesRAS activation

Vitreomacular traction

Accumulation ofcytokeratin and glial

fibrillary acidic proteinPhosphorylation of tight

junction proteins

Disorganization of BRB

AII

12

6. Patogenesis : Korelasi VEGF

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

7. Pemeriksaan DME

Anamnesis awal harus mempertimbangkan hal-hal sebagaiberikut:

• Lamanya menderita diabetes

• Kontrol gula darah (Hemoglobin A1c)

• Pengobatan yang telah dilakukan

• Keadaan medis lain (misalnya obesitas, gangguan ginjal,hipertensi sistemik, pemeriksaan serum lipid, kehamilan)

• Penyakit mata yang pernah diderita (trauma, injeksi okular,operasi, termasuk terapi laser dan operasi refraktif)


Pemeriksaan awal harus meliputi :

• Tajam penglihatan

• Slit lamp biomicroscopy

• Tekanan Intra Okular (TIO)

• Gonioskopi (atas indikasi)

• Funduskopi pupil lebar :Evaluasi polus posterior

Retina perifer dan vitreous

7. Pemeriksaan DME


a. Pemeriksaan Fundus

Merupakan baku emas untuk mendiagnosis retinopati diabetika/dme yaitu fotografistereoskopik 30o dari tujuh lapang standar dengan foto fundus. Pemeriksaan tersebutmemiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih superior untuk mendiagnosis retinopatidiabetik dibandingkan oftalmoskopi direk dan indirek yang dilakukan oleh oftalmologis.

Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013 . 2. Available from http://www.siue.edu. Accessed 19 May 2015

7. Pemeriksaan Penunjang

Foto fundus. A. Retina normal. B NPDR dengan DME2

Sumber: PERDAMI.Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013 .

Pemeriksaan Fundus

Normal DME

DMEDME

b. Optical Coherence Tomography (OCT)

OCT dapat memberikan gambar beresolusi tinggi (10 mikron) dari batas (interface)vitreoretina, retina, serta ruang subretinal. Pemeriksaan ini berguna untuk menghitungketebalan retina, dan identifikasi edema makula, serta traksi vitreomakula.

Gambaran OCT Normal( CFT normal 140-200 µm )

Gambaran OCT dengan DME

Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013. Seminat Vitreoretina

c. Fluorescein Angiography

Fluorescein angiography bernilai sebagaipedoman pada terapi DME, mengetahuiadanya penyumbatan kapiler perifoveal,mengexclude penyebab lain sertamengevaluasi penyebab penurunanpenglihatan yang tidak diketahui

penyebabnya.

d. Ultrasonography (USG)USG diperlukan untuk menilaikelainan segmen posterior padapasien DR dengan media keruh(umumnya karena katarak atauperdarahan vitreus), termasuk deteksiablasio retina traksional

FA menunjukan gambaran titik-titikhiperfluoresens dari mikroaneurisma & daerah

hipoperfusi akibat nonperfusi kapiler

Pedoman Penanganan Retinopati Diabetika.2013. Seminat Vitreoretina

8. Tujuan Terapi DME

DME, diabetic macular edema; VA, visual acuity, VEGF, vascular endothelial growth factor1. Pedoman Retinopati Diabetik. 2013. Seminat Vitreoretina. 2. Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2012. 3. Mitchell P, et al. Ophthalmology2011;118:615-25. 4 . Haritoglou C, et al. Clin Ophthalmol 2013;7:503-9

Kontrol faktorsistemik1,2

Tujuan: Mencegah retinopati danprogresivitas penyakit

• Kontrol gula darah

• Kontrol tekanan darah

• Kontrol kadar lemak darah

Terapi Okuler yangtersedia:

Tujuan: Mencegah kehilangan danmemperbaiki penglihatan

• Terapi anti-VEGF: meningkatkanVisus3

• Terapi Laser: Menstabilkan visus &mengurangi risiko kehilanganpenglihatan lebih lanjut, namun jarangmengembalikan penglihatan2

• Steroid (triamcinolone): Perludiperhatikan efek samping okuler4

Jika kehilangan penglihatanterus terjadi

Laser Fotokoagulasi pada DME

20

• Merupakan terapi standar pada diabetik retinopati.Memperlambat kebocoran dan menurunkan jumlahcairan di retina (makula edema)

• Menurut ETDRS Guideline, Laser direkomendasikanbila DME tidak terjadi di pusat, atau bila terjadi dipusat tidak terjadi kehilangan penglihatan

• Hambatan terapi laser:

– Tidak mengeliminasi kemungkinan terjadinyakehilangan penglihatan

– Peningkatan visus jarang terjadi

– Komplikasi termasuk kerusakan permanen padaRPE dan terbentuknya CNV.

National Eye Institute, National Institutes of Health. Diabetic Retinopathy. http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp#4a Accessed February 2009AAO Guidelines. Diabetic Retinopathy. http://www.aao.org/ppp. Accessed February 2009

Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005.http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf. Accessed February 2009

Clinical case 1

Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Schlottmann

Pria 50 tahun, laser makula 2011

Laser scars terbentuk pada pasien DME tahun 2015

Laser fotokoagulasi mencegah kehilangan penglihatan namunmemberikan peningkatan penglihatan yang terbatas1

1. Mitchell P & Wong T. Am J Ophthalmol 2014;157:505-13; 2. ETDRS Research Group. Arch Ophthalmol1985;103:1796-806; 3. ETDRS Research Group. Ophthalmology 1991;98:766-85; 4. Shamsi HNA et al. World

J Diabetes 2013;4:324-38; 5. Luttrull JK & Dorin G. Curr Diabetes Rev 2012;8:274-8

0

5

10

15

20

25

30

Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3Mat

ad

en

gan

keh

ilan

gan

≥15

lh

uru

f(%

)

Fokal fotokoagulasi langsung (n=754)

Fokal fotokoagulasi tertunda (n=1,490)

Meskipun laser fotokoagulasi menurunkan risikokehilangan penglihatan, namun peningkatan tajam

penglihatan jarang terjadi2–4

laser burns dapat menyebabkan lesi padaretina yang dapat berkembang menjadi

chorioretinal scarring5

DRCR.net Study: Peningkatan ketajaman penglihatan yang lebih baik padaranibizumab dengan laser tunda dibandingkan laser langsung selama 5 tahun

0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3 4 5

Elman MJ, et al. Ophthalmology 2015;122:375–81

Ranibizumab + laser tunda (n = 111)

Ranibizumab + laser langsung (n = 124)

7.2 huruf

9.8 huruf

Tahun

Mea

nB

CV

Ach

an

ge

dar

ibas

elin

e(h

uru

f)

Median jumlahinjeksi

Ranibizumab+ laser langsung

Ranibizumab+ laser

Tahun 1 8 9

Tahun 2 2 3

Tahun 3 1 2

Tahun 4 0 1

Tahun 5 0 0

Anti VEGF

24

Ranibizumab Bevacizumab Aflibercept

Target Semua isoform VEGF-A 1 Semua isoform VEGF-A2 Semua isoform VEGF-A ,VEGF B dan PIGF3

Karakter MolekulFab fragment

(Tidak ada Fc portion)2

Full Antibodi Monoklonal(Mengandung Fc portion)2

Fusion protein(Mengandung Fc portion )2

Berat Molekul 48 kDa2 149 kDa2 115 kDa2

Struktur

Waktu Paruh di MataManusia*

9 hari1 8.25 hari2 Tidak diketahui

Waktu Paruh diSistemik*

~2 jam2 20 hari2 5-6 hari2

Persetujuan BPOMuntuk DME

Fab, fragment, antigen binding; Fc, fragment, crystallizablekDa, kilodalton; PIGF, placental growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor1. Lucentis. Produk Informasi Novartis. Indonesia.2. Avery et al. Br J Ophthalmol. 2014. 3. Keiser et al Opthalmol Ther (2013 2:89-98 * Not head to headcomparison.

9. Algoritma Terapi DME

25

DME

No centreinvolvement

Centreinvolvement

Treat according toETDRS guidelines

(Laser )

No vision loss Vision loss dueto DME

Observe and treataccording to

ETDRS guideline(laser)

Anti VEGFmonotherapy

Bandello F, et al. New approaches for the treatment of DME: recommendation by an expert panel. Eye 2012.26.485-493.

• Pasien DME memiliki risiko 2-2.5 x lebih tinggi untuk mengalami ganguan kardiovaskulerdibandingkan pasien diabetes tanpa DME.

26

Nguyen-Khoa B, et al. BMC Ophthalmol 2012;12:11

Hal yang penting untuk diperhatikan pada pasien DME

0

5

10

15

20

25

Pasien DME Pasien Diabetestanpa DR

Rat

a-ra

tap

er

10

00

ora

ng-

tah

un

Akut infark miokard

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Pasien DME Pasien DM tanpaDR

Rat

a-ra

tap

er

10

00

ora

ng-

tah

un

Kejadian Cerebrovascular

Keamanan sistemik penting pada pasien DME karena mereka memiliki risiko yang tinggimengalami komplikasi kardiovaskuler

CASE SHARING

27

Kasus 1

28

• Pria 69 tahun, datang dengan penglihatan buram

• Terdiagnosis DM tipe 2, sejak 10 tahun lalu

• Komorbid : Hipertensi

• Kebiasaan merokok

Case from Int Ophthalmol (2014) 34:1271–1274

OD 0.6 OS 0.6

Kasus 1

Clinical Case: Courtesy of Prof. N. Eter

Injeksi 1, kedua mata diberikan 0.5 mg ranibizumab pada hari yang sama

OD 0.6 OS 0.7


Minggu ke 4

Injeksi ke 2, kedua mata diberikan 0.5 mg ranibizumab pada hari yang sama

OD 0.6 OS 0.7

Minggu ke 8

Injeksi ke 3, kedua mata diberikan 0.5 mg ranibizumab pada hari yang sama


Baseline


OD 0.8 OS 0.8

OD 0.6 OS 0.6

Paska 3x injeksi ranibizumab

Minggu ke 12

Pasien dengan delayed responseAnalisis dari Studi RESTORE ekstensi 1,2

1. Schmidt-Erfurth et.al. Ophthalmology 2014;1201:1045–1053;2. Staurenghi G. ARVO 2015

BCVA, best-corrected visual acuityETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy StudyPRN, pro re nata

+11

letters

Apakah perlu untukmengganti obat lain atau

melanjutkan denganobat yang sama?

+8.8

letters

Mea

nB

CV

Aga

infr

om

bas

elin

e,E

TDR

Sle

tter

s

Pasien ini memperolehperbaikan 11 huruf tanpaperlu dilakukan switching

-4

-2

0

2

4

6

8

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Months

VA 20/50

Clinical Case: Courtesy of Prof. P. Massin

Kasus 2

Baseline

20/63 Oct 2012

20/63 Jan 2013

2 IVT ranibizumab(Jan, Feb )

20/50 March 2013


3 IVT ranibizumab(Oct, Nov, Dec)

Kasus 2

20/50 March 2013

1 IVT ranibizumab every2 months (May and July)

20/32 Sept 2013

1 IVT ranibizumab 3months later (October 2013)

20/40


January 2014

Kasus 2

Visit pada April dan September 2014 – Tanpa injeksi

20/32

September 2014


6 bulan5 injeksi

20/50

20/63

6 bulan2 injeksi

20/32

20/32

1 tahun1 injeksi

Tahun pertama7 injeksi

Tahun kedua1 injeksi


Kasus 2

39

Kesimpulan

• Tujuan terapi dari DME adalah mencegah kehilangan dan memperbaikipenglihatan

• Laser mungkin dapat berguna untuk pasien-pasien tertentu, namun

terbatas dalam memberikan peningkatan ketajaman penglihatan.

• Pendekatan dengan individual regimen diperlukan karena setiap

individu memiliki respons yang berbeda-beda.

• Penyakit-penyakit penyerta perlu dipertimbangkan dalam menetukan

pilihan terapi pada pasien DME

DME Module CVRE - UNAIR

Documents

Transcript of DME Module CVRE - UNAIR