Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Disampaikan pada:Workshop Implementasi Paradigma Pelayanan Berfokus Pada Pasien

Jakarta, 11 - 12 November 2014

I. Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015– 2019

II. Implementasi Kebijakan JKN dan AkreditasiIII. Sistem Rujukan dan Rujukan Regional-

NasionalIV. Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan

I. Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015– 2019

II. Implementasi Kebijakan JKN dan AkreditasiIII. Sistem Rujukan dan Rujukan Regional-

NasionalIV. Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan

1. Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja &lansia

2. Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat3. Meningkatkan P2PL4. Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan

kualitas farmasi, alat kesehatan5. Meningkatkan pengawasan obat dan makanan6. Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat7. Mengembangkan JKN8. Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes9. Mengembangkan yankes primer10. Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas11. Menguatkan manajemen dan SIK12. Meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan

1. Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja &lansia

2. Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat3. Meningkatkan P2PL4. Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan

kualitas farmasi, alat kesehatan5. Meningkatkan pengawasan obat dan makanan6. Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat7. Mengembangkan JKN8. Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes9. Mengembangkan yankes primer10. Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas11. Menguatkan manajemen dan SIK12. Meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan

RPJMN I2005 -2009

Bangkesdiarahkan untukmeningkatkanakses dan mutuyankes

Aksesmasyarakat thpyankes yangberkualitas telahlebihberkembang danmeningkat

Aksesmasyarakatterhadap yankesyang berkualitastelah mulaimantap

Kes masyarakatthp yankesyangberkualitastelahmenjangkaudan merata diseluruh wilayahIndonesia

RPJMN II2010-2014

RPJMN III2015 -2019

RPJMN IV2020 -2025

Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arahpromotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan

Kes masyarakatthp yankesyangberkualitastelahmenjangkaudan merata diseluruh wilayahIndonesia

VISI:MASYARAKAT

SEHATYANG MANDIRI

DANBERKEADILAN

KURATIF-REHABILITATIF

PROMOTIF - PREVENTIF

4

Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasardan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat

Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasardan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat

Sasaran Strategi Ditjen BUK:

INDIKATOR KINERJA PROGRAM

No INDIKATOR Target2014 2015 2016 2017 2018 2019SEMULA

1 Persentase kecamatan dengan kesiapan akseslayanan kesehatan primer

0 61% 79% 85% 90% 95%Persentase kecamatan dengan kesiapan akseslayanan kesehatan primer

2 Persentase kabupaten/kota dengan kesiapan akseslayanan rujukan

50 60% 70% 80% 90% 95%

3 Jumlah RS yang terakreditasi 59 440 842 1124 1165 22474 Jumlah puskesmas yang terakreditasi 0 250 750 1500 3000 5000

No MENJADI Target1 Jumlah Kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang

terakreditasi 0 350 700 1400 2800 5600

2Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUDyang terakreditasi 233 233 293 356 416 477

1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakitharus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh

2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta

mengimplementasikannya.4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway5. Efisiensi :

Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,

Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.

5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasikepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadapkebijakan yang sudah dibuat.

1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakitharus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh

2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta

mengimplementasikannya.4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway5. Efisiensi :

Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,

Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.

5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasikepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadapkebijakan yang sudah dibuat.

Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

PNPKPNPK

NASIONAL

LegalisasiKEMENKES

SPOSPO

FASYANKESSIFATCAKUPAN

PANDUANPRAKTIK KLINIS

PANDUANPRAKTIK KLINIS

Standar Pelayanan KedokteranUU No 29/ 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44

PNPKPNPK

organisasiprofesi

LegalisasiKEMENKES

SPOSPO

pimpinanfasilitasYANKES

PEMBUAT

PANDUANPRAKTIK KLINIS

PANDUANPRAKTIK KLINIS

ALUR KLINIS= clinical pathwaySesuai standar profesi

ALGORITMEPROTOKOLPROSEDURSTANDING ORDERSesuai = standar profesi

Clinical PracticeGuidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Protocols

Procedures

Standing Orders

J Ashton, 2002SI-27082013

1. RS yang ingin bekerjasama denganBPJS harus memenuhi kriteriakriteria yang ditetapkan Permenkes No. 71/2013

2. RS harus melaksanakan proseskredensial oleh BPJS

3. Salah satu persyaratan mutlakKredensial oleh BPJS adalahAkreditasi RS

1. RS yang ingin bekerjasama denganBPJS harus memenuhi kriteriakriteria yang ditetapkan Permenkes No. 71/2013

2. RS harus melaksanakan proseskredensial oleh BPJS

3. Salah satu persyaratan mutlakKredensial oleh BPJS adalahAkreditasi RS

UU No. 44/2009 tentangRS

Permenkes RI No. 012/2012Tentang Akreditasi RS

UU 44/2009 :Pasal 40UU 44/2009 :Pasal 40UntukUntuk PPeningkatan MUTU pelayananeningkatan MUTU pelayananRSRS “WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X“WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X

:Ayat 3 RS WAJIB mengikuti akreditasi

nasional akreditasi

Permenkes No 56 / 2014Tentang Klasifikasi dan

Perizinan RS

Merupakan peraturan REVISIPermenkes 147/2010 dan RevisiPermenkes 340/2010

DASAR

HUKUM

SK Menkes No. 428/2012 TentangPenetapan Lembaga IndependenPelaksana Akreditasi di Indonesia

Lembaga Independen Pelaksana AkreditasiRS di Indonesia terdiri atas :• Komisi Akreditasi RS (KARS)• Joint Commissions International (JCI) yang

merupakan lembaga pelaksana akreditasiyang berasal dari luar negeri

Keputusan Dirjen BUKNo.HK.02.04/I/2790/11 STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL

Permenkes No 56 / 2014Tentang Klasifikasi dan

Perizinan RS

DASAR

HUKUM

VERSI 201261 RS YANG TERDIRI:

46 RS : PARIPURNA 5 RS : UTAMA 6 RS : MADYA 4 RS : DASAR JCI 19 RS

* 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA

VERSI 2007: 1277 RS Renstra 2010-2014 : 92,67% * 932 RS : 5 Yan * 139 RS : 12 Yan * 206 RS : 16 Yan Th. 2014, jml RS 2.379 53,67 (????)

46336,3%

66051,89 %

322,5 %

796,1 %

433,39 %

-

RSUD & vertikalSwastaBUMNTNIPolri

VERSI 201261 RS YANG TERDIRI:

46 RS : PARIPURNA 5 RS : UTAMA 6 RS : MADYA 4 RS : DASAR JCI 19 RS

* 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA

Data RS ONLINE 10 November 2014

2389RS 61RS 2328

Tantangan Besarutk Akreditasi RS

Seluruh Rs Wajib Terakreditasi

(7 Bab)

(Section I: Patient-Centered Standards)

(Section II: Health CareOrganization Managementstandards)

(8 Chapter)

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)Fokus pada Keselamatan PasienTambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)Dimulai Juni 2012

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)Fokus pada Keselamatan PasienTambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)Dimulai Juni 2012

Sasaran I:KelompokStandarPelayananberfokus padapasien

Sasaran II :KelompokStandarManajemenRumah Sakit(6 Bab)

(Section II: Health CareOrganization Managementstandards)

(International PatientSafety Goals (IPSG))(Chapter 1Section I)

(6 Chapter)

J.C.I Edisi 5. Thn 2014

Sasaran II :KelompokStandarManajemenRumah Sakit

Sasaran III:SasaranKeselamatanPasien RS

19

1. RSUPN CM*2. RSUP Sanglah*3. RSUP Fatmawati*4. RSPAD Gatot Soebroto*5. RSUP dr Sardjito6. RSUP Dr. Wahidin S.7. RS Siloam Karawaci8. RS Santosa Bandung9. RS Eka Hospital BSD10. RS Eka Hospital P. Baru11. RS Premier Bintaro12. RS Premier Jatinegara13. RS Premier Surabaya14. RS Pdk. Indah – Puri Indah15. RS Awal Bros Bekasi16. RS Awal Bros Tangerang17. RS Awal Bros Pekanbaru18. RS Awal Bros Batam19. RS JEC,Kedoya-Jakarta

NAMA RS PEMERINTAH YANG SUDAH DIAKREDITASIVERSI 2012

NO NAMA RS STATUS KEPEMILIKAN

1 RSCM Paripurna Kemkes

2 RSUP Fatmawati Paripurna Kemkes

3 RSPAD Gatot Soebroto Paripurna TNI AD

4 RSUD Soetomo Paripurna PemProv

5 RS TNI AL Ramelan Paripurna TNI AL

6 RS Cicendo Paripurna Kemkes

1. RSUPN CM*2. RSUP Sanglah*3. RSUP Fatmawati*4. RSPAD Gatot Soebroto*5. RSUP dr Sardjito6. RSUP Dr. Wahidin S.7. RS Siloam Karawaci8. RS Santosa Bandung9. RS Eka Hospital BSD10. RS Eka Hospital P. Baru11. RS Premier Bintaro12. RS Premier Jatinegara13. RS Premier Surabaya14. RS Pdk. Indah – Puri Indah15. RS Awal Bros Bekasi16. RS Awal Bros Tangerang17. RS Awal Bros Pekanbaru18. RS Awal Bros Batam19. RS JEC,Kedoya-Jakarta

6 RS Cicendo Paripurna Kemkes

7 RSUP Kariadi Paripurna Kemkes

8 RSUP Sardjito Paripurna Kemkes

9 RSUD Wangaya Paripurna PemKot

10 RSUP Wahidin Sudirohusodo Paripurna Kemkes

11 RS Orthopaedi,Solo Paripurna Kemenkes

12 RSU Tabanan Madya PemKab

13 RSUP Sanglah Madya Kemenkes

14 RS TNI AL DR. Midiyato S Dasar TNI AL

15 RSU Sinjai Dasar PemKab

UU No: 44 /2009Pasal 6 Ayat I (c)

Pemerintah danPemDa

bertanggung jawabuntuk :

Membina danmengawasi

penyelenggaraan RS

Permenkes No 12 / 2012 ttg. AkreditasiRS

KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMDAPasal 16

1. Pemerintah dan Pemda wajib mendukung,memotivasi, mendorong & memperlancar prosespelaksanaan Akreditasi untuk semua RS.

2. Pemerintah dan Pemda dapat memberikanbantuan pembiayaan kepada RS untuk prosesakreditasi.

3. Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atausumber lain yang sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASANPasal 17

1. Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalampenyelenggaraan Akreditasi

2. Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan mengikutsertakan Pemda,BPRS dan Asosiasi Perumahsakitan.

UU No: 44 /2009Pasal 6 Ayat I (c)

Pemerintah danPemDa

bertanggung jawabuntuk :

Membina danmengawasi

penyelenggaraan RS

Permenkes No 12 / 2012 ttg. AkreditasiRS

KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMDAPasal 16

1. Pemerintah dan Pemda wajib mendukung,memotivasi, mendorong & memperlancar prosespelaksanaan Akreditasi untuk semua RS.

2. Pemerintah dan Pemda dapat memberikanbantuan pembiayaan kepada RS untuk prosesakreditasi.

3. Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atausumber lain yang sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

PEMBINAAN DAN PENGAWASANPasal 17

1. Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalampenyelenggaraan Akreditasi

2. Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan mengikutsertakan Pemda,BPRS dan Asosiasi Perumahsakitan.

RS Kab/kota RS Rujukan Regional RS Rujukan Nasional

Fasyankes Primer

RUJUK BALIK

Pusat Rujukan kabupaten /kota

Pusat RujukanPuskesmas

Puskesmas PuskesmasPuskesmas

RS di Kabupaten/kota, balai

RujukanRujukanNasionalNasional

RujukanRegional1RujukanRegional2

RujukanRegional

5

KONSEP REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN

Output : Penetapan RS PusatRujukan Regional dalam PERGUB

Pusat Rujukan kabupaten /kota

RS di Kabupaten/kota, balai

Puskesmas DPMKlinik

BPM

RujukanRujukanNasionalNasional

RujukanRegional4

RujukanRegional2RujukanRegional3

Primer (GK)

Rujukan Sekunder

Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah dengan kondisi tertentu)

Keterangan:

RegionalisasiSistem

Rujukan

1.Mapping 2.

PenetapanRS

Regional

3.Pembagian Peran

9.Memban

gunsistem

InformasiRujukan

10.MOnev

10 Langkah Regionalisasi

LANGKAH PEMBENTUKAN REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN

RegionalisasiSistem

Rujukan 4.Penguata

nFasyank

es5.Penyusuna

nPedoman

PelayananKedoktera

n (PPK)

6.Penyusu

nanClinical

Pathway

7.Melakuk

an ujicoba

8.Mengada

kanPembinaa

n

9.Memban

gunsistem

InformasiRujukan

Output : PERGUB RSRujukan Regional

NO KRITERIA RS NASIONAL RS REGIONAL / PROP RS KAB / KOTA

1 Penetapanperaturan Menteri Kesehatan Gubernur Bupati / walikota

2 Akses rujukanRujukan lintas provinsi/mengampu sekurangnya 4provinsi

Rujukan lintas kabupaten/mengampu sekurangnya 4kabupaten/ kota

Rujukan lintaskecamatan

3 Kelas RS A & RS Pendidikan B & RS Pendidikan C dan D

4 Akreditasi Paripurna, JCI / Kelas dunia Minimal Utama Madya/Dasar

5 Transportasi Memiliki akses darat, udaradan air min. dari 4 Provinsi

Memiliki akses darat, udara danair min. dari 4 kabupaten

Akses darikecamatan

6 Sistem Remunerasi + +/- +/-

7 Sister HospitalDengan RS bersertifikasiakreditasi nasdan/intenasional LN

Dengan RS Nasional/RS Tersierlainnya yg berstatus akreditasiNas/Internasional dalam negeri

Sister Hospital dg RSregional

8 Unggulan Min. 2 layanan subspesialis spesialistik Sesuaikan denganPermenkes 56/2014

9 Anggaran Pusat dan Pemda terpilih Pusat dan Pemda Pemda

10 Jumlah Penduduk Provinsi dengan kategoripenduduk padat Menyesuaikan -

11 Evaluasi Setiap 5 th Setiap 5 th Sesuai Pemda

RS RUJUKAN NASIONAL Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagai

pengampu rujukan medik dari rumah sakitregional sesuai ketentuan yang berlaku;

melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;

mengembangkan layanan unggulansubspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumahsakit;

menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan dari rumah sakitregional jejaringnya;

menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan,fasilitasdansisteminformasiyang mendukungpelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasionalsesuai standar;

mengembangkan Health TechnologyAssesment/HTA khususnyapenapisanteknologitepatgunasecaraaktif diwilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukdalamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasispelayanan;

penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturaninternal rumahsakit yangmenjadilandasantransparansi, akuntabilitas,etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;

RS RUJUKAN REGIONAL Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagai

pengampu rujukan medik dari rumah sakitkabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku;

Melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;

Mengembangkan layanan unggulan spesialistiksesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;

Menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan yang merupakankolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanankesehatan di kabupaten/kota;

Menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sisteminformasi yang mendukung pelayanan sebagairumah sakit rujukan regional sesuai standar;

Merupakan jejaring penerapan Health TechnologyAssesment/HTA khususnya penapisan teknologitepat guna secara aktif di wilayah sekitarnyadengan mengutamakan produk dalam negeritermasuk menggunakan riset berbasis pelayanan;

Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturaninternal rumah sakit yang menjadi landasantransparansi, akuntabilitas, etika dan hukumkesehatan di rumah sakit;

Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagaipengampu rujukan medik dari rumah sakitregional sesuai ketentuan yang berlaku;

melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;

mengembangkan layanan unggulansubspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumahsakit;

menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan dari rumah sakitregional jejaringnya;

menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan,fasilitasdansisteminformasiyang mendukungpelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasionalsesuai standar;

mengembangkan Health TechnologyAssesment/HTA khususnyapenapisanteknologitepatgunasecaraaktif diwilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukdalamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasispelayanan;

penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturaninternal rumahsakit yangmenjadilandasantransparansi, akuntabilitas,etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;

Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagaipengampu rujukan medik dari rumah sakitkabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku;

Melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;

Mengembangkan layanan unggulan spesialistiksesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;

Menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan yang merupakankolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanankesehatan di kabupaten/kota;

Menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sisteminformasi yang mendukung pelayanan sebagairumah sakit rujukan regional sesuai standar;

Merupakan jejaring penerapan Health TechnologyAssesment/HTA khususnya penapisan teknologitepat guna secara aktif di wilayah sekitarnyadengan mengutamakan produk dalam negeritermasuk menggunakan riset berbasis pelayanan;

Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturaninternal rumah sakit yang menjadi landasantransparansi, akuntabilitas, etika dan hukumkesehatan di rumah sakit;

PENETAPAN RS RUJUKAN NASIONAL(Kepmen No. HK.02.02/Menkes/390/2014)

No Nama RS Provinsi RSRujukanNasional

1 RSUP HAM SumateraUtara

2 RSUP M.Djamil

Sumatera Barat

3 RSUP M.Hoesin

SumateraSelatan

4 RSUPN CM DKI Jakarta

5 RSUP HS Jawa Barat

6 RSUPKariadi

Jawa Tengah

7 RSUPSardjito

DI Yogyakarta

8 RSUDSoetomo

Jawa Timur8 RSUDSoetomo

Jawa Timur

9 RSUPSanglah

Bali

10 RSUDSoedarso

KalimantanBarat

11 RSUD W.Syahranie

KalimantanTimur

12 RSUP WH SulawesiSelatan

13 RSUPKandou

Sulawesi Utara

14 RSUD Dok II Papua

2 Regional : 2RS

6 Regional : 10RS

3Regional

2Regional

5 Regional : 5RS 4 Regional

2 Regional : 3RS

2 Regional : 2RS

3Regional

2Regional

5 Regional : 5 RS

6 Regional

5 Regional : 7 RS

5 Regional : 4 RS

4 Regional : 6 RS

5 Regional : 9 RS

2 Regional : 3RS

6 Regional : 6 RS

1 RS

9 Regional : 15 RS

4 Regional : 5RS

6 Regional : 6 RS

7 Regional : 13 RS

IV. FRAUD DALAMPELAYANAN KESEHATAN

IV. FRAUD DALAMPELAYANAN KESEHATAN

Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran

bagi RS menjadi claim INA-CBG Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih Dalam sistem yang menggunakan mekanisme

klaim, selalu ada potensi fraud.

FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan

merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggihdan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatanpublik & swasta

Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktordominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di AS

27

Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran

bagi RS menjadi claim INA-CBG Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih Dalam sistem yang menggunakan mekanisme

klaim, selalu ada potensi fraud.

FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan

merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggihdan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatanpublik & swasta

Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktordominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di AS

Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

28

Potensi kerugian fraud dengan angka di ASHitungan 5% = 1.25 THitungan 10% = 2.5 T

FAKTA-FAKTA YANG ADA:Sudah terjadi Potensi FraudDiskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada

berbagai hal yang diduga sudah terjadi 15 jenis fraud dan ada 3 jenis fraud ygspesifik terjadi Indonesia

Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalamdaftar NHCAA namun terjadi di Indonesia:

Tindakan Definisi Operasional

Waktu Penggunaan Ventilator -14% Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam,padahal waktu penggunaannya lebih singkat.

Phantom Visit 14% Tagihan visit dokter yang tidak diberikan

Phantom Procedurs 14% Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan

PelayananKesehatan. RS,pelayanan

primer, industrifarmasi

BPJS: UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/DinasKesehatanPropinsi danKabupaten

Penegak Hukum.Kejaksaan, Polisi,

KPK

PelayananKesehatan. RS,pelayanan

primer, industrifarmasi

BPJS: UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/DinasKesehatanPropinsi danKabupaten

Penegak Hukum.Kejaksaan, Polisi,

KPK

• Kementerian Kesehatan sebagai:Regulator Kemenkes, DinKesProv. dan atau Kab. sebagailembaga Penindakan Adminstratif

• Unit Pencegahan dan Anti Fraud diRS sebagai: Pencegahan dan DeteksiInternal

• Unit Pencegahan dan Anti Fraud diBPJS dan di Asuransi KesehatanSwasta sebagai: Pencegahan danDeteksi Eksternal

• KPK, Kejaksaan dan Bareskrimsebagai: Penegak Hukum(Penindakan Perdata dan Pindana)

1. Menetapkan Pengorganisasian UnitPencegahan dan Deteksi Fraud Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan

bekerja mandiri. Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun

bekerja sama dengan SPI dan juga denganKomite Medik serta Komite Keperawatan.

Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalamSatuan Pengawas Intern (SPI).

1. Menetapkan Pengorganisasian UnitPencegahan dan Deteksi Fraud Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan

bekerja mandiri. Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun

bekerja sama dengan SPI dan juga denganKomite Medik serta Komite Keperawatan.

Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalamSatuan Pengawas Intern (SPI).

2. Melakukan Pencegahan Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis

tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan diRS

Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalampelayanan kesehatan

Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan

penindakan fraud Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi

para staf RS Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih

meningkatkan moral klinisi Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan

detailer

2. Melakukan Pencegahan Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis

tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan diRS

Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalampelayanan kesehatan

Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan

penindakan fraud Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi

para staf RS Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih

meningkatkan moral klinisi Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan

detailer

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITE MEDIK

MASYARAKAT

StakeHolder

Kemen Kes

Dinkes Prov

BPRS Pusat

BPRSProv

Dinkes kab/kota

PENGAWASAN non TEKNIS

PERSI / AS.RS

Pem/pemdaPemilik

RS

UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGANKONSUMENUU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERANUU NO 40 TH 2004 TTG SJSNUU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAANINTERNATIONAL COVENANT ONECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTSUU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASIDAN TRANSAKSI ELEKTRONIKUU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAANINFORMASI PUBLIKUU TENAGA KERJA, UU IMIGRASIUU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIKUU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATANUU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPANUU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJSUU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

PENGAWASAN TEKNIS

Membangun sistem pengawasan sistem rujukan eksternal dan internal melaluiBPRS – Dewas RS – Komite Medis

MUTU MEDIS

KESELAMATANPASIEN RS

MUTU MANAJEMENASES PASIEN – BIAYARS(KEUANGAN)

DEWANPENGAWAS

(PENENTUAN ARAHKEBIJAKAN RS )

DIREKSI

MASYARAKAT

PASIEN - KELUARGA ( BPJS )Masyarakat

PERSI / AS.RS

PERHIMPUNANPROFESI

RS

MASYARAKAT

UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGANKONSUMENUU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERANUU NO 40 TH 2004 TTG SJSNUU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAANINTERNATIONAL COVENANT ONECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTSUU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASIDAN TRANSAKSI ELEKTRONIKUU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAANINFORMASI PUBLIKUU TENAGA KERJA, UU IMIGRASIUU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIKUU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATANUU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPANUU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJSUU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

AKREDITASIKARSJCI-ISO

KNKP-RSTIM KPRS KOMITE MEDISETIKA / UU

SPI

DOKTER

TATA KELOLA KLINIS

KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)

RUMAH SAKIT

STR

Praktikdr. /dr. Sp

SIP

KOMITE MEDIKSUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM

MUTU

SUB KOM ETIK- DISIPLIN

REK CLIN PRIVILAGEDELINIATION KE DIR

CLIN APPOINT(DELINIATION )

DIREKTUR

AUDIT MEDIK /KLINIK

KOMPETENSIKNOWLEDGE

SKILL

DISIPLINETIK

ETIKA

PELAYANAN MEDIK

COORPORATEGOVERNANCE

CLINICALGOVERNANCE(TATA KELOLA

KLINIS)

HBLCBL-MSBL

DPJP/ CLINICALLEADERSHIP

EBM / INA CBG

Clinical- Leader- Manager- Practioner

entering to the professionmaintaining professionalism

expelling from the profession

Praktikdr. /dr. Sp

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PROFESIONALDEVELOPMENT AND CREDENTIALING

CLINICAL RISK MANAGEMENT

CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION

EBM / INA CBG

PATIENTSAFETY

Infection control

Profesionalisme stafmedis

Billing for services not renderedUpcoding of servicesUpcoding of itemsUnbundlingDuplicate claims

Excessive servicesUnnecessary servicesKickbacks"Reflex testing“"Defective Testing"

PENCEGAHANMEDICAL

FRAUD