STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

Identitas Pasien

Nama : Ny. EW Nama suami : Tn.HC

Umur : 31 Tahun Umur : 31 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA Pendidikan : STM

Alamat : JL. Pukat gg batu 5 no.6

No RM : 22-40-43

Tanggal masuk : 21-11-2014

Pukul : 21.30WIB

KU : Mules-mules mau melahirkan

Telaah : Hal ini dialami OS sejak tanggal 21-11-2014 pukul 18.00

wib. Riwayat keluarnya flek darah dari kemaluan (+)

tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, riwayat keluar air-air dari

kemaluan (+) tanggal 20-11-2014 pukul 19.00, BAK (+)

normal, BAB (+) normal.

RPT/RPO : HT (-), DM (-), Asma (-)

HPHT : 14 – 02 - 2014

TTP : 21 - 11– 2014

Usia kehamilan : 38-40 minggu

ANC : Bidan setiap bulan (9x), Sp.OG (-)

Riwayat persalinan sebelumnya :

1. Perempuan, aterm, 2000gr, PSP, Klinik, Bidan, 10 thn, sehat

2. Perempuan, aterm, 3000gr, PSP, klinik, Bidan 2,5 thn, sehat

3. Hamil ini

Status Present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 120/100 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 82 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

TB : 157 cm

BB : 75 kg

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : distensi (-),hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

Status Generalisata

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler,bunyi tambahan (-)

Status Obstetri

Abdomen : membesar, asimetris

Palpasi

Leopold I : 3 jari dibawah processus xypoideus (31cm)

Leopold II : Teregang kanan

Leopold III : Teraba bulat keras, bagian bawah kepala

Leopold IV : Divergen, 4/5

Gerak janin : (+)

HIS : Ada (2 x 10 detik / 10 menit)

DJJ : 130 x/i, reguler

EBW : 3400 – 3600 gram

VT : Cx sakral,ɸ 4cm, effacement 80%, bagian terbawah kepala H I-II,

selaput ketuban (-)

ST : Lendir darah (+), Air Ketuban (+)

Diagnosa Sementara

MG + KDR (38-40 minggu) + Pk + AH + Inpartu

Rencana Persalinan : Persalinan pervaginam

Hasil laboratorium tanggal 22- 11- 2014

Hematologi

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9,0 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 3,44 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 25,000 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 26,8 36-47 %

Hitung trombosit 255.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 78,0 80 – 96 fL

MCH 26,1 27 – 31 pg

MCHC 33,5 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 81 53–75 %

Limfosit 6 20–45 %

Monosit 11 4–8 %

LED 64 0-20 %

Laporan PSP a/i PBK tgl 22 -11 -2014 Pukul 05 . 30 WIB

- Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi Mc Robert dengan infus

terpasang baik.

- Dilakukan vulva toilet dan pengosongan kandung kemih.

- Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina, dan

kemudian menetap.

- Pada his yang adekuat berikutnya ibu dipimpin mengedan. Dengan sub

oksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion berturut-turut lahir UUK,

UUB, dahi, wajah, dagu, dan seluruh kepala, kemudian putar paksi luar.

- Mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kassa steril.

- Dengan pegangan biparietal, tampak bahu tersangkut di introitus vagina,

dengan sanggah susur dilahirkan badan dan ekstremitas.

- Lahir bayi laki-laki, tanggal 22 november 2014 jam 05.30 WIB dengan

BBL 4000 gram, PB 51 cm, A/S = 5/6, anus (+)

- Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya tangan kanan

meregangkan atau menarik sedikit tali pusat tangan kiri, menekan daerah

diatas simpisis.

- Air ketuban hijau bercampur mekonium placenta

- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada talipusat dan massase pada fundus agar

menimbulkan kontraksi. kesan lengkap.

- Dilakukan jahitan pada luka bekas melahirkan. tampak perdarahan aktif.

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit

Cefadroxil tab 3 x 1

Asam mefenamat tab 3x1

Grahabion 2 x 1

Lapor supervisor dr. Akhmad Khuwailid, Sp.OG

Follow Up tanggal 22 November 2014 pukul 06.00 WIB

S : Lemas

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 80/50 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80x/menit Dyspnoe : -

RR : 20x/menit Sianosis : -

T : 36ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : Lochia rubra (+)

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) kuat

L/O : (-)

BAK : (+) , warna kuning jernih

BAB : (-) 1 hari

Flatus : (+)

ASI : +/+

Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH0

Terapi :IVFD RL+oksitosin 10 IU 40gtt/menit

Asama mefenamat Tab 3 x 1

Cefadroxil tab 3 x 1

Grahabion 2 x 1

Follow Up 2 jam Post PSP Tanggal 22 november 2014

Jam ke Waktu TD Nadi TFU Kontraksi

uterus

1

06.30 110/60 80x/i 2 jari DBP +

06.45 100/60 80x/i 2 jari DBP +

07.00 110/60 80x/i 2 jari DBP +

07.15 100/60 78x/i 2 jari DBP +

2

07.45 110/70 80x/i 2 jari DBP +

08.15 120/80 82x/i 2 jari DBP +

Follow Up tanggal 23 November 2014 pukul 06.00 WIB

S :

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis :

TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-

HR : 80x/menit Dyspnoe : -

RR : 19x/menit Sianosis : -

T : 36,5ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) normal

P/V : (-)

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) baik

BAK : (+) normal

BAB : (-)

Flatus : (+)

ASI : +/+

Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH2

Terapi : cefadroxil tab 3 x 1

Asam mefenamat Tab 3 x 1

Grahabion 2 x 1