SKENARIO kapitasi

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Terwujudnya keadaan sehat merupakan kehendak semua pihak; tidak

hanya oleh orang per orang atau keluarga, tetapi juga oleh kelompok dan

bahkan oleh seluruh anggota masyarakat. Adapun yang dimaksud dengan

sehat dalam hal ini adalah keadaan sejahtera dari badan jiwa dan sosial yang

memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

Untuk mewujudkan keadaan sehat tersebut banyak upaya yang harus

dilaksanakan. Salah satu di antaranya yang dipandang mempunyai peranan

yang cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan (Blum,

1976), jika pelayanan kesehatan tidak tersedia, tidak tercapai, tidak

terjangkau, tidak berkesinambungan, tidak menyeluruh, tidak terpadu dan

atau tidak bermutu tentu sulit diharapkan terwujudnya keadaaan sehat

tersebut.

Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan

kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia

tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai

bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila

perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (Ikatan Dokter Indonesia,

1982).

Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang

menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu

unit, di mana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak

dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak oleh organ

tubuh atau jenis penyakit tertentu saja (The American Academy of Family

Physician, 1969).

Pada akhir-akhir ini, dengan makin kompleksnya pelayanan kesehatan

serta makin langkahnya sumber dana yang tersedia, maka perhatian terhadap

subsistem pembiayaan kesehatan makin meningkat. Pembiayaan pelayanan

SKENARIO B | Managed Care 1

kesehatan di Indonesia diterapkan melalui sistem asuransi terutama untuk

memfasilitasi masyarakat yang kurang mampu.

Untuk lebih memahami tentang asuransi kesehatan, dalam kesempatan

kali ini, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

mengadakan tutorial kasus skenario B blok 21 yang akan membahas

mengenai managed care, yang mana managed care ini berbeda dengan

asuransi konvensional. Managed care adalah salah satu jenis produk asuransi

kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan

kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan

akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan itu menjadi efisien dan

efektif atau tepat sasaran.

1.2 Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari

sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai

managed care dengan metode analisis dan diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.


BAB II

PEMBAHASAN

Seven Jump Steps

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Desti Mariani

Moderator : M. Fajar Setia Budi

Sekertaris papan : Selina Heraris

Sekertaris meja : Merri Pebriyanti

Hari, tanggal : Senin, 17 November 2014

(13.00-14.30 WIB)

Rabu, 19 November 2014

(13.00-14.30 WIB)

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan

silent.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

dengan cara mengangkat tangan terlebih dahulu.

3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.

4. Dilarang makan dan minum saat diskusi berlangsung.

2.2 Skenario Kasus

Dr. Barru sebagai dokter layanan primer dikontrak oleh BPJS untuk

program pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial,

pembayaran praupaya dalam bentuk kapitasi yang diberikan Rp.

8000/kapita/bulan. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda

dengan sistem asuransi konvensional. Kunjungan pasien berobat rata-rata

lebih dari 40 kali perhari, sehingga biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup

untuk menutupi biaya operasional satu bulan, padahal dokter layanan primer

dalam kontraknya disebutkan adanya Risk-Profit Sharing. Beberapa kliennya

meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena kurang puas.


Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai

dokumentasi biasa. Tidak ada pula program proaktif yang dibuat oleh dr.

Barru berdasarkan profil kesehatan kliennya.

2.3 Klarifikasi Istilah

1. BPJS : badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program jaminan sosial.

2. Pembayaran

praupaya

: suatu upaya untuk meningkatkan efisiensi

pembiayaan kesehatan dalam rangka peningkatan

kualitas dan pemerataan layanan kesehatan.

3. Kapitasi : metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan di

mana penyedia layanan dibayar dalam jumlah

tetap per pasien tanpa memperhatikan jumlah atau

sifat layanan yang diberikan.

4. Managed care : salah satu jenis produk asuransi kesehatan yang

mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan

perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang

mengelola biaya, memberikan kemudahan akses

pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan itu

menjadi efisien dan efektif atau tepat sasaran.

5. Asuransi : perjanjian antara kedua pihak, pihak yang satu

berkewajiban untuk membayar iuran dan pihak

yang lain berkewajiban memberikan jaminan

sepenuhnya kepada pembayar iuran apabila terjadi

sesuatu terhadap jiwa atau barang yang

dijaminkan.

6. Risk-provit

sharing

: perhitungan bagi hasil didasarkan pada hasil

bersih dari total pendapatan setelah dikurangi

dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk

memperoleh pendapatan tersebut.


7. Program

proaktif

: suatu program yang secara aktif dibuat untuk

mendukung upaya peningkatan kesehatan yang

lebih menitikberatkan pada promotif dan

preventif.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Dr. Barru sebagai dokter layanan primer dikontrak oleh BPJS untuk



8000/kapita/bulan.

2. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem

asuransi konvensional.

3. Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perhari, sehingga

biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya

operasional satu bulan, padahal dokter layanan primer dalam kontraknya

disebutkan adanya Risk-Profit Sharing.

4. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena

kurang puas.

5. Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai




2.5 Analisis Masalah dan Sintesis

1. Dr. Barru sebagai dokter layanan primer dikontrak oleh BPJS untuk



8000/kapita/bulan.

a. Apa peran dan fungsi BPJS?

Jawab:

Fungsi BPJS menurut UU No.24 tahun 2011 pasal 9 adalah:

1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2)

huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

2) BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat

(2) huruf b berfungsi menyelenggarakan program jaminan

kecelakaan kerja, program jaminan kematian, program jaminan

pensiun, dan jaminan hari tua.

Peran/Tugas BPJS menurut UU No.24 tahun 2011 pasal 10 adalah:

1) melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta

2) memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi

Kerja

3) menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah

4) mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;

5) mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan

Sosial;

6) membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan

sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan

7) memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program

Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat.

(Sumber: Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS).


b. Apa landasan hukum (dasar hukum) yang mengatur tentang

BPJS?

Jawab:

Berikut beberapa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya

JKN, yaitu:

1) Deklarasi Hak Asasi Manusia (HAM) atau Universal Independent

of Human Right dicetuskan pada tanggal 10 Desember 1948 yang

terdiri dari 30 pasal. Pasal 25 ayat 1 menyebutkan bahwa Setiap

orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan

dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas

pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta

pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada

saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda,

mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkannya

kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.

2) Resolusi WHA ke 58 Tahun 2005 di Jenewa: setiap negara perlu

mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan

sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yg berkelanjutan.

3) Pencapaian Universal Health Coverage (UHC) melalui mekanisme

asuransi sosial agar pembiayaan kesehatan dapat dikendalikan

sehingga keterjaminan pembiayaan kesehatan menjadi pasti dan

terus menerus tersedia yang pada gilirannya Keadilan sosial bagi

seluruh rakyat Indonesia (sesuai Sila ke 5 Panca Sila) dapat

terwujud.

4) Pada Pasal 28 H ayat (1) (2) (3) UUD 45 disebutkan:

(1) Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat

tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan

sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

(2) Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan

khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama

guna mencapai persamaan dan keadilan.


(3) Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang

bermartabat.

5) Selanjutnya pada pasal 34 ayat (1), (2), (3) UUD 1945 disebutkan:

(1) Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh

negara.

(2) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak

mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

(3) Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan

kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

6) Untuk dapat menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional

sesuai dengan kondisi yang ditetapkan, maka telah diterbitkan

berbagai peraturan sebagai berikut:

a) UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN

b) UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

c) UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS

d) PP No.101 Tahun 2012 tentang PBI

e) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

f) Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan

Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS

g) Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi

pembangunan Kesehatan

c. Apa saja syarat menjadi anggota BPJS?

Jawab:

Syarat menjadi anggota BPJS adalah dengan mendaftarkan diri,

persyaratan yang harus dipenuhi oleh masing-masing peserta berbeda-

beda, tapi secara garis besar adalah melampirkan fotokopi Kartu Tanda

Penduduk (KTP), KK, pas foto dan lain-lain sesuai dengan kriteria

(PBI atau Non-PBI).


d. Apa saja program pemeliharaan kesehatan yang termasuk dalam

program BPJS?

Jawab:

1) Pelayanan kesehatan pertama yaitu rawat jalan tingkat pertama dan

rawat inap tingkat pertama

2) Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan yaitu rawat jalan

tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan

3) Pelayanan persalinan

4) Pelayanan gawat darurat

5) Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu

antar fasilitas kesehatan.

(Sumber: Panduan Praktis: Pelayanan BPJS Kesehatan,2013).

e. Apa yang dimaksud dengan asuransi sosial?

Jawab:

Asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang

bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan

atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan anggota

keluarganya.

Ruang lingkup:

a) Pertanggungan kecelakaan

b) Pertanggungan hari tua dan pensiun

c) Pelayanan kesehatan

d) Pertanggungan kematian

e) Pertanggungan pengangguran

(Sumber: Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 1 Ayat 3

tentang SJSN).


f. Apa makna 3000 klien untuk satu dokter layanan primer?

Jawab:

Maknanya adalah bahwa 3000 klien merupakan jumlah yang dapat

ditangani oleh satu dokter layanan primer, tetapi belum termasuk

jumlah orang yang sakit dan yang sehat dan seorang dokter pasti

dibayar sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar (3000) dengan

dana kapitasi yang diberikan (8000).

g. Apa saja kompetensi dokter layanan primer?

Jawab:

NO SISTEM TUBUH

MANUSIA DAFTAR

PENYAKIT

TINGKAT KEMAMPUAN

1 2 3A 3B 4A

1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7

2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2

3 Indera 104 4 44 30 3 23

4 Respirasi 46 6 11 8 12 9

5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1

6 GIT 83 6 32 17 9 19

7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7

8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12

9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9

10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6

11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2

12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45

13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2

TOTAL 736 70 261 164 97 144

(Sumber: SKDI,2012).

Menurut Prasetyawati (2010:7-8), kompetensi dokter layanan

primer (dokter keluarga) adalah sebagai berikut:

1) Kompetensi Dasar

a) Keterampilan Komunikasi Efektif.

b) Keterampilan Klinis Dasar.


c) Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedis, ilmu

klinis, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktik

kedokteran.

d) Keterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada individu,

keluarga ataupun masyeakat dengan cara yang komprehensif,

holistik, berkesinambungan, terkoordinasi dan bekerja sama

dalam konteks pelayanan kesehatan primer.

e) Memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola informasi.

f) Mawas diri dan pengembangan diri/belajar sepanjang hanyat.

g) Etika, moral dan profesionalisme dalam praktik.

2) Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Utama

a) Bedah

b) Penyakit Dalam

c) Kebidanan dan Penyakit Kandungan

d) Kesehatan Anak

e) THT

f) Mata

g) Kulit dan Kelamin

h) Psikiatri

i) Saraf

j) Kedokteran Komunitas

3) Keterampilan Klinis Layanan Primer Lanjut

a) Keterampilan melakukan “health screening”

b) Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut

c) Membaca hasil EKG

d) Membaca hasil USG

e) BTLS, BCLS dan BPLS

4) Keterampilan Pendukung

a) Riset

b) Mengajar kedokteran keluarga


5) Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu

Pelengkap

a) Semua cabang ilmu kedokteran lainnya

b) Memahami dan menjebatani pengobatan alternatif

6) Ilmu dan Keterampilan Manajemen Klinis

a) Manajemen klinik dokter keluarga

h. Bagaimana sistem pembayaran berdasarkan kapitasi?

Jawab:

Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh

Badan Asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan

kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan.

Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar

oleh Badan Asuransi kepada sarana pelayananan kesehatan tidak

ditentukan oleh jumlah peserta yang memanfaatkan pelayanan

kesehatan, atau jenis pelayanan kesehatan yang diselenggarkan,

melainkan hanya oleh kesepakatan harga dikalikan dengan jumlah

peserta yang dipertanggungkan (Azwar,2010:154).

Pembayaran dengan jumlah yang ditetapkan berdasarkan jumlah orang

yang menjadi tanggung jawab dokter (tiap tahun).

Badan Pembina (BAPIM) bekerja sama dengan Badan Penyelenggara

(BAPEL) dengan sistem kapitasi dan pembayaran praupaya bekerja

sama dengan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang dibayar


BAPIM

PPKPeserta

BAPEL

dengan sistem kapitasi yaitu dengan membayar dimuka sejumlah dana

sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu.

(Sumber: Sulastomo,2007).

i. Apa keuntungan dan kerugian dari sistem pembayaran kapitasi?

Jawab:

Keuntungan:

1) Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang

akan diberikan.

2) Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam

pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan:

a) Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota

b) Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan

c) Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif

dengan kuratif-rehabilitatif

d) Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan

yang bermutu, efektif dan efisien

e) Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu

f) Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin

tersedianya kesehatan masyarakat.


Kerugian:

Menurunnya mutu pelayanan (pelayanan substandar atau di bawah

standar), hal ini dapat terjadi karena provider takut rugi sehingga

penyelenggaraan pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak

sesuai dengan kebutuhan ataupun di bawah standar yang pada akhirnya

dapat merugikan peserta.

(Azwar,2010:155).


2. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem

asuransi konvensional.

a. Apa perbedaan managed care dan sistem asuransi konvensional?

Jawab:

Asuransi Kesehatan Asuransi Konvensional Managed CareTujuan Menghindari kerugian meningkatkan pelayanan

kesehatan Cara Penentuan Premi

Dengan experience rating dimana risiko dihitung dengan memakai data biologis individu, orang yang berisiko tinggi akan membayar lebih mahal.

menggunakan community rating artinya besarnya premi dihitung dengan membagi rata seluruh biaya pelayanan dengan jumlah anggota terdaftar.

Pengendalian Biaya (Cost Contaiment)

Tidak ada Cost Contaiment ada cost conntaiment artinya biaya dikendalikan oleh perusahaan asuransi.

Manajemen Utilisasi Tidak ada manajemen utilisasi

ada manajemen utilisasi yang kuat, artinya pemakaian dikendalikan dengan upaya pencegahan dan promosi.

konsep asuransi Menggunakan Risk transfer yaitu konsep asuransi konvensional dimana perusahaan menerima premi dari peserta sebagai kompensasi atas pengalihan risiko kepadanya, artinya bila tidak ada klaim dari peserta asuransi, maka dana premi tersebut akan hangus.

Menggunakan Risk sharing artinya antar peserta membagi risiko yang akan dihadapi secara bersama-sama dengan membayarkan premi asuransi. Artinya premi yang dibayarkan peserta tetap menjadi milik peserta secara kolektif dan bukan milik perusahaan asuransi.

Pelayanan hanya pada risiko yang terpilih, artinya, sistem ini hanya melakukan tindakan kuratif dan rehabilitatif.

Risiko yang dihadapi akan ditangani secara komprehensif (preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif).

(Sumber: Djuhaeni, 2007 dan Azwar, 2010. Dengan modifikasi.)

b. Apa kelebihan atau keuntungan sistem managed care?


Jawab:

Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan

yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan

kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan:

1) Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk

pelayanan yang komprehensif.

2) Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.

3) Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

4) Ada program peningkatan mutu layanan.

(Sumber: Djuhaeni,2007).

c. Apa kelebihan dan kekurangan sistem asuransi konvensional?

Jawab:

Kelebihan:

1) Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang

diinginkan.

2) Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.

3) Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya

walaupun mungkin terjadi kepuasan semua karena sifatnya sangat

subjektif.

Kekurangan:

1) Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta jika tidak

sesuai harapan.

2) Cakupan tidak komprehensif.

3) Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.

4) Biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider

maupun konsumen.

(Sumber: Thabrany,2005).

d. Apa saja bentuk-bentuk sistem managed care?


Jawab:

Bentuk-bentuk managed care adalah

1) HMO (Health Maintenance Organization)

HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri

sebagai berikut :

a) Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.

Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan

kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya

didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah

pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar

reimburse berdasarkan fee for service.

b) Terikat pada lokasi tertentu.

c) Pembayaran out of pocket sangat minimal.

d) Ada dua bentuk HMO.

Pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap

sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol

lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan.

Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.

e) Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK

f) Ada pembagian risiko dengan PPK.

g) Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.

h) Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMO, yaitu :

i. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai

HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.

ii. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara

kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.

iii. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup

dokter.


iv. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO

mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan

biasanya didasarkan pada fee for service.

2) PPO dan POS

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK

yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk

dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan

pelayanan sehingga harus dibayar penuh.

Ciri-cirinya sebagai berikut:

a) Pelayanan bersifat komprehensif

b) Kebebasan memilih PPK.

c) Insentif untuk menggunakan PPK murah.

d) Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan

harga.

e) Pengeluaran out of pocket sedang.

f) Inflasi biaya relatif masih tinggi.

g) Ada kendali utilitas dan mutu.

h) Tumbuh paling cepat.


3. Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perhari, sehingga

biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya

operasional satu bulan, padahal dokter layanan primer dalam kontraknya

disebutkan adanya Risk-Profit Sharing.

a. Berapa kunjungan ideal klien kepada dokter layanan primer yang bekerja sama dengan BPJS (perhari, perminggu, perbulan, pertahun)?Jawab:Kunjungan pertahun = 3000 x 4 = 12.000 kunjungan/tahunKunjungan perbulan = 12.000/12 bulan = 1000 kunjungan/bulanKunjungan perminggu = 12.000/48 minggu = 250 kunjungan/mingguKunjungan perhari =

=12.000/312 hari (26 hari kerja perbulan) 38,4 ≈ 38 kunjungan/hari


b. Mengapa biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup?

Jawab:

Karena total kunjungan perhari melebihi jumlah ideal sehingga biaya

yang dikeluarkan meningkat.

c. Bagaimana sistem risk-profit sharing?

Jawab:

Sistem Risk Profit Sharing/RPS (pembagian Risiko dan Keuntungan)

pada dasarnya merupakan kesepakatan antara suatu Bapel JPKM

dengan PPK dalam dua hal :

a) PPK menerima pembayaran prospektif (di muka) secara kapitasi

untuk setiap peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. Atas dasar

pembayaran ini, PPK berkewajiban memberikan pelayanan

kesehatan sebagaimana ditentukan ke dalam kontrak.

b) PPK sepakat akan turut menangan risiko finansial yang disebabkan

karena penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut

mendapat sebagian dari keuntungan yang diperoleh pada akhir

masa kapitasi.

d. Bagaimana perhitungan utilisasi pasien berobat perbulan?

Jawab:

Utilisasi adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki

sebuah klinik/praktik, dinyatakan dalam persen (persentase) jumlah

kujungan di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total

populasix100%). Utilisasi tinggi menunjukkan kualitas pelayanan

buruk atau derajat kesehatan peserta buruk.

Utilisasi = (40x26 hari kerja)/3000 x 100% = 1040/3000 x 100% =

34,7% (Utilisasi lebih dari 34,7% karena jumlah kunjungan perhari

lebih dari 40 kali).


4. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena

kurang puas.

a. Mengapa klien kurang puas?

Jawab:

Karena pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dr. barru belum

efektif dan efisien, sehingga klienya merasa tidak puas karena tidak

mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan apa yang mereka

keluhkan. Masalah awal yang terjadi pada dokter barru adalah masalah

yang sering timbul pada asuransi kesehatan, dimana peserta akan

cenderung menggunakan pelayanan kesehatan secara berlebihan,

karena peserta merasa ia tidak perlu mengeluarkan uang tunai lagi

pada saat berobat (Azwar,2010:153).

Dari masalah awal tersebut, biasanya seorang dokter tidak memberikan

pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai tujuan dari

diadakanya dokter layanan primer.

b. Apakah bisa seorang klien berpindah dari satu dokter ke dokter

lain?

Jawab:

Bisa, yaitu dengan melakukan mutasi tempat peserta terdaftar atau

mutasi tingkat pelayanan kesehatan, dari tingkatan primer ke tingkat

lanjutan, akan tetapi peserta boleh melakukan mutasi setelah terdaftar

minimal 3 bulan atau lebih, kemudian Peserta yang melakukan mutasi

pada tanggal 1 sampai dengan akhir bulan berjalan, tidak dapat

langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama

yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak

mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

baru di bulan berikutnya (Sumber: Panduan Praktis: Pelayanan BPJS

Kesehatan,2013:14).


5. Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai



a. Apa manfaat rekam medik?

Jawab:

Secara umum manfaat atau kegunaan rekam medik adalah:

1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan

lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan,

pengobatan dan perawatan pasien.

Dengan membaca rekam medik, dokter atau tenaga kesehatan

lainnya yang terlibat dalam merawat pasien (misalnya, pada pasien

rawat bersama atau dalam konsultasi) dapat mengetahui penyakit,

perkembangan penyakit, terapi yang diberikan dan lain-lain tanpa

harus berjumpa satu sama lain. Ini tentu merupakan sarana

komunikasi yang efisien.

2) Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada pasien

Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesame dokter

ditulis agar rencana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan.

3) Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di

rumah sakit

Bila suatu waktu diperlukan bukti bahwa pasien pernah dirawat atu

jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan penyakit

selama dirawat, tentu data rekam medik dapat menungkapkan

dengan jelas.

4) Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan

yang diberikan kepada pasien

Baik buruknya pelayanan yang diberikan tercermin dari catatan

yang ditulis atau data yang didapati dalam rekam medik. Hal ini


tentu dapat dipakai sebagai bahan studi maupun evaluasi dari

pelayanan yang diberikan.

5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

deokter dan tenaga kesehatan lainnya

Bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien kepada dokter

maupun rumah sakit, data dan keterangan yang diambil dari rekam

medik tentu dapat diterima semua pihak. Di sinilah akan terungkap

aspek hukum dari rekam medik tersebut. Bila catatan dan data

terisi lengkap, rekam medik akan menolong semua yang terlibat.

Sebaliknya, bila catatan yang ada hanya sekedar saja, apalagi

kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah sakit. Penjelasan

yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit

dipercaya.

6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk

keperluan penelitian dan pendidikan

Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapat

dipergunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena

itu, rekam medik di rumah sakit pendidikan biasanya tersusun lebih

rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.

7) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien

Bila pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup

melihat rekam medik dan segala biaya yang harus dibayar

pasien/keluarga dapat ditentukan.

8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

Data dan informasi yang didapat dari rekam medik sebagai bahan

dokumentasi, bila diperlukan dapat digunakan sebagai dasar untuk

pertanggungjawaban atau laporan kepada pihak yang memerlukan

masa mendatang.


Untuk memudahkan mengingat begitu banyak manfaat atau kegunaan

dari rekam medik, maka dibuat singkatan berupa CI.ALFREDS yang

berarti: Communication, Information, Administration, Legal,

Finansial, Research, Education, Documentation dan Statistic.

(Sumber: Hanafiah dan Amir,2008:67-68).

b. Apa saja komponen dan isi rekam medik yang baik dan lengkap?

Jawab:

Dr. Lawrence L. Weed (the father of POMR) mengemukakan “Weed

System” yang menjadi inti dari Problem Oriented Medical Record

(POMR) yang terbagi dalam 4 bagian utama, yaitu sebagai berikut:

1) Basis Data (Database)

Basis data merupakan kumpulan data yang bisa digunakan untuk

semua pihak. Bisa dikatakan juga, basis data merupakan informasi

minimum yang harus didapatkan dari setiap pasien. Informasi yang

akan disajikan meliputi dua jenis, yaitu informasi umum yang

didapatkan dari semua pasien dan informasi yang spesifik (khusus)

terhadap masalah.

a) Informasi umum merupakan informasi mengenai data sosial

pasien yang meliputi demografi, misalnya: umur, jenis kelamin,

agama, pekerjaan, pendidikan dan lain-lain. Sedangkan

informasi yang bersifat umum yang dilakukan terhadap semua

orang seperti hasil skrening pada bayi yang baru lahir,


pemeriksaan rutin bagi kaum lanjut usia, misal EKG dan

sebagainya.

b) Informasi yang spesifik (khusus) terhadap masalah.

Informasi lebih spesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada

pada setiap pasien itu sendiri.

Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat

penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit

keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan,

diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara

kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat.

Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.

2) Daftar Masalah (Problem List)

Daftar masalah merupakan acuan penting dalam pengelolaan

karena merupakan analisis dari basis data

Berdasarkan sifatnya, masalah dibedakan menjadi dua, yaitu:

a) Masalah aktif

Masalah aktif merupakan masalah yang masih atau sedang

berlangsung dan masih membutuhkan pemeriksaan dan

penanganan selanjutnya. Selain itu juga merupakan masalah

yang membutuhkan terapi atau tindakan khusus karena

nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan saat ini

maupun di masa yang akan datang dengan faktor resiko.

b) Masalah inaktif

Masalah inaktif merupakan masalah yang tetap pada pasien

tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Atau sering disebut

masalah masa lalu yang mungkin sekarang bisa menjadi

penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang

dialami saat ini, dan masalah yang dialami pada masa lampau

tapi ada kemungkinan kambuh lagi.


Daftar masalah sangat penting fungsinya, oleh karena itu,

daftar masalah harus lengkap, termasuk masalah sosial yang

berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatan.

3) Rencana Awal (Initial Plan)

Daftar masalah yang lengkap merupakan titik awal perencanaan

untuk memecahkan masalah secara individual maupun interaksi

dari masalah secara keseluruhan.

Setelah dokter membuat daftar masalah dari seorang pasien

langkah selanjutnya adalah mencoba mencari pemecahan dari

masalah yang ditemukan. Hal tersebut dimulai dengan menyusun

rencana yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Adapun

dalam pelaksanaannya perencanaan tesebut dibagi menjadi 2,

yaitu:

a) Rencana awal

Rencana awal merupakan rencana yang dibuat pada waktu

pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pada waktu

pasien akan dirawat inap. Fungsi adanya rencana awal adalah

sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemecahan

masalah yang ada pasien selama menjalani perawatan di rumah

sakit baik rawat jalan maupun rawat inap.

Rencana awal pada umumnya meliputi 3 bagian,yaitu :

1) Diagnostik, rencana untuk mengumpulkan informasi lebih

lanjut mengenai diagnostik dan manajemen.

2) Terapeutik, rencana untuk pengobatan/terapi

3) Edukasi pasien, rencana menginformasikan pada pasien

tentang tindakan/terapi yang diberikan

b) Rencana lanjutan

Rencana lanjutan disini adalah rencana yang dibuat pada waktu

membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga sudah

dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal.

Rencana lanjutan meliputi:


1) Rencana pemeriksaan

2) Rencana pengobatan dan tindakan medis

3) Rencana penyuluhan atau pendidikan pasien

Komponen yang penting dalam perencanaan adalah perawatan

(nursing care). Perawatan pasien merupakan pusat koordinasi

pelayanan selama pasien masih dirawat di rumah sakit

4) Catatan Kemajuan (Progress Note)

Catatan kemajuan pasien merupakan bagian utama POMR. Dalam

catatan kemajuan pasien termuat diskripsi tentang aktifitas

pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis dan lain-lain.

Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua

masalah. Catatan ini meliputi:

a) Segala sesuatu yang terjadi pada pasien.

b) Segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien

c) Respon pasien terhadap terapi.

Cara perumusan catatan kemajuan dalam POMR meliputi SOAP,

yaitu sebagai berikut:

a) Subjective, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien (gejala

yang ada pada pasien).

b) Objective, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh dokter.

c) Assessment, catatan kemajuan dan perkembangan (interpretasi

atau kesan dari keadaan saat ini).

d) Plan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau

perawatan.

(Sumber: Mcintyre, Neil, British Medical Journal).

c. Apa saja kriteria rekam medik yang baik?

Jawab:

Kriteria rekam medik yang baik adalah sebagai berikut:

a) Kelengkapan isi rekam medik

b) Keakuratan


Ketepatan catatan rekam medik, di mana semua data pasien ditulis

dengan teliti, cermat, tepat dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya.

c) Tepat waktu

Rekam medik harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke

bagian rekam medik tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.

d) Pemenuhan persyaratan hukum

Rekam medik memenuhi persyaratan aspek hukum yaitu:

1) Penulisan rekam medik tidak memakai pensil

2) Penghapusan tidak ada

3) Coretan/ralat sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan

4) Tulisan harus jelas dan terbaca

5) Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama

petugas

6) Ada tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan

7) Ada lembar persetujuan.

(Sumber: Huffman (1990) dan Soejadi (1996))

d. Bagaimana membuat program proaktif berdasarkan profil

kesehatan pasien?

Jawab:

Langkah-langkah membuat program proaktif berdasarkan profil

kesehatan pasien adalah sebagai berikut:

1) Assessment

Menilai profil kesehatan pribadi klien berdasarkan Well Check-up

yang sudah dikumpulkan.

2) Targeting

Menganalisis dan mengelompokkan klien berdasarkan profil

kesehatan pribadi (Sehat, Memiliki Faktor Risiko, Suspect,

Penderita).


3) Intervention

Melakukan intervensi proaktif terhadap klien berdasarkan

pengelompokkan yang sudah dibuat, untuk kelompok sehat

dilakukan edukasi (promosi kesehatan), sedangkan bagi yang

memiliki faktor risiko, suspect dan penderita perlu dilakukan

analisis, pemeriksaan dan pengelompokkan lebih lanjut. Untuk

yang memiliki faktor risiko dilakukan intervensi proaktif (promotif

dan preventif), sementara itu yang ada dalam kelompok penderita

mendapatkan intervensi proaktif yang disertai dengan terapi

penyakit (kuratif) atau rujuk ke spesialis yang relevan.

4) Monitoring

Lakukan pemantauan dan evaluasi untuk tiap-tiap kelompok.

Contoh program proaktif:

1) Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit

penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan

perilaku hidup bersih dan sehat.

2) Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri

Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.

3) Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar,

vasektomi, tubektomi, termasuk komplikasi KB bekerja sama

dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

4) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan

oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

5) Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif

untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan,

yaitu:

a) Diabetes mellitus tipe II;

b) Hipertensi;

c) Kanker leher rahim;

d) Kanker payudara; dan

e) Penyakit lain yang ditetapkan Menteri.


6) Pelayanan skrining kesehatan tertentu dalam poin merupakan

pelayanan yang termasuk dalam lingkup non-kapitasi, yang

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan. Pemeriksaan penunjang pelayanan skrining kesehatan

meliputi :

a) Pemeriksaan Gula Darah;

b) Pemeriksaan IVA untuk kasus Ca Cervix ; dan

c) Pemeriksaan Pap Smear

7) Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat

dilakukan pelayanan Terapi Krio.

2.6 Kesimpulan

Dr. Barru belum menerapkan sistem managed care, rekam medik tidak

lengkap dan tidak ada program proaktif sehingga pasien tidak puas dan terjadi

peningkatan risiko sakit.

2.7 Kerangka Konsep


Dr. Baru belum menerapkan: Sistem managed care Rekam medik tidak lengkap Tidak ada program proaktif

Pasien tidak puas dan peningkatan risiko sakit

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, A. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga. Jakarta: Binarupa Aksara.

BPJS. 2013. Panduan Praktis: Pelayanan BPJS Kesehatan. Jakarta : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.

Djuhaeni, Henni. 2007. Asuransi kesehatan dan Managed Care: Modul belajar mengajar. Program Pasca Sarjana Magister Kesehatan Masyarakat Universitas Padjadjaran Bandung. (http://pustaka.unpad.ac.id/w content/ uploads/2009/09/asuransi-kesehatan-dan-managed-care.pdf, Diakses 18 november 2014 pukul 21:30).

Hanafiah, M.J. dan Amir, A. 2008. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC.

Huffman, E.K. 1990. Health Information Management. Berwyn, Illinois: Physician’s Record Company.

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.

Mcintyre, Neil. 1973. The Problem Oriented Medical Record. British Medical Journal, Vol.2:598-600.

Prasetyawati, A.E. 2010. Kedokteran Keluarga. Jakarta: Rineka Cipta.

Soejadi. 1996. Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit. Jakarta: Katiga Bina.

Sulastomo. 2007. Manajemen Kesehatan Edisi ke-3. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Thabrany, H. 2005. Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia Edisi 1. Jakarta: RajaGrafindo Persada.

Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).

Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).


http://pustaka.unpad.ac.id/w%20content/%20uploads/2009/09/asuransi-kesehatan-dan-managed-care.pdf

http://pustaka.unpad.ac.id/w%20content/%20uploads/2009/09/asuransi-kesehatan-dan-managed-care.pdf

SKENARIO kapitasi

Documents

Transcript of SKENARIO kapitasi