ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS DENGAN DISTOSIA BAHU TERHADAP Ny
Distosia Bahu Lapkas
description
Transcript of Distosia Bahu Lapkas
STATUS ORANG SAKIT
SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RS. HAJI MEDAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. Halimah Nama suami : Tn. Syha
Umur : 30 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : STM
Alamat : JL. Perjuangan gg tunggal no.7
No RM : 23-29-92
Tanggal masuk : 17-05-2015
Pukul : 21.30WIB
KU : Mules-mules mau melahirkan
Telaah : Hal ini dialami OS sejak tanggal 21-11-2014 pukul 18.00
wib. Riwayat keluarnya flek darah dari kemaluan (+)
tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, riwayat keluar air-air dari
kemaluan (+) tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, BAK (+)
normal, BAB (+) normal.
RPT/RPO : HT (-), DM (-), Asma (-)
HPHT : 15 – 09 - 2014
TTP : 19 - 06– 2015
Usia kehamilan : 36 - 38 minggu
ANC : Bidan setiap bulan (9x), Sp.OG (-)
Riwayat persalinan sebelumnya :
1. Perempuan, aterm, 2000gr, PSP, Klinik, Bidan, 10 thn, sehat
2. Perempuan, aterm, 3000gr, PSP, klinik, Bidan 2,5 thn, sehat
3. Hamil ini
Status Present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 110/80 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 82 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 22 x/i Sianosis : (-)
T : 36,20 C Oedem : (-)
TB : 157 cm
BB : 75 kg
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : distensi (-),hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)
Status Generalisata
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler,bunyi tambahan (-)
Status Obstetri
Abdomen : membesar, asimetris
Palpasi
Leopold I : 3 jari dibawah processus xypoideus (31cm)
Leopold II : Teregang kanan
Leopold III : Teraba bulat keras, bagian bawah kepala
Leopold IV : Divergen, 4/5
Gerak janin : (+)
HIS : Ada (2 x 10 detik / 10 menit)
DJJ : 130 x/i, reguler
EBW : 3400 – 3600 gram
VT : Cx sakral,ɸ 4cm, effacement 80%, bagian terbawah kepala H I-II,
selaput ketuban (-)
ST : Lendir darah (+), Air Ketuban (+)
Diagnosa Sementara
MG + KDR (36-38 minggu) + letak lintang+ Inpartu
Rencana Persalinan : Persalinan pervaginam
Hasil laboratorium tanggal 17-05 - 2015
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 13,2 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,5 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 21,500 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 38,7 36-47 %
Hitung trombosit 274.000 150,000-450,000 /µl
Index eritrosit
MCV 86,3 80 – 96 fL
MCH 29,3 27 – 31 pg
MCHC 34,1 30 – 34 %
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 2 1 – 3 %
Basofil 0 0 – 1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 84 53–75 %
Limfosit 11 20–45 %
Monosit 5 4–8 %
KGD rendom 112 mg/dl 4-8
Laporan PSP a/i PBK tgl 22 -11 -2014 Pukul 05 . 30 WIB
- Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi Mc Robert dengan infus
terpasang baik.
- Dilakukan vulva toilet dan pengosongan kandung kemih.
- Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, dan
kemudian menetap.
- Pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan. Dengan sub
oksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion berturut-turut lahir UUK,
UUB, dahi, wajah, dagu, dan seluruh kepala, kemudian putar paksi luar.
- Mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kassa steril.
- Dengan pegangan biparietal, tampak bahu tersangkut di introitus vagina,
dengan sanggah susur dilahirkan badan dan ekstremitas.
- Lahir bayi laki-laki, tanggal 22 november 2014 jam 05.30 WIB dengan
BBL 4000 gram, PB 51 cm, A/S = 5/6, anus (+)
- Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya tangan kanan
meregangkan atau menarik sedikit tali pusat tangan kiri, menekan daerah
diatas simpisis.
- Air ketuban hijau bercampur mekonium placenta
- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada talipusat dan massase pada fundus agar
menimbulkan kontraksi. kesan lengkap.
- Dilakukan jahitan pada luka bekas melahirkan. tampak perdarahan aktif.
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan
Terapi : IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit
Cefadroxil tab 3 x 1
Asam mefenamat tab 3x1
Grahabion 2 x 1
Lapor supervisor dr. Muslich parangin-angin, Sp.OG
Follow Up tanggal 22 November 2014 pukul 06.00 WIB
S : Lemas
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 110/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe : -
RR : 22x/menit Sianosis : -
T : 36,2ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal
P/V : Lochia rubra (+)
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat
L/O : (-)
BAK : (+) , warna kuning jernih
BAB : (-) 1 hari
Flatus : (+)
ASI : +/+
Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH0
Terapi :IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit
Asama mefenamat Tab 3 x 1
Cefadroxil tab 3 x 1
Grahabion 2 x 1
Follow Up 2 jam Post PSP Tanggal 22 november 2014
Jam ke Waktu TD Nadi TFU Kontraksi
uterus
1
06.30 110/60 80x/i 2 jari DBP +
06.45 100/60 80x/i 2 jari DBP +
07.00 110/60 80x/i 2 jari DBP +
07.15 100/60 78x/i 2 jari DBP +
2
07.45 110/70 80x/i 2 jari DBP +
08.15 120/80 82x/i 2 jari DBP +
Follow Up tanggal 23 November 2014 pukul 06.00 WIB
S :
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis :
TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe : -
RR : 19x/menit Sianosis : -
T : 36,5ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal
P/V : (-)
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) baik
BAK : (+) normal
BAB : (-)
Flatus : (+)
ASI : +/+
Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH2
Terapi : cefadroxil tab 3 x 1
Asam mefenamat Tab 3 x 1
Grahabion 2 x 1