Nomor : 2657/VI-03/1014 Purwokerto, 6 Oktober 2014

Lampiran : 1 Lembar

Hal : Revisi Surat Konfirmasi Pembayaran Klaim

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap

di-

Cilacap

Bersama ini kami sampaikan bahwa BPJS Kesehatan KCU Purwokerto telah

melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Puskesmas di Kabupaten Cilacap pada

tanggal 13 Agustus 2014 yang ditujukan kepada:

Penerima : BENDAHARA BPJS DKK CILACAP

Nomor Rekening : 3 012 11794 0

Namun dalam hal ini terdapat kekeliruan penulisan pada lampiran pembayaran klaim

non kapitasi, yaitu pada klaim non kapitasi protesa gigi sejumlah Rp 750.000 yang

sebelumnya tertulis untuk Puskesmas Cilacap Tengah II. Untuk itu kami sampaikan koreksi

bahwa pembayaran klaim protesa gigi sejumlah Rp 750.000 ditujukan untuk Puskesmas

Cilacap Tengah I.

Demikian koreksi ini kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Fi/nh/KU.02.01