DISTOSIA KARENA KELAINAN PASSENGER (JANIN)

Malpresentasi dan Malposisi

Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang beada di segmen bawah rahim, bukan

belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior.

Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-

faktor persalinan : jalan lahir (passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). Pada waktu

persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh

karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinannya. Dalam keadaan normal, presentasi

janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat

masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah panggul). Dengan

presentasi tersebut, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia

suboksipitobregmatikus). Hal tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi.

Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan kesulitan

persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih besar.

Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak kepala ( dengan penunjuk ubun-ubun

besar), ekstensi sedang menjadikan presentasi dahi (dengan penunjuk insisiput), dan ekstensi

maksimal menjadikan presentasi muka (dengan penunjuk dagu).

Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi persalinan

yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi

belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relatif terhadap panggul ibu.

1. Presentasi Dahi

Definisi

Merupakan kedudukan kepala diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal yang

mengakibatkan dahi menjadi bagian paling rendah atau terendah. Pada umumnya, presentasi dahi

merupakan suatu posisi sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka akau

belakang kepala.

Etiologi

Panggul sempit

Tumor leher bayi bagian depan

Janin besar

Anencephalus

Kematian janin intrauterine

Diagnosis

Pemeriksaan luar :

Dada teraba seperti punggung

Denyut janin terdengar jelas dibagian dada

Pemeriksaan dalam :

Teraba sutura frontalis, bila diikuti teraba ubun ubun besar pada ujung yang satu dan pangkal

hidung pada ujung yang lain

Penatalaksanaan

Pada janin yang kecil dengan panggul yang luas penganan sama seperti presentasi muka. Pada

presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin normal harus dilakukan seksio. Bila persalinan maju,

atau adda harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau muka, tidak

perlu dilakukan tindakan. Bila pada akhir kala I, kepala belum masuk rongga panggul presentasi dapat

diubanh dengan perasat Thorn, bila tidak berhasil lakukan seksio. Bila pada kala II tidak terjadi

perubahan meskipun kepala sudah masuk rongga panggul dilakukan seksio.

2. Presentasi Muka

Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi

maksimal sehingga oksiput mendekat kearah punggung

janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Factor

predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi muka

adalah malformasi janin (0,9%), berat badan lahir < 1.500 g

(0,71%), polihidramnion (0,63%), postmaturitas (0,18%),

dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan presentasi dahi,

janin dengan presentasi muka masih dapat dilahirkan

vaginal apabila posisi dagunya di anterior.

Diagnosis

Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila ada pemeriksaan vaginal dapt diraba mulut,

hidung, tepi orbita dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-

kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali

muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut,

perabaan pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak

terdiagnosis sebelum kala II.

Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala.

Secara berurutan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi,

dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi

maksimal. Sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan

menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk

pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.

Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi, dimana tujuannya adalah membuat kepala agar

dapat semakin memasuki panggul dengan mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar

ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih

lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau telah terjadi maserasi, bahu, dan

kepala, dapat secara bersamaan masuk ke dalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala

tetap mengalami penurunan. Perpuraran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasiki

pintu tengah panggul dan dagu serta mulut di vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat berada di

bawah simfisis.

Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya dalah fleksi kepala, sehingga berturut-

turut lahirnlah hidung, mata, dahi dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi

ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran

eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.

Penanganan

Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi bila janin denga presentasi muka

hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan

normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila

setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti pada

persalinan presentasi belakan kepala.

Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior,

didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetri lainnya.

Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi anterior dan tidak ada tanda-tanda

disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah presentasi

muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan

bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan. Pada janin

ang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah

sesar.

3. Presentasi Majemuk

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala

atau bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Presentasi majemuk

juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan.

Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas,

panggul sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian terandah janin yang

masih tinggi. Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan atau

lengan.

Diagnosis

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi keterlambatan

kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat

masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui

pemeriksaan dalam vagina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan atau lengan dan atau kaki

atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan atau lengan, maka diagnosis presentasi majemuk

dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi koreksi

spontan, terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.

Mekanisme Persalinan

Kelahiran spontan pada persalinan dengan

persentasi majemuk hanya dapat terjadi jika

janinnya sangat kecil (sedemikian hingga panggul

dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan

dengan ekstremitas yang menyertainya), atau

apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi.

Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana

mekanisme persalinan presentasi kepala atau

bokong apabila terjadi reposisi yang baik secara

spontan ataupun upaya.

Pena n ganan

Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat atau tidak.

Jika terdapat prolaps tali pusat dapat menimbulkan keadaan emergency bagi janin dan pengananan

selanjutnya adalah dengan bedah sesar untuk mengatasi akibat tersebut.. hal yang perlu dipertimbangkan

adalah presentasi janin adanya tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban,

kondisi dan ukuran janin, serta tidak adanya kehamilan kembar.

Pada kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalianan yang baik (fase aktif pembukaan

serviks minimal 1 cm/jam, atau pada kala II terjadi penurunan kepala) umumnya akan terjadi reposisi

spontan. Setelah pembukaan lengkap semakin turunnya kepala maka ekstremitas yang prolaps akan

tertinggal dan tidak memasukim panggul, selanjutnya pertolongan dilakukan sepert biasanya.

Jika kemajuan persalinan lambat atau macet, dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang prolaps.

Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terandah janin (kepala atau bokong) dilonggarkan dulu

dengan membuat ibu dalama posisi dada-lutut (knee-chest). Jika ketuban masih utuh, lakukan amniotomi.

Dorong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau

bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan

perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan dengan tidak teraba adanaya ekstremitas yang

prolaps. Apabila tindakan tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar.

4. Letak Sungsang

Definisi

Adalah janin yang terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri sedangkan bokong dibagian

bawah uteri.

Etiologi

Multiparitas

Prematuritas

Gemelli

Hydramnion

Hydrosefalus

Anensefalus

Plasenta previa

Panggul sempit

Kelainan uterus dan kelainan bentuknya

Implantasi plasenta di cornu fundus uteri

Diagnosis

Anamnesis :

Kehamilan terasa penuh dibagian atas, dan gerakan lebih banyak terasa dibagian bawah

Pemeriksaan luar :

Pada bagian bawah uterus tidak teraba kepala, balutemen relative

Teraba kepala di fundus

DJJ ditemukan lebih tinggi dari umbilicus

Pemeriksaan dalam :

Setelah ketuban pecah teraba sacrum, tuberositas ischia, dan anus

Penatalaksanaan

Dialkukan versi luar pada kehamilan 34 – 38 minggu bila syarat versi luar dipenuhi. Bila

persalinan masih tetap sungsang, singkirkan indikasi untuk seksio. Lahirkan dengan perast bracht. Bila

bahu dan kepala tidak bias dilahirkan dengan perasat ini lakukan manual aid atau dibantu dengan cunam

5. Distosia Bahu

Definisi

Distosia bahu adalah suatu keadaan sulitnya melahirkan bahu setelah kelahiran kepala. Pada

persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara

pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.

Bila terjadi, distosia bahu termasuk dalam kasus emergency obstetrik akut yang membutuhkan

penanganan terampil & segera untuk mencegah trauma dan cacat janin.

Angka Kejadian

Insidensi distosia bahu sebesar 0,2-0,3 % dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala.

Distosia bahu terjadi pada kira-kira 1 dari 200 kelahiran, dan dihubungkan dengan peningkatan angka

mortalitas dan morbiditas fetus akibat cedera pleksus brakialis dan asfiksia.

Etiologi & Mekanisme

Distosia bahu dapat disebabkan oleh terjepitnya bahu anterior di bawah simfisis pubis atau,

sebab yang lebih jarang, terjepitnya bahu posterior di promontorium. Pada mekanisme persalinan normal

ketika kepala dilahirkan maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki

panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar bahu posterior

berada di cekungan tulang sakrum atau di sekitar spina iskhiadika dan memberikan ruang yang cukup

bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melakui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen

obturator. Apabila bahu berada dalam posisi anteroposterior ketika hendak memasuki pintun atas panggul

maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis. Dalam

keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan tidak dapat melakukan putaran paksi luar dan tertahan

akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala, disebut dengan Turtle Sign.

Faktor Resiko

Faktor resiko yang ada tidak dapat memperkirakan secara pasti akan terjadinya distosia bahu

pada suatu persalinan. Distosia bahu paling berhubungan dengan makrosomia dan DM gestasional,

namun sebagian besar distosia bahu terjadi pada wanita nondiabetik dengan bayi ≤ 4000gr.

Makrosomia & DMG

Makrosomia (TBJ ≥ 4500gr), dan ibu yang menderita DMG merupakan faktor resiko yang paling

penting untuk distosia bahu.

Adanya DOPE (diabetes, obesity, prolonged pregnancy dan execive fetal size or maternal weight

gain)

Keadaan intrapartum, misalnya seperti kala I lama, partus macet, kala II lama, stimulasi oksitosin

pesalinan vaginal dengan tindakan

Faktor resiko yang dapat ditemukan pada saat kehamilan:

Multipara

Obesitas prepregnancy

Riwayat bayi besar

Riwayat distosia bahu

Peningkatan berat badan yang berlebihan pada kehamilan

DM gestational & pregestational

Fetus yg diperkirakan besar, dengan hasil pengukuran TFU melebihi perkiraan berdasarkan umur

kehamilan

Kehamilan postterm

Fetus dengan TBJ > 5000 gr pada wanita nondiabetik dan > 4000 gr pada wanita dengan diabetes.

Faktor resiko yang dapat ditemukan pada saat persalinan:

Persalinan lama, terutama pada perpanjangan fase laten

Kala II yang terlalu lama, atau terlalu cepat (<30 menit)

Persalainan pervaginam dengan instrumental midpelvis

Pencegahannya antara lain:

Jika persalinan pervaginal beresiko tinggi, dilakukan tindakan bedah sesar. Persalinan pervaginal

dikatakan beresiko tinggi, jika:

o Janin luar biasa besar (> 5 kg)

o Janin sangat besar (>4,5 kg, dengan ibu diabetes)

o Janin besar (>4 kg) dengan distosia bahu pada persalinan sebelumnya

o Kala II yang memanjang dengan janin besar

Identifikasi dan obati diabetes pada ibu

Selalu waspada jika sewaktu-waktu terjadi

Kenali distosia seawal mungkin. Upaya mengejan menekan suprapubis atau fundus dan traksi

berpotensi meningkatkan resiko cedera pada janin.

Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan

untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan, resusitasi bayi dan tindakan anastesi

(bila perlu).

Dianosis

Distosia dapat dikenali bila didapatkan:

Kepala bayi telah lahir, tetapi bahu tertahan sehingga tidak dapt dilahirkan.

Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.

Dagu tertarik dan menekan perineum

Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis

Penanganan

Jangan lakukan tarikan sebelum memastikan bahu posterior masuk ke panggul. Bahu posterior

yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala.

Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut dapat

dilakukan episiotomi yang luas, posisi McRoberts atau posisi dada-lutut. Dorongan pada fundus tidak

diperkenankan karena akan semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan beresiko timbulnya ruptur

uteri. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan PH arteri umbilikalis dengan laju 0,04 unit/menit.

Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya yang tidak mengalami hipoksia, tersedia waktu antara 4-5

menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadinya cedera hipoksik pada otak.

Secara sistematis dapat tindakan pertolongan pada distosia bahu adalah:

Diagnosis

↓

Hentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuan

↓

Manuver McRobert

(posisi McRobert, episiotomi bila perlu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)

↓

Manuver Rubin

(posisi tetap McRobert, rotasikan bahu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)

↓

Lahirkan bahu posterior, atau posisi merangkak, atau manuver Wood

↓

Langkah pertama: Manuver McRobert

Manuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu

ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin dengan

dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi), kemudian lakukan episiotomi yang

cukup lebar. Gabungan dari kedua langkah tersebut akan mempermudah bahu posterior

melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan

suprasimfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior

agar mau masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah

posterokaudal dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Setelah bahu

anterior dilahirkan, langkah selanjutnya adalah sangan dengan pertolongan persalianan

presentasi kepala.

Langkah kedua: Manuver Rubin

Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter

obliknya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik untuk

memudahkan melahirkannya, yaitu dengan cara memutar bahu secara langsung atau

melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Langkah ini masih dilakukan dalam posisi

McRobert, yaitu dengan memasukkan tangan ke dalam vagina, kemudian menekan daerah

ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik. Lebih menguntungkan bila

pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi menghadap ke anterior (manuver Rubin

anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkan bayi menghadap ke

arah posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubik pada posisi punggung janin anterior

akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengecil. Dengan bantuan tekanan

suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap

untuk melahirkan bahu anterior.

Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau manuver Wood.

Melahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi

punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang bersebrangan dengan punggung bayi

(pungung kanan, berarti tangan kanan) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan

atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi. Peganglah lengan bawah dan gerakkan mengusap

ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan cukup

ruang bagi bahu anterior masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan suprasimfisis ke arah

posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bauh

anterior.

Manfaat posisi merangkak didasarkan pada asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa

meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan

membantun bahu posterior melewati promontorium, dimana pada posisi ini pasien menopang

tubuhnya dengan kedua tangan dan kedua lututnya. Pada manuver ini bahu posterior

dilahirkan terlebih dahulu dengan melakukan tarikan kepala.

Saat bahu melewati panggul ternyata ridak dalam gerak lurus, tetapi berputar seperti

sekrup. Berdasarkan hal ini, memutar bahu akan memudahkan melahirkannya, yang disebut

mannuver Wood. Manuver ini dilakukan dengan menggunakan dua jari tangan yang

bersebrangan dengan punggung bayi yang dilerakkan di bagian bahu posterior kemudian

ditotasikan 1800. dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya

diabwah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah

menjadi bahu posterior. Dalam posisi seperti ini, bahu anterior akan dengan mudah dapat

dilahirkan.

Menejemen tambahan

Bila manuver-manuver tersebut

tidak juga dapat melahirkan bahu bayi,

maka menjadi rasional untuk melakukan

tindakan Salvage Manuver, yang terdiri

dari:

Memotong atau mematahkan

clavikula di bahu anterior

(cleidotomi)

Symphisiotomi

Memasukkan kembali kepala bayi

ke uterus, dan diteruskan dengan

sesar (Manuver Zavanelli)

Komplikasi

Komplikasi distosia bahu pada janin adalah:

Fraktur tulang (klavikula dan humerus)

Cedera pleksus brachialis

Hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak\

Dislokasi tulang servikalis yang fatal

Komplikasi pada ibu antara lain:

Perdarahan akibat laserasi jalan lahir episiotomi ataupun atonia uteri