Diagnosis dan Penatalaksanaan Diare pada Anak

Claudia Marissa

102013281

Jl. Arjuna Utara No.06 Jakarta 11510. Telepon : (021)5694-2051

Email : marissa.claudia@yahoo.com

Abstrak

Manusia sebagai mahluk hidup membutuhkan makanan demi melangsungkan

kehidupannya. Makanan tersebut dibutuhkan nutrisi dan vitaminnya untuk dapat digunakan

tubuh sehingga tubuh dapat berkembang. Dari mulut sampai anus makanan diproses itulah

yang dinamakan sistem pencernaan. Tanpa sistem pencernaan, tidak ada yang memproses

makanan untuk dipakai dalam tubuh. Sistem pencernaan memiliki organ-organ yang bekerja,

organ-organ tersebut mensekresikan zat-zat yang membantu pencernaan, mencerna makanan

dari molekul besar menjadi molekul yang lebih kecil dan menyerap sari-sari makanan yang

masuk. Seringkali manusia memakan makanan yang tidak baik bagi tubuh dan sistem

pencernaannya sehingga menimbulkan suatu masalah dalam sistem pencernaanya sendiri.

Salah satu masalah yang sering terjadi pada sistem pencernaan kita adalah diare. Penyebab

diare banyak sekali pada sekarang ini, dan makalah ini akan membahas lebih detail lagi

mengenai itu. Oleh karena itu kita harus mengerti dan menjaga makanan apa yang semestinya

kita makan dan bergizi bagi tubuh kita sehingga sistem pencernaan dalam tubuh kita pun

dapat berjalan secara optimal.

Kata Kunci : Sistem Pencernaan, Diare

Abstract

Human beings as living beings need food for the sake of life establish. Food is needed

nutrients and vitamins to the body so that the body can use to grow. From the mouth to the

anus processed food is what is called the digestive system. Without the digestive system, no

food processing to be used in the body. The digestive system has a working organs, these

organs secrete substances that aid digestion, digest food from large molecules into smaller

molecules and absorb the juices of the food intake. Often humans eat food that is not good for

the body and digestive system, causing a problem in the system pencernaanya own. One

1

problem that often occurs in our digestive system is diarrhea. Diarrhea-causing a great deal

on this now, and this paper will discuss in more detail and more about it. Therefore, we must

understand and maintain what foods we should eat and nutritious for our body so that the

digestive system in our bodies may be optimized.

Keywords: Digestive System, Diarrhea

Pendahuluan

Diare merupakan salah satu penyakit yang di derita pada sistem pencernaan kita, diare

dapat menyerang siapa saja, dari anak sampai dengan orang tua. Definisi diare sangatlah

banyak salah satunya adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari, dapat diertai

dengan darah ataupun lendir. Banyak faktor penyebab diare terutama pada anak dari makanan

yang dia makan ataupun memang adanya masalah pada usus anak tersebut.

Oleh karena itu, pada makalah ini akan dibahas lebih lanjut lagi mengenai apa itu

diare, penyebab terjadinya diare, penyebaran diare, bagaimana gejala klinis yang terjadi,

pemeriksaan-pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk mengambil diagnosis

penyakit ini, bagaimana penatalaksanaan baik medikamentosa maupun non medikamentosa

yang dapat dilakukan, serta pencegahan yang dapat diambil agar tidak mengalami diare.

Dengan harapan agar makalah ini dapat diterima dengan baik oleh para pembacanya dan

memberikan dampak yang positif serta ilmu yang lebih mendalam lagi.

Anamnesis

Anamnesis merupakan langkah awal yang dilakukan setiap dokter terhadap

pasiennya, anamnesis dapat ditanyakan secara langsung kepada pasien tersebut (auto-

anamnesis) maupun terhadap keluarga (allo-anamnesis) yang bersangkutan saat pasien

tersebut datang ke pusat pelayanan kesehatan. Teknik anamnesis yang baik disertai dengan

empati merupakan seni tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan secara keseluruhan dalam

usaha untuk membuka saluran komunikasi. Anamnesis memiliki tujuan untuk menentukan

diagnosis kemungkinan sehingga membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya,

termasuk pemeriksaan fisik dan penunjang.1

Anamnesis pada kasus ini dilakukan secara allo-anamnesis, yaitu menanyakan kepada

orangtua anak tersebut dikarenakan anak masih kecil dan terlihat lemas, anamnesis yang baik

terdiri dari identitas dan keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit

dahulu (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), riwayat pribadi dan sosial. Ada beberapa

2

pertanyaan yang mendukung diagnosis diare pada kasus ini diantaranya menanyakan sejak

kapan timbul diarenya? frekuensi diarenya, konsistensinya, apakah ada darah, lendir,

perubahan warna? Apakah ada gejala lain seperti mual, muntah, dan demam? Apa faktor

penyebabnya, apakah dari makanannya? Sudah diobati belum sebelumnya? Serta

menanyakan kapan terakhir kali pasien anak buang air kecil serta riwayat sosialnya. Hal ini

berguna untuk menilai tingkat dehidrasi yang ada jika terjadi komplikasi dehidrasi pada diare

cair akut.2

Anamnesis harus ditanyakan dengan cermat dan tepat untuk mendukung diagnosis

yang akan ditegakkan. Oleh karena itu pada kasus ini didapatkan Anak laki-laki berumur 7

tahun, diare sejak 2 hari yang lalu dengan demam 38,5OC, sudah meminum obat penurun

panas, diare tidak disertai darah maupun lendir, anak tidak nafsu makan dan asupan cairan

berkurang, anak tersebut terakhir miksi 4 jam yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik seorang dokter perlu memperhatikan beberapa

hal, yaitu keadaan umum pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital. Setelah semua itu dilakukan

barulah seorang dokter melakukan pemeriksan fisik dengan benar agar dapat menegakkan

diagnosis secara tepat.3 Pemeriksaan umum terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi. Yang pertama adalah inspeksi yaitu mengamati keadaan abdomen pasien, dari

bentuk apakah ada pembengkakan, warna dan lesi kulit, kadaan pembuluh darah, dan ada

atau tidaknya pulsasi dan peristaltik pada dinging abdomen.4

Pemeriksaan fisik yang kedua yang dilakukan adalah palpasi yaitu untuk mengetahui

ada atau tidaknya nyeri, dan massa yang abnormal, adapun beberapa palpasi organ yaitu

limpa, hati dan ginjal, dan palpasi khusus yaitu appendisitis, kolesisitis dan asites.4

Pemeriksaan fisik yang ketiga adalah perkusi yaitu untuk membantu menentukan ukuran dan

lokasi organ serta mendeteksi akumulasi cairan dan udara yang berlebihan di abdomen.

Pemeriksaan terakhir adalah auskultasi yaitu untuk mendengarkan bising usus.5 Pemeriksaan

fisik dapat dilakukan dengan mengamati mata pasien, apabila mata, bibir, lidah, turgor

kulit,serta perabaan daerah akral. Jika mata pasien cekung, bibir kering dan pecah-pecah,

lidah kering, turgor kulit berkurang, dan daerah akral teraba dingin maka dapat dipastikan

anak tersebut mengalami dehidrasi yang harus segera ditangani dengan baik.

Pada pemeriksaan fisik kasus ini ditemukan beberapa hasil yaitu anak tampak lemas,

tekanan darahnya 50/60 mmHg, denyut nadi 90x/menit, frekuensi nafas 20x/menit,

3

temperatur 39OC, kelopak mata cekung, bibir kering pecah-pecah, turgor kulit kembali lambat

dan akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium untuk mengenali patogen diare sering tidak diperlukan

karena kebanyakan sembuh dengan sendirinya. Tetapi pemeriksaan penunjang yang

sederhana yang biasa dilakukan adalah pemeriksaan tinja. Pemeriksaan tinja selalu penting,

mula-mula di perhatikan apakah bentuknya cair, setengah padat, atau bercampur darah,

lendir. Harus segera diperiksa apakah ada amoeba, cacing/telur, leukosit, dan eritrosit.

Adanya gelembung lemak memberi dugaan kearah malabsorbsi lemak dan penyakit pancreas.

Adanya eritrosit menunjukan adanya infeksi, sedangkan jika ada leukosit kemungkinan ada

infeksi dan inflamasi usus. Pemeriksaan pH tinja perlu di lakukan bila ada dugaan

malabsorbsi karbohidrat, dimana pH tinja di bawah 6, disertai tes reduksi positif menunjukan

adanya intoleransi glukosa. Pewarnaan gram perlu di lakukan untuk mengetahui diare oleh

karena infeksi bakteri, jamur, dan sebagainya. Selain itu dapat diperiksa sifat tinja berupa

volume baik itu banyak dan berbau busuk menunjukan adanya infeksi dan bila terdapat

kelainan demikian, dapat langsung di lakukan kultur tinja. Bila terdapat minyak dalam tinja

menunjukan insufisiensi pancreas, tinja pucat (steathore) menandakan kelainan di proximal

ileosekal. Diare seperti air bisa terjadi akibat kelainan pada semua tingkat dari traktus

gastrointestinal. Adanya makanan yang tidak tercerna di saluran cerna adalah manifestasi dari

kontak yang terlalu cepat antara tinja dengan dinding usus. Sedangkan bau asam menunjukan

adanya penyerapan karbohidrat yang tidak sempurna. Perlu di bedakan perdarahan yang

disertai diare atau perdarahan yang menyertai tinja normal. Pada colitis infeksi dan colitis

ulcerosa perdarahan disertai dengan diare, sedangkan yang menyertai tinja normal sperti

adanya keganasan, hemoroid, polip dan lainya. Pemeriksaan fisik tinja normal tidak selalu

menyingkirkan kelainan organik.6,7

Spesimen tinja harus ditambahkan dengan NaCl 0.9%, lalu ditambahkan dengan regen

sesuai dengan objek yang akan dideteksi. Reagen eosin digunakan untuk semua pemeriksan

kecuali amilum dan lemak, reagen lugol dapat digunakan untuk mendeteksi amilum, reagen

sudan III untuk mendeteksi adanya globul lemak, reagen benedict untuk mendeteksi adanya

glukosa.8

Selain pemeriksaan tinja dapat juga dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap

(hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar leukosit serum, ureum dan

4

kreatinin, pemeriksaan ELISA untuk mendeteksi giardiasis dan tes serologic amebiasis dan

fotox-ray abdomen.1

Diagnosis Kerja

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan hasil bahwa anak

laki-laki 7 tahun yang mengalami diare sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 6x/hari,

konsistensi cair dan tidak disertai darah maupun lendir serta tidak nafsu makan dan asupan

cairan yang berkurang, terakhir miksi 4 jam yang lalu. Dan anak tampak lemas, tekanan

darahnya 50/60 mmHh, denyut nadi 90x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, temperatur 39OC,

kelopak mata cekung, bibir kering pecah-pecah, turgor kulit kembali lambat dan akral hangat.

Dapat didiagnosis bahwa anak tersebut mengalami diare cair akut dehidrasi ringan-sedang.

Diare adalah buang air besar dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair,

kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam.

Definisi lain memakai kriteria frekuensi yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari,

dapat diertai dengan darah ataupun lendir.1

Diagnosis Banding

Disentri

Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala diare dengan darah dan lendir

dalam feses dan adanya tenesmus. Darah biasanya dari dinding saluran cerna yang

luka dan sering dari sinding usus besar. Diare berdarah dapat disebabkan oleh

kelompok penyebab diare, seperti oleh infeksi virus, bakteri, parasit, Intoleransi

laktosa, alergi protein susu sapi. Tetapi sebagian besar disentri disebabkan oleh

infeksi. Penularannya secara fecal –oral kontak dan orang ke orang atau kontak orang

dengan alat rumah tangga. Penyebab utama disentri adalah Shigella, Salmonela,

compylobacter jejui, Escherichia ( E. Coli) , dan Entamoeba histolytica. Disentri berat

ummunya disebabkan oleh shigellia dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan

oleh shigella flexneri, salmonella dan enteroinvasive E.coli (EIEC).9

Infeksi ini menyebar melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan

biasanya terjadi pada daerah dengan sanitasi dan higiene perorangan yang buruk.

Diare pada disentri umumnya diawali oleh diare cair, kemudian pada hari kedua atau

ketiga baru muncul darah, dengan maupun tanda lendir, sakit perut yang diikuti

munculnya tenesmus panas disertai hilangnya nafsu makan dan badan terasa

5

lemah.Pada saat tenesmus terjadi, pada kebanyakan penderita akan mengalami

penurunan volume diarenya dan mungkin feses hanya berupa darah dan lendir. Gejala

infeksi saluran napas akut dapat menyertai disentri. Disentri dapat menimbulkan

dehidrasi dari yang ringan sampai dengan dehidrasi berat, walaupun kejadiannya lebih

jarang jika dibandingkan dengan diare cair akut, Komplikasi disentri dapat terjadi

lokal di saluran cerna maupun sistemik.1,7

Intoksikasi Makanan

Keracuanan dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya yaitu faktor

bahan kimia, mikroba, toksin dll. Dari penyebab tersebut dapat mempengaruhi

vaskuler sistemik shingga terjadi penurunan fungsi organ – organ dalam tubuh.

Biasanya akibat dari keracunan menimbulkan mual, muntah, diare, perut

kembung,gangguan pernafasan, gangguan sirkulasi darah dan kerusakan hati ( sebagai

akibat keracunan obat dan bahan kimia ). Mikroba yang menyebabkan keracunan di

antaranya Escherichia coli pathogen, Staphilococus aureus, Salmonella, Bacillus

Parahemolyticus, Clostridium Botulisme, Streptokkkus, bahan kimia ( peptisida

golongan organofosfat, organo sulfat dan karbonat), toksin, jamur, keracunan

singkong, tempe bongkrek, bayam beracun , kerang. Gejala yang paling menonjol

meliputi kram perut, demam, muntah-muntah, sering buang air besar bercampur

darah, nanah, atau lendir, rasa lemas dan menggigil, kehilangan nafsu makan.10

Epidemiologi

Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta

kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang

berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5

episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes.

diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini

meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare

masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat

proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan

peringkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara

langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus

ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di

Amerika Serikat.11

6

Pada negara-negara berkembang, diare banyak terjadi pada anak usia <5 tahun.

Rotavirus merupakan infeksi virus yang paling banyak didapat pada anak-anak di seluruh

dunia, dan mencatat angka 35% dari diare cair yang berat dan berpotensi fatal. Sementara

Salmonella bertanggung jawab atas seperduabelas dari total kematian pada anak usia <5

tahun akibat diare. Angka kematian akibat infeksi Shigella dysenteriae tipe 1 (bentuk paling

berat dari shigellosis) juga mengalami penurunan. Adanya penurunan tingkat kematian

merupakan akibat dari membaiknya penanganan diare dan membaiknya tingkat gizi anak dan

balita. Diare pada awal masa kanak-kanak yang terjadi berulang-ulang slema masa

pertumbuhan anak yang kritikal, terutama apabila berhubungan dengan malnutrisi, ko-infeksi,

dan anemia mungkin dapat memiliki efek jangka panjang terhadap pertumbuhan linear, fisik,

dan kognitif anak.1,12

Diare menyebar dengan cepat dalam komunitas tertutup seperti di rumah atau bangsal

perawatan rumah sakit, atau tempat penitipan anak, juga dapat banyak terjadi pada musim-

musim tertentu. Faktor resiko mayor termasuk kontaminasi lingkungan dan paparan yang

banyak pada enteropatogen. Faktor resiko tambahan termasuk usia muda, imunodefisiensi,

campak, malnutrisi, dan penyapihan awal.1

Etiologi

Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :1

Faktor infeksi

1. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama

diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi :

a. Infeksi bakteri : Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera,

Yersinia enterocoytica, Campylobacter jejuni, Staphylococcus aureus, Proteus,

Kliebsiella, dll.

b. Infeksi virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk like virus, Norwalk virus,

Cytomegalovirus (CMV), Echovirus, Virus HIV.

c. Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa

(Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Cryptosporidium

parvum), Fungus (Candida)

2. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti

Otitis media akut (OMA), pneumonia, traveller’s diarrhea. Intoksikasi makanan,

7

makanan yang mengandung logam berat dan beracun. Alergi susu sapi atau makanan

tertentu. Dan faktor malabsorbsi atau maldigesti.

3. Adapun faktor lain yaitu imunodefisiensi, terapi obat antibiotik, kemoterapi, antasid,

dll, tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi

radiasi, dan lain-lain seperti sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik

(neuropati diabetik).

Patofisiologi

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi atau patomekanisme sebagai

berikut :1

1. Osmolaritas intraluminal yang meninggi yang disebut diare osmotik, disebabkan

karena meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan

oleh obat-obat atau zat kimia yang hiperosmotik.

2. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi disebut diare sekrestorik, disebabkan oleh

meningkatnya sekresi air dan elektolit dari usus, menurunnya absorpsi. Pada diare ini

ditemukan volume tinja yang banyak sekali.

3. Malasobrsi asam empedu, malabsorpsi lemak, dikarenakan adanya gangguan

pembentukan atau produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan

hati.

4. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif di enterosit, disebabkan

adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATP ase di enterosit dan

absorpsi Na+ dan air yang abnormal.

5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal, disebabkan hipermotilitas dan iregularitas

motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus.

Penyebab gangguan motilitas antara lain diabetes melitus, pasca vagotomi dan

hipertiroid.

6. Gangguan permeabilitas usus, disebabkan permeabilitas usus yang abnormal karena

adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus.

7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik, disebabkan karena adanya

kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus

yang berlebihan dan eksudasi air dan elektolit kedalam lumen, gangguan absorbsi air-

elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkam infeksi (disentri shigella)

atau non infeksi (kolitis ulseratif dan penyakit Crohn)

8

8. Infeksi dinding usus disebut diare infeksi, yang sering disebabkan oleh bakteri.

Terbagi menjadi diare invasif dan non-invasif. Diare invasif disebabkan oleh bakteri

yang merusak mukosa seperti ETEC, Vibrio cholerae. Dan diare non-invasif

disebabkan oleh bakteri yang tidak merusak mukosa seperti EIEC, Salmonella,

Shigella.

Yang berperan dalam terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal

(agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk

mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari

faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna antara lain keasaman

lambung, motilitas usus dan imunitas serta lingkunga mikroflora usus. Faktor kausal yaitu

daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang

mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman.1

Gejala Klinis

Awalnya anak atau bayi menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat,

nafsu makan kurang / tidak ada, timbul diare tinja cair mungkin mengadung darah / lendir,

warna menjadi kehijau-hijauan tercampur empadu, anus dan sekitarnya macet karena tinja

menjadi asam. Muntah terjadi sebelum/sesudah diare, bila banyak kehilangan air dan

elektrolit terjadilah dehidrasi, berat badan turun. Pada bayi ubun-ubun besar dan cekung,

tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering.13

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai

dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan

berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan

berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan

dehidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7 Untuk lebih jelasnya mari melihat perbedaan

tingkat dehidrasi pada tabel 2 dibawah ini.13

9

Tabel 1. Derajat Dehidrasi

Gejala &

Tanda

Keadaan

Umum

Mata Mulut

/Lidah

Rasa Haus Kulit %

turun

BB

Estimasi

def.

cairan

Tanpa

Dehidrasi

Baik,

Sadar

Normal Basah Minum

Normal,Tidak

Haus

Dicubit

kembali

cepat

< 5 50 %

Dehidrasi

Ringan –

Sedang

Gelisah

Rewel

Cekung Kering Tampak

Kehausan

Kembali

lambat

5 –

10

50–100

%

Dehidrasi

Berat

Letargik,

Kesadaran

Menurun

Sangat

cekung

dan

kering

Sangat

kering

Sulit, tidak bisa

minum

Kembali

sangat

lambat

>10 >100 %

Sumber: Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam standar pelayanan medis kesehatan anak.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi

hiponatremia ( 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia

(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare

hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.13

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik

dengan anion gap yang normal (8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain

penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan

merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya

meningkatkan eksresi CO2 melalui paru (pernapasan Kussmaul). Untuk pemenuhan

kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya

produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat

dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara

bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.13

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada

keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan

10

tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan

hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali

pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian

karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi

lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya

gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel

tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.13

Penatalaksanaan

Non medikamentosa

Terapi rehidrasi oral

Dehidrasi harus dievaluasi secara teratur dan dikoreksi selama 4-6 jam

pertama berdasarkan derajat dehidrasi dan perkiraan kebutuhan cairan harian. Setelah

rehidrasi tercapai, terapi pemeliharaan dengan larutan rehidrasi oral harus terus

menggantikan pengeluaran yang terus berlangsung. Anak yang tidak dapat

menoleransi asupan oral atau anak dalam kondisi syok harus mendapat rehidrasi

intravena. Resiko yang berhubungan dengan dehidrasi berat dan harus mendapat

rehidrasi intravena diantara lain: usia, 6 bulan, prematur, sakit kronik, demam>38ºC

jika usia <3bulan atau > 39ºC jika usia 3-36 bulan, diare berdarah, vomitus persisten,

pengeluaran urine yang sangat sedikit, mata cekung dan tingkat kesadaran yang

menurun. Vomitus sering terjadi pada penyakit diare namun bukan merupakan

kontraindikasi bagi penggunaan rehidrasi oral dan tidak menurunkan angka

keberhasilan keseluruhan terapi rehidrasi oral.7,14,15

Penggunaan terapi rehidrasi oral efektif dalam mengobati anak apapun

penyebab diare atau berapapun kadar natrium serum anak saat awitan terapi. Larutan

rehidrasi oral yang optimal harus dapat mengganti air, natrium, kalium dan

bikarbonat, dan laurtan tsb juga harus isotonik dan hipotonik. Penambahan glukosa ke

dalam larutan berguna meningkatkan penyerapan natrium dengan memanfaatkan

kotransporasi natrium yang digabungkan dengan glukosa, bukan sebagi sumber

kalori. Meskipun secara umum larutan rehidrasi oral standar WHO (90mEq natrium

dan 111mmol glukosa per liter) sudah adekuat, namun cairan rehidrasi oral dengan

osmolalitas yang lebih rendah (75 mEq natrium dan 75 mmol glukosa per liter dengan

osmolaritas 245 mOsm per liter) dapat efektif untuk mengurangi kandungan

11

kandungan zat dalam tinja, vomitus dan kebutuhan cairan intravena tanpa menambah

resiko hiponatremia.7,14

Rehidrasi oral berbahan dasar sereal dapat diberikan pada anak yang

malnutrisi dan dapat disiapkan di rumah. Rehidrasi oral harus diberikan perlahan pada

anak dan batita terutama apabila terdapat vomitus, di mana pemberian awal dapat

sebanyak 5 ml dan semakin lama semakin banyak volumenya tergantung dari batas

yang dapat ditoleransi anak. Rehidrasi oral juga dapat diberian melalui nasogastric

tube, namun cara ini tidak lazim dilakukan. Rehidrasi oral jangan diberikan pada anak

dengan syok, ileus, intusussepsi, intoleransi karbohidrat, vomitus berat, dan volume

tinja yang banyak. Clear liquids, misalnya jus dan soda pop kuran gmengandung

natrium dan kalium untuk mengganti kehilangan akibat diare. Pencampuran larutan

rehidrasi oral dengan clear liquids ini harus dihindari karen ahal ini akan

mengencerkan konsentrasi natrium dan/atau kalium pada sebagian besar kasusu akan

meningkatkan kadar glukosa melebihi kadar efektif, serta menyebabkan diare semakin

parah akibat hipertonisitas dan kadar glukosanya yang tinggi.7,14

Terapi rehidrasi intravena

Anak harus ditimbang berat badannya secara berkala untuk memprediksi

kehilangan cairan tubuh yang telah terjadi (1 kg dianggap setara dengan 1L air).

Namun apabila berat badan anak normal tidak diketahui sedangkan berat badan anak

sekarang diketahui dan derajat dehidrasi dapat diperkirakan, maka untuk menemukan

berat badan normal anak dapat dipergunakan persamaan:7,14

x = berat saat dehidrasi/ 1- persen dehidrasi

Anak yang tidak dapat minum harus mendapat terapi cairan rumatan (cairan

yang menggantikan volume-volume air yang hilang di urin dan tinja normal serta

insensible loss, dan mencegah perkembangan dari dehidrasi dan defisiensi natrium

atau kalium), dan apabila dehidrasi, kebutuhan cairan yang harus diberikan akan

bertambah dan akan semakin bertambah apabila anak febris atau terdapat insensible

atau gastrointestinal loss yang meningkat. Perhitungan kebutuhan cairan semuanya

menggunakan berat badan normal anak, dimana perhitungan untuk kebutuhan cairan

rumatan adalah sbb:7

Kebutuhan cairan rumatan per hari

12

Tabel 1. Kebutuhan cairan rumatan per hari7

Berat badan Cairan per hari

0-10 kg 100mL/kg

11-20 kg 1000 mL+ 50mL/kg untuk setiap kg>10 kg

>20 kg 1500 mL+ 20mL/kg untuk setiap kg>20kg*

* Total cairan maksimum per hari biasanya 2400 mL

Kebutuhan cairan rumatan per jam

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan per jam7

Untuk berat badan 0-10 kg; 4 mL/kg/jam

Untuk berat badan 10-20 kg; 4 mL/kg/jam + 2 mL/kg/jam x (berat-10kg)

Untuk berat badan > 20 kg; 4 mL/kg/jam + 1 mL/kg/jam x (berat -20kg)*

* Total cairan maksimum per jam biasanya 100 mL

Pemberian makanan enteral dan pemilihan diet

Terapi ini dilakukan setelah rehidrasi tercapai. Meskipun permukaan brush

border usus dan enzim luminal usus juga dipengaruhi oleh anak dengan diare

berkepanjangan, didapat hasil bahwa penyerapan karbohidrat, protein, dan lemak

dapat mencapai taraf optimal melalui pemberian jenis diet tertentu. Akan tetapi,

meskipun demikian, pada mayhoritas anak penyerapan karbohidrat dari ASI dan susu

formula regular tanpa pengenceran tidak menunjukkan pernurunan sehingga dapat

tetap diberikan, namun pada anak yang lebih besar sebaiknya menghindari produk-

produk yang mengandung laktosa selama beberapa minggu karena sering terjadi

intoleransi terhadap bahan makanan tertentu pasca gastroenteritis. Sedangkan pada

malnutrisi serta penyakit yang berat, penghindaran bahan-bahan yang mengandung

laktosa sering dianjurkan. Cara ini dapat juga dilakukan dengan menuangkan susu ke

dalam sereal guna mengurangi kandungan laktosa atau dengan mengganti susu

dengan yoghurt, buah, dan sayuran masih dapat ditoleransi namun makanan berlemak

serta makanan yang mengandung karbohidrat simpleks dalam jumlah besar sebaiknya

dihindari. Pengurangan asupan lemak selama masa pneyembuhan dapat mengurangi

nausea dan vomitus. Densitas energi yagn terkandung dalam makanan yang

digunakan dalam terapi diare setidaknya berkisar 1 kcal/g. Bertujuan untuk

13

menghasilkan energi minimal 100 kcal/kg/hari dan asupan protein sebesar 2 atau 3

g/kg/hari. Selain, itu, dianjurkan pyula suplementasi pisang hijau atau pectin dalam

diet pada diare persisten.7,14

Suplementasi zink

Terdapat bukti yang kuat bahwa suplementasi zink dapat mengurani durasi

dan tingkat keparahan dari diare dan mengurani angka kematian akibat diare, WHO

dan UNICEF menganjurkan suplementasi zink oral dalam 10-14 hari selama dan

setelah diare (10 mg/hari untuk batita <6 bulan dan 20 mg/hari untuk yang berusia >6

bulan).7,14

Terapi tambahan

Penggunaan probiotik yang mengandung bakteri non-patogen (lactobacillus,

bifdobacterium) terbukti berhasil di negara-negara maju. Sacharomyces boulardii

merupakan ragi nonpatogen yang dapat digunakan untuk mengobat dan mengurangi

angka kekambuhan enterokolitis C. Difficile dan lactobacillus GG dapat mengurangi

keparahan dehidrasi rotavirus.7,14

Medika mentosa

Terapi adsorben dan pembentuk massa

Adsorben yang banyak digunakan adalah suspensi tanah liat atau silikat yang

tersedia dalam banyak preparat yang terdiri hanya dari tanah liat atau tanah liat

tersedia dalam banyak preparat yang terdiri hanya dari tanah liat atau tanah liat

dicampur dengan pektin dan/atau opiat antimotilitas. Contoh lain adalah magnesium

aluminium silikat aktif. Senyawa-senyawa ini jelas mengubah konsistensi tinja.

Senyawa pembentuk massa (polikarbofil, metilselulosa, benih psilium, serat kedelai

yang ditambahkan ke dalam formula bayi) juga efektif sebagai zat penormal tinja

hidrofilik. Namun pada kenyataannya penggunaan kedua senyawa ini tidak

menyebabkan terjadinya perubahan dalam kehilangan air tinja total.7,14

Terapi antimotilitas

Loperamid dan difenoksilat dikontraindikasikan pada anak dengan disentri dan

tidak memiliki peranan untuk mengendalikan diare cair yang terjadi pada anak yang

sehat, juga karena efek sampingnya yang menyebabkan sedasi dan ileus serta depresi

pernafasan. Ileus yang ditimbulkan dapat memperparah infeksi yang sudah ada

terutama disentri dan penimbunan cairan sekresi di usus sehingga dapa menyesatkan

pemeriksa karena menimbulkan perasaan aman palsu terkait potensi dehidrasi.7,14

14

Terapi antisekretorik

Somatostatin dan analog kreotid adalah peptida inhibitorik yang merangsang

penyerapan natrium dan klorida serta menghambat sekresi klorida. Sangat efektif

dalam membasmi diare sekretorik yang berkaitan dengan tumor penghasil hormon

dan dalam mengurangi volume diare akibat AIDS. Bismut subsalisilat memilii efek

sebagai antimikroba dan antisekretorik yang efektif dalam mengurangi durasi diare

akut namun penggunaannya harus hati-hati karena kemungkinana salisilisme akut dan

kronik serta ensefalopati bismut kronik akibat pemberian yang berlebihan atau pada

penderita insufisiensi ginjal. Tinja hitam yang merupakan salah satu efek sampingnya

sering disalahartikan sebagai melena.7,14

Terapi antiemetik

Fenotiazin kurang berguna dan justru malah lebih menunjukkan efek

sampingnya seperti letargi, distonia, hiperpireksi maligna. Ondansentron merupakan

agen antiemetik yagn lebih aman dan efektif. Akibat dari vomitus persisten yang

dapat membatasi terapi oral, gunakan dosis sublingual tunggal (2 mg pada anak 8-15

kg, 4 mg pada anak lebihdari sama dengan 15-30 kg, 8 mg pada anak lebih dari 30 kg)

ondansentron yang dapat larut. Namun kebanyakan anak tidak memerlukan terapi

antiemetik, dan biasanya rehidrasi oral saja sudah cukup.7,14

Terapi antimikroba

Terapi antimikroba pada kasus tertentu mungkin dapat mengurangi durasi dan

tingkat keparahan dari diare dan mencegah komplikasi. Namun penggunaannya secara

berlebih dan tidak rasional dapat menyebabkan resistensi terhadap antimikroba.

Nitaxozanide, suatu antiinfektif, terbukti efektif dalam terapi berbagai jenis patogen

termasuk cryptosporidium parvum, giardi lamblia, entamoeba histolytica, blastocystis

hominis, c. difficile, dan rotavirus.7,14

Pencegahan

Mempromosikan pemberian ASI ekslusif

ASI ekslusif harus diberikan pada 6 bulan pertama kehidupan anak karena

selain mengandung semua nutrisi yang diperlukan, juga dapat memberikan kekebalan

pasif pada anak. Pemberian secara ekslusif juga berguna untuk menghindari konsumsi

makanan yang terkontaminasi. ASI juga berguna untuk meminimalisir kelainan status

nutrisi apabila diberikan pada saat diare.7,14

Meningkatkan kualitas makanan pendamping ASI

15

Makanan pendamping ASI harus mulai diberikan saat anak berusia 6 bulan,

sementari ASI tetap diberikan sampai usia 1 tahun (lebih lama lagi apabila negara

berkembang). Selain itu, makanan pendamping ASI dinegara berkembang cenderung

banyak terkontaminasi sehingga dapat menyebabkan diare. Karena itu diperlukan

edukasi bagi caregiver dan juga perlu meningkatkan kebersihan penyimpanan

makanan. Suplementasi vitamin A pada masa kanak-kanak dapat mengurangi angka

kematian sebesar 34% dan mengurangi tingkat keparahan dari diare. 7,14

Imunisasi rotavirus

Dianjurkan penggunaan vaksin bovine-based pentavalent rotavirus oral secara

rutin pada batita usia 2, 4, 6 bulan. Vaksin lain yang mungkin dapat mengurangi

beban diare berat dan kematian pada anak-anak kecil adalah vaksi terhadap Shigella

dan ETEC. 7,14

Meningkatkan sanitasi air dan sarana serta mempromosikan kebersihan pribadi

Dapat dilakukan misalnya dengan mencuci tangan dengan sabun secara rutin. 7

Meningkatkan penanganan diare

Dilakukan dengan identifikasi serta terapi yang tepat. 7

Komplikasi

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi

berbagai macam komplikasi seperti dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau

hipertonik), hipovolemik, hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah,

bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram), hipoglikemia, malnutrisi energi protein,

karena selain diare dan muntah, penderita mengalami kelaparan, hiponatremi, syok

hipovolemik, dan asidosis.10

Prognosis

Prognosis diare sebaiknya jangan ditentukan pada hari-hari pertama. Pengalaman

membuktikan bahwa penderita pada hari pertama digolongkan ringan, namun pada hari-hari

berikutnya dapat saja terjadi asidosis. Sebaliknya, dengan penggantian cairan yang adekuat,

perawatan yang mendukung, dan terapi antimikroba jika diindikasikan, prognosis diare

hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.10

Penutup

16

Diare merupakan penyakit pada sistem pencernaan yang sering terjadi pada anak-anak

maupun orang tua. Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya diare. Dari skenario kasus ini

dapat disimpulkan bahwa anak tersebut mengalami diare, diagnosis didapat dari anamnesis,

gejala dan pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan. Karena diketahui bahwa anak tersebut

sudah 2 hari buang air besar dengan frekuensi 6x perharinya. Dan diketahui bahwa anak

tersebut terakhir miksi 4 jam yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit. kelopak mata anak

tersebut juga cekung, bibir kering pecah-pecah, turgor kulit kembali lambat dan akral hangat.

Oleh karena itu dapat didiagnosis bahwa anak tersebut mengalami diare cair akut dehidrasi

ringan-sedang. Penatalaksanaan diare dapat dilakukan secara medikamentosa dan non-

medikamentosa, serta pencegahan pun harus segera dilakukan. Apabila penatalaksanaan pada

pasien yang mengalami diare secara cepat dan tepat, dapat terhindarnya morbiditas dan

mortalitas yang minimal. Oleh karena itu, baiklah kita menjaga kebersihan lingkungan dan

diri kita, agar sistem pencernaan kita tetap sehat dan berfungsi secara optimal.

Daftar Pustaka

1. Setiati S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I-II. Ed 6. Jakarta: Interna

Publishing; 2014.h.125-33, 1899-1902.

2. Wiku A. Faktor resiko diare pada bayi dan balita di Indonesia. Jakarta : Universitas

Indonesia; 2007.h.1-10.

3. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan

Diabetes Indonesia; 2004.h.1-4.

4. Rubenstein D, et al. Lecture notes : kedokteran klinis. Ed 6. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2007.h. 38-40.

5. Morton PG. Panduan pemeriksaan kesehatan dengan dokumentasi soapie. Ed 2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997.h.264.

6. Welsby. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinik. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC;2008.

7. Kliegman, et al. Nelson textbook of pediatrics. Ed 18. Philadelphia: Elesevier

Saunders; 2007.

8. World Health Organization. Hospital care for children : Guidelines for the

management of common illness with limited resources. Geneva: WHO; 2013.

9. Yatim F. Macam-macam penyakit menular dan pencegahannya. Jakarta: Pustaka

Populer Obor; 2001.h.39.

17

10. Smith, Walker JA. Masalah pediatri di bidang gastroenterologi tropis dalam problem

gastroenterologi daerah tropis. Jakarta: EGC; 2008.h.113-41.

11. Nelson. Gastroenteritis dalam nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. USA:

Saunders an Imprint of Elsevier Science; 2008.h.53-64

12. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu

penyakit dalam volume 1. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;2000.

13. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam standar pelayanan medis kesehatan

anak. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2011.h.85-7.

14. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD, editor. Buku ajar pediatric rudolph. Edisi

ke-20. Jakarta: EGC;2007.

15. Corinaldesi R, Stanghellini V, Barbara G, Tomassetti P, De Giorgio R. Clinical

approach to diarrhea. Internal and Emergency Medicine 2012 10;7:255-62.

18