Diare

DiareMaghfirah Abd. RasyidPembimbing Klinik : dr. Amsyar Praja, Sp.A

1DefinisiPenyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi > 3 kali sehari, dengan perubahan konsistensi tinja, dengan/ tanpa darah dan/ atau lendir

2KlasifikasiDiare akutDiare MelanjutDiare PersistenDiare KronikDiare yang berlangsung < 7 hari dan disebabkan oleh infeksiDiare akut yang berlangsung 7 14 hari dan disebabkan oleh infeksiDiare akut karena infeksi, yang melanjut dan berlangsung >14 hariDiare yang berlangsung >14 hari, disebabkan oleh infeksi dan non-infeksi3Epidemiologi Kuman yang menyebabkan diare terdapat pada makanan/minuman yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita (fecal- oral) 2) Faktor penjamu yang meningkatkan kerentanan thd diare:Tidak mendapatkan ASI sampai 2 tahunKurang giziCampakImunodefisiensi/imunosupresiSecara proporsional, diare lebih banyak terjadi pada golongan balita (55%)

43) Faktor lingkungan & perilakuSarana air bersihPembuangan tinja Perilaku yg meningkatkan risiko diare:Tidak ASI eksklusifMenggunakan botol susuMenyimpan makanan masak pd suhu kamarMenggunakan air minum yg tercemarTdk mencuci tangan sesudah BAB & membuang tinja anak atau sblm makan & menyuapi anakTdk membuang tinja dgn benar (termasuk tinja bayi)

5

Prevalensi6EtiologiCauses Examples Viral infections Rotavirus, Norwalk virus , adenovirus Bacterial infections E. coli, Vibrio cholerae, Campylobacter, Shigella Parasites Giardia, Entamoeba Helminths (intestinal worms) Strongyloides Allergic Lactose intolerance, celiac sprue, medication side effects Autoimmune Ulcerative colitis, Crohn's disease Malabsorptive Pancreatic deficiency, biliary disease Nutritional Zinc deficiency, vitamin A deficiency, enteral feedings consisting of liquid nutritional formulas delivered straight to the bowels Functional Irritable bowel syndrome, short bowel syndrome, cancer

7PENYEBABPENYAKITDIAREInfeksiMalabsorpsiMakananPsikologisBakteriVirusParasitShigella, Salmonella,E.coli, Gol. VibrioBacillus cereus,Clostridium perfringes,Staphlococcus aureus,Campylobacter aeromonasEnterovirus, Rotavirus, AdenovirusProtozoa, entamoebaHistolytica, Giardia Lamblia, Balantidium coliCacing perut, Ascaris,Trichuris, StrongyloidesJamur, CandidaKarbohidrat Lemak Protein Parenteral EnteralOMA, Tonsilofaringitis, Bronkopneuomonia Disakarida, monosakarida, intoleransi laktosa 8PatofisiologiToksin bakteriStimulasi cAMP dan cGMPMerangsang sekresi air dan elektrolit ke dalam lumen usus halusDiare sekretorikMelekat pada enterositMengaktifkan enzim intraselulerDiare Menghambat absorbsi air dan elektrolitdari dalam usus ke selSekresi air ke dalam lumen usus Cairan melebihi kapasitas penyerapan di colon9Diare osmotikVirus(makanan/ minuman)Merusak epitel apikal vili usus halusDigantikan oleh krypta yang belum matangKrypta tidak menghasilkan enzim disakaridaseSel tidak berfungsi menyerap makananLaktosa tidak dapat dipecah Glukosa dan galaktosaFermentasi lakosaBerkembang di usus halusTekanan osmotik dalam lumen usus Asam-asam organik Eritema natumDiare Menarik cairan ke dalam lumen10Gejala Klinistergantung dari intensitas dan tipe diare, namun secara umum :Sering buang air besar > 3 kaliAnoreksiaMual/ muntahFeces encer dan terjadi perubahan warna dalam beberapa hariTerjadi perubahan tingkah laku -- rewel, iritabel, lemah, pucat, konvulsi, flasiddity dan merasa nyeri pada saat buang air besarRespirasi cepat dan dalamKehilangan cairan/dehidrasi -- jumlah urine menurun, turgor kulit jelek, kulit kering, terdapat fontanel dan mata yang cekung serta terjadi penurunan tekanan darah

11Tabel : Gejala klinis, dan sifat tinja penderita diare karena infeksi usus.RotavirusVibrio cholera SalmonellaShigellaE. coli enterotoksigenikE. coli enteroinvasifSimtom & gejalaMual & muntahDari permulaanJarang+Jarang--Panas+-++-+SakitTenesmusKolikTenesmusKolikTenesmusKolikKadang-kadangTenesmusKolikSifat TinjaVolumeSedangSangat banyakSedikitSedikitBanyakSedikitFrekuensiSampai 10/ lebihHampir terus menerusSeringSering sekaliSeringSeringKonsistensiBerairBerairBerlendirKentalberairKentalMukusJarangFlacks+Sering++Darah--Kadang-kadangSering-+Bau-AnyirBau telur busukTak berbauBau tinjaTidak spesifikWarnaHijau kuningSeperti air cucian berasHijauHijauTidak berwarnaHijauLeukosit--++-+12Diagnosis AnamnesisAsupan peroralFrekuensi dan volume diare Bentuk tinja Nyeri abdomen DemamFrekuensi miksi/ urin Mual-muntah Penggunaan obat

13

Pemeriksaan fisikBerat badan turunUUB cekung (bayi)Mata cekungTonus dan turgor otot kurangSelaput lendir bibir dan mulut kering Jika berat kesadaran menurun14Pemeriksaan penunjangPemeriksaan darahPemeriksaan darah rutinPemeriksaan gula darah dan elektrolit pada keadaan ensefalopati metabolikAnalisis gas darah pada keadaan klinis yang diduga adanya asidosis metabolikUreum dan kreatinin jika diduga adanya gangguan fungsi ginjal karena gangguan perfusi akibat syok

15Pemeriksaan tinjaPemeriksaan makroskopis tinja warna, konsistensi, bau, adanya lendir, darah, dan busa.Malabsorpsi laktosapemeriksaan clinitest dikombinasi dengan pemeriksaan pH tinjaMalabsorpsi lemakdengan pewarnaan tinja dengan Sudan III, dilakukan pemeriksaan mikroskopis dicari butiran lemak

16Infeksi bakteri pemeriksaan leukosit dalam tinja dengan mikroskop cahaya

Infeksi parasit dengan sediaan tinja segar, digunakan mikroskop untuk mencari parasit ( telur / kista cacing )

17Pemeriksaan urin pemeriksaan berat jenis urin dapat membantu menilai adanya dehidrasi pada penderita diare18KomplikasiKehilangan cairan dan elektrolit merupakan komplikasi utama dari diare yang dapat mengakibatkan :Hiponatremi

Koreksi natrium : Kadar Na yang diharapkan ( 145 ) Na serum x 0.6 x BB

HipokalemiaKadar K yang diharapkan ( 4.5 ) K serum x 0.3 x BB

19Gangguan keseimbangan asam basa asidosis metabolikKoreksi gangguan asam basa :BB ( kg ) x 0.3 x BE ( mEq )Kejang :Kejang hanya sekali merupakan gejala yang sering terjadi akan tetapi jika sifatnya lama dan berulang kali maka sebaiknya berikan antikonvulsan IV dan hindari pemberian antikonvulsan rektal.

20Hipoglikemia Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/ penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorpsi glukosa.Oleh karena itu, pemberian makanan dan susu pada anak yang sedang diare tetap dilanjutkan seperti biasa.

21Penatalaksanaan Prinsip tatalaksana pasien diare :Rehidrasi oralDukungan nutrisiAntibiotik secara rasionalPemberian ZincEdukasi pada orang tua

22a. Rehidrasi PenilaianABC1. Lihat- KU

- Mata

- Air mata- Mulut & lidah- Rasa hausBaik, sadar

Normal

AdaBasahMinum biasa, Tidak haus*Gelisah, rewel

Cekung

Tidak adaKering*Haus, ingin minum banyak*Lesu, lunglai atautdk sadarSangat cekung & keringTidak adaSangat kering*Malas minum atau tdk bisa minum2. Periksa: Turgor kulitKembali cepat*Kembali lambat*Kembali sangat lambat3. Derajat DehidrasiTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedangBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainDehidrasi beratBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain4. TerapiRencana Terapi ARencana Terapi BRencana Terapi CKriteria WHO23Jika anak diberi larutan oralit di rumah, tunjukkan kepada ibu jml oralit yg diberikan setiap habis BAB & berikan oralit yg cukup utk 2 hari: UmurJml oralit yg diberikan tiap BABJml oralit yg disediakan di rumah5 th200-300 ml800-1.000 ml/hari (4-5 bungkus)Dewasa300-400 ml1.200-2.800 ml/hariRencana Terapi A (Tanpa dehidrasi)24Rencana Terapi B (Dehidrasi ringan sedang)Jumlah oralit yg diberikan dalam 3 jam pertama

Bila BB anak tidak diketahui dan/ atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit sbb:

ORALIT yg diberikan = BB (kg) x 75 mlUmur< 1 th1-4 th> 5 thDewasaJml Oralit300 ml600 ml1.200 ml2.400 ml25Setelah 3-4 jam

Nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana terapi a, b atau c utk melanjutkan terapi

Bila tdk ada dehidrasi ganti ke Rencana Terapi ABila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing & lelah kemudian mengantuk & tidurBila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang ulangi Rencana Terapi BBila tanda menunjukkan dehidrasi berat ganti dengan Rencana Terapi C26Rencana Terapi C (Dehidrasi berat) Bila anak masih dapat minum CRO dapat diberikan sampai cairan parenteral dapat diberikan Cairan parenteral RL 100 ml/ kgBB

UsiaPertama beri 30 ml/ kg dalamSelanjutnya beri 70 ml/ kg dalam Bayi (< 1 tahun)1 jam *5 jamAnak (> 1 tahun) jam *2 jamCatatan :RL diberikan pada 1 jam tahap pertama, sedangkan pada tahap selnjutnya dapat diberikan KaEn 3B Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), pasien dievaluasi dengan menggunakan tabel penilaian dehidrasi dan tentukan rencana terapi selanjutnya sesuai status dehirasi (A, B, C)* Ulangi 1 kali lagi bila pulsasi nadi masih sangat lemah atau tidak teraba

27Cairan rehidrasi oralKomposisi oralit :Na : 75 mmol/ LK: 20 mmol/ LGlukosa : 75 mmol/ LSitrat :10 mmol/ L 28b. NutrisiASI tetap diberikanBila tidak mendapat ASIDiare tanpa dehidrasi/ dehidrasi ringan- sedang susu formula tidak perlu digantiDiare dengan dehidrasi berat susu formula bebas laktosaMakanan sehari-hari sesuai usianya diteruskan dan diberikan sebanyak dia mauSetelah diare berhenti, berikan makanan paling tidak satu kali lebih banyak selama 1 minggu29c. Antiobiotik sesuai indikasiSebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena umumnya disebabkan oleh Rotavirus yang dapat sembuh sendiri (self limiting)Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, dllKoleraTetrasiklin Furasolidon50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)ShigellaTrimetroprimSulfametoksasolAsam Nalidiksat5-10mg/kg/hari 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)AmebiasisMetronidasol30mg/kg/hari dibari 4 dosis (5-10 hari) GiardiasisMetronidasol15mg/kg/hari dibari 4 dosis (5 hari) 30

31d. Preparat ZincUntuk mengurangi lamanya dan berat ringannya diare dan mencegah diare berkepanjangan dalam 2-3 bulan berikutnyaJuga terbukti membantu menjaga nafsu makan anak Diberikan 10 14 hari berturut-turutAnak < 6 bulan 10 mgAnak > 6 bulan 20 mg

32e. Edukasi pada orang tuaBeri nasihat pada ibu atau pengasuh lainnya untuk segera menemui petugas kesehatan bila anak :Panas tinggiTinja dengan darahMuntah yang terus menerusHilangnya nafsu makan Rasa haus rasa haus yang sangat hebat Frekuensi diarenya bertambah sering atau tidak ada perbaikan dalam 3 hari pertama33Pencegahan Mencuci tangan memakai sabun dengan benar pada lima waktu penting: 1) sebelum makan, 2) setelah buang air besar, 3) sebelum memegang bayi, 4) setelah menceboki anak dan 5) sebelum menyiapkan makanan;Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus, pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasiPengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain); Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban dengan tangki septik.34Terima Kasih35