perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN ...... · Kontrasepsi Oral dan Bukan Akseptor...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

PERBEDAAN KEJADIAN MIOMA UTERI PADA AKSEPTOR

KONTRASEPSI ORAL DAN BUKAN AKSEPTOR KONTRASEPSI ORAL

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Yustin Kurnia

G 0007177

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2010


commit to user

PENGESAHAN SKRIPSI

Skripsi dengan judul : Perbedaan Kejadian Mioma Uteri pada Akseptor Kontrasepsi Oral dan Bukan Akseptor Kontrasepsi Oral

Yustin Kurnia, G0007177, Tahun 2010

Telah diuji dan disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pada Hari Rabu, Tanggal 11 Agustus 2010

Pembimbing Utama Nama : Eriana Melinawati, dr., Sp.OG(K) NIP : 19700121 200003 2 005 (.................................) Pembimbing Pendamping Nama : Heru Priyanto, dr., Sp.OG(K) NIP : 140 350 794 (.................................) Penguji Utama Nama : Dr. Soetrisno, dr., Sp.OG(K)

NIP : 195 30331 198 202 1 003 (.................................) Anggota Penguji Nama : Novi Primadewi, dr., Sp.THT-KL, M.Kes. NIP : 19751129 200812 2 002 (.................................) Surakarta, .......................... Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS Muthmainah, dr., Mkes Prof. Dr. A. A. Subiyanto, dr., MS. NIP : 19660702 199802 2 001 NIP : 19481107 197310 1 003


commit to user

iii

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah

diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan

sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah

ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam

naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, 9 Oktober 2010

Yustin Kurnia

G0007177


commit to user vi

PRAKATA

Syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas segala karunia dan rahmat yang dilimpahkan-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Perbedaan Kejadian Mioma Uteri pada Akseptor Kontrasepsi Oral dan Bukan Akseptor Kontrasepsi Oral”.

Penyusunan skripsi ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Pelaksanaan dalam menyusun skripsi ini, penulis tidak terlepas dari berbagai hambatan dan kesulitan. Namun berkat berbagai bimbingan dan bantuan, penulis dapat menyelesaikannya. Untuk itu perkenankanlah dengan setulus hati penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada:

1. Prof. Dr. A.A. Subijanto, dr., MS., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

2. Muthmainah, dr., M.Kes. selaku Ketua Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

3. Eriana Melinawati, dr., Sp.OG(K) selaku Pembimbing Utama yang dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan, koreksi dan nasehat kepada penulis.

4. Heru Priyanto, dr., Sp.OG(K) selaku Pembimbing Pendamping yang telah memberikan banyak bimbingan, dan pengarahan.

5. Dr. Soetrisno, dr., Sp.OG(K) selaku Penguji Utama yang telah berkenan menguji sekaligus memberikan banyak saran, dan juga koreksi bagi penulis.

6. Novi Primadewi, dr., Sp.THT., M.Kes. selaku Penguji Pendamping yang telah berkenan menguji dan memberikan saran yang berarti bagi penulisan skripsi ini.

7. Mas Kidi dan seluruh Staf Skripsi Fakultas Kedokteran yang telah membantu penulis dalam pelaksanaan penelitian.

8. Segenap Staf Obgyn RSUD Dr. Moewardi Surakarta atas bantuan selama penelitian dan penyusuna skripsi ini.

9. Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi ilmu kedokteran pada khususnya dan masyarakat pada umumnya.

Surakarta, Oktober 2010 Penulis,

Yustin Kurnia


commit to user vii

DAFTAR ISI

PRAKATA ....................................................................................................... vi

DAFTAR ISI ................................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ............................................................................................ ix

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

A. Latar Belakang Masalah .................................................................. 1

B. Perumusan Masalah ....................................................................... 3

C. Tujuan Penelitian ............................................................................ 3

D. Manfaat Penelitian .......................................................................... 4

BAB II LANDASAN TEORI ........................................................................ 5

A. Tinjauan Pustaka ........................................................................... 5

B. Kerangka Pemikiran ...................................................................... 26

C. Hipotesis ........................................................................................ 26

BAB III METODE PENELITIAN ................................................................ 27

A. Jenis Penelitian .............................................................................. 27

B. Lokasi Penelitian ............................................................................ 27

C. Populasi Penelitian .......................................................................... 27


commit to user viii

D. Sampel dan Teknik Sampling .......................................................... 27

E. Besar Sampel ................................................................................... 28

F. Kriteria Restriksi ............................................................................. 29

G. Variabel Penelitian .......................................................................... 29

H. Skala variabel .................................................................................. 30

I. Definisi Operasional ........................................................................ 30

J. Rancangan Penelitian ..................................................................... 31

K. Instrumentasi Penelitian ................................................................ 31

L. Jenis dan Cara Pengumpulan Data .................................................. 32

M. Analisis Data ................................................................................... 32

BAB IV HASIL PENELITIAN ..................................................................... 33

BAB V PEMBAHASAN ............................................................................... 39

A. Hasil Penelitian ................................................................................ 39

B. Keterbatasan Penelitian ................................................................... 44

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN............................................................... 46

A. Simpulan .......................................................................................... 46

B. Saran ................................................................................................ 46

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 47

LAMPIRAN


commit to user ix

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia Penderita .... 33

Tabel 2. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Paritas ................. 34

Tabel 3. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Indeks Massa

Tubuh ...................................................................................................... 34

Tabel 4. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Riwayat

Keluarga .................................................................................................. 35

Tabel 5. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia Menarke ..... 35

Tabel 6. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Keluhan Utama ... 36

Tabel 7. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Terapi ................. 36

Tabel 8. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Penggunaan

Kontrasepsi Oral ..................................................................................... 37

.


commit to user x

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Kerangka Pemikiran .......................................................................... 26

Gambar 2. Skema Rancangan Penelitian............................................................. 31

Gambar 3. Grafik Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia

Penderita ............................................................................................. 33

Gambar 4. Grafik Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan

Penggunaan Kontrasepsi Oral ......................................................... 37


commit to user xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran A. Surat Ijin Penelitian

Lampiran B. Data Dasar Hasil Penelitian

Lampiran C. Hasil Analis Statistik dengan SPSS Versi 16

Lampiran D. Kuesioner Penelitian


commit to user iv

ABSTRAK

Yustin Kurnia, G0007177, 2010. Perbedaan Kejadian Mioma Uteri pada Akseptor Kontrasepsi Oral dan Bukan Akseptor Kontrasepsi Oral, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Tujuan Penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral. Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan desain penelitian cross sectional. Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, pada bulan April sampai dengan Mei 2010. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling. Jumlah sampel yang diambil sebanyak 35 pasien ginekologi di RSUD Dr. Moewardi Surakarta periode April-Mei 2010 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi menjadi responden. Data yang didapat dianalisis menggunakan Fisher’s exact test. Hasil Penelitian: Setelah dilakukan penelitian pada 35 sampel, diketahui sebanyak 22 sampel (62,9%) positif menderita mioma uteri dan 13 sampel (37,1%) tidak menderita mioma uteri. Dari 22 sampel tersebut, 7 sampel (20%) merupakan akseptor kontrasepsi oral dan 15 sampel (42,9%) bukan aksepstor kontrasepsi oral. Sedangkan dari 13 sampel yang tidak menderita mioma uteri, semuanya bukan akseptor kontrasepsi oral. Simpulan Penelitian: Ada perbedaan yang signifikan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral (p=0,031) dengan nilai koefisien kontingensi sebesar 0,359. Hasil perhitungan rasio prevalensi (RP) diketahui RP < 1, sehingga disimpulkan risiko terjadinya mioma uteri menurun dengan penggunaan kontrasepsi oral. Kata Kunci: mioma uteri, kontrasepsi oral


commit to user v

ABSTRACT

Yustin Kurnia, G0007177, 2010. The Difference of Uterine Myoma Case to the Acceptor of Oral Contraceptive and the Non Acceptor of Oral Contraceptive, Faculty of Medicines, Sebelas Maret University, Surakarta. Objective: The aim of this research is to find out the difference of uterine myoma case to the acceptor of oral contraceptive and the non acceptor of oral contraceptive. Method: This method of research was the observational analysis by using cross sectional design. This research was conducted on April to May 2010 in RSUD Dr. Moewardi Surakarta. The sampling technique of this research was purposive sampling. The samples were 35 patients of gynecology in RSUD Dr. Moewardi Surakarta on April to May 2010 complying with the criteria of inclusion and exclusion for being a respondent. The obtained data was analyzed by using Fisher’s exact test. Result: From the research, it is found that 22 of 35 samples (63,9%) is positively suffered by uterine myoma and 13 samples of them is negative from the uterine myoma. From those 22 samples, 7 samples (20%) is an acceptor of the oral contraceptive and 15 samples (42,9%) is not the acceptor of oral contraceptive. Meanwhile, the 13 samples who did not suffer from the uterine myoma is not the acceptor of oral contraceptive. Conclusion: there is a significant difference of uterine myoma case to the acceptor of oral contraceptive and the non acceptor of oral contraceptive (p=0,031) with the contingent coefficient value is 0,359. The result of prevalence ratio (PR) calculation is known that prevalence ratio is less than 1 (PR<1), so that it can be concluded the use of oral contraceptive decreases the risk of uterine myoma. Keywords: uterine myoma, oral contraceptive.


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan

jaringan ikat sehingga dalam kepustakaan disebut juga leiomioma,

fibromioma, atau fibroid (Mansjoer et al., 2001). Mioma uteri merupakan

neoplasma di bidang ginekologi yang paling sering terjadi pada wanita usia

reproduktif, yaitu sekitar 30% dan merupakan penyebab utama morbiditas di

bidang ginekologi (Wise et al.1, 2004; Walker, 2002). Di Indonesia, mioma

uteri ditemukan 2,39%-11,70% pada semua penderita ginekologi yang dirawat

(Wiknjosastro, 2005). Sedangkan di Surakarta, belum diketahui data yang

memuat mengenai insidensi mioma uteri di Surakarta. Mioma uteri merupakan

salah satu permasalahan di bidang ginekologi yang harus diperhatikan karena

penyakit ini dapat menimbulkan berbagai komplikasi, antara lain dapat

menyebabkan perdarahan hingga anemia, infertilitas, degenerasi ganas, torsi,

dan juga dapat menimbulkan komplikasi pada kehamilan (Viviroy, 2008;

Wiknjosastro, 2005). Di Amerika Serikat, mioma uteri merupakan alasan

utama dilakukannya histerektomi, yaitu kira-kira 200.000 pertahun (Flake

et al., 2003).

Etiologi mioma uteri sangat sedikit diketahui atau belum jelas (Wise

et al., 20041; Al-Hendy dan Salama, 2006). Namun, pertumbuhan dari tumor


commit to user

2

tersebut dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan lokal dan hormon steroid, yaitu

estrogen dan progesteron (Al-Hendy dan Salama, 2006). Terdapat faktor risiko

terjadinya mioma uteri yang telah diketahui, antara lain usia, hormon endogen,

riwayat menarke, riwayat keluarga, indeks masa tubuh, makanan, kehamilan,

paritas, kontrasepsi oral, dan kebiasaan merokok.

Dari berbagai faktor risiko yang telah disebutkan di atas, terdapat

faktor risiko yang mempunyai asosiasi negatif atau mempunyai efek protektif

terhadap terjadinya mioma uteri, salah satunya adalah penggunaan kontrasepsi

oral (Faerstein et al., 2001). Kontrasepsi oral adalah salah satu jenis

kontrasepsi hormonal atau obat yang digunakan untuk mencegah kehamilan

yang diminum secara oral (Evitaphani, 2009). Di Indonesia, jumlah akseptor

kontrasepsi oral (pil) sebanyak 31%. Kontrasepsi oral yang paling banyak

digunakan adalah kontrasepsi oral kombinasi estrogen dan progesteron (Sirait

et al., 2007). Faktor protektif dari kontrasepsi oral dapat menurunkan risiko

kejadian mioma uteri. Sehingga, wanita yang merupakan akseptor kontrasepsi

oral mempunyai risiko terkena mioma uteri lebih kecil dibandingkan dengan

wanita yang bukan akseptor kontrasepsi oral. Dari uraian di atas, peneliti ingin

mengetahui apakah ada perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor

kontrasepsi oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral.


commit to user

3

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang maka dapat dirumuskan masalah sebagai

berikut :

”Adakah perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan

bukan akseptor kontrasepsi oral?”

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan

kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan bukan akseptor

kontrasepsi oral.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan usia penderita

b. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan paritas

c. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan indeks massa tubuh (IMT)

d. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan riwayat keluarga

e. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan usia menarke

f. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan keluhan utama


commit to user

4

g. Untuk mengetahui karakteristik sampel pasien mioma uteri

berdasarkan penatalaksanaan/terapi

h. Untuk mengetahui perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor

kontrasepsi oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral serta

mengetahui koefisien kontingensi dan rasio prevalensinya

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis :

Penelitian ini dapat memberikan informasi ilmiah tentang perbedaan


kontrasepsi oral dan sebagai sumber data karakteristik sampel pasien

mioma uteri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

2. Manfaat Praktis

a. Untuk tenaga medis, hasil penelitian ini dapat digunakan untuk

bahan edukasi pasien yang akan menggunakan kontrasepsi oral

b. Untuk peneliti, penelitian ini diharapkan dapat dijadikan masukkan

dan acuan bagi penelitian berikutnya yang berhubungan dengan

kejadian mioma uteri


commit to user

5

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Mioma Uteri

a. Pengertian Mioma Uteri

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berbatas tegas yang

berasal dari otot uterus, jaringan ikat sehingga dalam kepustakaan

disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid (Mansjoer et al.,

2001).

b. Jenis Mioma Uteri

Klasifikasi mioma berdasarkan Price dan Wilson (2006)

berdasarkan lokasinya dibagi menjadi 3, yaitu:

1) Mioma intramural

Terletak di dalam dinding otot uterus dan dapat merusak bentuk

rongga uterus, atau dapat pula menonjol pada permukaan luar.

2) Mioma subserosa

Terletak tepat di bawah lapisan serosa dan menonjol ke luar dari

permukaan uterus. Tumor ini dapat bertangkai dan meluas ke

dalam rongga panggul dan abdomen


commit to user

6

3) Mioma submukosa

Terletak tepat di bawah lapisan endometrium. Tumor-tumor ini

juga dapat bertangkai dan dapat menonjol ke dalam rongga uterus,

melalui ostium serviks ke dalam vagina, atau keluar melalui lubang

vagina.

c. Epidemiologi

Mioma uteri merupakan neoplasma di bidang ginekologi yang

paling sering terjadi pada wanita usia reproduktif, yaitu sekitar 30%

(Wise et al.1, 2004). Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,39%-

11,70% pada semua penderita ginekologi yang dirawat (Wiknjosastro,

2005).

d. Etiologi dan Patogenesis

Etiologi mioma uteri sangat sedikit diketahui atau belum jelas

(Wise et al., 20041; Al-Hendy dan Salama, 2006). Namun,

pertumbuhan dari tumor tersebut dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan

lokal dan hormon steroid, yaitu estrogen dan progesteron (Al-Hendy

dan Salama, 2006). Peningkatan estrogen dan progesteron dapat

meningkatkan proses mitosis yang menyumbang pada proses

pertumbuhan mioma. Selain itu, beberapa kelainan yang melibatkan

kromosom 6, 7, 12, dan 14 telah dikenal pasti berkaitan dengan

pertumbuhan tumor. Kelainan ini berantisipasi dan menyebabkan

perubahan kariotipik yang merupakan hal yang penting dalam


commit to user

7

pertumbuhan mioma (Fahmi, 2009). Mutasi somatik ini merupakan

peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor (Hadibroto, 2005).

Tumor ini mungkin berasal dari sel otot yang normal, dari otot

imatur yang ada di dalam miometrium atau sel dari embrional pada

dinding pembuluh darah uterus. Dari manapun asalnya, mioma mulai

dari benih-benih multipel yang sangat kecil dan tersebar pada

miometrium. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi

yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya. Estrogen

berperan dalam pembesaran tumor tersebut dengan meningkatkan

produksi matriks ekstraseluler. Hormon progesteron meningkatkan

aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan

faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.

Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-

regulation apoptosis dari tumor (Hadibroto, 2005).

e. Faktor Risiko

1) Usia penderita

Mioma uteri ditemukan sekitar 30% pada wanita usia reproduksi

(Lauren et al., 2003). Mioma uteri jarang ditemukan sebelum

menarke (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita

menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10% (Wiknjosastro,

2005).


commit to user

8

2) Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Pertumbuhan dari mioma uteri dipengaruhi oleh faktor

pertumbuhan lokal dan hormon steroid, yaitu estrogen dan

progesteron (Al-Hendy dan Salama, 2006).

3) Riwayat menarke

Risiko mioma uteri meningkat 25% pada wanita yang menarke

pada usia kurang dari 11 tahun (Baird, 2003).

4) Riwayat Keluarga

Abnormalitas kariotip teridentifikasi kira-kira 40% pada operasi

pengangkatan mioma uteri. Kemungkinan lebih dari satu jalur

genetik (genetic pathways) berperan pada pertumbuhan mioma

uteri (Flake et al., 2003).

5) Indeks Massa Tubuh (IMT)

Indeks massa tubuh mempunyai asosiasi positif dengan risiko

terjadinya mioma uteri (Baird et al., 2006).

6) Makanan

Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan

antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri.

Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat),

dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran

hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan

pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan

dengan mioma uteri (Muzakir, 2008).


commit to user

9

7) Kehamilan

Kehamilan dapat mempengaruhi mioma karena pengaruh hormon

pada kehamilan yang meningkat, salah satunya estrogen, sehingga

dapat meningkatkan pertumbuhan mioma dan dapat meningkatkan

gejalanya (Somigliana et al., 2007).

8) Paritas

Dari hasil penelitian Walker et al. pada tahun 2001 dan Baird pada

tahun 2003 diketahui bahwa wanita dengan nullipara mempunyai

risiko terkena mioma uteri lebih tinggi dibandingkan wanita

dengan multipara. Paritas menurunkan risiko terkena mioma uteri

sebesar 30% (Wise1, 2004).

9) Kontrasepsi oral

Kontrasepsi oral mempunyai asosiasi negatif dengan peningkatan

risiko kejadian mioma uteri. Hal tersebut dikarenakan mekanisme

flattening out hormon ovarium dan penurunan unopposed estrogen

(Faerstein et al., 2001).

10) Kebiasaan merokok

Di dalam studi epidemiologi, diketahui bahwa merokok merupakan

faktor protektif terhadap mioma uteri karena merokok menurunkan

20%-50% kejadian mioma uteri. Hal itu disebabkan karena rokok

menimbulkan efek anti-estrogen pada hormon endogen (Houston et

al., 2001; Wise et al.2, 2004).


commit to user

10

f. Gejala dan Tanda

Sebagian besar mioma uteri adalah asimtomatik, namun

sebagian memunculkan gejala yang sangat tergantung pada tempat

sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus),

besarnya tumor, perubahan, dan komplikasi yang terjadi (Tropeano

et al., 2008). Berdasarkan Faerstein et al. (2001), gejala tersebut dapat

digolongkan sebagai berikut:

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang umumnya terjadi adalah hipermenore,

menoragia, dan dapat juga terjadi metroragia.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukan gejala yang khas tetapi dapat timbul karena

gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai

nekrosis setempat dan peradangan.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung pada besar dan tempat mioma uteri.

Penekanan kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra

dapat menyebabkan retensio urin, pada ureter dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan

obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe

di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.


commit to user

11

4) Disfungsi Reproduksi

Hubungan mioma uteri dengan infertilitas belum jelas. Namun,

dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami

infertilitas (Hadibroto, 2005).

g. Penegakan Diagnosis

1) Anamnesis

Penderita datang dengan keluhan ada benjolan di perut bagian

bawah, rasa berat, perdarahan abnormal, retensio urin, dll

(Mansjoer et al., 2001).

2) Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik seperti pemeriksaan bimanual didapatkan tumor

padat uterus yang sering teraba berbenjol atau bertangkai. Dengan

sonde didapatkan kavum uteri lebih luas (Mansjoer et al., 2001).

3) Pemeriksaan penunjang:

a) Ultra Sonografi (USG), untuk menentukan jenis tumor, lokasi

mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam

rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi

dengan Computerized Tomografi Scanning (CT

Scan) ataupun Magnetic Resonance Image (MRI), tetapi kedua

pemeriksaan itu lebih mahal.

b) Hiteroskopi

Untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan

infertilitas.


commit to user

12

c) Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP)

Pemeriksaaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis

serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

d) Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

e) Laboratorium : hitung darah lengkap dan apusan darah, untuk

menilai kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah

leukosit.

f) Tes kehamilan adalah untuk tes hormon Chorionic

gonadotropin. Digunakan karena bisa membantu dalam

mengevaluasi suatu pembesaran uterus, apakah oleh karena

kehamilan atau oleh karena adanya suatu mioma uteri yang

dapat menyebabkan pembesaran uterus menyerupai kehamilan.

(Muzakir, 2008)

h. Gambaran Patologi Anatomi

Gambaran histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :

1) Gambaran makroskopik

Secara makroskopis, tumor ini biasanya berupa massa

putih, padat, berbatas tegas, dengan permukaan potongan

memperlihatkan gambaran kumparan yang khas. Tumor

mungkin satu, tapi umumnya jamak dan tersebar di dalam

uterus, dengan ukuran berkisar dari benih kecil hingga

neoplasma masif (Kumar V. et al., 2007).


commit to user

13

2) Gambaran mikroskopik

Pada gambaran mikroskopik mioma uteri terdiri atas

berkas-berkas otot polos mengikal, yang menyerupai arsitektur

miometrium normal. Sel-sel terdiri atas sel otot yang uniform

dengan inti bulat panjang. Mungkin juga ditemukan fokus

fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik, degenerasi kistik, dan

perdarahan (Kumar V. et al., 2007).

Perubahan-perubahan sekunder pada mioma uteri

berdasarkan Muzakir (2008) adalah sebagai berikut :

1) Atropi

Fibromioma menjadi kecil sesudah menopause ataupun

sesudah kehamilan.

2) Degenerasi hialin

Merupakan perubahan sekunder yang terjadi terutama pada

penderita yang berusia lanjut, yang dapat meliputi sebagian

besar atau sebagian kecil mioma uteri seolah-olah memisahkan

satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3) Degenerasi kistik

Degenerasi kistik dapat meliputi daerah kecil maupun luas,

dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk

ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar,

dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan

limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi


commit to user

14

yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium

atau suatu kehamilan.

4) Degenerasi membatu

Degenerasi membatu atau calcareous degeneration, terutama

terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan

dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur

pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto rontgen.

5) Degenerasi merah

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas.

Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut

sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah

disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas pada kehamilan muda disertai

emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus

membesar disertai nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini

seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma

bertangkai.


commit to user

15

i. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan mioma uteri tergantung pada usia, paritas,

lokasi dan ukuran tumor.

1) Konservatif.

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak

memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan

tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12

minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada

tangkai, perlu diambil tindakan operasi. Selain itu, pada

penanganan konservatif ini dilakukan monitor Hb dan

pemberian zat besi (Muzakir, 2008)

2) Terapi medikamentosa

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormon

(GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-

gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian

GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma

dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari

suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian

GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri

didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%

(Hadibroto, 2005).


commit to user

16

3) Embolisasi arteri uterina

Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke

uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina.

Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang

menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai

aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen

emboli (partikel polivinil alkohol). Dari hasil penelitian

diketahui bahwa cara ini dapat mereduksi ukuran mioma uteri

50%-60% dan 85%-95% pasien terbebas dari gejala. Selain itu,

dari hasil studi menyatakan bahwa embolisasi arteri uterina

lebih efektif dari segi biaya dibandingkan dengan operasi

(Tropeano, 2008).

4) Terapi gen

Terapi gen didefinisikan sebagai transfer rentetan DNA

esensial atau terapetik ke dalam sel pasien untuk mendapatkan

keuntungan klinis. Perubahan ini dapat menghasilkan

meningkatkan produksi produk sel yang penting,

penghambatan ekspresi gen yang bersangkutan, dan induksi

respon imun serta penghancuran sel-sel yang rusak dengan

kematian sel yang terprogram. Bentuk gen terapi yang paling

sering adalah pembentuk, penggunaan transfer gen untuk

menggantikan produk gen yang abnormal atau hilang (Al-

Hendy dan Salama, 2006).


commit to user

17

5) Penanganan operatif

Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita

mioma uteri adalah perdarahan uterus abnormal yang

menyebabkan penderita anemia, nyeri pelvis yang hebat,

ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya

karena mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar

tinju dewasa), gangguan buang air kecil (retensi urin),

pertumbuhan mioma setelah menopause, infertilitas,

meningkatnya pertumbuhan mioma.

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat

berupa :

a) Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma

tanpa pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi lebih sering

dilakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu

studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita

yang masih ingin bereproduksi tetapi belum ada analisis

pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling

disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan

setelah penyebab lain disingkirkan.

b) Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan operatif yang

dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebagian


commit to user

18

(subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total)

berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila

pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita

yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah

bergejala.

(Muzakir, 2008)

j. Komplikasi

1) Komplikasi yang ditimbulkan mioma uteri menurut Viviroy

(2008):

a) Perdarahan sampai terjadi anemia

b) Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan

hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-

75% dari semua sarkoma uterus.

c) Torsi atau putaran tangkai

Mioma bertangkai dapat terjadi torsi atau terputarnya tumor

(Price dan Wilson, 2006). Hal itu dapat menyebabkan

gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.

d) Setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.

e) Perlengketan pascamiomektomi.

f) Terjadi ruptur atau robekan pada rahim.


commit to user

19

2) Komplikasi yang ditimbulkan mioma terhadap kehamilan

menurut Viviroy (2008), antara lain:

a) Sering terjadi abortus

b) Persalinan prematuritas

c) Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulkan

infertilitas

d) Subfertil sampai fertil dan kadang-kadang hanya

mempunyai 1 anak saja

e) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim

f) Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir

g) Inersia uteri pada kala I dan kala II

h) Atonia uteri setelah pasca persalinan, perdarahan banyak

i) Kelainan letak plasenta

j) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta) sehingga dapat

terjadi perdarahan.

k. Prognosis

1) Kebanyakan mioma asimtomatis dan tidak memerlukan

pengobatan. Pada yang mempunyai gejala, histerektomi

merupakan pengobatan tuntas. Miomektomi juga memberikan

hasil yang baik, dan histeroskopi miomektomi memberikan

hasil yang baik pada mioma submukosal yang simtomatis.

2) Pengobatan menggunakan GnRH mengurangkan kira-kira

40%-60% ukuran tumor selepas 3 bulan pengobatan, namun


commit to user

20

setengah daripada mioma tumbuh kembali apabila pengobatan

dihentikan.

3) Mioma selalu berhenti tumbuh atau muncul setelah menopause.

(Fahmi, 2009)

2. Kontrasepsi Oral

a. Definisi

Kontrasepsi oral adalah salah satu jenis kontrasepsi hormonal

atau obat yang digunakan untuk mencegah kehamilan yang diminum

secara oral (Evitaphani, 2009).

b. Macam-Macam Kontrasepsi Oral:

1) Kontrasepsi oral tipe kombinasi

Kontrasepsi oral kombinasi, atau biasa disebut dengan pil

pengontrol kehamilan, merupakan sebuah metode pengontrol

kehamilan dengan menggunakan kombinasi hormon estrogen dan

progesteron (progestin) (Trussel, 2007).

Jenis kontrasepsi oral kombinasi menurut Saifudin (2006),

antara lain:

a) Monofasik: pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet

mengandung hormon aktif estrogen/progestin dalam dosis

yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.


commit to user

21

b) Bifasik: pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet

mengandung hormon aktif estrogen/progestin dengan dua dosis

yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.

c) Trifasik: pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet

mengandung hormon aktif estrogen/progestin dengan tiga

dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.

2) Kontrasepsi oral tipe sekuensial

Kontrasepsi ini terdiri dari estrogen saja untuk 14-16 hari.

Kemudian disusul tablet kombinasi untuk 5-7 hari (Hartanto,

2003).

3) Kontrasepsi oral tipe minipil

Merupakan kontrasepsi hormonal yang microdose progestin saja,

terdiri dari 21-22 tablet. Cara penggunaannya sama dengan cara

tipe kombinasi, untuk penggunaan satu siklus (Hartanto, 2003;

Evitaphani, 2009).

4) Kontrasepsi oral tipe pil pascasanggama

Berisi dietilstilbestrol 25 mg, diminum 2 kali sehari, dalam waktu

kurang dari 72 jam pascasanggama, selama 5 hari berturut-turut.

c. Mekanisme Kerja

Mekanisme dasar dari pil-oral adalah meniru proses-proses

alamiah. Pil-oral akan menggantikan produksi normal estrogen dan

progesterone oleh ovarium. Pil-oral akan menekan hormon ovarium


commit to user

22

selama siklus haid yang normal, sehingga juga menekan realising-

factors di otak dan akhirnya mencegah ovulasi.

Mekanisme kerja kontrasepsi hormonal mempengaruhi:

1) Ovulasi

a) Estrogen menghambat ovulasi melalui efek pada hipotalamus,

yang kemudian mengakibatkan supresi pada FSH dan LH

kelenjar hipofisis.

b) Progesteron menghambat ovulasi dengan mengganggu fungsi

poros hipotalamus-hipofisis-ovarium dan karena modifikasi dari

LH dan FSH pada pertengahan siklus yang disebabkan oleh

progesteron.

2) Implantasi

a) Kadar estrogen atau progesteron yang berlebihan atau

kurang/inadekuat atau keseimbangan estrogen–progesteron yang

tidak tepat, menyebabkan pola endometrium yang abnormal

sehingga menjadi tidak baik untuk implantasi.

b) Pemberian progesteron eksogen dapat mengganggu kadar

puncak FSH dan LH, sehingga meskipun terjadi ovulasi,

produksi progesteron yang berkurang dari korpus luteum

menyebabkan penghambatan dari implantasi.


commit to user

23

3) Transpor gamet/ovum

a) Pada percobaan binatang, transpor gamet/ovum dipercepat oleh

estrogen, dan hal ini disebabkan karena efek hormonal sekresi

dan peristaltik tuba serta kontraktilitas uterus.

b) Pengangkutan ovum dapat diperlambat bila diberikan

progesteron sebelum terjadi fertilisasi.

4) Luteolysis

a) Yaitu degenerasi dari korpus luteum, yang menyebabkan

penurunan yang cepat dari produksi estrogen dan progesteron

oleh ovarium, yang selanjutnya menyebabkan

dilepaskannya/dibuangnya jaringan endometrium. Degenerasi

dari korpus luteum menyebabkan penurunan kadar progesteron

serum dan selanjutnya mencegah implantasi yang normal,

merupakan efek yang mungkin disebabkan oleh pemberian

estrogen dosis tinggi pasca-senggama.

b) Pemberian jangka lama progesteron menyebabkan fungsi korpus

luteum yang tidak adekuat.

5) Lendir serviks yang kental

Dengan pemberian progesteron, lendir serviks menjadi kental

sehingga motilitas dan daya penetrasi dari spermatozoa sangat

terhambat.

(Hartanto, 2003)


commit to user

24

3. Perbedaan Kejadian Mioma Uteri pada Akseptor Kontrasepsi Oral

dan Bukan Akseptor Kontrasepsi Oral

Etiologi mioma uteri sangat sedikit diketahui atau belum jelas

(Wise et al., 20041; Al-Hendy dan Salama, 2006). Namun, perkembangan

atau pertumbuhan mioma uteri berhubungan dengan peningkatan paparan

hormon ovarium, yaitu estrogen dan progesteron. Telah diketahui terdapat

banyak faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya mioma uteri, salah

satunya adalah penggunaan kontrasepsi oral. Hubungan antara risiko

terjadinya mioma dengan penggunaan kontrasepsi oral sebenarnya belum

jelas. Namun, dari hasil penelitian Faerstein et al. pada tahun 2001,

didapatkan asosiasi negatif antara penggunaan kontrasepsi oral dengan

risiko terjadinya mioma uteri. Sehingga, akseptor kontrasepsi oral

mempunyai risiko terkena mioma lebih kecil jika dibandingkan dengan

wanita yang bukan akseptor kontrasepsi oral. Hal tersebut akan

menyebabkan perbedaan angka kejadian mioma di antara wanita yang

merupakan akseptor kontrasepsi oral dan yang bukan akseptor kontrasepsi

oral.

Menurunnya risiko kejadian mioma uteri oleh kontrasepsi oral

diinterpretasikan karena tidak adanya paparan unopposed estrogen pada

uterus dari fase proliferasi menstruasi fisiologi. Unopposed estrogen

adalah estrogen tanpa progesteron atau sangat sedikit progesteron.

Unopposed estrogen ini mempercepat pertumbuhan mioma uteri

(Goldman, 2008). Interpretasi alternatif adalah bahwa efek perlindungan


commit to user

25

dari hasil flattening out hormon estrogen dan progesteron yang terkait

penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan paparan miometrium dari

hormon ini (Faerstein et al., 2001). Telah diketahui bahwa terjadinya

mioma uteri dimulai dari mutasi somatik miosit normal. Terjadinya proses

mitotik tersebut dipacu oleh hormon ovarium, yaitu estrogen dan

progesteron. Dengan menurunnya paparan hormon ovarium karena

flattening out hormon ovarium dan penurunan unopposed estrogen pada

miometrium, maka proses mutasi somatik miosit normal menjadi

berkurang. Sehingga, risiko terjadinya mioma uteri juga menurun.


commit to user

26

B. Kerangka Pemikiran

C. Hipotesis

Ada perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral

dan bukan akseptor kontrasepsi oral.

Gambar 1. Kerangka Pemikiran

Kontrasepsi Oral

↓ Unopposed estrogen

↓ Paparan hormon ovarium pada miometrium

↓ Mutasi somatik

↓ Miosit normal yang bermutasi

↓ Mioma uteri

Variabel luar: genetis, hormon

endogen, makanan

Flattening out hormon ovarium


commit to user

27

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan desain penelitian

cross sectional. Penelitian ini sering juga disebut penelitian transversal sebab

variabel bebas (faktor risiko) dan variabel tergantung (efek) diobservasi hanya

sekali pada saat yang sama (Arief, 2004).

B. Lokasi penelitian

Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr. Moewardi Jalan Kolonel Sutarto

no: 132 Surakarta. Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan April-Mei

2010.

C. Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah Pasien Ginekologi RSUD Dr.

Moewardi Surakarta periode April-Mei 2010.

D. Sampel dan Teknik Sampling

Sampel dalam penelitian ini adalah Pasien Ginekologi di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta periode April-Mei 2010 yang memenuhi kriteria inklusi

dan eksklusi menjadi responden. Teknik sampling penelitian ini menggunakan

teknik purposive sampling.


commit to user

28

E. Besar Sampel

Besar sampel pada penelitian cross sectional diperoleh dengan

menggunakan rumus: (Arief, 2004)

n = Zα2. p. q

d2

Keterangan:

p : perkiraan prevalensi penyakit yang diteliti atau paparan pada

populasi

q : 1-p

Zα : nilai statistik Zα pada kurve normal standar pada tingkat

kemaknaan

d : presisi absolut yang dikehendaki pada kedua sisi proporsi

populasi

Pada penelitian ini, peneliti memperkirakan p sebesar 10% dan taraf

kesalahan yang ditentukan adalah 5%. Maka, dengan rumus di atas, jumlah

sampel minimal dalam penelitian ini diperoleh dengan perhitungan sebagai

berikut:

n = Zα2. p. q

d2

= (1,96)2. 0,1. 0,9

(0,1)2

= 34,57 ≈ 35


commit to user

29

Jadi, jumlah sampel minimal pada penelitian ini adalah 35 sampel/

subjek.

F. Kriteria Restriksi

1. Kriteria Inklusi :

a. Pasien Ginekologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta periode April-

Mei 2010 yang menderita tumor jinak ginekologi

b. Pasien berumur lebih dari 30 tahun

c. Pasien menarke pada usia > 11 tahun

d. Pasien bersedia menjadi responden

2. Kriteria Eksklusi :

a. Penderita dengan diagnosis ganda

b. Akseptor kontrasepsi suntik 1 bulanan

c. Pasien sedang hamil

d. Pasien merokok

e. Pasien obesitas (IMT > 25)

f. Pasien nullipara

g. Pasien menopause

G. Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : akseptor kontrasepsi oral

2. Variabel terikat : mioma uteri

3. Variabel luar : genetis, hormon endogen, dan makanan


commit to user

30

H. Skala Variabel

Mioma uteri : skala nominal

Akseptor kontrasepsi oral : skala nominal

I. Definisi Operasional

1. Mioma uteri

Mioma uteri merupakan variabel terikat. Yang dimaksud mioma uteri

dalam penelitian ini adalah seorang wanita yang telah didiagnosis oleh

dokter menderita mioma uteri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada

bulan April-Mei 2010. Variabel terikat ini dikategorikan menjadi:

a. Ya, hasil diagnosis positif mioma uteri/penderita mioma uteri

b. Tidak, bukan penderita mioma uteri

2. Akseptor kontrasepsi oral

Akseptor kontrasepsi oral merupakan variabel bebas. Yang dimaksud

akseptor kontrasepsi oral dalam penelitian ini adalah wanita yang

menggunakan alat kontrasepsi berupa pil oral kombinasi. Sedangkan

yang dimaksud bukan akseptor kontrasepsi oral adalah wanita yang tidak

menggunakan kontrasepsi oral kombinasi atau menggunakan kontrasepsi

selain kontrasepsi oral kombinasi (kecuali akseptor kontrasepsi suntik 1

bulanan). Variabel bebas ini dikategorikan menjadi:

a. Ya, saat ini merupakan akseptor kontrasepsi oral.

b. Tidak, saat ini bukan akseptor kontrasepsi oral.


commit to user

31

J. Rancangan Penelitian

K. Instrumentasi Penelitian

1. Rekam medis pasien

2. Cek list (kuesioner)

Kontrasepsi oral (-)

Wanita dengan tumor jinak ginekologi di

RSUD Dr. Moewardi

Mioma uteri (+)

Mioma uteri (-)

Kontrasepsi oral (+)

Kontrasepsi oral (-)

Kontrasepsi oral (+)

Analisis Data

Uji Fisher’s exact test

Gambar 2. Skema Rancangan Penelitian


commit to user

32

L. Jenis dan Cara Pengumpulan Data

1. Jenis Data

Data yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan data primer

dengan kuesioner dan data sekunder dari rekam medis. Pengambilan data

primer dilakukan pada bulan April-Mei 2010. Data sekunder diambil

dengan melihat rekam medik pasien mioma uteri April-Mei 2010.

2. Cara Pengumpulan Data

a. Peneliti mengajukan ijin pada Direktur RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

b. Setelah mendapatkan ijin, peneliti melakukan penelitian dengan

wawancara kepada subjek dan mengisi cek list berdasarkan

keterangan dari subjek.

c. Selain itu, peneliti juga mengamati rekam medik pasien mioma uteri

sebagai data sekunder.

M. Analisis Data

Data mengenai variabel-variabel yang diteliti yaitu kejadian mioma

uteri dan akseptor kontrasepsi oral ditampilkan secara deskriptif dengan

persen. Pengujian hipotesis untuk mengetahui hubungan antara kejadian

mioma uteri dengan penggunaan kontrasepsi oral digunakan uji Fisher’s

exact test dengan taraf kesalahan 5%. Analisis data tersebut menggunakan

program komputer SPSS 16.


commit to user

33

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan

April hingga Mei 2010. Sampel penelitian berjumlah 35 orang yang terdiri dari 22

orang pasien mioma uteri dan 13 orang pasien bukan penderita mioma uteri. Dari

penelitian tersebut, didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel 1. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia Penderita

Usia (th) Jumlah Kejadian Persen (%)

30-40 3 13,64

40-50 18 81,81

> 50 1 4,55

Jumlah 22 100

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

30-40 th 40-50 th > 50 th

Pers

enta

se K

ejad

ian

Usia Penderita

Mioma Uteri +

Gambar 3. Grafik Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia

Penderita


commit to user

34

Tabel 1 menunjukkan bahwa dari 22 sampel pasien mioma, yang berusia

30-40 tahun sebanyak 3 orang (13,64%), berusia 40-50 tahun sebanyak 18 orang

(81,81%), dan yang berusia di atas 50 tahun sebanyak 1 orang (4,55 %).

Tabel 2. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Paritas

Paritas Jumlah Kejadian Persen (%)

Primipara 0 0

Multipara 22 100

Jumlah 22 100

Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 22 sampel pasien mioma, semua sampel

multipara (100%).

Tabel 3. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Indeks Massa Tubuh

IMT Jumlah Kejadian Persen (%)

<18 0 0

18-25 22 100

Jumlah 22 100


mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) antara 18-25 (100%).


commit to user

35

Tabel 4. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Riwayat Keluarga

Riwayat Keluarga Mioma Uteri Jumlah Kejadian Persen (%)

Ya 0 0

Tidak 22 100

Jumlah 22 100


(100%) tidak ada yang mempunyai riwayat keluarga yang menderita mioma uteri.

Tabel 5. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia Menarke

Usia Menarke (th) Jumlah Kejadian Persen (%)

11-14 7 31,82

>14 15 68,18

Jumlah 22 100

Tabel 5 menunjukkan bahwa dari 22 sampel pasien mioma, sebanyak 15

orang (68,18%) menarke pada usia lebih dari 14 tahun dan sebanyak 7 orang

(31,82%) menarke pada usia antara 11-14 tahun.


commit to user

36

Tabel 6. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Keluhan Utama

Keluhan Utama Jumlah Kejadian Persen (%)

Massa di abdomen 15 68,18

Perdarahan abnormal 6 27,27

Nyeri abdomen 1 4,55

Efek tekanan 0 0

Infertilitas dan abortus 0 0

Jumlah 22 100

Tabel 6 menunjukkan bahwa dari 22 sampel pasien mioma, keluhan utama

yang paling banyak adalah massa di abdomen, yaitu sebanyak 15 orang (68,18%),

selanjutnya perdarahan abnormal sebanyak 6 orang (27,27%), dan nyeri abdomen

sebanyak 1 orang (4,55%).

Tabel 7. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Terapi

Terapi Jumlah Kejadian Persen (%)

Observasi 4 18,2%

Miomektomi 9 40,9

Histerektomi 9 40,9

Jumlah 22 100

Tabel 7 menunjukkan bahwa dari 22 sampel pasien mioma, sebanyak 4

orang (18,2%) menjalani terapi mioma uteri dengan observasi, sedangkan pasien


commit to user

37

yang miomektomi jumlahnya sama dengan yang melakukan histerektomi, yaitu 9

orang (40,9%).

Tabel 8. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Penggunaan

Kontrasepsi Oral

Kriteria Kontrasepsi Oral (+) Kontrasepsi Oral (-) Jumlah

Mioma 7 (20%) 15 (42,9%) 22 (62,9%)

Tidak Mioma 0 (0%) 13 (37,1%) 13 (37,1%)

Jumlah 7 (20%) 28 (80%) 35 (100%)

70

15

13

0

5

10

15

20

25

Mioma Uteri + Mioma Uteri -

Jum

lah

Keja

dian

Kontrasepsi Oral -

Kontrasepsi Oral +

Tabel 8 dan grafik 4 menunjukkan bahwa jumlah sampel pasien yang

menderita mioma uteri sebanyak 22 orang (62,9%) yang terdiri dari 7 orang yang

menggunakan kontrasepsi oral (20% dari total sampel) dan 15 orang yang tidak

memakai kontrasepsi oral (42,9% dari total sampel). Sedangkan sampel yang

Gambar 4. Grafik Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Penggunaan Kontrasepsi Oral


commit to user

38

tidak menderita mioma uteri berjumlah 13 orang (37,1%) yang semuanya tidak

menggunakan kontrasepsi oral.

Data hasil penelitian diolah dengan SPSS 16. Hasil analisis Fisher’s exact

test menunjukkan terdapat perbedaan yang bermakna/ signifikan secara statistik


kontrasepsi oral dengan p=0,031 (p<0,05). Hasil analisis koefisien kontingensi

diperoleh nilai sebesar 0,359 atau 35,9%. Rasio prevalensi pada penelitian ini

adalah 0,682 (RP<1) dengan interval kepercayaan 95% antara 0,513-0,907.

Sehingga, dapat dinyatakan bahwa risiko mioma uteri menurun dengan

penggunaan kontrasepsi oral.


commit to user

39

BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian observasional analitik dengan desain penelitian cross sectional

ini bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan kejadian mioma uteri pada

akseptor kontrasepsi oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral.

A. Hasil Penelitian

Jumlah responden yang didapatkan pada penelitian ini 47 orang.

Namun, responden yang memenuhi kriteria restriksi sebagai sampel pada

penelitian ini berjumlah 35 sampel yang terdiri dari 22 kasus positif

menderita mioma uteri (62,9%) dan 13 kasus yang tidak menderita mioma

uteri (37,1%). Dari 22 kasus positif mioma uteri tersebut, diketahui sebanyak

7 orang yang menggunakan kontrasepsi oral (20% dari total sampel) dan 15

orang yang tidak menggunakan kontrasepsi oral (42,9% dari total sampel).

Sedangkan dari 13 kasus yang bukan penderita mioma uteri, semuanya tidak

menggunakan kontrasepsi oral (37,1%).

Pada penelitian ini, akan dibahas mengenai distribusi sampel pasien

mioma uteri dan perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi

oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral.


commit to user

40

1. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Usia Penderita

Dari gambar 3, dapat dilihat pola angka kejadian mioma uteri

berdasarkan umur. Kejadian mioma uteri sedikit terjadi pada usia 30-40

tahun, lalu meningkat secara tajam pada usia antara 40-50 tahun atau

pada usia premenopause, dan menurun secara tajam pada usia >50 tahun

atau pada usia-usia menopause. Pada tabel 1, dapat dilihat bahwa jumlah

distribusi sampel berusia antara 30-40 tahun sebanyak 3 orang (13,64%),

sampel yang berusia 40-50 tahun atau pada usia premenopause sebanyak

18 orang (81,81%), dan yang berusia di atas 50 tahun sebanyak 1 orang

(4,55 %). Hal ini sesuai dengan penelitian Chen et al. (2001) yang

menyatakan bahwa kejadian mioma uteri paling banyak pada wanita usia

di atas 40 tahun atau pada saat usia premenopause. Dan angka kejadian

mioma uteri akan menurun pada usia menopause karena menurunnya

produksi hormon estrogen.

2. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Paritas

Dari tabel 2, didapatan data bahwa keseluruhan sampel pasien

mioma uteri (100%) adalah multipara. Data ini tidak jauh berbeda dengan

penelitian-penelitian sebelumnya yang menyebutkan pasien mioma uteri

lebih banyak pada multipara daripada primipara. Penelitian Muzakir di

RSUD Arifin Ahmad, didapatkan data sebagian besar sampel adalah

multipara, yaitu 84% sedangkan pasien primipara hanya berjumlah 16%.

Sedangkan penelitian Marino et al. (2004), didapatkan data jumlah


commit to user

41

penderita mioma uteri yang multipara sebesar 67,6%, dan sisanya 32,4%

primipara.

3. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan IMT

Dari tabel 3, distribusi sampel pasien mioma uteri berdasarkan

indeks massa tubuh atau IMT didapatkan data 100% atau keseluruhan

sampel mempunyai IMT antara 18-25. Indeks massa tubuh mempunyai

asosiasi positif dengan risiko terjadinya mioma uteri (Baird et al., 2006).

Semakin besar IMT, angka kejadian mioma uteri semakin meningkat.

Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen

menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak. Hasilnya,

terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh, sehingga paparan hormon

estrogen pada miometrium semakin besar dan prevalensi terjadinya

mioma uteri akan meningkat (Parker, 2007).

4. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Riwayat

Keluarga

Dari tabel 4, distribusi sampel pasien mioma uteri berdasarkan

riwayat keluarga, diperoleh hasil 100% sampel tidak mempunyai riwayat

keluarga yang menderita mioma uteri. Wanita yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma uteri, mempunyai faktor risiko yang lebih

besar menderita mioma uteri dibandingkan wanita yang tidak mempunyai

riwayat keluarga penderita mioma uteri (Muzakir, 2008).

5. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri BerdasarkanUsia Menarke


commit to user

42

Distribusi sampel pasien mioma uteri berdasarkan usia menarke

dapat dilihat pada tabel 5. Sebanyak 7 orang sampel, menarke pada usia

antara 11-14 tahun atau sebanyak 31,82%. Sedangkan sampel yang

menarke pada usia lebih dari 14 tahun sebanyak 15 sampel atau 68,18%.

Menurut teori, semakin dini usia menarke, risiko terjadinya mioma uteri

semakin besar karena semakin dini usia menarke karena semakin lama

terpapar oleh hormon estrogen (Baird, 2003). Namun, teori ini kurang

sesuai dengan data pada penelitian ini yang menunjukkan kejadian

mioma uteri lebih banyak terjadi pada sampel yang menarke pada usia

lebih dari 14 tahun dibandingkan dengan sampel yang menarke pada usia

kurang dari 14 tahun.

6. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan Keluhan Utama

Dari tabel 6 dapat dilihat distribusi sampel pasien mioma uteri

berdasarkan keluhan utama. Sebagian besar pasien datang dengan

keluhan adanya massa atau benjolan di perut sebanyak 68,18%. Keluhan

utama yang lain adalah adanya perdarahan abnormal sebesar 27,27% dan

nyeri abdomen sebesar 4,55%. Pada sampel ini tidak ditemukan pasien

yang datang dengan keluhan adanya efek tekanan serta adanya infertilitas

dan abortus.


commit to user

43

7. Distribusi Sampel Pasien Mioma Uteri Berdasarkan

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan pada sampel ini bermacam-

macam. Data distribusi terapi pada sampel pasien mioma uteri ini dapat

dilihat pada tabel 7. Sampel yang menjalani miomektomi dan

histerektomi masing-masing berjumlah 9 orang. Sedangkan sisanya, yaitu

4 orang menjalani pengobatan dengan observasi. Tidak ditemukan

sampel yang menjalani terapi dengan hormon. Hormon yang digunakan

untuk terapi mioma uteri adalah Gonadotropin-releasing hormon (GnRH)

agonis. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran

mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium

(Hadibroto, 2005). Penatalaksanaan mioma uteri dengan histerektomi

dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada

penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah

bergejala (Muzakir, 2008).

8. Perbedaan Kejadian Mioma Uteri pada Akseptor Kontrasepsi Oral

dan Bukan Akseptor Kontrasepsi Oral

Berdasarkan tabel 8, data yang telah didapat diolah dengan SPSS

versi 16 untuk dilakukan analisis Fisher’s exact test, koefisien

kontingensi, dan rasio prevalensi. Analisis Fisher’s exact test digunakan

untuk menguji hipotesis. Dari hasil analisis tersebut didapatkan p=0,031

(p<0,05). Sehingga, secara statistik Ho ditolak dan Ha diterima atau

dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan kejadian


commit to user

44

mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan bukan akseptor

kontrasepsi oral. Pada penelitian ini, meskipun menggunakan tabel 2x2,

namun untuk menguji hipotesis tidak dapat menggunakan hasil analisis

Pearson chi square. Hal itu dikarenakan syarat digunakannya Pearson

chi square menurut Sastroasmoro dan Ismael (2008) adalah sebagai

berikut:

1. Jumlah subyek total > 40, tanpa melihat nilai expected

2. Jumlah subyek antara 20-40, dan semua nilai expected > 5

Pada penelitian ini, jumlah subyek penelitian < 40 dan terdapat 2

sel yang nilai expected-nya < 5. Sehingga, untuk pengujian hipotesis

dilakukan dengan Fisher’s exact test.

Hasil perhitungan koefisien kontingensi dengan SPSS 16,

diketahui nilai kontingensinya sebesar 0,359. Nilai tersebut menyatakan

bahwa perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral

dan bukan akseptor kontrasepsi oral pada penelitian ini adalah kecil.

Pada studi cross sectional, dapat dilakukan perhitungan risiko

relatif yang dinyatakan dengan rasio prevalensi (RP) (Sastroasmoro dan

Ismael, 2008). Hasil perhitungan RP pada penelitian ini adalah 0,682

(RP<1) dengan interval kepercayaan 95% antara 0,513-0,907. Karena

rasio prevalensi kurang dari 1 dan nilai rentang interval tidak mencakup

nilai 1, maka kontrasepsi oral merupakan faktor protektif terhadap risiko

terjadinya mioma uteri. Rasio prevalensi sebesar 0,682 berarti wanita

yang merupakan akseptor kontrasepsi oral mempunyai risiko terjadi


commit to user

45

mioma uteri sebesar 0,682 kali apabila dibandingkan dengan wanita yang

bukan akseptor kontrasepsi oral. Sehingga, simpulan dari perhitungan ini

adalah risiko terjadinya mioma uteri menurun dengan penggunaan

kontrasepsi oral. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian

sebelumnya, yaitu penelitian Ross et al. dan penelitian Faerstein et al.

(2001).

B. Keterbatasan Penelitian

Meskipun hasil penelitian ini telah membuktikan adanya perbedaan

yang signifikan secara statistik kejadian mioma uteri pada akseptor

kontrasepsi oral dan bukan akseptor kontrasepsi oral, namun masih terdapat

keterbatasan pada penelitian ini. Keterbatasan tersebut antara lain, variabel

bebas pada penelitian ini, yaitu akseptor kontrasepsi oral, belum

dikelompokkan berdasarkan lama pemakaiannya, serta terdapat variabel luar

yang belum dikendalikan, yaitu hormon endogen dan faktor makanan.

Keterbatasan yang lain adalah jumlah sampel yang kecil. Sehingga, hasil

penelitian ini hanya berlaku pada populasi dalam penelitian ini.

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN


commit to user

46

A. Simpulan

Ada perbedaan kejadian mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan

bukan akseptor kontrasepsi oral.

B. Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai perbedaan kejadian

mioma uteri pada akseptor kontrasepsi oral dan bukan akseptor

kontrasepsi oral dengan mengelompokkan kontrasepsi oral yang dipakai

berdasarkan lama penggunaannya

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mengendalikan variabel

luar pada penelitian ini

3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menambah jumlah sampel

4. Sebaiknya, dokter memberikan edukasi pada wanita yang berisiko

terkena mioma uteri untuk menggunakan kontrasepsi oral jika tidak ada

kontraindikasi

DAFTAR PUSTAKA


commit to user

47

Al-Hendy A, Salama S. 2006. Gene therapy and uterine leiomyoma: a review. Human Reproduction Update. Vol. 12. No.4. 385-400.

Arief M. 2004. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Klaten: CSGF (The Community of Self Help Group Forum), p:71, 129.

Baird D.D. 2003. Invited commentary: Uterine leiomyomata—We know so little but could learn so much. Am J Epidemiol 2004. 159:124–126.

Baird D.D. et al. 2006. Association of physical activity with development of

uterine leiomyoma. Am J Epidemiol. Volume 165. No. 2. 157-163. Chen et al. Risk Factors for Uterine Fibroids among Women Undergoing Tubal

Sterilization. American Journal of Epidemiology. Vol 153. No. 1. Evitaphani, Juwita. 2009. Kontrasepsi Oral Tipe Minipil.

http://yosefw.wordpress.com/2009/03/20/kontrasepsi-oral-tipe-minipil-kontrasepsi-oral-tipe-minipil/. (13 Maret 2010).

Fahmi. 2009. Mioma Uterus. http://www.scribd.com/doc/16628452/Mioma-

Uterus. (30 Januari 2010) Faerstein E., Szklo M., Rosenshein N. 2001. Risk factors for uterine leiomyoma: a

practice-based case-control study. African-American heritage, reproductive history, body size, and smoking. Am J Epidemiol. Volume 153. No. 1.

Flake G. P., Andersen J., Dixon D. 2003. Etiology and pathogenesis of uterine

leiomyomas: a review. Environmental Health Perspectives. Vol. 111. 1037-1054.

Goldman R. P. 2008. Unopposed Estrogen Irregular Periods and the Pre-

Menopausal Transition. http://74.125.153.132/search?q=cache%3A8jAG96sKocoJ%3Awww.georgiahormones.com%2Fpdf%2FBrochure-UnopposedEstrogen.pdf+unopposed+estrogen+is&hl=id&gl=id. (5 April 2010).


commit to user

48

Hadibroto, Budi R. 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol. 38.

No. 3. 255-260. Hartanto, Hanafi. 2003. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta: Pustaka

Bina Harapan, pp: 96-104. Hartanto, Hanafi. 2003. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta: Pustaka

Bina Harapan, pp: 127. Houston K. D. et al. 2001. Uterine leiomyomas: mechanisms of tumorigenesis.

Toxicologic Pathology. Vol. 29. No.1. 100-104. Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7.

Jakarta: EGC, pp: 774-775. Mansjoer, Arif et al. (eds). 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi III.

Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p: 387.

Marino et al. 2004. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characteristics in a

population-based cohort study. Human Reproductive. Volume 19. No. 10. 2350–2355.

Murti, Bhisma. 2006. Desain dan Ukuran Sampel Untuk Penelitian Kuantitatif

dan Kualitatif di Bidang Kesehatan. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press, pp: 135-136.

Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi

Riau periode 1 Januari-31 Desember 2006. http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/profil-penderita-mioma-uteri-di-rsud-arifin-achmad-provinsi-riau-periode-1-januari-31-desember-2006/. (30 Desember 2009).

Parker WH. 2007. Etiology, symptomatology and diagnosis of uterine myomas.

American Society for Reproductive Medicine. Volume 87. 725-733.


commit to user

49

Price S.A, Wilson L.M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, p:1293. Ross et al. 1986. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with

oral contraceptives. BMJ. 293(6543):359. Saifuddin et al. (eds). 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp: 28-29. Sastroasmoro S., Ismael S., 2008. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis.

Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto. p: 117. Sirait A. N., Oemiati R., Indrawati L. 2009. Hubungan Kontrasepsi Pil dengan

Tumor/Kanker Payudara di Indonesia. http://74.125.153.132/search?q=cache%3ARC-oKosf_AIJ%3Amki.idionline.org%2Findex.php%3FuPage%3Dmki.mki_dl%26smod%3Dmki%26sp%3Dpublic%26key%3DMTYxLTIz+kontrasepsi+oral+yang+paling+banyak+dipakai+adalah+kombinasi&hl=id&gl=id. (5 April 2010).

Somigliana E. et al. 2007. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of

the evidence. Human Reproductive Update. Vol. 13. No. 5. 465-476. Tropeano G. et al. 2008. Non-surgical management of uterine fibroids. Human

Reproduction Update. Vol.14. No.3. 259–274. Trussell, James. 2007. Contraceptive

Efficacy. http://www.contraceptivetechnology.com/table.html. (5 Maret 2010).

Viviroy. 2008. Mioma. http://one.indoskripsi.com/node/5205. (5 Maret 2010). Walker C.L. 2002. Role of Hormonal and Reproductive Factors in the Etiology

and Treatment of Uterine Leiomyoma. http://rphr.endojournals.org/cgi/reprint/57/1/277. (28 Januari 2010).


commit to user

50

Walker C. L. et al. 2001. Protective effect of pregnancy for development of uterine leiomyoma. Carcinogenesis. Vol. 22. No. 12. 2049-2052.

Wiknjosastro H, Saifudin AB, Rachimhadi T. (eds). 2005. Ilmu Kandungan. Edisi

Ke-2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, pp: 338-345. Wise L. A et al.1 2004. Reproductive factors, hormonal contraception, and risk

of uterine leiomyomata in African-American women: a prospective study. Am J Epidemiol. 159:113-123.

Wise L. A et al.2 2004. Risk of uterine leiomyomata in relation to tobacco, alcohol and caffeine consumption in the Black Women’s Health Study. Human Reproduction. Vol. 19. No. 8. 1746-1754.

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN ...... · Kontrasepsi Oral dan Bukan Akseptor...

Documents

Transcript of perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN ...... · Kontrasepsi Oral dan Bukan Akseptor...