PROGRAM PROFESI NERSPENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Vik SalamanjaTanggal pengkajian : 23 Juni 2003

Identitas klien : N a m a : Ny. S W.U m u r : 27 TahunJenis kelamin : PerempuanA l m a t : Todopuli 17 No 86Satatus : KawinAgama : IslamS u k u : SundaPendidikan : SLTAPekerjaan : IRTTanggal MRS : 21 Juli 2003

Status Kesehatan Saat ini :1. Keluhan utama :

- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati seperti tertusuk - tusuk tembus kebelakang, keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, nyri timbul disaat klien beraktivitas dan terutama pada saat klien dalam keadaan kenyang dan pada saat klien terlambat makan. Frekwensi nyeri hilang tibul.

- Upaya yang dillakukan klien untuk mengatasi nyeri klien minum obat Mylanta syrup dan Amoxicilin.

- Diagnosa medik : Dispepsia.Riwayat kesehatan yang lalu

o Penyakit yang pernah dialami :Pada umur 7 tahun klien pernah menderita typoid dan dirawat di rumah sakit + 1 bulan, klien pernah dioperasi apendiksitis pada tahun 1992

Pola nutrisi : Sebelum sakit

- Berat badan 68 kg- Tinggi badan 160 cm- Jenis makanan : Nasi, Lauk, Sayur, Buah- Frekwensi : 3 x Sehari- Makanan yang disukai : Tempe dan tahu- Makanan yang tidak disukai adalah ikan laut- Makanan pantangan tidak ada - Nafsu makan baik

Setelah sakit- Klien mengeluh tidak ada nafsu makan- Klien mengeluh makanan sulot untuk ditelan- Klien mengatakan forsi makan tidak dihabiskan

- Klien mengatakan sering mual- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg

Pola Eliminasi : Sebelum sakit

- Frekwensi 1 kali sehari- Waktu pagi hari- Konsistensi lemebk berbentuk

Setelah sakt- Klien nmengatakan sudah 4 hari tidak BAB- Klien mengtakan terakhir BAB konsistensinya keras warna kehitaman

Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit

- Waktu TidurSiang : Jam 13.00 – 14.30 WitaMalam : Jam 21.00 – 05.00 Wita

- Lama tidur / hari + 9 jam- Kebiasaan pengantar tidur tidak ada- Kesulitan dalam hal tidur tidak ada

Setelah sakit- Klien mengeluh susah untuk tidur pada waktu malam- Waktu tidur

Siang : 3 – 4 JamMalam : 3 – 4 Jam

Riwayat keluraga Klien tinggal bersam mertuanya dan anaknya serta 2 orang kakak iparnya

dalam keluarga ada ynag menderita typod yaini kakak ipar perempuan serta anaknya. Suami klien bekerja dikapal sehingga suami klien satu tahun sekali kembali kerumah, dan sekarang klien belum diketahui oleh suaminya dalam keadaan sakit

Pengkajian fisik :Keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis.

Tanda – tanda vital :TD : 100/70 mmHgN : 80 / menitP : 18 / menitSB : 36,5 C

Kepala, Mata, Hidung, Mulut dan tenggorokan, Sirkulasi, Eksterimitas, tidak ditemukan adanya kesenjangan data.

Pencernaan :- Abdomen datar- Nyeri tekan pada daerah epgastrium- Klien mengeluh nyeri pada daerah epigastrium- Turgor kulit baik- Heper tidak pembesaran

- Limpa tidak membesar- Bising usus kesan normal

Mekanisme koping - Klien sering menanyakan tentang keadaan penyakitnya- Klien tampak cemas

KLASIFIKASI DATAData Subyektif- Klien mengeluh nyeri pada epigastrik- Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada ynag mengganjal pada

epigastrik- Klien mengeluh tidak ada nafsu makan- Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan- Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan- Klien mengatakan sering mual- Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang dan pada saat terlambat makan- Klien sering menanyakan tentang keadaannya- Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam hari - Klien mengeluh sudah empat hari belujm BABData Obyektif- Nyeri tekan pada daerah epigastrik- Klien tampak meringis saat nyeri timbul- Klien tmpak cemas- Tidur : Siang 3 – 4 Jam, Malam 3 – 4 Jam- Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam keadaan sakit- Suami klien sementra berlayar- Forsi makan tidak dihabiskan- Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts / menit- Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kg

ANALISA DATA

NO D A T A ETIOLOGI MASALAH

1. DS :- Klien mengeluh nyeri pada epigastrik- Klien mengeluh jika menarik nafas

terasa ada ynag mengganjal pada epigastrik

- Klien mengatakan sering mual- Klien mengatakan nyeri timbul disaat

Membrane mukosa lambung edema dan hiperemik

Erosi superficial lambung

Sekresi getah lambung meningkat

Gangguan rasa nyaman nyeri

2.

3.

4.

5.

kenyang dan pada saat terlambat makan

DO :- Nyeri tekan pada daerah epigastrik- Klien tampak meringis saat nyeri

timbul

DS : - Klien mengatakan tidak ada nafsu

makan- Klien mengatkan makanan sulit untuk

ditelan- Klien mengatkan forsi makan tidak

dihabiskan- Klien mengatakan sering mualDO :- Forsi makan tidak dihabiskan- Sementar terpasang infus DEX 5 % 20

tts / menit- Penurunan BB selama 6 bulan terakhir

10 kg

DS- Klien mengeluh susah untuk tidur

pada malam hari DO Tidur : Siang 3 – 4 Jam,

Malam 3 – 4 Jam

DS : Klien mengeluh udah 4 hari tidak BAB

DS- Klien sering menanyakan keadaan

penyakitnya

Ulserasi superficial

NYERI

Sekresi asam lambung meningkat

Mual dan muntah

Asuoan nutrient tidak adekuat

Nutrisi kurang ari kebutuhan

Ulserasi superficial lambung

Rangsangan persepsi Nyeri

RAS teraktivasi

Klien siaga

Istirahat dan tidur terganggu

Sekresi getah lambung meningkat

Motilitas usus menurun

Absorbsi air dalam kolon menurun

Konstipasi

Perubahan status Ketidak hadirKesehatan an suami

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan pola tidur

Konstipasi

Kecemasan

DO- Belum diketahui oleh suami bahwa

klien dalam keadaan sakit- Suami klien sementra berlayar- Klien tampak cemas

Ketidak tahua Memikirkan keadaan Informasi yang suamikurang

Stressor meningkat

Kecemasan

DIAGNOSA PERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO DIAGNOSA PERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI1.

2.

3.

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan sekresi asam lambung ditandai dengan :DS :- Klien mengeluh nyeri pada epigastrik- Klien mengeluh jika menarik nafas terasa ada

ynag mengganjal pada epigastrik- Klien mengatakan sering mual- Klien mengatakan nyeri timbul disaat kenyang

dan pada saat terlambat makanDO :- Nyeri tekan pada daerah epigastrik- Klien tampak meringis saat nyeri timbulGangguan pola tidur b/d rangsangan persepsi nyeri ditandai dengan :DS- Klien mengeluh susah untuk tidur pada malam

hari DO : Tidur : Siang 3 – 4 Jam,

Malam 3 – 4 Jam Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan nutrient tidak adekuat ditandai dengan DS : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan- Klien mengatkan makanan sulit untuk ditelan- Klien mengatkan forsi makan tidak dihabiskan- Klien mengatakan sering mualDO :

4.

5.

- Forsi makan tidak dihabiskan- Sementar terpasang infus DEX 5 % 20 tts /

menit- Penurunan BB selama 6 bulan terakhir 10 kgKonstipasi b/d motilitas usus menurun ditandai dengan :DS : Klien mengeluh udah 4 hari tidak BABKecemasan b/d perubahan status kesehatan ditandai dengan :DS- Klien sering menanyakan keadaan penyakitnyaDO- Belum diketahui oleh suami bahwa klien dalam

keadaan sakit- Suami klien sementra berlayar- Klien tampak cemas

RENCANA PERAWATANDX I :Tujuan : Klien akan dapat mengatasi nyeri dengan criteria :

- Ekpresi wajah tenang- Klien tampak rileks- Nyeri tekan tidak ada

Intervensi :1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik intensitas 2. Kaji faktor yang meningkatkan atau uang menurunkan nyeri3. Ideentifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan4. Beri posisi yang menyenangkan5. Dorong penggunaan tehnik relaksasi6. kolaborasi obat antibiotik / antasida

DX II :Tujuan : Klien akan melaporkan perbaikan dalam pola tidur dengan criteria :

- Mengungkapkan rasa sejahtra dan segar- Lama tidur 8 – 10 Jam

Intervensi :1. Kaji pola tidur klien2. Berikan tempat tidur yang nyaman3. buat rutinitas tidur yang baru4. Anjurkan klien untuk minum susu sebelum tidur5. Anjurkan klien untuk menkonsumsi makanan ringan sebelum tidur6. kurangi kebisingan dan lampu7. Kolaborasi obat sedative

DX III :Tujuan: Nutrisi akan terpenuhi dengan criteria :

- Tidak mual

- Nafsu makan baik. - Forsi makan dihabiskanIntervensi

1. Kaji pola makan klien2. Kaji adanya mual dan muntah3. anjurkan kepada klien untuk oral hygiene sebelum dan sesudah makan4. Buat jadwal masukan tiap jam5. anjurkan makan sedikit demi sedikit atau makan dengan perlahan

DX IVTujuan : Klien akan mempertahankan konsistensi / defekasi umum dengan criteria

- Klien akan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek bernentuk Intervensi :

1. Kaji kebiasaan eliminasi umum 2. Kaji bising usus3. Pantau output / input serta BB4. Anjurkan klien untuk menkonsumsi cairan yang adekuat5. Berikan makanan sedikit dan sering6. Kolaborasi pemberian obat pencahar

DX VTujuan : Klien akan menujukkan penurunan kecemasan dengan criteria :

- Klien tampak rileks- Klien mengerti tentang keadaan penyakitnya.

Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan2. Dorong klien untuk menyatkan perasaanya3. Tingkatkan perhatian untuk mendengar keluhan klien4. berikan informasi yang akurat tentang penyakitnya5. Berikan lingkungan yang tengang dan istirahat

IMPLEMENTASIDX I :1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karekteristik

Hasil : Nyeri pada epigastrik seperti tertusuk samapi kebelakang frekwensi hilang timbul,

2. Mengkaji faktor yang meningkatkan atau uang menurunkan nyeriHasil : Nyeri meningkat disaat klien terlamabat makandan pada saat klien

terlalu kenyang, nyeri hilang bila klien minum air putih dan minum obat

3. Menideentifikasi dan membatasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamananHasil : Makanan yang menimbulkan nyeri yaitu makanan pedas dan asam

dank lien berjanji untuk tidak menkonsumsinya4. Memberi posisi semi fowler

Hasil : klien merasa enak dan nyeri agak berkurang5. Mendorong klien untuk penggunaan tehnik relaksasi

Hasil : klien merasakan nyeri agak berkurang6. Kolaborasi obat antibiotik / antasida

Hasil Penatalaksanaan Zeemafloks 500 mg dan Ulzol

E V A L U A S I

S : Klien mengeluh nyeri pada epigastrikO : Ekspresi wajah meringis

Nyeri tekan pada daerah epigastrikA : Gangguan Rasa nyaman nyeri belum teratasiP : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5, 6.

DISPEPSIA

Pengertian :

Suatu keadaan berupa perasaan tidak enak atau rasa nyeri pada saluran cerna

bagian at

Gejala lain berupa mual, kembung, cepat kenyang dan bersendawa.

Kalsifikasi :

1. Dispepsia fungsional ( belum terjadi kerusakan pada mukosa lambung )

a. Refluks like dyspepsia

b. Ulcer like dyspepsia

c. Dysmotility like dyspepsia

d. Non specific dyspepsia

Penyabab :

a. Sekresi asam lambung meningkat

b. Gangguan motilitas saluran cerna

c. Infeksi oleh kuman helikobekteri pilorii

d. Factor stres

2. Dispepsia organic ( Sudah terjadi kerusakan pada struktur lambung )

a. Gartritis, bila terjadi proses peradangan, infeksi atau ulserasi /

perdarahan pada mukosa lambng

b. Tukak peptic bila kerusakan mencapai daerah dibawah mukosa

samapi daerah muskularis mukosae

Penyebab

Adanya ketidak seimbangan antara resistensi mukosa dan daya cerna

lambung.

PENYIMPANGAN KDM

Sekresi asam lambung meningkat Gangguan motilitas saluran cerna

Infeksi

Factor stress Resistensi mukosa dan daya cerna lambung

Tidak seimbang

D I S P E P S I A

Membrane mokosa lambung oedema

dan hiperemik Peruban status

kesehatan

Erosi superficial lambung

Ketidak

tahuan

Sekresi getah lambung makin meningkat

Kurang informasi

NYERI Ulserasi superficial

Stressor meningkat

Hemorargie Intervensi bedah

Ketidaknyamanan Kecemasan

o Mual

o Muntah Nutrisi < kebutuhan

o Anoreksia

o Diare kekurangan volume

cairan