GBSGUILLAIN BARRE SYNDROM

PENGERTIAN

• Guillain Barre syndrome ( GBS ) adalah suatu kelainan sistem kekebalan tubuh manusia yang menyerang bagian dari susunan saraf tepi dirinya sendiri dengankarekterisasi berupa kelemahan atau arefleksia dari saraf motorik yang sifatnyaprogresif. Kelainan ini kadang kadang juga menyerang saraf sensoris, otonom,maupun susunan saraf pusat. SGB merupakan Polineuropati akut, bersifat simetris dan ascenden, yang,biasanya terjadi 1 – 3 minggu dan kadang sampai 8 minggu setelah suatu infeksi akut.

• SGB merupakan Polineuropati pasca infeksi yang menyebabkan terjadinya demielinisasi saraf motorik kadang juga mengenai saraf sensorik.

• SGB adalah polineuropati yang menyeluruh, dapat berlangsung akut atau subakut, mungkin terjadi spontan atau sesudah suatu infeksi.

Etiologi Penyakit GBS hingga sekarang diduga auto imun karena adanya

Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell mediated immunity) terhadap agen infeksius pada saraf tepi.Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demielinisasi saraf tepi.Tetapi sekitar setengah dari seluruh kasus terjadi setelah penyakit infeksi virus atau bakteri seperti dibawah ini :

• Infeksi virus : Citomegalovirus (CMV), Ebstein Barr Virus (EBV), enterovirus, Human Immunodefficiency Virus (HIV).

• Infeksi bakteri : Campilobacter Jejuni, Mycoplasma Pneumonie.• Pascah pembedahan dan Vaksinasi.• 50% dari seluruh kasus terjadi sekitar 1-3 minggu setelah terjadi

penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) dan Infeksi Saluran Pencernaan.

Tanda dan gejala • Terjadinya kelemahan ascending dan

simetrisdimana bagian tungkai bawah yang terjena duluan

• Keterlibatan syaraf cranial sekitar 45-75 % yakni gangguan III VII XI XII

• Gangguan sensoris dan adanya nyeri terbakar kesemutan (paristesia)

• Perubahan syaraf otonom seperti tekanan darah labil

• Gangguan pernapasan seperti dypnue susah menelan

Fase

Perjalan penyakit ini terdiri dari 3 fase yaitu :

Fase progresif dimulai dari onset penyakit, dimana selama fase ini kelumpuhan bertambah berat sampai mencapai maksimal. Fase ini berlangsung beberapa dari sampai 4 minggu, jarang yang melebihi 8 minggu.

Fase plateau dimana kelumpuhan telah mencapai maksimal dan menetap. Fase ini bisa pendek selama 2 hari, paling sering selama 3 minggu, tapi jarang yang melebihi 7 minggu.

Fase rekonvalesen ditandai oleh timbulnya perbaikan kelumpuhan ektremitas yang berlangsung selama beberapa bulan.Seluruh perjalanan penyakit SGB ini berlangsung dalam waktu yang kurang dari 6 bulan.

Klasifikasinya• Ada tipe axonal yaknidegenerasi axon tanpa proses

demielinasi atau peradangan• Ada tipe demielinating yakni terjadinya akibat

demielinasi segmen syaraf tepi akibat sel sell radang

Klasifikasi menurut japarti ada 5 yakni:• Acute motor sensory axonal neuropathy (AMSAN)• Acute motor axonal neuropathy (AMAN)• Miller Fisher Syndrome• Chronic Inflammatory Demyelinative Polyneuropathy

(CIDP)• Acute pandysautonomia

Table scala fungsional

• Grade 1 tanda dan gejala minimal pasien dapat berlari

• Grade 2 dapat berjalan tanpa bantuan sejauh 5 m

• Grade 3 dapat berjalan 5m dengan bantuana

• Grade 4 hanya dapat duduk dan berdiri• Grade 5 perlu ventilasi

Penegakan diagnosa GBS

• Kriteria yang harus ada yakni adanya kelemahan progresif lebih dari 1 anggota gerak dimulai dari bawah ke atas dan hiporefleksia dan arefleksia

• Kriteria yang memperkuat diagnosa progresivitas selama 4 minggu relatif simetris disfungsi syaraf otonom ringan, tidak ada demam dan pemeriksaan protein lcs meninggkat selama 1 minggu dan leukosit lcs <10mm 3 dan perlambatan syaraf

Diagnosa banding• Pada poliomyelitis ditemukan kelumpuhan disertai demam, tidak

ditemukan gangguan sensorik, kelumpuhan yang tidak simetris, dan Cairan cerebrospinal pada fase awal tidak normal dan didapatkan peningkatan jumlah sel

• Myositis Akut• Pada miositis akut ditemukan kelumpuhan akut biasanya proksimal,

didapatkan kenaikan kadar CK (Creatine Kinase), dan pada Cairan serebrospinal normal

• Myastenia gravis (didapatkan infiltrate pada motor end plate, lelumpuhan tidak bersifat ascending)

• CIPD (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradical Neuropathy) didapatkan progresifitas penyakit lebih lama dan lambat. Juga ditemukan adanya kekambuhan kelumpuhan atau pada akhir minggu keempat tidak ada perbaikan

• Botulisme • Intoknisasi dari timah arsen dan logam berat

Intervensi• Intervensi yang diberikan sesuai dengan kebutuhan dan

tujuan fisioterapy • Biasanya tindakan fisioterapy akan dibagi menjadi 4

bagian problem yakni 1.musculoskleletal contoh dengan memberikan latihan aktif dan assissted pasif dan juga mobilisasi, 2.kardiopulmonari dengan latihan breathing dan batuk untuk secresi sputum dan makanan yang salah makan, 3.syaraf otonom seperti latihan menelan, pemberian intervensi dengan hati hati karena tensi labil dan berkeringat 4. sensasi seperti pengurangan nyeri dan juga posisi baring untuk mencegah dekubitus juga menggerakkan sendi yang sakit akibat tidak digerakkan

Contoh intervensi GBS• Penggunaaan IRuntuk meningkatkan

metabolisme sekitar superfisial dan efek rileksasi

• Possitioning untuk mencegah decububitus dan latihan mandiri untuk bangunatau tidur

• PNF untuk meningkatkan ADL dan kekuatan otot

• Balance exercise untuk melatih keseimbangan• Latihan exercise untuk menjaga kestabilan

sendi, otot dan mencegah perlengketan jaringan• Strecting mencegah kontraktur

STATUS KLINIK

A.    Data-Data Medis Rumah Sakit•a.     Diagnosa medis     :  GBS•b.    Catatan Klinik       : .•c.     Terapi Umum        : Medicamentosa.•d.    Rujukan                 : Mohon konsul Fisioterapis pasienGBS.•e.     Tanggal masuk RS : 12 november 2009

• .     Pemeriksaan Fisioterapi• A.    Anamnesis• a.       Anamnesis Umum• Nama                                       : Ny. D N• Umur                                       : 54 tahun.• Alamat                                      : Jl.Todopuli IV stp 4. No. 17. • Jenis kelamin                           : Perempuan• Agama                                     : Nasrani• Pekerjaan                                 : PNS• b.      Anamnesis Khusus•  •  Keluhan Utama                       : Kelemahan• Letak keluhan                         : kedua tungkai pasien.• Kapan terjadi                          : tanggal 12 November 2009• Riwayat penyakit                    : sakid badan dialami ± 3 hari sebelum masuk RS, demam ( - ), riwayat demam ( - ), batuk

pilek ( - ), muntah-muntah ( - ), ngilu ulu hati ( - ), nyeri dada ( - ), sesak ( - ), DM ( - ), asam urat ( - ) kolesterol ( - ).•  • c. Anamnesis Sistem• a. Kepala dan leher                       : Tidak ada gangguan• b. Kardiovaskuler                          : Tidak ada gangguan• c. Respirasi                                    : Tidak ada gangguan• f. Musculoskeletal                          :Terdapat kelemahan pada kedua tungkai

• a)      Vital Sign• §  Tekanan Darah            : 130/100 mmHg• §  Denyut Nadi               : 72 x/menit• §  Pernapasan                  : 20 x/menit• §  Temperatur                  : 360 C•  • b)      Inspeksi• ð  Statis                     :Pasien dalam keadaan baring lemah.• ð  Dinamis                 :Pasien kesulitan menggerakkan keduatungkainya• Test spesifik• .       Hasil X-Ray          : osteofit L1-5, spondilolisis lumbal• b.      Tes sensorik          • - tes tajam tumpul                   :hiposensasi• - tes rasa sakit                          :hiposensasi• - tes rasa posisi                        : terganggu• - tes diskriminasi 2 titik           : hiposensasi• c.       Tes motorik• - reaksi keseimbangan mengangkat pantat sulit dilakukan• - reaksi keseimbangan duduk belum bisa dilakukan• d.   Palpasi.•        Otot-otot kedua tungkai mengalami hipotonus.• d.      ADL Test             • -          ADL duduk• -          ADL berdiri• -          ADL berjalan• Hasilnya pasien tidak dapat dilakukan.• e.       Tes Koordinasi• ð  Heel to toe         : terganggu• ð  Heel to knee                   : terganggu• ð  toe to finger terapis        : terganggu

Test MMT

GROUP OTOT Kiri Kanan

Plantar Fleksor Ankle 3 3

Dorso fleksor Ankle 2 2

Fleksor Knee 2 2

Ekstensor knee 3 3

Fleksor Hip 2 2

Ekstensor Hip 2 2

Adduktor Hip 3 3

Abduktor Hip 2 2

• Problematik FT• ·         Kelemahan otot.• ·         Gangguan keseimbangan.• ·         Gangguan ADL.

• D.    Tujuan Fisioterapi   • ð  Support mental• ð  Memperkuat otot• ð  Memperbaiki keseimbangan• ð  Memperbaiki koordinasi.• ð  Memperbaiki ADL.• ð  Mencegah komplikasi decubitus• ð  Mencegah kontraktur.

• E.     Interfensi Fisioterapi• ð  Infra Red Rays• Tujuan    :   Meningkatkan metabolismedan Pree eleminary exercise• Teknik    : Pasien tidur terlentang di bad dengan rileks, arahkan lampu IRR ke ekstermitas Sup.Inf  kedua tungkai dengansegala

penghambat ditiadakan. Dengan dosis :• F             :   3 kali seminggu• I              :   30 cm• T             :   Kontak langsung• T             :   10 menit• ð  Positioning• Tujuan    :   Mencegah decubitus• Teknik    : pasien tidur terlentang, fisioterapi memfleksikan salah satu tungkai (tungkai kanan)  pasien, kemudia secara pasief,

memposisikan pasien sehingga posien tidur miring dengan cara menarik tangan dan bahu yang berlawanan.• F             :   setiap 2 jam• I              :   toleransi pasien• T             :   Kontak langsung• T             :   15 menit• ð  PNF• Tujuan    :   Memperkuat otot dan meningkatkan ADL• F             :   3 kali seminggu• I              :   pola gerakan shoulder dan tungkai• T             :   Kontak langsung• T             :   6 kali repetisi

• ð  Balance exercise• Tujuan    :   Meningkatkan keseimbangan• Teknik    : pasien tidur terlentang, dengan posisi kedua knee fleksi . kemudian pasien di instruksikan mengangkat pantatnya dengan menumpukan berat

badan pada kedua tungkainya.• F             :   3 kali seminggu• I              :   toleransi pasien• T             :   breaging.• T             :   4 kali repetisi• ð  Exercise• Tujuan    :   menjaga stabilitas sendi• Teknik    : pasien tidur terlentang, dengan keadaan rileks. Fisioterapis menggerakkan semua regio tungkai ke semua arah gerakan.• F             :   3 kali seminggu• I              :   Full ROM• T             :   PROMEX dan AAROMEX• T             :   6 kali repetisi• ð  Stretching• Tujuan    : mencegah kontraktur• Teknik    : pasien tidur terlentang, dengan keadaan rileks. Salah satu tangan Fioterapis memfiksasi di knee pasien, sedangkan tangan yang lainnya

memfiksasi di ankle. Kemudian secara pasif, fisioterapi mengulur otot;otot tungkai pasien.• F             : Setiap hari• I              : penguluran maksimal• T             : kontak langsung• T             : 6 kali repetisi.• G.    Prognosis• Quo ad vitam              : baik• Quo ad sanam             : baik• Quo ad fungsionam    : sedang• Quo ad cosmeticam    : sedang

Lepra (hansen)

• Adalah penyakit kusta dimana syaraf perifer sebagai afinitas pertama yang diserang oleh myobacterium leprae yang bersifat iintraselulerobligat.

• Penyaki lepra dapat menyebabkan kecacatan fungsi dan struktur apabila tidak di obati(di treatment ) secara lanjut juga tidak di obati dengan pengobatan obat untuk memcegah dan menghilangkan bacteri leprae tersebut

Batas kecacatan lepra

• Impairment berupa kehilangan atau abnormal struktur atau fungsi seperti claw hand, absorsi jari, gerakan menjumput

• Dissability seperti tidak bisa mengambil benda kecil seperti jarum dll

• Fungsional limitation seperti keterbatasan dalam berkomunisasi secara normal dan melakukan perkerjaan seharii hari

Epimiologi • Di Indonesia Proporsi cacat penderita kusta sebesar 10.4% (WHO,

1997). Studi epidemiologi oleh Brakel dan Kaur (2002), dari berbagai penelitian menunjukan bahwa 90% dari populasi yang kontak dengan penderita akan mengalami penularan penyakit tersebut, tetapi hanya sebagian kecil yang kemudian menjadi menderita karena adanya peranan cell mediated immune (CMI) respon tubuh terhadap M. leprae. Dilaporkan bahwa jumlah kontak serumah pada penderita lepromatous mempunyai risiko lebih besar 4 kali dibanding dengan pada tipe tuberkuloid. Namun demikian oleh beberapa peneliti lain dijumpai bahwa untuk kedua tipe tersebut hampir tidak ada perbedaan yakni sekitar 40% kontak serumah yang kemudian menderita kusta.

patofisiologi• lepra yakni virius lepra menyerang saraf periger sehingga merusak

semua bagian dan menyebebar ke jaraingan tertentu seperti kulit dan tulang sehingga terjadi kerusakan fungsi saraf otonomdan fungsi saraf motorik Kerusakan fungsi motorik Kekuatan otot tangan dan kaki menjadi lemah atau lumpuh lalu mengecil (atropi), jari tangan dan kaki bengkok (claw hand dan claw toes) serta terjadi kekakuan sendi (kontraktur). Bila kerusakan terjadi pada otot kelopak mata, maka kelopak mata tidak dapat dirapatkan (lagopthalmus). Kerusakan pada fungsi otonom akan mengakibatkan gangguan pada kelenjar keringat, kelenjar minyak dan sirkulasi darah sehingga kulit menjadi kering, menebal, keras dan pecah-pecah

• Pada pasien telah didapatkan tanda- tanda kecacatan yaitu kerusakan fungsi sensorik pada pasien didapat dengan mati rasanya tangan dan kaki sehingga pasien tidak dapat membedakan benda panas (air panas, puntung rokok) dan benda dingin (air es)

Kecacatan akibat kerusakan syaraf tepi dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu :

• a. Tahap I. Pada tahap ini terjadi kelainan pada syaraf, bentuk penebalan pada syaraf, nyeri tanpa ganguan fungsi gerak, namun telah terjadi ganguan sensorik.

• b. Tahap II. Pada tahap ini terjadi kerusakan syaraf, timbul paralisis tidak lengkap atau paralisis awal termasuk pada otot kelopak mata, otot jari tangan, dan otot kaki. Pada stadium ini masih dapat terjadi pemulihan kekuatan otot. Bila berlanjut, dapat terjadi luka di mata, tangan, kaki dan kekakuan sendi.

• c. Tahap III. Pada tahap ini terjadi penghancuran saraf kemudian kelumpuhan akan menetap. Pada stadium ini dapat terjadi infeksi yang dapat mengakibatkan kerusakan tulang dan kehilangan penglihatan

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KECACATAN

• Jenis kelamin Peter dan Eshiet (2002), • Umur Bakker et al. (2005), • Pendidikan Status pendidikan berkaitan dengan

tindakan pencarian pengobatan pada penderita kusta.

• Pengetahuan Das (2006), • Keteraturan berobat Pengobatan penderita

kusta ditujukan untuk mematikan kuman kusta. • Keteraturan berobat Pengobatan penderita

kusta ditujukan untuk mematikan kuman kusta. • Lama bekerja Wisnu dan Hadilukito

Tanda dan gejala

• Mati rasa, sensasi dingin panas tidak terasa

• Sputum terdapat bacteri leprae• Kerusakan otot otot kecil sehingga

melemah dan terjadi atorpi• Hilangnya bagian jaringan sekitar terkena

lepra

Syaraf yang dapat terkena

• nervus fasialis• nervus ulnaris• nervus medianus• nervus radialis• nervus peroneus communis• nervus tibialis

Tipe tipe kusta

• Pasien dengan penyakit ini dapat dikelompokkan lagi menjadi 'kusta tuberkuloid (Inggris: paucibacillary),

•  kusta lepromatosa (penyakit Hansen multibasiler),

• kusta multibasiler (borderline leprosy).

Tingkatan penderita lepraTingkat Mata Tangan dan kaki

0 Tidak ada kelainan akibat kusta Tidak ada cacat akibat kusta

1 Anastesi korneaVisus > 6/60

AnastesiKelemahan otot

2 Ada lagophthalmos, iridosiklitis, opasitas kornea, serta Visus < 6/60

Ada cacat/kerusakan yang terlihat akibat kusta, misal: ulkus, jari kiting, kaki semper, dsb.

Problematik fisioterapy

• Pada pasien kusta (lepra) problem matik ft adalah– Kelemahan otot otot sekitar ekstremitas – Keterbatasan ROM– Adanya atropy dan hyphotenar– Gannguan ADL

Intervensi fisioterapy

• Penggunaan hydroterapy untuk melenturkan kulit dan otot otot sekitar dan melembabkan kulit

• IR untuk meningkatkan metabolisme superfisial kulit

• Streetching mengurari kontraktur otot• Strengthening untuk meningkatkan kekuatan

otot• Latihan seperti flexi ekstensi jari dan opponet

jari untuk meningkatkan ROM

Contoh case

• Pemeriksaan Fisioterapi• Anamnesis• a. Umum• N a m a :Diana• U m u r :23 Thn• Jenis Kelamin :Perempuan• A g a m a :Islam• Alamat :Langkai• b. Khusus• Keluhan Utama :Kelemahan dan kontraktur otot jari-jari tangan• Kapan Terjadinya :+ 8 tahun yang lalu• Sifat Keluhan:Kelemahan dan stiff pada jari I - V• Lokasi Keluhan :Jari-jari I - V tangan kanan dan kiri.• RPP :+ 8 tahun yang lalu kaki dan tangan pasien mengalami mati rasa dan kelemahan, sehingga pasien tidak dapat berjalan.

Beberapa waktu kemudian pasien bisa berjalan tetapi tetap mati rasa, pasienpun membiarkan kodisinya seperti itu. Setelah beberapa tahun kemudian disaat luka-luka pada kaki pasien menjadi parah barulah pasien ke rumah sakit dan akhirnya dirujuk ke RS Tadjuddin Chalid setelah diamputasi.

•  Inspeksi– Statik

• Anterior : Telapak tangan pucat dan tampak atropi pada otot thenar dan hipothenar.• Lateral : Tampak fleksi PIP jari-jari tangan dengan palmar fleksi wrist.• Posterior : Tangan cenderung kearah ulna.

– Dinamis• Ketika diminta menggerakkan tangannya, pasien tidak dapat membuka dan menutup jari-jari tangannya.• Pasien tidak bisa mengangkat pergelangan tangannya.

• Pemeriksaan Fungsional– Tes Orientasi

• Pasien diminta untuk menjepit kertas dengan menggunakan jari ke 4 dan 5.• Hasil :tidak dapat dilakukan.

– Pemeriksaan Fungsi Dasar• Aktif• Abduksi digiti minimi: lumpuh• Abd. Jari telunjuk : lumpuh• Posisi lumbrikal : lumpuh• FDP IV : ada kelemahan• FDP V : ada kelemahan• FCU : ada kelemahan• Abd. Thumb : lumpuh• Oposisi thumb : lumpuh• FPL : lumpuh• FDS I : normal• Ekstensi wrist : lumpuh• Pasif• Abduksi digiti minimi : tidak full ROM, tidak ada nyeri• Abd. Jari telunjuk : full ROM, tidak ada nyeri• Posisi lumbrikal : full ROM, tidak ada nyeri• FDP IV : ROM terbatas, tidak ada nyeri• FDP V : ROM terbatas, tidak ada nyeri• FCU : full ROM, tidak ada nyeri• Abd. Thumb : full ROM, tidak ada nyeri• Oposisi thumb : full ROM, tidak ada nyeri• FPL : full ROM, tidak ada nyeri• FDS I : full ROM, tidak ada nyeri• Ekstensi wrist : full ROM, tidak ada nyeri

TIMT• Abductor digitiminimi : lumpuh• Abductor jari telunjuk : lumpuh• Posisi lumbrikal : lumpuh• FDP IV : ada kelemahan• FDP V : ada kelemahan• FCU : ada kelemahan• ABD Thumb : lumpuh• Oposisi Thumb : lumpuh• FPL : lumpuh• FDS I : normal• Wrist Ekstensi : lumpuh

• Pemeriksaaan Spesifik•  • VMT (Voluntary Muscle Testing)• Tujuan : Untuk mengetahui

kekuatan otot • Hasil: Terlampir

1. Palpasi saraf

Tujuan : Untuk mengetahui adaya

neuritis

Hasil : Terlampir

1. Pemeriksaan sensorik

Tujuan : Untuk mengetahui kualitas sensorik pasien

Hasil : Terlampir

1. ROM test

Tujuan : Untuk mengetahui luas

gerak sendi jari ke I – V

tangan kanan dan kiri

Hasil : Terlampir

1. Kontraktur test

Tujuan : Untuk mengetahui adanya

kontraktur pada jari ke III, IV

dan V pada tangan kanan dan

kiri

Hasil : Sudah mulai ada kontraktur

• Diagnosa Fisioterapi• Gangguan Fungsional Tangan Kanan dan Kiri akibat Drop Hand dan Claw Hand karena Morbus Hansen.•  • Problematik Fisioterapi

• Kelemahan otot-otot tangan dan otot-otot jari-jari tangan• Kontraktur otot fleksor jari-jari tangan• Keterbatasan ROM PIP joint• Atropi otot thenar dan otot hypothenar• Gangguan ADL tangan dan jari-jari tangan.

•  • Perencanaan Fisioterapi

• Tujuan jangka panjang• Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional tangan dan jari-jari tangan penderita seperti

sebelumnya.• Tujuan jangka pendek

• Meningkatkan kekuatan otot• Mengurangi kontraktur• Memperbaiki ADL tangan dan jari-jari tangan•  

A. Penatalaksanaan Fisioterapi

1. Hydrotherapy

Tujuan : Melembabkan kulit dan melemaskan atau melenturkan otot-

otot jari-jari tangan.

Teknik : Ambil air dingin, tuang dalam baskom, kemudian pasien

merendam tangannya.

Dosis : F : 1 x sehari

I : Air dingin

T : Kontak langsung

T : 15 – 20 menit

1. IRR (Infra Red Rays)

Tujuan : Pre- elemenary exercise

Teknik : Pasien duduk kemudian disinari pada kedua tangan dengan

menggunakan IRR.

Dosis : F : 1 x sehari

I : 40 cm

T : Non Luminous

T : 15 – 20 menit

1. Stretching

Tujuan : Mengurangi kontraktur

Teknik : Pasien meletakkan tangan pada bantal kecil yang empuk,

Kemudian fisioterapi memegang tangan pasien dan membantu

meluruskan selurus mungkin dengan tekanan yang tetap.

Dosis : F : 1 x sehari

I : Penguluran maksimal

T : Passive stretching

T : 3 x repetisi 8 hitungan

1. Strengthening

Tujuan : Meningkatkan kekuatan otot

Teknik : Pasien meletakkan tangan pada bantal kecil yang empuk,

Kemudian fisioterapi memegang tangan pasien dan membantu

meluruskan selurus mungkin dengan tekanan yang tetap.

Kemudian lemas lagi dan setelah itu pasien diminta

meluruskan sendiri jari-jarinya.

Dosis : F : 1 x sehari

I : sesuai kemampuan pasien

T : Kontak langsung

T : 20 x repetisi, 8 hitungan

1. Latihan ADL

Latihan menggerakan jari-jari seperti mengepal dan membuka jari-jari.

2. Support mental

Dengan mengajak pasien berbincang sambil memberikan semangat, agar

rasa percaya dirinya tetap ada jika bertemu dengan orang lain.

• Home Program• Penderita disarankan untuk tidak bekerja

berat, menjaga kelembaban kulit dan selalu melatih otot jari-jarinya. Serta istirahat total jika terjadi reaksi. Selain itu, penderita juga disarankan untuk selalu optimis dan berfikir positif agar dapat memelihara kondisi kesehatanya secara umum. diminta untuk melakukan latihan.