Modul Distosia 

SKENARIO

Wanita, 29 tahun, hamil anak kedua datang ke kamar bersalin jam 17.00 dengan

keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi pagi. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari dibawah processus

xiphoideus, punggung di kiri ibu, bagian terendah kepala dan penurunan 3/5.Denyut

jantung janin 130x/menit.HIS 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik.Pada

pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh dan bagian

terdepan kepala. Pemeriksaan 4 jam kemudian didapatkan denyut jantung janin

155x/menit, HIS 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik, pembukaan dan

penurunan tetap dan ketuban utuh. 

KATA SULIT

·         HIS adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos uterus yang dimulai dari daerah

fundus uteri dimana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal gelombang

didapatkan dari pacemaker  yang terdapat pada dinding uterus daerah tersebut.

KATA KUNCI

1.    Wanita, 29 tahun

2.    Hamil anak kedua

3.    Keluhan sakit perut termbus ke belakang

4.    Pemeriksaan fisik

a.    Tanda vital normal

b.    Tinggi fundus 3 jari dibawah processus xiphoideus

c.    Punggung dikiri ibu

d.    Bagian terendah kepala dan penuruna 3/5

5.    DJJ 130x/menit

6.    HIS 2x dalam 10 menit, durasi 30-35 detik

7.    Pembukaan 4 cm

8.    Ketuban utuh

9.    Penunjuk depan kepala

10.  4 jam kemudian

a.    DJJ 155x/menit

b.    HIS 2x menit dalam 10 menit durasi 30-35 detik

c.    Pembukaan dan penurunan tetap

d.    Ketuban utuh 

PERTANYAAN

1.    Jelaskan anatomi jalan lahir?

2.    Jelaskan faktor-faktor dalam persalinan normal?

3.    Kenapa terjadi proses persalinan?

4.    Sebutkan tanda-tanda inpartu?

5.    Jelaskan mekanisme persalinan normal? Bedakan antana nullipara dan multipara ?

6.    Jelaskan proses pemeriksaan dan pemantauan partus?

7.    Sebutkan tanda-tanda distosia?

8.    Jelaskan penyebab distosia?

9.    Bagaimana pengaruh distosia terhadap ibu dan janin?

10.  Penanganan distosia sebelum di rujuk?

11.  Sebutkan komplikasi dari distosia?

12.  Jelaskan pencegahan distosia?

JAWABAN

1.    Anatomi jalan lahir

Prinsip Dasar

·         Jalan lahir terdiri atas bagian tulang dan jalan lahir bagian lunak. Jalan lahir bagian

tulang terdiri atas  tulang-tulang panggul dan sendi-sendinya, sedang bagian lunak

terdiri atas otot-otot, jaringan, dan ligamen-ligamen. Dalam proses persalinan per

vaginam janin harus melewati jalan lahir ini. Jika jalan lahir khususnya bagian tulang

mempunyai bentuk dan ukuran rata-rata normal serta ukuran janin pun normal,

maka dengan kekuatan yang normal pula persalinan per vaginam akan berlangsung

tanpa kesulitan.

·         Penolong persalinan harus mampu mengenal panggul normal dalam kehamilan,

serta mampu pula mengenal penyimpangan dari keadan normal. Kelainan panggul

bawaan atau karena sesuatu penyakit pada umumnya jarang, dan kalau pun ada

mudah dikenal secara klinis.

Jalan lahir bagian tulang

Tulang-tulang panggul terdiri dari os koksa disebelah depan dan disamping dan

os sacrum dan os koksigis disebelah belakang. Os koksa terdiri dari 3 bagian, yaitu

os ilium, os iskhium, dan os pubis.

Sendi panggul

Terdapat empat sendi panggul yakni simfisis pubis,sendi sakroiliaka kiri dan

kanan dan sendi sakrokoksigeus. Pada kehamilan dan persalinan artikulasio ini dapat

bergeser sedikit dan lebih longgar.

Ligamen-ligamen penggul

·         Ligamen yang menghubungakan os sacrum dengan os ilium pada articulation

sakroiliaca merupakan yang terkuat diseluruh tubuh.

·         Ligamnetum sacrotuberosum mengikat sacrum dengan tuber iskhii, sedang

lingamen sakrospinosum menghubungkan sacrum dan spina iskhiadica. Kedua

ligamen ini membentuk dinding posterior dari pintu bawah panggul.

Pelvis mayor dan pelvis minor

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan

pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis

disebut juga false pelvis . Pelvis minor adalah terletak di bawah linea terminalis atau

di sebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai

sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus).

a.    Pintu atas panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh

promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir-

atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir-atas simfisis ke promontorium lebih kurang

11 cm, disebut konjugata vera. jarak ter jauh garis melintang pada pintu-atas

panggul lebih kurang 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bile ditarik garis

dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan

kon jugata vera clan diteruskan ke Linea innominata, ditemukan diameter yang

disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.

Cara mengukur kon jugata vera ialah, jari tengah clan telun juk dimasukkan

ke dalam vagina untuk meraba promontorium; jarak bagian bawah simfisis sampai

ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui

bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dipotong 1,5 cm. Selain

kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yaitu jarak dari bagian dalam

tengah ke promontorium. Sebenarnya, konjugata ini yang paling penting,

walaupun perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali.

Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy,

1933), yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut.

1)    Jenis ginekoid: panggul paling balk untuk wanita, bentuk pintu atas

panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan

diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

2)    Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pria

mempunyai jenis seperti ini, panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan

diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum.

Dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian

depannya menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.

3)    Jenis antropoid: bentuk pintu atas panggul agak lon jong, seperti telur.

Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter transversa.

Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.

4)    Jenis platipelloid: Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit

pada arch muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran

muka belakang. jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

Tidak jarang dijumpai jenis kombinasi ke empat jenis klasik ini. Di sinilah

letak kegunaan pelvimetri rontgen, untuk mengetahui jenis, bentuk, dan

ukuran-ukuran pelvis secara tepat. Untuk menyebut jenis pelvis kombinasi,

disebutkan jenis pelvis bagian belakang dahulu, kemudian bagian depan.

Misalnya, jenis android-ginekoid; itu berarti jenis pelvis bagian belakang adalah

jenis android dan bagian depan adalah ginekoid. Dapat di sini dikemukakan bahwa

pelvimetri rontgen itu hanya dilakukan pada indikasi tertentu, misalnya adanya

dugaan ketidak seimbangan antara janin dan panggul (feto-pelvic

disproportion), adanya riwayat trauma atau penyakit tuberkulosis pada tulang

panggul, bekas seksio sesarea dan akan direncanakan partus per vaginam

pada letak sungsang, presentasi muka, atau kelainan letak lain.

Pembatasan pemakaian sinar rontgen berdasarkan pengaruhnya terhadap sel-

sel kelamin janinyang masih amat muda itu serta ovaria ibu. Dewasa ini

dapat digunakan MRI (Magnetic Resonance Imaging).

b.    Ruang panggul

Seperti telah dikemukakan, ruang panggul di bawah pintu-atas panggul

mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan

setinggi kedua Spina iskiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia

interspinarum) normal ± 10,5 CM. Ketika mengadakan penilaian ruang panggul

hendaknya diperhatikan bentuk ossakrum, apakah seperti normal melengkung

baik dari alas ke bawah dan ke samping cekung ke belakang, dan selanjutnya

bagaimanakah bentuk rongga panggul seluruhnya. Dinding samping pada panggul

ginekoid misalnya umumnya lurus dari atas ke bawah. Dari bentuk dan ukuran

berbagai bidang rongga panggul tampak rongga inimerupakan saluran yang tidak

sama luasnya di antara tiap-tiap bidang. Bidang yang terluas dibentuk pada

pertengahan simfisis dengan os sakral 2-3, sehingga kepala janin

dimungkinkan bergeser melalui pintu-atas panggul masuk ke dalam

ruang panggul. Kemungkinan kepala dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang

panggul diperbesar jika sudut antara sakrum dan lumbal, yang disebut inklinasi,

lebih besar.

  

c.    Pintu bawah panggul

Seperti telah dijelaskan, pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang

datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segi

tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii

dengan ujung cis sakrum dan segi tiga lainnya yang alasnya juga garis antara

kedua tubera ossis iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir-bawah simfisis

berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam

keadaan normal besarnya sudut ini ± 90° atau lebih sedikit. Bila kurang sekali

dari 90°, maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan

tempat lebih banyak ke dorsal. Dalam hal ini perludiperhatikan apakah ujung os

sakrum tidak menonjol ke depan hingga kepala janin adak dapat dilahirkan.

Jarak antara kedua tuber ossis iskii (distansia tuberum) diambil dari bagian

dalamnya adalah ± 10,5 cm. Bila lebih kecil, jarak antara tengah-tengah

distansia tuberum ke u jung sakrum (diameter sagittalis posterior) harus cukup

panjang agar bayi normal dapat dilahirkan.

Ukuran ukuran luar panggul

Pengukuran ini bertujuan untuk menentukan jenis ukuran, bentuk, dan garis

besar dari panggung. Yang di ukur adalah :

a.    Distansia spinarum(±24-26 cm), jarak antara kedua spina iliaka anterior superior

sinistra dan dextra.

b.    Distansia kristarum (±28-30 cm), jarak terpanjang anta dua tempat yang simetris

pada Krista ilaka sinistra dan dextra.

c.    Distansia oblikua eksterna, jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka

anterior superior dextra dan dari spina iliaka posterior dextra ke spina iliaka anterior

superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang.

d.    Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua tronkanter mayor.

e.    Konjugata eksterna (±18 cm),jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus

lumbal 5.

f.     Distansia tuberum(±10,5 cm), jarak antara tuber iski kanan dan kiri.

Jalan lahir bagian lunak

a.    Pada persalinan SBR, serviks, dan vagina ikut membentuk jalan lahir bagian lunak.

b.    Jalan ;ahir bagian lunak lainnya yang berperan dalam proses persalinan adalah otot-

otot, jaringan ikat, ligament-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenital.

c.    Muskulus levator ani merupakan otot yang paling penting disamping otot-otot

lainnya. Ke dapan muskulus levator ani berhubungan dengan bagian lateral os pubis,

ke belakang dengan spina ischiadika dan os koksigis, dan ke lateral dengan fasia

obturatoria. Kedua muskulus levator ani dibagian depan membentuk trigonum

urogenitalis. Kedua, didalam trigonum ini terdapat berada di uretra, vagian dan

rectum.

d.    Bagian luar dari dasar panggul terdiri utamanya dari jaringan otot, antara lain m.

transverses perinea, m. iskhiokavernosus, m.bulbokavernosus, m. sfingter ani

externus.

e.    Bagian dalam dasar panggul merupakan dasar kavum abdomen yang dilapisi oleh

peritoneum. Serviks, vagina bagian atas, kandung kemih dan rectum tertutup oleh

peritoneum, dikelilingi oleh jaringan ikat. Fasia jaringan ikat disamping uterus

dikenal sebagai parametrium, yang bergabung dengan fasia ligament transversus

servikalis dan dengan serabut muskulus levator ani. 

2.    Factor-faktor yang berperan dalam persalinan

a.    Power (Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu)His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

b.    Passage (Jalan lahir)Keadaan jalan lahir

c.    Passanger (Janin)Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor).

3.    Penyebab terjadi proses persalinan

a.    Pengaruh hormonal

Penurunan fungsi plasenta karena “plasenta menjadi tua” dengan tuanya

kehamilan. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan sehingga kadar

progesteron dan estrogen menurun mendadak. Akibatnya, nutrisi janin dari plasenta

berkurang. Penurunan kadar kedua hormone tersebut terjadi kira-kira 1-2 minggu

sebelum partus dimulai. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus.

Pengaruh prostaglandin. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-

15 hingga aterm meningkat, lebih-lebih saat partus. Dua teori pada proses

persalinan, yaitu :

1)    Corticotropin-releasing hormone (CRH) yang diproduksi oleh plasenta disekresikan

ke sirkulasi janin. Hal tersebut menstimulasi sekresi corticotropin dari hipofisis

anterior janin. CRH plasenta, melalui ACTH janin, menstimulasi kelenjar adrenal janin

untuk memproduksi cortisol, yang  berikatan dengan reseptor glucocorticoid

placental untuk memblok efek inhibitor dari progesterone, yang selanjutnya

menstimulasi produksi CRH yang mestimulasi persalinan.

2)    Poros Hipotalamus-Hipofisis-Adrenal janin belum berfungsi selama separuh pertama

masa kehamilan karena penekanannya oleh influx kortisol ibu, tetapi sepanjang

separuh kedua masa kehamilan, peningkatan kadar estrogen menyebabkan

peningkatan enzim plasenta 11b-hydroxysteroid dehydrogenase, menyebabkan

cortisol diubah menjadi metabolit inaktif, kortisol. Umpan balik negatif glucocorticoid

pada hipofisis janin (kurangnya cortisol dari ibu ke janin) akan mengakibatkan

peningkatan sekresi ACTH, cortisol dan DHEA sulfate janin, menghasilkan maturasi

janin dan menstimulasi proses persalinan.

 

b.    Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser yang terletak di

belakang serviks, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.

c.    Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin

merangsang terjadinya kontraksi.

d.    Peningkatan beban/stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen

mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi

pencetus rangsangan untuk proses persalinan

4.    Tanda-tanda in partu

1. Si Ibu akan merasakan sakit yang datang lebih kuat, dan perasaan sakit itu akan

sering dan juga menjadi lebih teratur.

2. Pada bagian alat genital juga akan keluar lendir dan bercampur darah. Ini

disebabkan oleh karena robekan yang terjadi di servix akibat daripada penurunan

bayi ke bagian bawah.

3. Cairan ketuban akan pecah dengan sendirinya pada kebiasaannya.

4. Pada pemeriksaan dalam akan terlihat serviks yang mendatar dan telah terjadi

pembukaan serviks sebagai persediaan untuk pengeluaran bayi.

5.    Mekanisme persalinan normal

a.    Kala I (Kala Pembukaan Serviks)

Dimulainya proses salinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur,

adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan

lengkap. Kala I terdiri dari dua fase, yaitu :

1)      Fase laten, yaitu pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

2)      Fase aktif, yaitu pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (10 cm), berlangsung

sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

a)    fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

b)    fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

c)    fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (10 cm). 

Peristiwa penting pada persalinan kala I, yaitu :

1)      keluar lendir/darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)

yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular

kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam

uterus.

2)      ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan

mendatar.

3)      selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban

pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

b.    Kala II (Kala Pengeluaran)

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap. Berakhir pada saat bayi

telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.

Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.

Peristiwa penting pada persalinan kala 2, yaitu :

1)    Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar

panggul.

2)    Ibu timbul perasaan/refleks ingin mengejan yang makin berat.

3)    Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)

4)    Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis

sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota

badan.

5)    Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan

lahir (episiotomi).

Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang

kepala, yaitu :

a)    Kepala masuk pintu atas panggul, yaitu sumbu kepala janin dapat tegak lurus

dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan

pintu atas panggul (asinklitismus anterior/posterior).

b)    Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari

daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi

otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi

dan menegang.

c)    Fleksi, yaitu kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah

dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-

bregmatikus (belakang kepala).

d)    Rotasi interna (putaran paksi dalam), yaitu selalu disertai turunnya kepala, putaran

ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala

melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

e)    Ekstensi, yaitu setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput

melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput,

bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

f)     Rotasi eksterna (putaran paksi luar), yaitu kepala berputar kembali sesuai dengan

sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior

sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

g)    Ekspulsi, yaitu setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan

mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul/trokanter

depan dan belakang, tungkai dan kaki.

 

c.    Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta/Uri)

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap. Berakhir dengan lahirnya

plasenta.Kelahiran plasenta adalah lepasnya plasenta dari insersi pada dinding

uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari

insersinya mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau

dari tepi/marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin

juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan

plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi

mudah lepas dan berdarah. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah

keras, fundus setinggi sekitar/di atas pusat. Plasenta lepas spontan 5-15 menit

setelah bayi lahir.

d.    Kala IV (Observasi Pascapersalinan)

Bagian Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo masih mengenal kala IV, yaitu satu jam

setelah plasenta lahir lengkap. Hal ini dimaksudkan agar dokter, bidan, atau

penolong persalinan masih mendampingi wanita selesainya bersalin, sekurang-

kurangnya 1 jam postpartum. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan-kecelakaan

karena perdarahan postpartum dpt dikurangi atau dihindarkan.

Sebelum meninggalkan wanita postpartum, 7 pokok penting harus diperhatikan:

1)    Kontraksi uterus harus baik

2)    Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia

lainnya

3)    Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

4)    Kandung kencing harus kosong

5)    Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

6)    Bayi dalam keadaan baik

7)    Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekana darah normal, tidak ada pengaduan sakit

kepala. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu

gejala baik.

6.    Proses pemeriksaan dan pemantauan partus

Anamnesis yang perlu dilakukan adalah :

a.    Riwayat menstruasi

·         Hari pertama haid terakhir

·         Lama dan regularitas siklus menstruasi

·         Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal

b.    Riwayat Medis

·         Riwayat pembedahan terutama prosedur ginekolog

·         Masalah anaestesi – kesulitan intubasi

·         Tranfusi darah ( dimana, kapan dan mengapa )

·         Alergi

·         Gangguan medik

·         Obat obat dan alergi obat

·         Tromboemboli

·         Kesehatan mental

c.    Riwayat keluarga

·         Hipertensi

·         Diabetes

·         Kelainan kongenital

·         Kehamilan kembar

·         Trombo emboli

d.    Riwayat sosial

·         Situasi rumah , keluarga dan lingkungan

·         Status perkawinan

·         Status pekerjaan

·         Alkohol

·         Merokok

·         Penyalahgunaan obat

5. Riwayat Obstetrik

·         Riwayat kehamilan, persalinan , nifas pada kehamilan yang telah lalu

·         Riwayat hasil kehamilan , jumlah anak , usia dan gender

·         Menentukan status kehamilan sekarang :

Usia gestasi : usia kehamilan yang dinyatakan dalam minggu dan dihitung sejak hari

pertama haid terakhir (HPHT).

Usia janin : usia kehamilan yang dihitung sejak saat implantasi.

Gravid : hamil dan graviditas adalah jumlah total kehamilan (normal atau tak

normal).

Paritas : jumlah persalinan mati atau hidup.

Graviditas dan paritas dalam kasus kehamilan/persalinan dinyatakan dalam :

o         Jumlah persalinan aterm

o         Jumlah persalinan prematur/immatur

o         Jumlah abortus

o         Jumlah anak hidup

Pemeriksaan yang diperlukan dalam persalinan adalah :

a.    Pengawasan Persalinan

Segara setelah dirawat dirumah sakit, periksalah jantung, paru-paru dan apakah ada

indikasi kontra untuk pemberian nakrosis. Nadi, suhu, dan pernapasan dicatat tiap 4

jam. Kalau persalinan lebih 24 jam atau timbul panas, pencacatan tiap 2 jam. Tensi

dicatat tiap 6 jam, tetapi pada penderita per-eklampsia pencatatan lebih sering.

b.    Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan sama seperti pada kunjungan antenatal, hanya perlu ditekankan

penentuan letak, posisi, dan berta janin, serta denyut jantung janin. Dengan

pengawasan denyut jantung dapat dimonitor keadaan janin. Dalam kala I

pengawasan dilakukan satiap 3 jam. Semakin maju persalinan, pengawasan lebih

sering. Pada kala II pengawasan tiap 5-10 menit.

Pemeriksaan Leopold (I-IV)

·         Leopold I, menentukan tinggi fundus uteri dan bagian teratas janin,

·         Leopold II,  menentukan letak punggung janin,

·         Leopold III, menentukan bagian terendah janin,

·         Leopold IV, menentukan seberapa jauh kepala janin telah memasuki Pintu Atas

Panggul/PAP.

Pemeriksaan perlimaan, yakni pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan

seberapa jauh bagian terendah janin masuk Pintu Atas Panggul (PAP)/      Derajat

desensus janin: 

·         5/5  jika seluruh kepala janin dapat diaraba dengan kelima jari di atas symphisis

pubis dan dapat digerakkan.

·         4/5   jika hanya sebagian kecil dari kepala janin masuk PAP

·         3/5   jika hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba seluruh kepala janin

·         2/5  jika hanya 2 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin di atas sympisis pubis.

·         1/5    jika hanya 1 jari yang dapat meraba kepala janin.

·         0/5   jika kepala sudah tidak dapat diraba lagi yang berarti seluruh bagian terendah

bayi (kepala) sudah masuk dasar panggul (Hodge IV)

Pemeriksaan palpasi abdomen, harus mampu menjawab 6 pentanyaan penting:

1)    Apakah tinggi fundus sesuai dengan perkiraan umur kehamilan?

2)    Apakah janin berada pada letah memanjang?

3)    Bagaimana presentasi janin dalam uterus ?

Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.Pada

kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.Setelah

kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala.

4)    Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala) ?

·         Fleksi kepala sempurna

·         Dagu menempel bagian depan dada

·         Bagian terendah subocciput

·         Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

·         Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala

·         Bagian terendah janin muka

·         Denominator : dagu

·         Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada

janin aterm

5)    Bagaimana posisi janin ?

Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan

panggul ibu. Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan

muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama. Pada

presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per

vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.

6)    Apakah kepala sudah engagement?

Yang dimaksud dengan engagement adalah desensus diamater biparietal melalui

pintu atas panggul. Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala

yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari

bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian

kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang. Engagement

biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu

atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin

(presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV. Bagian

terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

c.    Pemeriksaan Rectal

Pemeriksaan rectal mempunyai beberapa keuntungan diantaranya tidak memasukan

kuman kedalam jalan lahir, tidak perlu disinfektan. Kerugiannya tidak dapat member

informasi yang akurat mengenai pembukaan dan presentasi janin.

d.    Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)

Pemeriksaan dalam adalah pemeriksaan kebidanan yang terpenting karena

mempunyai beberapa keuntungan:

1)    Untuk menentukan apakah penderita benar dalam keadaan in partu

2)    Untuk menentukan factor janin dan panggul

3)    Menetukan ramalan persalinan

Indikasi Pemeriksaan Dalam

1)    Primipara, kehamilan 36 minggu bagian bawah janin belum masuk PAP. Kejadian ini

mungkin disebabkan karena panggul yang sempit.

2)    Menentukan kemajuan persalinan.

3)    Ketuban pecah sedang bagian bawah janin masih tinggi. Karena bagian bawah janin

tidak menutup pintu atas panggul pada waktu ketuban pecah., ditakutkan ada

bagian janin atau tali pusat yang menumbung.

4)    Untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan dalam

1)    Keadaan Perinium

Pada primipara perineum utuh dan elastic, sedang pada multipara tidak utuh,

longgar dan lembek. Untuk menentukannya dilakukan dengan menggerakannya jari

dalam vagina ke bawah dan ke samping vagina. Dengan cara ini dapat diketahui

pula levator ani. Pada keadaan normal akan teraba elastic seperti kalau kita meraba

tali pusat.

2)    Sistokel dan rektokel

a.    Sistokel adalah benjolan pada dinding depan vagina yang disebabkan kelemahan

dinding belakang kendung kemih. Ukurannya mungkin kecil atau kadang-kadang

sebesar bola tenis.

b.    Rektokel adalah benjolan pada dinding belakang vagina, yang disebabkan persalinan

yang berulang, terutama kalau ada robekan perineum, atau bersamaan prolaps

uteri.

3)    Pengeluaran pervaginam 

a.    Cairan berwarna putih kekuningan sebagai akibat radang serviks atau monilia

vaginitis, cairan hijau kekuningan karena trichomoniasis.

b.    Lender bercampu darah. Adanya show karena pembukaan serviks.

c.    Cairan ketuban karena selaput ketuban pecah.

4)    Serviks

a.    Perlu diperhatikan: pembukaan, penipisin , robekan serviks dan kekakuan serviks.

b.    Pada persalinan serviks akan membuka dan menipis. Pembukaan dapat ditentukan

dan diukur dengan kedua jari yang dimasukkan pada pemeriksaan dalam. Kalau

pembukaan lebih dari 6 cm lebih mudah diukur dari forniks lateralis dengan cara

berapa cm lebar serviks yang masih tersisa.  Bila masih tersisi ½ cm menandakan

bahwa pembukaan sudah 9 cm.

c.    Untuk menentukan penipisan kadang-kadang agak sukar, terutama kalau serviks

menempel di bagian bawah janin. Dalam hal semacam ini tekanlah bagian bawah

janin keatas dan rabalah tepi serviks. Pada primipara serviks masih utuh dan

pembukaan akan berupa lingkaran, sedang pada multipara sering porsio takk utuh

lagi, dan dalam mengukur pembukaan dicari tempat yang tidak robek.

d.    Kekakuan serviks dapat dirasakan sewaktu jari dimasukkan ke lliang pembukaan.

Dalam keadaan normal serviks lembut dan elastic. Pada serviks yang kaku terasa

sekeras hidung.

5)    Ketuban

a.    Tentukan ketuban utuh atau tidak. Pada akhir kehamilan serviks masih tertutup atau

kadang-kadang dapat dimasukan 1 jari. Untuk menentukan selaput ketuban utuh

atau tidak dapat diketahui bila pemeriksaan selagi ada his. Pada waktu his, ketuban

akan mengelembung dan melemah. Bila sudah pecah penonjolan tidak ada lagi.

b.    Bagaimana keadaan ketuban. Pada proses persalinan ketuban berfungsi sebagai

menbantu membuka serviks. Dengan adanya kenaikan tekanan hidrostatis  dalam

rongga rahim yang diteruskan ke SBR, serviks akan membuka. Bila ketuban tidak

menonjol, mungkin disebabkan ketuban melekat pada SBR atau oligohidramnion.

Untuk memperlancar persalinan ketuban harus dilepaskan dari dasarnya dengan jari-

jari atau kalau tidak berhasil lebih baik dipecahkan. Pada solusio plasenta, ketuban

terus-menurus tegang dan menonjol yang disebabkan adanya perdarahan

retroplasental.

c.    Menetukan apakah cairan yang keluar betul-betul air ketuban. Kadang-kadang kalau

belum ada pembukaan serviks, kita ragu-ragu dalam penentuan, apakah benar

cairan yang keluar adalah air ketuban tau bukan. Oleh karena itu, pakai indikator

lakmus atau nitrazin. Percobaan ini berdasarkan pengetahuan bahwa pH vagina

antara 4.5-5.5, sedang pH air ketuban antara 7-7.5. KERTAS LAKMUS atau nitrazin

berubah warnanya pada pH tertentu, sehingga warna kertas itu menentukan apakah

sifat cairan tersebut asam atau basa (air ketuban).

6)    Presentasi, titik penunjuk dan posisi

a.    Presentasi merupakan bagian terbawah janin, yang akan lebih mudah diketahui bila

ketuban sudah pecah. Presentasi kepala dapat diketahui bila terdapat bagian yang

bulat dan keras: tulang parietal; sutura sagitalis; ubun-ubun besar atau ubun-ubun

kecil.

b.    Titik penunjuk. Untuk menentukan posisi perlu diperhatikan titik penunjuk. Pada

presentasi belakang kepala sebagai titik penunjuk ialah ubun-ubun kecil sedang

pada presentasi bokong ialah sacrum.

c.    Posisi kepala. Yang perlu ditentukan ialah dimana letak ubun-ubun kecil terhadap

panggul ibu. Pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan, teraba sutura sagitalis searah

jam 2-8 dan ubun-ubun kecil di kiri depan.

7)    Turunnya kepala

 Menentukan sampai dimana turunnya kepala dapat diperkirakan dengan

pemeriksaan luar dan dapat dipastikan dengan pemeriksaan dalam. Pada proses

persalinan kadang-kadang terdapat caput suksedanium yang mengganggu. Untuk

menentukan sampai dimana turunnya kepala ditentukan dengan bidang Hodge yaitu

( H1-II-III-IV).  Hodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul

yang sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas

symphisis.

·         Hodge I    :  Bidang yang dibentuk pada PAP dengan bagian atas sympisis dengan

promontorium.

·         Hodge II  : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah

sympisis.

·         Hodge III  : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang hodge I dan II terletak setinggi

spina ischiadika kiri dan kanan.

·         Hodge IV     :  Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang hodge I, II, dan III setinggi os

coxygis.

Ada cara lain menentukan turunnya kepala ialah dengan istilah station.

Kemudian disebut station 0 (Station Zero ) bila turunnya kepala anak setinggi spina

ischiadika. Bila diatas spina ischiadika dipakai istilah minus (-1 cm, -2cm, -3 cm atau

floating). Bila di bawah spina ischiadika dengan istilah plus.

8)     Pemeriksaan Panggul

Dalam pemeriksaan panggul yang perlu diperhatikan ialah bentuk dan ukuran

panggul. Untuk ukurannya perlu diperhatikan hal berikut :

a.    Apakah promontorium teraba, kalau teraba ukurlah jarak tepi bawah simfisis sampai

promontorium (konjugata diagonal) dengan begitu konjugata vera dapat ditentukan.

b.    Apakah linea terminalis teraba seluruhnya, sebagian atau beberapa bagian; kalau

teraba seluruhnya berarti penggul sempit seluruhnya, kalau hanya sebagian dari

linea innominata teraba tetapi tepi promontorium teraba maka panggul adalah

panggul picak.

c.    Apakah kecekungan os.sacrum cukup.

d.    Spina ischiadika runcing atau tumpul.

e.    Arcus pubis sudutnya runcing atau tumpul (normal >900).

f.     Keadaan dasar panggul apakah kaku, tebal atau elastis.

9)    Tumor jalan lahir

Perlu diperhatikan apakah ada tumor pada jalan lahir yang kiranya mengganggu

proses persalinan. Tumor dapat bersifat neoplastik atau tumor radang.

Pemeriksaan perlimaan, yakni pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan

seberapa jauh bagian terendah janin masuk Pintu Atas Panggul (PAP).  

·         5/5  jika seluruh kepala janin dapat diaraba dengan kelima jari di atas symphisis

pubis dan dapat digerakkan.

·         4/5   jika hanya sebagian kecil dari kepala janin masuk PAP

·         3/5   jika hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba seluruh kepala janin

·         2/5  jika hanya 2 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin di atas sympisis pubis.

·         1/5    jika hanya 1 jari yang dapat meraba kepala janin.

·         0/5   jika kepala sudah tidak dapat diraba lagi yang berarti seluruh bagian terendah

bayi (kepala) sudah masuk dasar panggul (Hodge IV)

Pemantauan Persalinan – Partograf

Untuk memantau kemajuan persalinan seorang ibu, dapat digunakan suatu alat

pencatatan informasi yang didasarkan pada observasi atau riwayat serta

pemeriksaan fisik ibu selama proses persalinan yang dinamakan partograf. Dengan

partograf, kita dapat menilai 1) perubahan penipisan dan pembukaan, 2) menilai

kesesuaian antara pembukaan dengan penurunan, 3) menilai kondisi ibu, 4) nilai

kondisi janin.

Halaman depan partograf

a.    Informasi tentang ibu

·         Nama, umur

·         GPA

·         Nomor catatanmedik/nomor puskesmas

·         Tanggal dan waktu mulai dirawat

b.    Waktu pecahnya selaput ketuban

c.    Kondisi Janin

·         DJJ, dilakukan sama seperti saat melakukan pemeriksaan fisik, nilai dan catat setiap

30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak pada bagian

ini bernilai 30 menit.

·         Warna dan adanya air ketuban

Nilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air

ketuban jika selaput ketuban pecah. Gunakan lambang berikut : U (Ketuban utuh), J

(ketuban jernih),  M (air ketuban bercampur mekonium), D (air ktuban bercampur

darah) dan K (air ketuban kering).

·         Molase (Penyusupan kepala janin)

0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi 

1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2: tulang-tulang kepala janin saling tumpah tindih, tapi masih bisa dipisahkan

4      : tulang kepala tumpah tindih dan tidak dapat dipisahkan.

d.    Kemajuan persalinan

·         Pembukaan serviks , dengan metode yang sama dengan pemeriksaan fisik, nilai

dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda

penyulit) dan beri tanda X pada partograf.

·         Penurunan bagian terbawah dan presentasi jani, dilakukan ketika pemeriksaan

dalam vagina (setiap 4 jam) dan beri tanda O.

·         Garis waspada dan garis bertindak

Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana

pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju 1 cm/jam.

e.    Jam dan waktu

·         Waktu mulainya fase katif persalinan

·         Waktu actual saat pemeriksaan dilakukan

f.     Kontraksi uterus

Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi yang terjadi dalam 10 menit.

g.    Obat-obat dan cairan yang diberikan

h.    Kesehatan dan kenyamanan ibu

Nadi, TD, dan temperature tubuh

Nadi, dicatat setiap 30 ment selama fase aktif. Beri tanda titik pada kolom.

TD, diukur dan dicatat setiap 4 jam selama fase aktif persalunan. Beri tanda panah

(ßà).

Nilai dan catat temperature tubuh ibu setiap 2 jam.

·         Volume urin, protein dan aseton

Diukur sedikitnya tiap 2 jam.

7.    Tanda-tanda distosia

1.Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu (perpanjangan

fase laten).

2.Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per menit dan kurang

dari 40 detik (inersi uteri).

3.Terjadi inersia uteri sekunder (berhentinya kontraksi otot-otot uterus secara

sekunder diagnose CPD ). Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.

4.Adanya edema serviks, fetal dan maternal distress. Terdapat tanda ruptur uteri

imminens (karena ada obstruksi)

5.Pembukaan serviks lengkap tetapi kepala tetap pada posisinya ( dalam vagina)

walau ibu mengedan sekuat mungkin, tidak ada kemajuan penurunan (kala II lama).

6.Tidak terjadi putaran paksi luar apabila telah lahir (distosia bahu)

7.“Turtle Sign” kepala terdorong keluar tetapi kembali ke dalam vagina setelah

kontraksi atau ibu berhenti mengedan

8.    Penyebab distosia  Gangguan pada powers = kontraksi uterus dan usaha meneran ibu  Gangguan pada passenger = janin (posisi, presentasi, dan ukuran)

  Gangguan pada passage  = rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir

9.    Pengaruh distosia terhadap ibu dan janin

a.    Pengaruh pada ibu

·         Infeksi intrapartum. Infeksi dapat menjadi komplikasi yang memperlama proses

persalinan dan dapat memberikan efek serius terhadap janin dan ibu. Setelah

membran ruptur, bakteri dapat memasuki cairan amnion, melewati amnion, dan

menginvasi pembuluh darah desidua dan plasenta, sehingga dapat menyebabkan

bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Selain itu pemeriksaan serviks

menggunakan jari harus dikurangi saat terjadi distosia karena dapat menjadi salah

satu jalan masuknya infeksi.

·         Ruptur uteri. Penipisan abnormal pada segmen bawah rahim dapat membahayakan

selama proses persalinan terutama pada wanita dengan tingkat paritas tinggi. Ketika

terjadi disproporsi antara kepala janin dengan pelvis sehingga tidak terjadi

penguncian atau penurunan, segmen bawah uterin mengalami pemelaran  yang

dapat diikuti terjadinya robekan.

·         Pembentukan fistul. Ketika bagian tebawah janin mengungkit bagian bawah pelvis

namun tidak terjadi kemajuan persalinan seiring berjalannya waktu, jaringan pada

jalan lahir mengalami penekanan yang luar biasa. Karena sirkulasi yang terganggu,

nekrosis dapat terjadi dan beberapa hari setelah melahirkan, akan timbul fistula

vesikovaginal, vesikorektal, dan vesikoserviks.

·         Cedera panggul. Selama proses kelahiran bayi, lantai panggul terekspos oleh

penekanan kepala janin yang diperkuat oleh usaha mengedan ibu. Tekanan yang

kuat ini dapat menggeser otot, saraf dan jaringan ikat. Pergeseran ini dapat

menimbulkan tanda – tanda inflamasi.

b.     Efek terhadap janin.

·         Caput succedaneum. Jika pelvis mengalami kontraktur, selama persalinan terjadi

perubahan bentuk kepala janin yang luar biasa. Yang apabila berlangsung lama

dapat menyebabkan kelainan otak pada janin.

·         Kepala janin menyusut (molding). Jika terlalu lama molding terjadi pada janin maka

dapat menyebabkan fraktur tulang kepala bahkan dapat merusak otak.

10.  Penanganan distosia

Penanganan inersia uteri

Periksa keadaan serviks, presentase dan posisi janin, turunnya bagian terbawah

janin dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan

tindakan yang akan dikerjakan, misalnya letak kepala    :

1.    Berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500cc dektrosa 5% dimulai dengan 12

tetes permenit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40 – 50 tetes permenit.

2.    Pemberian oksitosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his

setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan dianjurkan beristirahat. Pada

malam harridan  berikan obat penenang misalnya valium 10 mg  dan esoknya dapat

diulangi lagi pemberian oksitosin drips.

3.    Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan

seksio sesarea.

4.    Bila semua his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah,

dan partus lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada gunanya

memberikan oksitoksin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan dengan hasil

pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep atau seksio

sesarea). Penanganan  tetani uteri :

1.    Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya, asal janin tidak akan lahir

dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian

2.    Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan

seksio sesarea. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena

janin lahir tiba – tiba dan cepat

Penanganan kelainan posisi (positio occipito posterior persistensi)

Umunya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi, dapat dipilih antara ekstraksi

vakum atau forseps. Ekstraksi dengan forceps

1.    Anak dilahirkan dengan oksiput tetap dibelakang ¬ terutama dilakukan jika ada

faktor – faktor yang menyukarkan rotasi ke deapan seperti panggul anthropoid atau

android

2.    Anak dilahirkan dengan oksiput sebelah depan. Dilakukan jika tidak adanya

faktor yang menghalangi rotasi sangat sukar. Oleh karena itu, dalam praktik baiknya

forceps dipasang biparietal dan dilakukan tarikan. Jika kepala dengan oksiput di

belakang. Namun, jika ternyata waktu menarik kepala ada kecenderungan untuk

memutar ke depan, kita bantu dengan forsep. Cara yang dilakukan adalah menurut

teknik scanzoni

Ekstraksi dengan vakum. Pada ekstraksi dengan vakum ekstator kita ikuti arah

putaran ubun-ubun kecil dengan hanya dilakukan penarikan kepala ke bawah

dengan arah tarikan yang disesuaikan dengan tingkat turunnya kepala

Presentasi oksiput posteriorØ

Penanganan : a. Persalinan akan terganggu (lama) bila rotasi spontan tidak terjadi

(90% akan terjadi rotasi spontan menjadi oksiput anterior.) b. Pecahkan ketuban

c. Bila kepala tdk turun (teraba > 3/5 diatas PAP) ð lakukan seksio sesarea d. Bila

pembukaan serviks belum lengkap, tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin

e. Pembukaan lengkap & Kala II lama & tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosi f.

Syarat2 terpenuhi ð ekstraksi vakum atau forsep

Presentasi puncak kepalaØ

Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput

merupakan bagian terendah. Penanganan : a. dapat ditunggu kelahiran spontan b.

episiotomy

c. bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul,

maka dilakukan ekstraksi forcep.

Presentasi dahiØ

Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang dahi

merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 400 kelahiran. Biasanya akan

berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala

Penanganan :

a. bayi kecil maka bisa lahir spontan b. jika pada kala 1 kepala belum masuk ke

dalam rongga panggul, dapat diusahakan dengan melakukan perasat Thorn (10%

bisa menjadi presentasi muka/ belakang kepala jika tidak berhasil lakukan SC. c.

jalan persalinan tak lancar/pembukaan belum lengkap/janin besar dan sukar

melewati PAP kemudaian terjadi molage hebat maka lakukan Sectio caesaria d. jika

janin mati lakukan pembukaan lengkap dan lakukan kraniotomi dan jika pembukaan

tidak lengkap lakukan SC. Presentasi muka

Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang muka

merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 1000 kelahiran.Penanganan : a.

periksa apakah ada CPD jika positif ada maka lakukan SC dan jika negatif dan

kondisi baik lakukan persalinan pervaginam b. dalam kehamilan, bila terjadi posisi

mentoposterior (dagu berada di belakang) perasat Schatz c. dalam persalinan 1.   

konservatif dan aktif : tidur miring kesebelah dagu, bila mentoanterior lahir spontan,

bila mentoposterior ubah menjadi mentoanterior dengan perasat Thorn atau forsep

jika tidak berhasil lakukan SC. 2.    janin mati embriotomi

Letak sungsangØ

Adalah keadaan janin dimana letaknya memanjang dgn bagian terbawah bokong

dengan atau tanpa kaki. Angka kejadian mencapai 3 % dari kelahiran.Klasifiaksi :

Ada 4 presentasi yaitu

a. presentasi bokong murni, kedua kaki menjungkit ke atas terletak dekat kepala

b. presentasi bokong kaki, kedua kaki disamping bokong dsb sempurna, bila hanya

satu kaki dsb tidak sempurna. c. presentasi kaki, bgn terendah 2 kaki dsb presentasi

kaki sempurna, bila hanya 1 dsb presentasi kaki tidak sempurna. d. presentasi lutut,

bgn terendah 2 lutut dsb sempurna, bila hanya 1 dsb tidak sempurna

Penanganan :

a. Dalam kehamilan, Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi

luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar,

diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan

baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan

antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.

c.    Dalam persalinan, Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan

ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang

mengindikasikan untuk seksio sesarea. Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat

dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama.

Setelah bokong lahir, jangan menarik atau mengadakan dorongan secara Kristeller

karena dapat menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Untuk melahirkan bahu dan

kepala dapat dipilih perasat Bracht. Sedangkan untuk melahirkan lengan dan bahu

dapat dipakai cara klasik yaitu Mueller / Loevset. Kepala janin dapat dilahirkan

secara Mauriceau

Presentasi rangkapØ

Penanganan :

a)Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena

jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara

reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

b)Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan

kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Letak lintangØ

Keadaan di mana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang

tubuh ibu - Knee-chest position, Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28

minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar,

kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur

kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu

dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan

Presentasi gandaØ

Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini

sekaligus berada didalam panggul.

Penanganan :

-Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harusØ diawasi ketat

apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal

mengikuti penurunan tersebut/bila tampaknya menghalangi penurunan kepala,

lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas

dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri. -Indikasi

section caecarea hanya pada : a)Janin I letak lintang. b)Terjadi prolaps tali pusat.

c)Plasenta praevia.

d)Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu letak sungsang dan anak

II letak kepala.-Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg

methergin intravena. Hidrocephalus

Adalah pengumpulan cairan cerebrospinai di dalam ventrikel otak. Jumlah cairan

berkisar 500-1500 ml. Hidrosefalus sering ditemui dalam keadaan letak sungsang.

Bagaimnapun letaknya hidrosefalus menyebabkan CPD.

Penanganan :

a)awasi secara seksama resiko ruptur uteri terutama saat pembukaan belum legkap

b)presentasi kepala pengecilan kepala : dilakukan pada pembukaan 3 cm ke atas,

dengan jarum punksi besar dan panjang dilakukan pada kepala janin,cairan

keluar,kepala mengecil,bahaya regangan segmen bawah rahim berkurang kepala

masuk ke panggul persalinan spontanc)presentasi bokong pengecilan kepala :

dilakukan setelah badan janin lahir buat sayatan pada kulit, otot, ligamentum pada

batas antara kepala dan tulang leher dengan perforatorium,kepala ditembus melalui

foramen magnum,cairan keluar,kepala mengecild)setelah janin lahir lakukan

eksplorasi kavum uteri e)bisa dilakukan dengan seksio sesar, atas indikasi : indikasi

maternal, bayi dalam keadaan letak lintang yang tidak mudah diputar,

ketidakberhasilan dekompresasi/penurunan kepala, keraguan diagnosis sementara

bayinya masih hidup

Prolapsus fonikuli

Adalah suatu keadaan dimana bagian kecil janin berada di samping/di bawah besar

janin dan bersama-sama memasuki jalan lahir. Penanganan: a)ketuban utuh,

berbaring dengan posisi trendelenburg, dengkul-dada, dengkul-siku b)ketuban sudah

pecah, a.pada kepala tangan, persalinan spontan bisa terjadi, jika terjadi gangguan

putaran pada paksi dalam maka bisa dilakukan ekstraksi forsep b.pada kepala

lengan, dilakukan reposisi, kalau kepala sudah masuk jauh panggul reposisi tidak

bisa dilakukan dan diganti dengan ekstraksi forsep, kalau gagal lakukan SC c.kepala

kaki, reposisi,SC

11.  Komplikasi distosia

Komplikasi maternal

                   Perdarahan pasca persalinan

                   Fistula Rectovaginal

      Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”

                   Robekan perineum derajat III atau IV

                   Rupture Uteri

       Komplikasi Fetal

                   Brachial plexus palsy

                   Fraktura Clavicle

                   Kematian janin

                   Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen

                   Fraktura humerus

12.  Pencegahan distosia

 

o    Status gizi ibu saat hamil Status gizi harus baik, dengan demikian tenaga saat

persalinan akan bagus

o    Senam hamil secara teraturSenam hamil perlu untuk melemaskan otot – otot,

belajar bernafas selama persalinan dan memperkenalkan posisi

o    Mengotrol kehamilan (4x selama kehamilan

Trimester I : 1x

Trimester II : 1x

Trimester III : 2x