diare

BAB I

PENDAHULUAN

Kematian karena diare di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang

dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah yang buruk, kumuh, dan padat

dengan tingkat pendidikan yang rendah, serta kurangnya fasilitas kesehatan. Di Amerika

Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena infeksi

berkurang. Sementara dibeberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut

karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa

yang datang berobat ke rumah sakit.1

Pengobatan diare secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu pengobatan

simptomatik dan kausatif. Pada pengobatan simptomatik digunakan obat-obat yang

mempunyai daya kerja mengurangi peristaltik langsung ke usus atau memproteksi,

menciutkan lapisan permukaan usus (astringensia), dan zat-zat yang dapat menyerap racun

yang dihasilkan.

of 44

BAB II

ISI

2.1 Anatomi

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat, dan membentang dari pilorus

hingga katup ileosekal. Panjang usus halus pada orang hidup sekitar 12 kaki (3,6 m) dan

hampir 22 kaki (6,6 m) pada kadaver (akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan

bawah rongga abdomen. Ujung proksimal berdiameter sekitar 3,8 cm, tetapi makin ke bawah

garis tengahnya semakin berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.1

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum. Panjang duodenum adalah sekitar

25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh

adanya ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dextra

diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan

jejunum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Sekitar

dua per lima dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga per lima bagian akhirnya adalah

ileum. Jejunum terletak di regio midabdominalis sinistra, sedangkan ileum cenderung terletak

di regio abdominalis dextra sebelah bawah. Masuknya kimus ke dalam usus halus diatur oleh

sfingter pilorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah tercerna ke dalam usus besar diatur

oleh katup ileosekal. Katup ileosekal juga mencegah terjadinya refluks isi usus besar ke

dalam usus halus.1

Apendiks vermiformis berbentuk tabung buntu berukuran sebesar jari kelingking yang

terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks sekum. Peradangan atau ruptura struktur ini

merupakan penyebab penting kematian pada orang muda, walaupun frekuensinya kini lebih

jarang menyebabkan kematian dibandingkan dengan masa sebelum ditemukannya antibiotik.

Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar. Yang paling luar (lapisan serosa) dibentuk

oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan viseral dan parietal, dan ruang yang terletak

di antara lapisan-lapisan ini disebut sebagai rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan

meliputi hampir seluruh visera abdomen.

Nama-nama khusus telah diberikan pada lipatan-lipatan peritoneum. Mesennterium

merupakan lipatan peritoneum lebar menyerupai kipas yang menggantung jejunum dan ileum

of 44

dari dinding posterior abdomen, dan memungkinkan usus bergerak dengan leluasa.

Mesenterium menyokong pembuluh darah dan limfe yang menyuplai ke usus. Omentum

majus merupakan lapisan ganda peritoneum yang menggantung dari kurvatura major

lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen menyerupai celemek. Omentum

biasanya mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang membantu melindungi rongga

peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang terbentang

dari kurvatura minor lambung dan bagian atas duodenum, menuju ke hati, membentuk

ligamentum suspensorium hepatogastrika, dan ligamentum hepatoduodenale. Salah satu

fungsi penting peritoneum adalah mencegah gesekan antara organ-organ yang berdekatan

dengan cara menyekresi cairan serosa yang berperan sebagai pelumas. Peradangan

peritoneum disebut sebagai peritonitis dan dapat merupakan sekuele berat akibat peradangan

atau perforasi usus. Setelah peritonitis atau pembedahan abdomen, dapat-dapat terjadi

perlekatan-perlekatan (pita-pita fibrosa) dan kadang-kadang menyebabkan obstruksi usus.

Otot yang melapisi usus halus mempunyai dua lapisan: lapisan luar terdiri atas serabut-

serabut longitudinal yang lebih tipis, dan lapisan dalam terdiri atas serabut-serabut

longitudinal yang lebih tipis, dan lapisan dalam terdiri atas serabut-serabut sirkular. Penataan

yang demikian membantu gerakan peristaltik usus halus. Lapisan submukosa terdiri atas

jaringan ikat, sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal serta banyak mengandung

pembuluh darah dan kelenjar.1

Usus halus dicirikan dengan adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan

danmembantu fungsi utamanya yaitu absorpsi. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk

lipatan-lipatn sirkular yang disebut sebagai valvula koniventes (ipatan Kerckring) yang

menonjol ke dalam lumen sekitar 3 – 10 mm. Adanya lipatan-lipatan ini menyebabkan

gambaran usus halus menyerupai bulu pada pemeriksaan radiografi. Vili merupakan tonjolan-

tonjolan mukosa seperti jari-jari yang jumlahnya sekitar empat atau lima juta dan terdapat di

sepanjang usus halus. Vili panjangnya 0,5 sampai 1,5 mm (dapat terlihat secara makroskopis)

dan menyebabkan gambaran mukosa menjadi menyerupai beludru. Mikrovili merupakan

tonjolan menyerupai jari-jari yang panjangnya sekitar 1 mm pada permukaan luar setiap

vilus. Mikrovili terlihat dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush

border pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Bila lapisan permukaan usus halus ini rata,

maka luas permukaannya hanya sekitar 2.000 cm2. Valvula koniventes, vili, dan mikrovili

sama-sama menambah luas permukaan absorpsi hingga 1,6 juta cm2, yaitu meningkat sekitar

seribu kali lipat. Penyakit-penyakit usus halus yang menyebabkan terjadinya atrofi dan

of 44

pendataran vili, sangat mengurangi luas permukaan absorpsi dan mengakibatkan terjadinya

malabsorpsi.

Struktur Vilus

Vilus merupakan unit fungsional usus halus. Tiap-tiap vilus terdiri atas saluran limfe sentral

yang disebut sebagai lakteal yang dikelilingi oleh jalinan kapiler darah dalam jaringan ikat.

Jaringan ikat sendiri dikelilingi oleh sel-sel epitel toraks. Makanan yang telah dicerna akan

masuk ke dalam lakteal yang dikelilingi dan kapiler vilus. Epitel vilus terdiri atas dua jenis

sel, sel goblet penghasil mukus, dan sel absorptif (dengan mikrovili yang menonjol dari

permukaannya), yang bertanggung jawab atas absorpsi bahan makanan yang telah tercerna.

Enzim-enzim terletak pada brush border dan menyelesaikan proses pencernaan saat

berlangsung absorpsi.

Di sekeliling vilus terdapat beberapa sumur kecil yang disebut kripte Lieberkuhn. Kripta ini

merupakan kelenjar-kelenjar usus yang menghasilkan sekret yang mengandung enzim-enzim

pencernaan. Sel-sel yang tidak berdiferensiasi di dalam kripta Lieberkuhn, berproliferasi

cepat dan bermigrasi ke ujung vilus, tempat menjadi sel-sel absorptif. Pada ujung vilus, sel-

sel ini akan lepas ke dalam usus. Pematangan dan migrasi sel dari kripta ke ujung vilus hanya

membutuhkan waktu selama 5 - 7 hari. Diperkirakan sekitar 20 – 50 juta sel epitel dilepaskan

ke dalam lumen usus setiap menit. Laju pergantian sel tinggi (tercepat dalam tubuh),

sehingga epitel usus sangat rentan terhadap perubahan proliferasi sel. Obat-obat sitotoksik

yang diberikan untuk kanker atau leukemia menghambat pembelahan sel, mengakibatkan

atrofi mukosa dan pemendekan kripta maupun vili. Penderita yang mendapat obat-obat ini

sering mengalami ulserasi pada saluran gastrointestinal. Pada sprue, villi dapat memendek

atau hilang.

Perdarahan dan persarafan

Arteria mesenterica superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteria seliaka. Arteria ini

mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteria

gastroduodenalis dan cabangnya, arteria pankreatikoduodenalis superior. Darah dikembalikan

lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.

Usus halus dipersarafi oleh cabang-cabang sistem saraf otonom. Rangsangan parasimpatis

merangsang aktivitas sekresi dan motilitas, dan rangsangan simpatis menghantarkan nyeri,

sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang

of 44

menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan

muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.

Usus besar atau kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5

kaki) yang terbentang dari sekum hingga kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih

besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6,5 cm (2,5 inci), tetapi makin dekat anus diameternya

semakin kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon, dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal

dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tida inci

pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam

sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus.

Kolon dibagi lagi menjadi kolon asenden, transversum, desenden, dan sigmoid. Tempat kolon

membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut disebut sebagai

fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan

membentuk lekukan berbentuk-S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri sewaktu kolon

sigmoid bersatu dengan rektum, dan hal inimerupakan alasan anatomis mengapa

memosisikan penderita ke sisi saat pemberian enema. Pada posisi ini, gaya gravitasi

membantu mengalirkan air dari rektum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus besar yang

terakhir disebut sebagai rektum dan membentang dari kolon sigmoid hingga anus (muara ke

bagian luar tubuh). Satu inci terkahir dari rektum disebut kanalis ani dan dilindungi oleh otot

sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani adalah sekitar 15 cm.

Hampir seluruh usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti yang ditemukan pada

bagian usus lain. Namun demikian, ada beberapa gambaran yang khas terdapat pada usus

besar saja. Lapiran otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga

pita yang disebut sebagai taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, sehngga rektum

mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada

usus, sehingga usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil yang disebut

sebagai haustra, Apendises epiploika adalah kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi

lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada

lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili atau rugae. Kripte Lieberkuhn

(kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet

dibandingkan dengan usus halus.

of 44

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan pada suplai darah

yang diterima. Arteria mesenterika superior mendarahi belahan kanan (sekum, kolon

asendens, dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesenterika inferior

mendarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon desendens, kolon sigmoid,

dan bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke rektum berasal dari arteri

hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta

abdominalis.

Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui vena mesenterika superior,

vena mesenterika inferior, dan vena hemoroidalis superior (bagian sistem portal yang

mengalirkan darah ke hati). Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena

iliaka sehingga merupakan bagian sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena

hemoroidalis superior, media, dan inferior, sehingga tekanan portal yang meningkat dapat

menyebabkan terjadinya aliran balik ke dalam vena dan mengakibatkan hemoroid.

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter

eksterna yang berada dalam pengendalian voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui

saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah

sakral menyuplai bagian distal. Serabut simpatis meninggalkan medula spinalis melalui saraf

splangnikus. Serabut saraf ini bersinaps dalam ganglia seliaka dan aortikorenalis, kemudian

serabut pasca ganglionik menuju kolon. Rangsangan simpatis menghambat sekresi dan

kontraksi, serta merangsang sfingter rektum. Rangangan parasimpatis mempunyai efek yang

berlawanan.

2.2 Fisiologi

Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan

menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran

gastrointestinal, dan absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur

atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan

lambung oleh ptialin, HCL, pepsin, mukus dan enin, dan lipase lambung terhadap makanan

yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim yang

menhidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Mukus

juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dari hati membantu proses

of 44

pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas

bagi kerja lipase.2

Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat

lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-

molekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena

merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah

ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel

juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi asam-asam lemak bebas,

gliserida, dan vitmin larut-lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh

permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus

(sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencerna zat-

zat makanan sambil diabsorpsi. Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan

usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung

empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak

lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung

empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak

lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas

yang kaya enzim, hal ini diperantarai oleh kerja pankreozimin. Pankreozimin dan

kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda;

hormon ini disebut sebagai CCK. Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya hormon

lain, yaitu sekretin dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang

mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung

bikarbonat dari pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas,

hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltikmendorong isi dari salah satu ujung

ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal ddan asupan kontinu isi

lambung.

Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus.

Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir

of 44

selesai dalam kolon dekstra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung

massa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi.

Kolon mengabsorpsi sekitar 800 ml air per hari, bandingkan dengan usus halus yang

mengabsorpsi sekitar 8.000 ml. Namun demikian, kapasitas absorpsi usus besar adalah sekitar

.1500 hingga 2000 ml/hari. Bila jumlah ini dilampaui (misalnya akibat hantaran cairan

berlebihan dari ileum) akan mengakibatkan diare. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari

sekitar 200 g, dan 80 - 90% di antaranya adalah air. Sisanya terdiri dari residu makanan yang

tidak terabsorpsi, bakteri, sel epitel yang terlepas, dan mineral yang tidak terabsorpsi.

Bakteri usus besar menyintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri

dari sisa protein menjadi asam amino dan zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol,

skatol, fenol, dan asam lemak. Bila asam lemak dan HCl dinetralisasi oleh bikarbonat, akan

dihasilkan karbondioksida (CO2). Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2, H2S, dan

CH4 membantu pemebentukan gas (flatus) dalam kolon. Beberapa substansi ini dikeluarkan

dalam feses, sedangkan zat lain diabsorpsi dan diangkut ke hati untuk diubah menjadi

senyawa yang kurang toksik dan diekskresikan melalui urin

Pada umumnya usus besar bergerak secara lambat. Gerakan usus besar yang khas gerakan

pengadukan haustra. Kantong atau haustral meregang dan dari waktu ke waktu otot sirkular

akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Gerakan ini tidak progresif, tetapi menyebabkan

isi usus bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup waktu unttuk

terjadi absorpsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : kontraksi lambat dan tidak teratur,

berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa haustra, dan

peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. progresif, tetapi

menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan meremas-remas sehingga memberi cukup

waktu unttuk terjadi absorpsi. Terdapat dua jenis peristaltik propulsif : kontraksi lambat dan

tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat beberapa

haustra, dan peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan

peristaltik ini menggerakan massa feses ke depan, akhirnya merangsang defekasi. Kejadian

ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang oleh refleks gastrokolik setelah makan,

terutama setelah makanan yang pertama kali dimakan pada hari itu..

of 44

2.3 Histologi

Saluran Pencernaan

Sistem pencernaan terdiri atas saluran pencernaan dan kelenjar-kelenjar yang pencernaan.

Fungsi sistem pencernaan adalah memperoleh zat-zat makanan

yang dibutuhkan bagi tubuh. Struktur Histologi Umum Saluran Pencernaan Saluran

pencernaan umumnya mempunyai sifat struktural tertentu yang terdiri atas 4 lapisan utama

yaitu: lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.

Lapisan mukosa terdiri atas (1) epitel pembatas; (2) lamina propria yang terdiri dari

jaringan penyambung jarang yang kaya akan pembuluh darah kapiler dan limfe dan sel-

sel otot polos, kadang-kadang mengandung juga kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid;

dan (3) muskularis mukosae.

Submukosa terdiri atas jaringan penyambung jarang dengan banyak pembuluh darah dan

limfe, pleksus saraf submukosa (juga dinamakan Meissner), dankelenjar-kelenjar

dan/atau jaringan limfoid.

Lapisan otot tersusun atas: (1) sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya dibedakan

menjadi 2 sublapisan menurut arah utama sel-sel otot yaitu sebelah dalam (dekat lumen),

umumnya tersusun melingkar (sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang

(longitudinal). (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus mienterik (atau Auerbach), yang

terletak antara 2 sublapisan otot. (3) pembuluh darah dan limfe.

Serosa merupakan lapisan tipis yang terdiri atas (1) jaringan penyambung jarang, kaya

akan pembuluh darah dan jaringan adiposa; dan (2) epitel gepeng selapis (mesotel).

2.4 Definisi dan Klasifikasi

Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih

dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan bersifat

mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Diare persisten

adalah bila diare berlangsung selama 2-4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu

disebut sebagai diare kronik.1

Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal, atau

toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organik.

of 44

Diare berdasarkan prosesnya dapat dibagi menjadi 4, yaitu : diare osmotik, diare sekretorik,

diare eksudatif, dan diare hipermotilitas.

2.5 Epidemiologi

Pada tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian pada lebih dari 3 juta

penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada

anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, di mana dua pertiga di antaranya tinggal di

daerah/lingkungan yang buruk, kumuh, dan padat dengan sistem pembuangan sampah yang

tidak memenuhi syarat, keterbatasan air bersih dalam jumlah maupun distribusinya,

kurangnya sumber bahan makanan disertai cara penyimpanan yang tak memenuhi syarat,

tingkat pendidikan yang rendah, serta kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan.2

Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena

infeksi berkurang. Data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menunjukan

bahwa infeksi karena Salmonella, Shigella, Listeria, Escherichia coli, dan Yersinia berkurang

berkisar 20-30% berkat perhatian atas kebersihan dan keamanan makanan. Sementara di

beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukan diare akut karena infeksi masih

menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke

rumah sakit.3

2.6 Etiologi

1. Virus

Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70-80%). Beberapa jenis virus

penyebab diare akut :

Rotavirus serotype 1, 2, 8, dan 9, : pada manusia. Serotype 3 dan 4 didapati

pada hewan dan manusia. Dan serotype 5, 6, dan 7 didapati hanya pada

hewan.

Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau

water borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.3

Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa

Adenovirus (type 40, 41)

of 44

Small bowel structured virus

Cytomegalovirus

2. Bakteri

Enterotoxigenic E. coli (ETEC). Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting

yaitu faktor kolonisasi yang menyebabkan bakteri ini melekat pada enterosit

pada usus halus dan enterotoksin (Heat Labile (HL)) dan heat stabile (HS)

yang menyebabkan sekresi cairan dan elektrolit yang menghasilkan watery

diarrhea. ETEC tidak menyebabkan kerusakan brush border atau menginvasi

mukosa.

Enterophatogenic E. coli (EPEC). Mekanisme terjadinya diare belum jelas.

Didapatinya proses perlekatan EPEC ke epitel usus menyebabkan kerusakan

dari membran mikro vili yang akan mengganggu permukaan absorpsi dan

aktivitas disakaridase.

Enteroaggregative E. coli (EaggEC). Bakteri ini melekat kuat pada mukosa

usus halus dan menyebabkan perubahan morfologi yang khas. Bagaimana

mekanisme timbulnya diare masih belum jelas, tetapi sitotoksin mungkin

memegang peranan.4

Enteroinvasive E. coli (EIEC). Secara serologi dan biokimia mirip dengan

Shigella. Seperti Shigella, EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi di

dalam sel epitel kolon.

Enterohemorrhagic E. coli (EHEC). EHEC memproduksi verocytotoxin (VT)

1 dan 2 yang disebut juga Shiga-like toxin yang menimbulkan edema dan

perdarahan diffuse di kolon. Pada anak sering berlanjut menjadi hemolytic-

uremic syndrome.

Shigella spp. Shigella menginvasi dan multiplikasi di dalam sel epitel kolon,

menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang

masuk ke dalam aliran darah. Faktor virulensi termasuk : smooth

lipopolysaccharide cell-wall antigen yang mempunyai aktivitas endotoksin

serta membantu proses invasi dan toksin (shiga toxin dan Shiga-like toxin)

yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menimbulkan watery

diarrhea.

Campylobacter jejuni (Helicobacter jejuni). Manusia terinfeksi melalui kontak

langsung dengan hewan (unggas, anjing, kucing, domba, dan babi atau dengan

of 44

feses hewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan

air. Kadang-kadang infeksi dapat menyebar melalui kontak langsung dengan

person to person. C.jejuni mungkin menyebabkan diare melalui invasi ke

dalam usus halus dan usus besar. Ada 2 tipe toksin yang dihasilkan, yaitu

cytotoxin dan heat labile enterotoxin. Perubahan histopatologi yang terjadi

mirip dengan proses ulcerative colitis.

Vibrio cholerae 01 dan V. cholerae 0139. Air atau makanan yang

terkontaminasi oleh bakteri ini akan menularkan kolera. Penularan melalui

person to person jarang terjadi. V. cholerae melekat dan berkembang biak

pada mukosa usus halus dan menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan

diare. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heat-labile toxin (LT) dari

ETEC. Penemuan terakhir adanya enterotoksin yang lain yang mempunyai

karakteristik tersendiri, seperti Accessory Cholera Enterotoxin (ACE) dan

zonular occludens toxin (ZOT). Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan

ke dalam lumen usus.5

Salmonella (non thypoid). Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus.

Enterotoksin yang dihasilkan menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan

mukosa yang menimbulkan ulkus, akan terjadi bloody diarrhea.

3. Protozoa

a. Giardia lamblia. Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogenesis

masih belum jelas, tapi dipercayai mempengaruhi absorpsi dan metabolisme

asam empedu. Transmisi melalui rute fecal-oral. Interaksi host-parasite

dipengaruhi oleh umur, status nutrisi, endemisitas, dan status imun. Di daerah

dengan endemisitas rendah, dapat terjadi wabah dalam 5 – 8 hari setelah

terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual, nyeri epigastrik dan

anoreksia. Kadang-kadang dijumpai malabsorpsi dengan fatty stools, nyeri

perut, dan gembung.

b. Entamoeba histolytica. Prevalensi disentri amoeba ini bervariasi, namun

penyebarannya di seluruh dunia. Insidennya meningkat dengan bertambahnya

umur, dan terbanyak pada laki-laki dewasa. Kira-kira 90% infeksi asimtomatik

yang disebabkan oleh E. histolytica non patogenik (E. Dispar). Amebiasis

yang simtomatik dapat berupa diare yang ringan dan persisten sampai disentri

yang fulminant.

of 44

c. Cryptosporidium. Di negara yang berkembang, cryptosporidiosis 5 – 15% dari

kasus diare pada anak. Infeksi biasanya simtomatik pada bayi dan asimtomatik

pada anak yang lebih besar dan dewasa. Gejala klinis berupa diare akut

dengan tipe watery diarrhea, ringan dan biasanya self-limited. Pada penderita

dengan gangguan sistem kekebalan tubuh seperti pada penderita AIDS,

cryptosporidiosis merupakan reemerging disease dengan diare yang lebih berat

dan resisten terhadap beberapa jenis antibiotik.

d. Microsporidium spp.

e. Isospora belli

f. Cyclospora cayatanensis.

4. Helminths

Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mukosa usus akibat cacing dewasa

dan larva, menimbulkan diare.

Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ

termasuk diare dan perdarahan usus.

Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama

jejunum, menyebabkan inflamasi dan atrofi villi dengan gejala klinis watery

diarrhea dan nyeri abdomen.

Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan appendix.

Infeksi berat dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.

5. Alergi

6. Reaksi obat-obatan6

7. Faktor psikis.4

2.7 Patofisiologi

Diare Osmotik

Diare osmotik terjadi jika cairan di dalam usus berlebih, disebabkan karena sejumlah

besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus sehingga terjadi

hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan dari plasma ke dalam

lumen. Dikatakan diare osmotik jika osmotic gap feses >125 mosmol/kg (normal <50

mosmol/kg).

Diare osmotik dapat terjadi pada keadaan maldigesti (Coeliac disease) yang

of 44

menyebabkan zat-zat nutrient tertinggal di lumen usus yang dapat menarik cairan ke lumen,

sert penggunaan bahan yang bersifat laksansia. Pada orang normal penggunaan garam

magnesium atau vitamin C atau malabsorbsi laktosa dapat menyebabkan diare osmotik. Diare

ini dapat berhenti bila pasien puasa.4

Diare Sekretorik

Diare yang terjadi bila ada gangguan transport elektrolit baik absorbs yang berkurang

maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang

dikeluarkan bakteri.

Diare ini terjadi pada kasus kolera, pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek

atau penggunaan laksansia non osmotik. Beberapa hormone intestinal seperti gastrin,

vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik. Diare tetap

berlangsung walaupun pasien dipuasakan.

Diare Eksudatif

Diare yang terjadi akibat proses inflamasi/peradangan yang menyebabkan kerusakan

mukosa baik usus halus/usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri

ataupun bersifat non infeksi seperti glutein sensitive enteropati, penyakit usus inflamasi

(irritable bowel disease, Crohn’s disease atau colitis ulseratif) atau akibat radiasi.

Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus darah atau

mukus. Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan akibat

peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik.4

Diare Hiperperistaltik/Hipermotilitas

Diare ini disebabkan oleh pergerakkan makanan/waktu transit yang cepat di dalam

saluran cerna (hipermotilitas). Jika makanan melalui usus terlalu cepat, maka tidak ada waktu

untuk penyerapan dari zat-zat nutrient dan air dari makanan.

Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, penyakit usus iritabel, diabetes mellitus

dan paska gastrektomi. Diare ini dapat disembuhkan dengan pemberian obat antimotilitas

(loperamid).

2.8 Manifestasi Klinis

of 44

Klasifikasi berdasarkan patofisiologi

Mekanisme Gambaran Klinis

Diare Osmotik Perbaikan keadaan diare setelah pasien puasa.

Tinja yang banyak, berlemak dan berbau busuk

Penurunan berat badan

Defisiensi nutrien

Kesenjangan osmotik pada air feses

Diare

Sekretorik

Diare yang encer dan tetap terjadi setelah pasien puasa

Dehidrasi

Efek sistemik lain oleh hormon

Tidak adanya jarak osmotik pada air feses

Diare Eksudatif Panas

Nyeri abdomen

Feses disertai darah, dan atau leukosit

Diare

Hiperperistalti

k

Diare yang silih berganti dengan konstipasi

Gejala neurologi : kelainan yang mengenai kandung kemih

Klasifikasi Dehidrasi dengan Manifestasi Klinis7

Derajat dehidrasi seseorang berdasarkan defisit berat badan, dapat digolongkan sebagai

berikut :

Dehidrasi Ringan (defisit < 5% BB)

o Keadaan umum sadar baik, rasa haus +, sirkulasi darah nadi normal,

pernapasan biasa, mata agak cekung, turgor biasa, kencing biasa.

Dehidrasi Sedang (defisit 5 – 10 %)

o Keadaan umum gelisah, rasa haus ++, sirkulasi darah nadi cepat (120 - 140),

pernapasan agak cepat, mata cekung, turgor agak berkurang, kencing sedikit.

Dehidrasi Berat (defisit > 10%)

o Keadaan umum apatis/koma, rasa haus +++, sirkulasi darah nadi cepat (>

140), pernapasan Kussmaul (cepat dan dalam), mata cekung sekali, turgor

kurang sekali, kencing tidak ada.

of 44

2.9 Dasar Diagnosis

Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostic etiologinya bila anamnesis,

manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya.8

Beberapa petunjuk anamnesis yang dapat membantu diagnosis adalah bentuk feses,

makanan/minuman 6-24 jam terakhir, adakah orang lain disekitar yang menderita hal serupa,

tempat tinggal penderita, riwayat bepergian sebelumnya, dan pola kehidupan seksual.

Pada pemeriksaan fisik ditentukan keadaan umum pasien seperti kesadaran, status gizi,

tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), derajat dehidrasi, kualitas nyeri perut,

colok dubur (pada kasus feses berdarah dan usia >50 tahun), dan identifikasi penyakit

komorbid.5

Pada pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan feses rutin, darah rutin, kimia

darah. Kultur feses dilakukan pada kasus dengan dehidrasi, demam, diare berdarah, atau

setelah 3 hari pengobatan tidak ada perbaikan klinis. Pemeriksaan

sigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus diare berdarah bila pemeriksaan penunjang yang

sebelumnya tidak memperlihatkan penyebab yang jelas.

2.10 Komplikasi

Dehidrasi akibat bakteri patogen non invasif biasanya ringan, namun pada kondisi pasien

yang jelek tanpa memperoleh rehidrasi yang adekuat dapat menjadi nekrosis tubular akut

hingga bisa menyebabkan kematian yang diakibatkan dengan renjatan hipovolemik. Untuk

rehidrasi sendiri jika tidak mencapai hidrasi normal dapat terjadi gagal ginjal akut dan

sebaliknya jika terjadi overhidrasi bisa meninggal akibat edema paru akut.

Dehidrasi akibat bakteri patogen invasif biasanya lebih berat dibanding dengan non invasif,

dan komplikasinya semakin berat jika rehidrasinya tidak adekuat, sehingga bisa

menyebabkan gagal ginjal akut dan akan terjadi edema paru akut jika rehidrasi yang

berlebihan.

Dehidrasi akibat virus komplikasinya hampir sama dengan yang disebabkan bakteri,

kebanyakan lebih ringan. Sedangkan dehidrasi yang disebabkan protozoa biasanya lebih akut

ataupun kronik tergantung dengan banyak maupun virulensi protozoa tersebut. Bila

of 44

jumlahnya banyak dan virulensinya tinggi selain komplikasinya seperti yang disebabkan oleh

bakteri juga dapat mengakibatkan perforasi usus, peritonitis maupun terjadinya abses secara

emboli pada organ yang terseranng.9-11

2.11 Pencegahans

- Menjaga kebersihan makanan.

- Semua makanan sebaiknya dimasak terlebih dahulu

- Mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan

2.12 Penatalaksanaan

2.12.1 Terapi Non Farmakologi

A. Distribusi cairan tubuh dan fungsinya

Enam puluh persen dari berat tubuh kita adalah air. Cairan tubuh dipisahkan oleh membran

sel sehingga ada yang terdapat di dalam sel (intraseluler) yang berjumlah 40 % dan ada yang

terdapat diluar sel (ekstraseluler) yang berjumlah 20 %. Cairan ekstraseluler terdiri atas

cairan interstitial yaitu cairan yang berada di ruang antar sel berjumlah 15 % dan plasma

darah yang hanya berjumlah 5 %. Selain itu juga dikenal cairan antar sel khusus disebut

cairan transeluler misalnya, cairan cerebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum, cairan

pleura, dan lain-lain.12

Dalam cairan tubuh terlarut zat-zat elektrolit dan non elektrolit seperti protein dan glukosa

yang mempunyai berat molekul yang berbeda. Air, elektrolit, dan asam amino bisa melintasi

membran sel dengan mudah karena berat molekulnya yang rendah, sementara makromolekul

seperti protein plasma tidak bisa melintasi dinding kapiler.

Baik cairan intraseluler maupun ekstraseluler memainkan peranan penting dalam mendukung

kehidupan. Cairan intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi

yang berasal dari nutrien-nutrien dalam cairan tubuh, sementara cairan ekstraseluler berperan

of 44

dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan membuang zat

sisa yang bersifat toksik.

B. Komposisi cairan intraseluler dan ekstraseluler

Kadar elektrolit intrasel dan ekstrasel berbeda karena terdapat membran sel yang mengatur

transport elektrolit. Cairan intraseluler terutama mengandung elektrolit berupa ion-ion kalium

(K+), magnesium (Mg++), dan Fosfat (HPO4-2). Cairan ekstraseluler mengandung terutama

natrium (Na+) dan klorida (Cl-).12

Cairan interstitial dan plasma keduanya merupakan cairan ekstraseluler, tetapi mempunyai

komposisi protein yang berbeda karena terdapat dinding kapiler yang tidak bisa dilintasi oleh

masing-masing protein.

Tiap organ didalam tubuh tidak memiliki kandungan air yang sama. Organ yang paling

banyak kandungan airnya adalah otak diikuti ginjal, otot lurik, kulit, hati, tulang, dan lemak.

Peran Natrium

Natrium merupakan kation terpenting dalam tubuh dan terutama terdapat pada cairan

ekstraseluler. Eksresi air hampir selalu disertai dengan eksresi natrium baik lewat urin, tinja,

atau keringat, karena itu terapi dehidrasi selalu diberikan cairan infus yang mengandung

natrium.

Natrium mempertahankan tekanan osmotik tubuh dan memelihara cairan ekstraseluler

dalam keadaan konstan. Kadar Na serum normal adalah 135-145 mEq/L.12

Peran Kalium

Kalium merupakan elektrolit terpenting di cairan intraseluler. Kalium memainkan peranan

penting dalam saraf dan perangsangan otot serta penghantaran impuls listrik.

Kadar normal kalium dalam serum adalah 3-5 mEq/L. Hipokalemi menyebabkan keletihan

otot, lemas, ileus paralitik, kembung, gangguan irama jantung. Sedangkan hiperkalemi dapat

menyebabkan aritmia, tetani, dan kejang.

Kalium memiliki pengaruh kuat terhadap jantung dan ginjal, maka pemberiannya harus

hati-hati pada pasien dengan kelainan jantung dan ginjal.

of 44

C. Kebutuhan cairan per hari

Pada orang sehat asupan dan pengeluaran air seimbang. Bila terjadi gangguan

keseimbangan maka mungkin diperlukan koreksi dengan nutrisi parenteral.

Asupan air dan makanan rata-rata adalah sekitar 2000 ml, dan kira-kira 200 ml air

metabolik berasal dari metabolisme nutrien di dalam tubuh. Air dieksresikan dalam urin dan

melalui penguapan yang tidak disadari. Jumlah eksresi urin sekitar 1300 ml/hari, sedangkan

melalui penguapan yang tidak disadari (insensible evaporation) sekitar 900 ml/hari.12

Dengan perhitungan yang lebih akurat lagi dapat dicari :

volume urin normal : 0,5-1 cc/kg/jam

Air metabolisme : Dewasa : 5 cc/kg/hari, anak 12-14 th : 5-6 cc/kg/hari, 7-11 th : 6-7

cc/kg/hari, balita : 8 cc/kg/hari

Insensible water loss IWL : Dewasa : 15 cc/kg/hari, Anak : 30-usia(th) cc/kg hari. Jika

ada kenaikan suhu : IWL + 200

Faktor-faktor modifikasi kebutuhan cairan

Kebutuhan ekstra / meningkat pada :

Demam ( 12% tiap kenaikan suhu 1C )

Hiperventilasi

Suhu lingkungan tinggi

Aktivitas ekstrim

Setiap kehilangan abnormal ( ex: diare, poliuri, dll )

Kebutuhan menurun pada :

Hipotermi ( 12% tiap penurunan suhu 1C )

Kelembaban sangat tinggi

Oligouri atau anuria

Aktivitas menurun / tidak beraktivitas

Retensi cairan ( ex: gagal jantung, gagal ginjal, dll )

Gangguan keseimbangan cairan

of 44

Kehilangan cairan dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan yang

mengakibatkan dehidrasi, misalnya pada keadaan gastroenteritis, demam tinggi, pembedahan,

luka bakar, dan penyakit lain yang menyebabkan input dan output tidak seimbang.

Dehidrasi

Adalah keadaan dimana kurangnya cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan

cairan, asupan yang tidak mencukupi atau kombinasi keduanya.13

Dehidrasi dibedakan atas :

Dehidrasi hipotonik

o Kadar Na < 130 mmol/L

o Osmolaritas < 275 mOsm/L

o Letargi, kadang-kadang kejang

Dehidrasi isotonik

o Na dan osmolaritas serum normal

Dehidrasi hipertonik

o Na > 150 mmol/L

o Osmolaritas > 295 mOsm/L

o Haus, iritabel, bila Na > 165 mmol/L dapat terjadi kejang

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas

fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara

intravena.

Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah

pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang

terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.13

Terapi cairan resusitasi

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau

ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada

keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian

infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg

selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.

of 44

Terapi rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang dewasa

rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2

mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti

cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit)

dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.

Untuk anak digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1

4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama

2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua

1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan

Jenis-Jenis Cairan

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid

bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti

pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan

kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk

resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan

intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di

hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%,

tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional

hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan

klorida.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak

menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih

untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.13

Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan

kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta

berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang

of 44

mendapat infus 1 liter NaCl 0,9Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat

menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau

“plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat

molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan

agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering

digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik

atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak

(misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami:

Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara

memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis

dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga

mengandung alfa globulin dan beta globulin.

b. Koloid sintetis:

1. Dextran:

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex)

dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B

yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang

lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran

darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain

itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness,

menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah.

Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu

perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi

anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

of 44

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata 71.000,

osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini

pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64%

dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat

meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl

starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5

kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai

plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu

koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita

gawat.

3. Gelatin

Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000

dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:

- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

- Urea linked gelatin

- Oxypoly gelatin

Pertimbangan dalam resusitasi cairan :

1. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi

2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus

dimonitor, terutama pada pemberian infus dalam volume besar.

3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 30

4. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%

5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0

Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan

yang keluar dari tubuh. Macam-macam pemberian cairan.

a) BJ plasma dengan rumus :

of 44

Kebutuh an cairan=BJ plasma−1,0250,001

×berat badan × 4 ml

b) Metode Pierce berdasarkan klinis :

a. Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% X berat badan (kg)

b. Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% X berat badan (kg)

c. Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% X berat badan (kg)

c) Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis antara lain13

SKOR PENILAIAN KLINIS DEHIDRASI (SKORING DALDIYONO)

KLINIS SKOR NILAI

Rasa haus/muntah 1

Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1

Tekanan darah sistolik <60 mmHg 2

Frekuensi nadi >120x/menit 1

Kesadaran apati 1

Kesadaran somnolen, spoor atau koma 2

Frekuensi napas >30x/menit 1

Facies cholerica 2

Vox cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer woman’s hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 2

Umur 50-60 tahun 1

Umur >60 tahun 2

Kebutuh an cairan= skor15

× 10 %× kgBB× 1liter

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (sebanyak

mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan per

intravena. Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral, melalui selang nasogastrik

atau intravena.

Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infus pembuluh darah.

Sedangkan dehidrasi ringan/sedang pada pasien masih dapat diberikan cairan per oral, atau

of 44

selang nasogastrik, kecuali bila ada kontra indikasi atau oral/saluran cerna atas tak dapat

dipakai. Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g

glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g Natrium Bikarbonat, dan 1,5 g KCl setiap liter. Contoh oralit

generik, renalyte, pharolit, dll.

Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas :

a) Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial) : jumlah total kebutuhan cairan menurut

rumus BJ plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam iniagar

tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.

b) Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan

cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi rehidrasi inisial sebelumnya. Bila

tidak ada syok atau skor Daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan per oral.

c) Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui

tinja dan Insensible Water Loss (IWL).

Diet.

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurkan

justru minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti

pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindari karena adanya defisiensi laktase

transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alkohol

harus dihindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.

Resusitasi Cairan pada Anak

Derajat Dehidrasi Penilaian A B C 1. Lihat : Keadaan Umum Mata Rasa Haus Baik, sadar

Normal Minum biasa tidak haus * Gelisah Cekung * Haus, ingin minum banyak * Lesu,

lunglai atau tidak sadar Sangat cekung dan kering * Malas minum atau tidak bisa minum 2.

Periksa turgor kulit Kembali cepat * Kembali lambat * Kembali sangat lambat 3. Derajat

dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih

tanda lain Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain 4. Terapi

Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C Tabel 2.1 Cara menilai derajat dehidrasi

(1) Derajat dehidrasi dinilai sesuai dengan tanda dan gejala yang mencerminkan jumlah

cairan yang hilang:(1) § Pada tahap awal dehidrasi, tidak ada tanda-tanda atau gejala. §

of 44

Sesuai dehidrasi yang meningkat, tanda-tanda dan gejala berkembang. Awalnya termasuk:

rasa haus, gelisah atau perilaku pemarah, turgor kulit menurun, mata cekung, dan Fontanel

cekung (pada bayi). § Pada dehidrasi berat, efek ini menjadi lebih jelas dan berkembang

menjadi tanda-tanda syok hipovolemik, termasuk: hilang kesadaran, kurangnya urin, lembab

dingin ekstremitas, denyut nadi yang cepat dan lemah denyut (nadi a. radialis mungkin tidak

terdeteksi), rendah atau tidak terdeteksinya tekanan darah, dan Sianosis perifer. Dapat terjadi

kematian yang cepat jika tidak dimulai rehidrasi dengan cepat. (1) Kekurangan cairan pada

anak dapat diperkirakan sebagai berikut : Pengukuran Kekurangan Cairan (%) Berat Badan

Kekurangan Cairan dalam ml/Kg Berat Badan Tidak Dehidrasi <5% <50> Diare Sedang 5-

10% 50-100 ml/kg Diare Berat >10% >100 ml/kg Tabel 2.2 Hubungan Derajat Dehidrasi

Dengan Perkiraan Jumlah Cairan yang Hilang(1) 2.2.4 Diagnosis Masalah Penting Lainnya

Mendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah atau ibu mengatakan dia melihat

darah. (1) Mendiagnosis diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari yang lalu (dan

setiap periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari). (1) Mendiagnosis gizi buruk: jika

berat badan-untuk-panjang, atau berat badan-untuk-umur, dengan menggunakan berat badan

anak setelah rehidrasi, menunjukkan kekurangan gizi sedang atau berat, atau ada edema

dengan membuang-buang otot atau anak telah jelas marasmus. (1) Mendiagnosis serius usus

non-infeksi: berbasis, misalnya, pada tanda-tanda pneumonia atau sepsis; di daerah dengan

falciparum malaria, demam atau riwayat demam baru-baru ini cukup untuk menjadikan

pasien tersangka dan diobati malaria. Jika dicurigai sepsis atau meningitis, anak harus dirujuk

ke rumah sakit. (1) 2.3 PENATALAKSANAAN DIARE AKUT (TANPA DARAH) Tujuan

daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :(1) ü Mencegah dehidrasi, jika tidak ada

tanda-tanda dehidrasi ü Mengobati dehidrasi, jika ada ü Mencegah kerusakan nutrisi, dengan

memberi makanan selama dan setelah dehidrasi,dan ü mengurangi durasi dan keparahan

diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan suplemen zinc. 2.3.1

Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi Anak-anak

tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk mengganti

kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi

dapat terjadi. (1) Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan

memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah kekurangan

gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka

harus juga tahu apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas

kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A. (1)

Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah

of 44

dehidrasi Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga

diberikan air bersih yang matang. (1) Komposisi larutan oralit baru : § Natrium klorida 2,6

gram/liter § Glukosa 13,5 gram/liter § Kalium klorida 1,5 gram/liter § Trisodium sitrat 2,9

gram/liter Komposisi larutan oralit lama : § Natrium klorida 3,5 gram/liter § Glukosa 20

gram/liter § Kalium klorida 1,5 gram/liter § Trisodium sitrat 2,55 gram/liter Dengan

menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam (NaCl)

dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit. (1)

Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman youghert),

atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih

3g/L) pada minuman yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang

tidak diberi gula) atau sup selama diare. (1) Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah

mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur

(sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya. Minuman

yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus buah-buahan yang manis.

Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik dan hipernatremia. Sedangkan kopi

tidak boleh diberikan karena bersifat diuretik. (1) Umur (tahun) Jumlah Cairan Yang Harus

Diberikan <> 50-100 ml cairan 2-10 100-200 ml > 10 > 200 atau sebanyak yang mereka mau

Tabel 2.3 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005 Ada sedikit

perbedaan dalam jumlah cairan yang harus diberikan dengan pedoman yang lama yaitu:

Tabel 2.4 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut Depkes RI 1999 (2)

Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hari

Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia dan terjangkau.

Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode

serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc

yang hilang selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare

dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang. (1) Pada pedoman penatalaksanaan diare

sebelumnya tidak ada anjuran untuk memberikan zinc, namun pada pedoman

penatalaksanaan diare WHO 2005 ada anjuran seperti ini. Aturan 3 yaitu berikan anak

makanan untuk mencegah kurang gizi Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare

dan ditingkatkan setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa

tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk

memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare

cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan

orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai penyakitnya

of 44

sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera mungkin.

(1) Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung

pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat pemulihan fungsi usus

normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya,

pada anak-anak yang dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan

berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus. (1)

Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang

diperlukan oleh anak-anak yang sehat. (1) o Bayi segala usia yang menyusui harus tetap

diberi kesempatan untuk menyusui sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering

menyusui lebih dari biasanya dan ini harus didukung. (1) o Bayi yang tidak disusui harus

diberikan susu biasa mereka makan (atau susu formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam,

jika mungkin dengan cangkir. (1) o Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan

makanan lain harus diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan

meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus diturunkan. (1) Jika anak usia minimal 6

bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain,

selain susu. Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum diberikan, maka harus

dimulai selama episode diare atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan atau telur harus

diberikan, jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau dan jus

buah segar akan bermanfaat. (1) Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali

sehari). Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih jarang.

Setelah diare berhenti, dapat terus memberi makanan dengan energi yang sama dan

membrikan satu lagi makan tambahan daripada biasanya setiap hari selama setidaknya dua

minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus diberikan sampai anak telah

kembali berat badan normal-untuk-height. (1) Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika

ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya Ibu harus membawa anaknya ke petugas

kesehatan jika anak: • Buang air besar cair sering terjadi • Muntah berulang-ulang • Sangat

haus • Makan atau minum sedikit • Demam • Tinja Berdarah • Anak tidak membaik dalam

tiga hari. Pedoman diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun WHO

2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini. 2.3.2 Rencana Terapi B:

Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedang Jika berat badan anak

diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah

larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak

diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang

terlihat pada tabel 2.5. Jumlah Cairan yang Harus Diberikan Dalam 4 Jam Pertama Usiaa <>

of 44

4 – 11 bulan 12 – 23 bulan 2 – 4 tahun 5 – 14 tahun > 15 tahun Berat Badan <> 5–7.9 kg 8-

10.9 kg 11-15.9kg 16-29.9kg > 30 kg Jumlah (ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-

2200 2200-4000 a Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasien Tabel 2.5 Pedoman

Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang(1) • Jika pasien

menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan. • Dorong ibu untuk terus menyusui

anaknya. • Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan

oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-200ml air

bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang

baru mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak perlu menambah air bersih. (1) Edema

(bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan

penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik.

Bila edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana

Terapi A. (1) Keluaraga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat

diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh

digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe. Untuk anak <>(1) Jika tanda-

tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai Rencana

Terapi C. (1) Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa,

teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada saat yang sama

dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana

Terapi A, dan terus menilai kembali anak. (1) Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus

dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap: v Turgor kulit normal

v Tidak haus v Urin v Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.

Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti

pada Rencana Terapi A.(1) Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat

menetap atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan

larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya

dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. (1) Penyebab kegagalan tersering ialah: Ø Intake

larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa

anak-anak dengan kolera Ø Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan

Ø Sering terjadi muntah-muntah yang parah. (1) Anak-anak tersebut harus diberikan larutan

oralit dengan selang nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75

ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit. (1) Mulailah untuk memberikan tambahan

zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama

periode rehidrasi. (1) Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam

of 44

pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari

empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana

terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan sebelum pulang.

Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare. (1)

Perbedaan dari rencana terapi B antara WHO tahun 2005 dan Depkes RI 1999 ialah adanya

penambahan zinc pada terapi diare menurut WHO 2005 dan adanya perbedaan untuk

menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan berdasarkan usia. Pedoman yang dipakai

Depkes RI 1999 ialah : Tabel 2.6 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa

dengan Dehidrasi Sedang berdasarkan Depkes RI 1999(2) 2.3.3 Rencana Terapi C : untuk

Pasien dengan Dehidrasi Berat Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah

rehidrasi intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di

rumah sakit. Panduan untuk rehidrasi intravena diberikan dalam tabel 2.7. (1) Anak-anak

yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral sampai infus

berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai

menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk

bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan

potasium, yang mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus. Mulai

diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai cairan i.v dimulai.

Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak

tersedia) yang dibagi sebagai berikut: Tabel 2.7 Jumlah pemberian cairan secara intravena

pada pasien dehidrasi berat(1) Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba.

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai pencepat tetesan

intravena. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita mengunakan Tabel

Pernilaian Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan

terapi. (1) Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis teraba kuat.

Setelah itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1 (satu) jam untuk memastikan bahwa

hidrasi membaik. Jika tidak, maka infus harus diberikan lebih cepat. Lihat dan rasakan untuk

semua tanda-tanda dehidrasi: o Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan

IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C. o Jika anak membaik (dapat minum),

tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan

larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B. o Jika

tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak membutuhkan

terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti. (1) Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia,

tetapi dapat diberikan dalam jangka waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah anak

of 44

untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu beberapa larutan oralit dan

tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya kepada anaknya selama perjalanan. (1) Jika

terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat memberikan

larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama

6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan

perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit. (1) Jika tidak bisa menggunakan selang NGT

namun anak dapat minum, larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20

ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak

dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih

lambat sampai muntah mereda. (1) Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus

dinilai ulang paling sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga

jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV tersedia. (1) Kalau

tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan

keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV

yang diberikan. (1) Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral,

anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia. (1) Pada

rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan pedoman penatalaksanaan

diare di Indonesia saat ini. 2.3.4 Gangguan Elektrolit 2.3.4.1 Hipernatremia Beberapa anak

diare terjadi dehidrasi hipernatraemia, terutama ketika diberi minuman yang hipertonik

karena mengandung gula yang berlebihan (misalnya minuman ringan) atau garam. Ini

menarik air dari jaringan dan darah anak ke dalam usus, menyebabkan konsentrasi natrium

dalam cairan ekstra-selular meningkat. Jika zat terlarut dalam minuman ini tidak sepenuhnya

terserap, air tetap berada dalam usus, dan menyebabkan diare osmotik. (1) 2.3.4.2

Hiponatremia Anak-anak diare yang kebanyakan minum air, atau air minum yang

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na serum <130>(1) 2.3.4.3

Hipokalemia Penggantian yang inadekuat dari kehilangan kalium selama diare dapat

menyebabkan berkurangnya kalium dan hipokalemia (serum K + <3>(1) 2.4

PENATALAKSANAAN PASIEN TERSANGKA KOLERA Kolera dibedakan dengan diare

akut penyebab lain dalam tiga cara: • Terjadi dalam wabah besar yang melibatkan anak-anak

dan orang dewasa • Diare cair yang banyak, dengan cepat mengarah ke dehidrasi berat

dengan syok hipovolemik • Untuk kasus-kasus dehidrasi berat antibiotik yang tepat dapat

mempersingkat durasi penyakit. (1) Pengobatan awal dehidrasi dari kolera mengikuti rencana

terapi dehidrasi seperti yang sudah dijelaskan. Untuk pasien dengan dehidrasi berat dan

shock, infus intravena harus diberikan segera untuk memulihkan volume darah, dan

of 44

perbaikan dinilai dari tekanan darah yang normal dan denyut nadi radial yang kuat. (1)

Biasanya, orang dewasa dengan berat 50 kg dan dengan dehidrasi berat akan memiliki defisit

cairan kira-kira 5 (lima) liter. Dari jumlah ini, 2 (dua) liter harus diberikan dalam waktu 30

menit, dan sisanya dalam waktu tiga jam. (1) Dengan kolera, dibutuhkan oralit dalam jumlah

besar yang diperlukan untuk mengganti kehilangan akibat diare setelah dehidrasi dikoreksi.

Jumlah kehilangan cairan melalui diare sangat banyak dalam 24 jam pertama, pada pasien

dengan dehidrasi berat. Selama periode ini, rata-rata kebutuhan cairan pasien sepertiadalah

200 ml/kgBB, tapi beberapa memerlukan 350 ml/kg atau lebih. Pada pasien yang

berkelanjutan diarenya biasanya membutuhkan terapi pemeliharaan intravena menggunakan

larutan Ringer laktat dengan menambahkan kalium klorida. Tambahan kalium juga dapat

diberikan bersamaan dengan oralit segera setelah pasien dapat minum. (1) Setelah rehidrasi,

pasien harus dinilai ulang untuk mengetahui tanda-tanda dehidrasi sekurang-kurangnya setiap

1-2 jam, dan dilakukan lebih sering jika diare terjadi terus-menerus dan banyak. Jika tanda-

tanda dehidrasi muncul kembali, larutan oralit harus diberikan lebih cepat. Jika pasien

menjadi lelah, sering muntah atau distensi perut, larutan oralit harus dihentikan dan rehidrasi

harus diberikan secara IV menggunakan larutan Ringer laktat (50 ml/kg dalam tiga jam),

dengan menambahkan kalium klorida. (1) Semua kasus dugaan kolera dengan dehidrasi berat

harus diberi antimikroba oral yang efektif untuk Vibrio cholerae di daerah (Tabel 2.8). Hal ini

dapat mengurangi volume total kehilangan cairan, menyebabkan diare berhenti dalam waktu

48 jam. Dosis pertama harus diberikan segera setelah muntah berhenti, yang biasanya 4-6 jam

setelah memulai terapi rehidrasi. (1) Penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae

hampir sama dalam pemberian antibiotik pilihan namun ada perbedaan dimana cotrimosazol

tidak lagi digunakan pada pedoman yang baru, dan digantikan oleh eritromycin. (4) 2.5

PENATALAKSANAAN DIARE AKUT BERDARAH Selain itu, mereka harus dirawat

selama tiga hari dengan ciprofloxacin, atau selama lima hari dengan antimikroba oral lainnya

yang sensitif terhadap Shigella. Hal ini karena Shigella menyebabkan episode diare berdarah

pada anak-anak, dan hampir semua episode parah. Sangat penting menentukan sensitivitas

strain lokal Shigella, karena sering terjadi resistensi antimikroba dan pola resistensi tidak

dapat diprediksi. Antimikroba yang tidak efektif untuk pengobatan Shigellosis, tidak boleh

diberikan untuk mengobati Shigellosis. Baru-baru ini direkomendasikan bahwa asam

nalidixic tidak boleh lagi digunakan untuk pengelolaan infeksi Shigella. (1) Tabel 2.8

Antibiotik yang Digunakan Untuk Mengobati Penyebab Diare Penyebab Antibiotik Pilihan

Alternatif Kolera Doxycycline Dewasa: 300 mg sekali atau Tetracycline Anak-anak: 12.5

mg/kg 4 kali per hari x 3 hari Dewasa: 500 mg 4 kali per hari x 3 hari Erythromycin Anak-

of 44

anak: 12.5 mg/kg 4 kali per hari x 3 hari Dewasa : 250 mg 4 kali per hari x 3 hari Disentri

Shigella Ciprofloxacin Anak: 15 mg/kg 2 kali per hari x 3 hari Dewasa: 500 mg 2 kali per

hari x 3 hari Pivmecillinam Anak-anak: 20 mg/kg 4 kali per hari x 5 hari Dewasa: 400 mg 4

kali per hari x 5 hari Ceftriaxone Anak-anak: 50-100 mg/kg 1 kali per hari IM x 2 to 5 hari

Amobiasis Metronidazole Anak-anak: 10 mg/kg 3 kali per hari x 5 hari (10 hari pada kasus

berat) Dewasa: 750 mg 3 kali per hari x 5 hari (10 hari pada kasus berat) Giardiasis

Metronidazole d Anak-anak: 5 mg/kg 3 kali per hari x 5 hari Dewasa: 250 mg 3 kali per hari

x 5 hari Diare Berdarah pada Anak Malnutrisi berat ? Berikan Antimikroba untuk Shigellab

Mulai dehidrasi, usia <> Berikan antimikroba kedua untuk shigellab Membaik dalam 2 hari ?

Rujuk ke rumah sakit ? Rujuk ke RS Selesaikan pengobatan dalam 3 hari Membaik dalam 2

hari ? Rujuk ke RS Selesaikan pengobatan dalam 3 hari Rujuk ke RS atau obati amoebiasisc

Ya Ya Ya Ya Bagan 2.1 Pengelolaan rawat jalan diare berdarah pada anak-anak di bawah

usia 5 tahuna(1) a Pengobatan juga harus mencakup (i) terapi rehidrasi oral untuk mengobati

atau mencegah dehidrasi, dan (ii) teruskan makan,termasuk menyusui. b Penggunaan

antimikroba oral efektif untuk Shigella. Cukup memberikan antimikroba untuk 3 sampai 5

hari. c Jika E. histolytica trophozoites terlihat pada pemeriksaan faeses, pengobatan

amoebiasis harus diberikan. 2.5.1 Amobiasis Amoebiasis merupakan penyebab yang jarang

untuk diare cair berdarah pada anak-anak, insidensinya kurang dari 3%. Anak-anak dengan

diare berdarah tidak boleh diobati amobiasis secara rutin. Pengobatan tersebut dilakukan jika

pemeriksaan mikroskopis faeses ditemukan tropozoit dari E. histolytica yang mengandung

sel-sel darah merah. Pengobatan antiamoeba dapat dilihat pada Tabel 2.8. (1) Tidak ada

perbedaan antara penatalaksanaan amoebiasis pada pedoman penatalaksanaan diare Indonesia

saat ini dengan WHO tahun 2005. 2.6 Penatalaksanaan Diare Persisten Diare dengan atau

tanpa darah yang dimulai secara akut dan berlangsung selama paling tidak 14 hari. Biasanya

berhubungan dengan penurunan berat badan dan sering dengan infeksi non intestinal. Diare

persisten hampir tidak pernah terjadi pada anak yang diberi ASI eksklusif. Anak-anak yang

menderita diare persisten seringkali sudah malnutrisi sebelum diare. (1) Tujuan

pengobatannya yaitu mengembalikan berat badan dan fungsi normal usus. Terapi diare

persisten meliputi : · Cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi sesuai dengan rencana

terapi A, B,dan C. · Nutrisi agar tidak memperparah diare · Suplemen vitamin dan mineral,

termasuk pemberian zinc untuk 10-14 hari · Antimikroba untuk mengobati infeksi. Sebagian

besar anak-anak dapat diobati dirumah dengan pengawasan yang ketat untuk memastikan

adanya perbaikan. Namun, beberapa harus dirawat di rumah sakit, sampai kondisinya stabil,

diarenya berhenti dan berat badannya naik. Ini termasuk : (1) Ø Anak dengan infeksi serius,

of 44

seperti pneumonia atau sepsis Ø Anak dengan tanda dehidrasi Ø Bayi usia <> Pengobatan

rutin diare persisten dengan antimikroba tidak efektif dan tidak seharusnya diberikan.

Beberapa, menderita infeksi usus atau non usus yang membutuhkan terapi antimikroba. Diare

persisten tidak akan membaik jika penyebab infeksi belum diketahui dan diobati dengan

benar. (1) Setiap anak dengan diare persisten harus diperiksa adanya infeksi non usus, seperti

pneumonia, sepsis, Infeksi Saluran Kemih, dan otitis media. Pengobatan penyakit-penyakit

tersebut harus sesuai dengan pedoman standar. Sedangkan pengobatan untuk infeksi ususnya

harus diobati setelah diketahui penyebab dari infeksinya setelah dilakukan pemeriksaan

faeses, dan diobati sesuai dengan Tabel 2.8.(1) Infeksi yang didapat dirumah sakit seringkali

terjadi. Penyakit-penyakit ini seperti pneumonia, diare karena rotavirus, kolera, dan lainnya.

Infeksi yang didapat di rumah sakit harus dicurigai bila terdapat lesu dan sulit makan atau

minum namun bukan karena dehidrasi, atau terjadi demam, batuk, diarenya memburuk atau

tanda penyakit lain yang serius dalam 2 hari setelah dirawat. Pengobatannya harus sesuai

dengan pedoman standar. (1) 2.6.1 Memberikan Nutrisi yang Cukup Ini merupakan

pengobatan yang esensial bagi anak dengan diare persisten. Pasien yang diobati di rumah

harus diobati dengan diet yang cukup sesuai usianya, namun dengan kadar laktosa yang

dibatasi. Anak yang diobati di rumah sakit membutuhkan diet yang khusus sampai diarenya

reda dan berat badannya naik. Tujuannya yaitu 110 kalori/Kg/hari. (1) Mengobati Pasien di

Rumah(1) o Lanjutkan ASI o Jika yoghurt tersedia, berikan pada anak menggantikan susu

hewan yang biasa diberikan pada anak, yoghurt dengan kadar laktosa yang rendah lebih

mudah ditoleransi. Jumlahnya 50 ml/KgBB/hari. Dapat dicampur dengan sereal anak. o

Berikan makanan lain pada anak sesuai aturan 3 rencana terapi A. o Memberikan makanan

kecil yang sering, minimal 6 (enam) kali per hari. Makanan untuk Rumah Sakit(1) Lanjutkan

ASI sebanyak anak mau. Makan lainnya harus diberikan setidaknya setelah 4-6 jam setelah

rehidrasi dimulai mengikuti rencana terapi B dan C. Anak di bawah 6 bulan v Lanjutkan ASI.

Dorong ibu untuk memberikan ASI v Jika susu hewan harus diberikan maka gantilah dengan

yoghurt yang diberikan dengan menggunakan sendok, dengan kadar laktosa yang rendah atau

tidak ada. Bayi yang lebih besar atau anak-anak Gunakan standar diet menggunakan bahan-

bahan lokal. Ada dua contoh diet. Diet yang pertama mengandung laktosa yang rendah.

Kedua, untuk anak-anak yang tidak membaik dengan diet yang pertama, tidak mengandung

laktosa dan rendah tepung.(1) Diet pertama: rendah laktosa Diet ini harus dimulai secepatnya

setelah anak dapat makan dan diberikan 6 (enam) kali per hari. Beberapa anak membutuhkan

NGT pada awalnya. Diet ini menyediakan 83 Kkal/100g, 3,7 g laktosa/KgBB/hari dan 11%

kalori seperti protein : (1) ü Susu rendah lemak 11g (atau 85 ml) ü Nasi 15 g (nasi yang belu

of 44

dimasak) ü Minyak sayur 3,5 g ü Gula pasir 3 g ü Air matang 200 ml Dengan diet ini,

130ml/Kg menyediakan 110Kkal/Kg. (1) Diet Kedua : Bebas laktosan rendah tepung Hampir

65% anak-anak membaik setelah diberikan diet pertama. Namun bagi anak-anak yang tidak

sembuh maka dapat diberikan diet yang kedua ini. (1) ü Telur 64g ü Nasi 3 g ü Minyak sayur

4 g ü Glukosa 3 g ü Airmatang 200ml Dengan diet ini, 145 ml/Kg menyediakan 11 kal/Kg.

(1) 2.6.2 Suplemen Multivitamin dan Mineral Anak-anak degan diare persisten haru

menerima tambahan gizi berupa multivitamin dan mineral setiap hari untuk 2 (dua) minggu.

Harus mencakup sebagian besar vitamin dan mineral meliputi anjuran dosis harian dan

diberikan minimal 2 (dua) kali sehari, yaitu : (1) · Asam folat 50 ug · Zinc 10 mg · Vitamin A

400 ug · Tembaga 1 mg · Magnesium 80 mg 2.6.3 Evaluasi Respon Terhadap Pengobatan

Anak-anak yang Diobati di Rumah Sendiri Anak harus dievaluasi setelah 7 hari, atau saat

diare memburuk atau saat timbulnya masalah lain. Pada penderita yang berat badannya naik

dan diare kurang dari 3 (tiga) kali perhari, dianjurkan mendapat diet secara normal kembali.

Mereka yang berat badannya tidak meningkat atau pada pasien diare yang tidak membaik

harus dirujuk kerumah sakit. (1) Anak-anak yang Diobati di Rumah Sakit Penderita diare

persisten harus diperiksakan setiap hari, hal-hal yang diperiksa ialah berat badan, tempertur,

intak makanan, dan jumlah diare. (1) Pengobatan yang berhasil akan menunjukkan intak

makanan yang cukup, berat badan meningkat, jumlah diare yang sedikit, dan demam turun.

(1) Kegagalan diet disebabkan karena : § Peningkatan frekuensi diare (biasanya > 10 kali per

hari), sering ditandai dengan munculnya tanda dehidrasi, segera setelah diet baru diberikan. §

Kegagalan untuk mendapatkan berat badannya kembali dalam 7 (tujuh) hari. Diet pertama

harus diberikan dalam 7 (tujuh) hari, kecuali terjadi kegagalan diet yang muncul lebih awal,

sehingga hentikan diet pertama dan berikan diet kedua untuk 7 (tujuh) hari. (1) Sebagaian

besar tujuan dari terapi diare persisten adalah sama, namun pada pedoman WHO tahun 2005

lebih detil menjelaskan tentang tujuan dari masing-masing terapi, seperti terapi gizi. Terapi

gizi pada pedoman penatalaksanaan diare WHO tahun 2005 dijelaskan secara terpisah antara

terapi di rumah sendiri dan di rumah sakit, dan juga dijelaskan mengenai diet rendah laktosa

pertama dan diet bebas laktos kedua. 2.7 Penatalaksanaan Diare Dengan Malnutrisi Berat

Status hidrasi sulit dinilai disebabkan sering tampak dalam keadaan yang normal. Turgor

kulit muncul pada anak-anak dengan marasmus yang tidak memiliki lemak subkutan, mata

tampak cekung. hilangnya turgor kulit dapat ditutupi oleh edema pada anak kwashiorkor.

Sehingga tanda-tanda yang dapat dinilai ialah : kemauan untuk minum, lesu, kedinginan, dan

kelembaban ekstrimitas, kelemahan dari a. radialis, dan urin output yang sedikit (tanda

dehidrasi berat). Pada anak dengan malnutrisi berat sering tidak mungkin untuk membedakan

of 44

antar dehidrasi sedang dan berat. (1) Sulit juga untuk membedakan dehidrasi berat dengan

syok septik, karena kondisi keduanya tampak hipovolemi dan terjadi penurunan tekanan

darah. Salah satu tanda yang penting untuk membedakan dengan dehidrasi berat ialah adanya

diare cair. Anak dengan malnutrisi berat dengan tanda dehidrasi berat namun tanpa riwayat

diare cair harus diobati sebagai pasien dengan syok septik. (1) 2.7.1 Penatalaksanaan

Dehidrasi Pasien harus dirawat d rumah sakit. Rehidrasi diberikan peroral, jika sulit maka

dapat menggunakan NGT. Infus secara IV mudah menimbulkan overhidrasi dan gagal

jantung, hanya digunakan pada saat syok saja. (1) Rehidrasi oral dilakukan perlahan-lahan,

memberikan 70-100ml/Kg selama 12 jam. Mulai berikan 10 ml/Kg/jam selama 2 (dua) jam

pertama. Dapat diteruskan atau dikurangi sesuai dengan kehilangan cairan lewat diare dan

kehausan anak. Meningkatnya timbulnya edema menandaka overhidrasi. Cairan diberikan

untuk menjaga hidrasi setelah dehidrasi dikoreksi, dan harus berdasarkan jumlah kehilangan

cairan, sesuai rencana terapi A. (1) Larutan oralit lengkap tidak boleh diberikan peroral atau

melalui NGT karena terlalu banyak mengandung natrium dan sedikit kalium. Sehingga harus

diberikan dengan cara lain, yaitu ketika menggunakan larutan oralit baru yang mengandung

75 mEq/l natrium : (1) ü Bagi satu paket larutan oralit ke dalam 2 (dua) liter air bersih ü

Tambahkan 45 ml larutan kalium klorida (dari larutan berisi 100 g KCl/L) ü Tambahkan dan

bagi 50g sukrosa. Larutan ini menyediakan natrium yang lebih sedikit (37.5 mmol/l), lebih

banyak kalium (40 mmol/L) dan tambahan gula (25g/l), dimana efektif pada anak diare

dengan malnutrisi berat. (1) 2.7.2 Memberi Makan Ibu harus memberikan ASI dan makanan

tambahan lainnya pada anak mereka, yang dimulai seceptnya, dalam 2-3 jam setelah rehidrasi

dimulai. Makanan harus diberikan setiap 2-3 jam sekali siang dan malam. (1) Diet awal

diberikan sejak awal sampai nafsu makan anak kembali normal. Beberapa anak makan

dengan baik sejak awal terapi namun banyak penderita mendapatkan nafsu makannya

kembali setelah 3-4 hari, setelah infeksi diobati. Diet mengandung 75 Kkal/100ml dan

meliputi : (1) Ø Bubuk skim milk 25 gram Ø Minyak sayur 20 gram Ø Gula 60 gram Ø

Bubuk nasi 60 gram Ø Air bersih 1000 ml Kombinasikan resep dan rebus selama 5 (lima)

menit untuk memasak sereal. Anak harus menerima 130 ml/Kg/hari. Bagi anak yang tidak

dapat terpenuhi kebutuhan dietnya harus diberikan menggunakan NGT dibagi dalam 6

(enam) kali pemberian. 2.7.3 Vitamin, Mineral, dan Garam Zat di bawah ini harus

ditambahkan setiap 2 (dua) liter cairan yang dijelaskan di atas. KCl 3.6 g K3 sitrat 1.3 g

MgCl2.6H2O 1.2 g Zn asetat.2H20 130 mg CuSO4.7H2O 22 mg NaSeO4.10H2O 0.44 mg

KI 0.20 mg Vitamin A diberikan sesuai dengan bagian 2.8.2. 2.7.4 Antimikroba Semua anak

malnutrisi harus menerima antibiotik spektrum luas, seperti gentamicin dan ampicillin, untuk

of 44

beberapa hari setelah dimasukkan ke RS. Kombinasi ini atau kombinasi lainnya yang

berspektrum luas harus diberikan kepada anak dengan tanda syok septik. Anak harus dicek

setiap hari untuk infeksi lain dan kemudian diobati.(1) Perbedaan dari pedoman

penetalaksanaan diare Depkes RI tahun 1999 dan WHO tahun 2005 hampir sama, seperti dari

penatalaksanaan dehidrasi, pemberian gizi pada anak, vitamin dan mineral, juga antimikroba.

2.8 Masalah Lain yang Terkait Dengan Diare 2.8.1 Demam Demam pada anak diare dapat

disebabkan oleh infeksi lain (misalnya pneumonia, bakteremia, ISK atau otitis media). Anak-

anak kecil mungkin juga demam karena dehidrasi. Kehadiran demam seharusnya mendorong

pencarian penyebab infeksi lain. Hal ini penting terutama bila demam tetap ada setelah

seorang anak telah sepenuhnya terrehidrasi. (1) Anak-anak dengan demam tinggi (39 ° C atau

lebih) harus ditangani segera dengan menurunkan suhunya. Cara terbaik dilakukan dengan

mengobati setiap infeksi dengan antibiotik yang sesuai serta antipiretik (misalnya

parasetamol). menurunkan demam juga meningkatkan nafsu makan dan mengurangi iritasi.

(1) 2.8.2 Defisiensi Vitamin A Diare mengurangi penyerapan, dan meningkatkan kebutuhan,

vitamin A. Pada daerah penyimpanan vitamin A seringkali rendah, anak-anak dengan diare

akut atau diare persisten dapat dengan cepat terbentuk lesi kekurangan vitamin A pada mata

yaitu xerophthalmia dan bahkan menjadi buta. (1) Pada daerah seperti ini, anak-anak diare

harus diperiksa secara rutin adanya kekeruhan kornea dan lesi conjunctiva (Bitot's spot). Jika

terdapat salah satu, vitamin A per oral harus diberikan sekaligus dan pada hari berikutnya:

200 000 unit/dosis untuk usia 12 bulan sampai 5 tahun, 100 000 unit untuk usia 6 bulan

sampai 12 bulan, dan 50 000 unit untuk usia kurang dari 6 bulan. Anak-anak dengan

malnutrisi tanpa adanya lesi pada mata dan adanya riwayat campak dalam sebulan terakhir

harus diberikan terapi yang sama. Ibu juga harus diajarkan secara rutin untuk memberikan

anak-anak mereka makanan yang kaya karoten, ini termasuk buah-buahan berwarna kuning

atau oranye dan sayuran berdaun hijau gelap. Jika mungkin, telur, hati, atau lemak susu juga

harus diberikan. (1) 2.9 Obat Antimikroba dan Obat "antidiare" 2.9.1 Obat Antimikroba

Antimikroba jangan diberikan secara rutin. Karena sulit untuk membedakan antara episode

yang secara klinis berespon, seperti diare yang disebabkan enterotoxic E. coli, dengan

penyebab lain yang tidak berespon terhadap antimikroba, seperti rotavirus atau

Cryptosporum. Bahkan untuk infeksi yang berespon secara potensial, memilih antimikroba

yang selektif membutuhkan pengetahuan tentang sensitivitas dari agen penyebab diare, dan

informasi tentang ini biasanya sulit didapat. Lebih lagi, penggunaan anti mikroba menambah

biaya pengobatan, dan berisiko menimbulkan efek samping dan meningkatkan resistensi

bakteri. (1) Antibiotik diketahui hanya berguna bagi diare berdarah (mungkin shigelosis),

of 44

suspek kolera dengan dehidrasi berat, dan infeksi non intestinal serius seperti pnemunia.

Sedangkan obat antiprotozoa jarang sekali diindikasikan. (1) 2.9.2 Obat Antidiare Obat “anti

diare”, walaupun sering digunakan, tidak memiliki manfaat praktis dan tidak pernah

diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak-anak. Beberapa dari oabat-obat ini

berbahaya. Produk dalam kategori ini meliputi: Adsorbents (misalnya kaolin, attapulgite,

smectite, arang aktif, cholestyramine). Obat ini dipromosikan untuk perawatan diare dengan

cara mengikat dan menonaktifkan racun bakteri atau zat lain yangmenyebabkan diare, dan

obat ini dianggap untuk "melindungi" mukosa usus. Namun, Tidak ada bukti nilai praktis

dalam pengobatan rutin diare akut pada anak-anak. (1) Obat-obatan antimotilitas (misalnya

loperamide hidroklorida, diphenoxylate dengan atropin, tingtur opium, mengandung kapur

barus tingtur opium, obat penghilang rasa sakit, kodein). Obat-obatan ini yaitu opiat atau

seperti opiat dan inhibitor motilitas usus lain dapat mengurangi frekuensi diare pada orang

dewasa. Namun, obat ini tidak memperkecil volume tinja pada anak-anak. Selain itu, mereka

dapat menyebabkan ileus paralitik yang parah, yang dapat berakibat fatal, dan mereka

mungkin memperpanjang infeksi dengan menunda menghilangkan organisme penyebab.

Sedasi mungkin dapat terjadi pada dosis terapi biasa dan keracunan sistem saraf pusat telah

dilaporkan untuk beberapa obat. Tidak satu pun dari agen ini harus diberikan bayi atau anak-

anak dengan diare. (1) Bismut subsalisilat. Bismut subsalisilat mengurangi jumlah diare dan

keluhan diare travellers pada orang dewasa. Ketika diberikan setiap empat jam, dilaporkan

terjadi penurunan diare pada anak-anak dengan diare akut sekitar 30%. Namun, pengobatan

ini jarang dipraktekan. (1) Kombinasi obat-obatan. Banyak produk menggabungkan

adsorbents, antimikroba, obat antimotilitas obat. Produsen dapat mengklaim bahwa formulasi

ini sesuai untuk berbagai penyakit diare, namun, obat kombinasi ini tidak rasional serta

mempunyai biaya dan efek samping yang jauh lebih tinggi. Sehingga obat-obat seperti ini

tidak diperbolehkan untuk diare pada anak-anak. (1) 2.9.3 Obat Lainnya Antiemetik. Obat-

obatan ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine, dapat menyebabkan sedasi yang

dapat mengganggu pemberian oralit. Untuk alasan ini antiemetik tidak boleh diberikan

kepada anak-anak dengan diare. Terlebih lagi, muntah akan berhenti bila anak sudah

terrehidrasi. (1) Stimulan jantung. Syok yang terjadi pada diare akut disebabkan oleh

dehidrasi dan hipovolemia. Terapi yang benar yaitu IV yang cepat diimbangi dengan infus

larutan elektrolit yang seimbang. Penggunaan stimulan jantung vasoactif dan obat-obatan

(misalnya adrenalin, nikotinamida) tidak pernah diindikasikan. (1) Darah atau plasma. Darah,

plasma atau plasma sintetik ekspander tidak pernah diindikasikan untuk anak-anak dengan

dehidrasi karena diare. Anak-anak ini memerlukan penggantian kehilangan air dan elektrolit.

of 44

Namun, perawatan ini digunakan, untuk pasien dengan hipovolemia karena syok septik. (1)

Steroid. Steroid tidak memiliki manfaat dan tidak pernah diidikasikan. (1) Obat pencahar.

Obat ini dapat membuat diare dan dehidrasi semakin parah, obat-obat ini tidak boleh

digunakan. (1) 2.10 Pencegahan Diare Pengobatan penyakit diare sangat efektif dalam

mencegah kematian, tetapi tidak memiliki dampak pada insidensi diare. Staf kesehatan yang

bekerja di fasilitas perawatan untuk mengajar anggota keluarga dan memotivasi mereka

tentang langkah-langkah pencegahan. Ibu dari anak-anak yang dirawat karena diare

cenderung sangat menerima pesan-pesan tersebut. Untuk menghindari kelebihan informasi

yang didapatkan ibu, yang terbaik adalah dengan menekankan hanya satu atau dua saja dari

poin-poin berikut, memilih yang paling sesuai untuk ibu dan anaknya. (1) 2.10.1 Air Susu Ibu

Selama 6 bulan pertama kehidupan, bayi harus mendapatkan ASI eksklusif. Ini berarti bahwa

bayi yang sehat harus diberi ASI dan tidak boleh menerima makanan atau cairan lainnya,

seperti air, teh, jus, sereal minuman, susu hewan atau formula. Bayi dengan ASI eksklusif

sangat kecil kemungkinannya untuk mendapatkan diare atau meninggal karena diare daripada

bayi yang tidak mendapatkan ASI atau ASI sebagian. Menyusui jugamelindungi terhadap

risiko alergi pada awal kehidupan, memberikan jarak dan perlindungan terhadap infeksi

selain diare (misalnya pneumonia). Menyusui harus terus diberikan sampai minimal 2 tahun.

Cara terbaik untuk praktek adalah dengan meletakkan bayi ke payudara segera setelah lahir

dan tidak memberikan cairan lain. (1) 2.10.2 Memperbaiki Cara Mempersiapkan Makanan

Makanan pelengkap biasanya harus dimulai ketika anak berusia 6 bulan. Hal ini dapat

dimulai setiap saat setelah berusia 4 bulan. Namun, jika anak tidak tumbuh memuaskan.

Memberikan makanan yang baik, memilih makanan bergizi dan menggunakan praktek-

praktek yang higienis ketika mempersiapkan makanan. Pilihan makanan pelengkap akan

tergantung pola diet lokal dan pertanian, serta pada kepercayaan dan praktek-praktek yang

ada. Selain ASI (atau susu hewan), makanan lunak (seperti sereal) harus diberikan. Bila

mungkin, telur, daging, ikan dan buah-buahan harus diberikan juga. Makanan lain, seperti

kacang-kacangan matang dan sayuran harus diberikan, terutama yang ditambahkan beberapa

minyak nabati (5-10 ml / porsi). (1) 2.10.3 Penggunaan Air Bersih Risiko diare dapat

dikurangi dengan menggunakan air bersih yang tersedia dan melindunginya dari kontaminasi.

(1) Keluarga harus: v Kumpulkan air dari sumber terbersih yang tersedia. v Tidak mandi,

mencuci, atau buang air besar di dekat sumbernya. WC harus ditempatkan lebih jauh 10

meter dan menuruni bukit. v Jauhkan binatang jauh dari sumber air. v Mengumpulkan dan

menyimpan air ke dalam wadah yang bersih; kosong dan bilas keluar wadah setiap hari,

menjaga penyimpanan dengan wadah tertutup dan tidak membiarkan anak-anak atau hewan

of 44

untuk minum dari tempat tersebut, mengambil air menggunakan gagang yang panjang dengan

tujuan agar tangan tidak menyentuh air. v Masak air yang digunakan untuk membuat

makanan atau minuman untuk anak-anak. (1) 2.10.4 Cuci Tangan Semua agen penyebab

diare dapat ditularkan melalui tangan yang telah terkontaminasi oleh feses. Risiko diare

secara substansial berkurang jika anggota keluarga melakukan praktek cuci tangan dengan

benar. Semua anggota keluarga harus mencuci tangan dengan bersih setelah buang air besar,

setelah membersihkan seorang anak yang buang air besar, setelah membuang faeses anak,

sebelum menyiapkan makanan, dan sebelum makan. Cuci tangan yang baik memerlukan

penggunaan sabun atau pengganti lokal (seperti abu atau tanah), dan air yang cukup untuk

mencuci tangan dengan bersih. (1) 2.10.5 Keamanan Makanan Makanan dapat

terkontaminasi oleh penyebab diare pada semua tahapan produksi dan persiapan, termasuk:

selama masa pertumbuhan bahan makanan (dengan menggunakan pupuk hewani), di tempat-

tempat umum seperti pasar, selama persiapan di rumah atau di restoran, dan setelah terus

disiapkan tanpa didinginkan. Masing-masing praktek-praktek keselamatan makanan juga

harus ditekankan. Pendidikan kesehatan untuk masyarakat umum harus menekankan pesan-

pesan kunci berikut mengenai persiapan dan konsumsi makanan: (1) o Jangan makan

makanan mentah, kecuali rusak buah-buahan dan sayuran yang dikupas dan dimakan

langsung. o Cuci tangan dengan bersih dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum

menyiapkan makanan atau makan. o Masak makanan sampai panas. o Makanlah makanan

saat itu masih panas, atau panaskan secara menyeluruh sebelum makan. o Cuci dan keringkan

semua peralatan memasak setelah digunakan. o Jauhkan makanan yang dimasak dan

peralatan bersih secara terpisah dari makanan mentah dan alat-alat yang berpotensi

terkontaminasi. o Lindungi makanan dari lalat terbang. 2.10.6 Penggunaan Jamban dan

Pembuangan Kotoran yang Aman Sebuah lingkungan yang tidak sehat memberikan

kontribusi terhadap penyebaran penyebab diare. Karena patogen yang menyebabkan diare

diekskresikan ke dalam kotoran orang yang terinfeksi atau hewan, pembuangan kotoran yang

tepat dapat memotong penyebaran infeksi. Feses dapat mencemari air tempat anak-anak

bermain, ibu mencuci pakaian, dan tempat sumber air untuk pemakaian keperluan rumah

tangga. Setiap keluarga harus mempunyai jamban yang bersih dan berfungsi dengan baik.

Jika tidak tersedia, keluarga harus buangair besar di tempat yang ditunjuk dan menguburkan

kotoran segera. Kotoran anak-anak cenderung mengandung patogen diare, kotoran tersebut

harus dikumpulkan segera setelah buang air besar dan dibuang di jamban atau dikubur. (1)

2.10.7 Imunisasi Campak Imunisasi campak secara substansial dapat mengurangi insiden dan

tingkat keparahan penyakit diare. Setiap bayi harus diimunisasi terhadap campak pada usia

of 44

yang dianjurkan.

2.12.2 Terapi Farmakologi

a. Obat simptomatik: anti motilitas (diberikan bila memang diperlukan dalam waktu < 3

hari), attapulgit, dan anti emetic.

b. Antibiotik, anti jamur, anti protozoa, dan anti helminti, sangat tergantung dengan

kecurigaan etiologi :

Salmonellosis : Ciprofloxacin 2x500 mg, kotrimoxazol 2x960mg

Shigellosis : Kloramphenikol 4x500 mg, ciprofloxacin 2x500mg

Kolera : kloramphenikol 4x500mg, ciprofloxacin 2x500 mg, kotrimoxazole

2x960mg

Staphilokokus aureus : kloramphenikol 4x500 mg

Amubiasis : metronidazol 4x500mg, tetrasiklin 4x500 mg

Giardiasis : metronidazol 3x250 mg

Candidiasis : mycostatin 3x500 mg

Clostridium difficile : Metronidazol 3x500 mg

Isospora belii atau cyclospora : kotrimoxazol 3x960 mg

Cryptosporidiosis : azitromisin 1x500 mg

Schistosoma : prazikuantel 40 mg/kgBB satu kali pemberian

Strongyloides : albendazol 400mg satu kali pemberian, Ivermektin

150-200ug/kgBB satu kali pemberian

c. Penyakit usus inflamatif

Kortikosteroid

Anti-inflamasi : sulfasalazin, 5-ASA

Anti TNF-α

d. Sindrom usus iritabel

Obat anti-ansietas dan anti-depresan

Obat anti kolinergik (dicyclomine), anti spasmodik (mebeverine)

Obat anti diare (loperamid)

Obat untuk meningkatkan massa tinja (psyllium hydrophylic mucilloid)

of 44

2.10 Prognosis

-Ad vitam dubia ad bonam (sangat dipengaruhi oleh kondisi saat pasien datang dan kecepatan

penanganan

-Ad functionam bonam

-Ad sanactionam dubia ad bonam (faktor terkait kebiasaan host dan kebersihan lingkungan

sangat berpengaruh)

BAB III

of 44

KESIMPULAN

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya

(normal 100-200 ml perjam tinja), dengan tinja berbentuk cair atau setengah

cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi. Penyakit diare dapat

ditimbulkan oleh makanan, minuman, infeksi bakteri, parasit dan virus. Kuman penyakit

diare ditularkan melalui air dan makanan, tangan yang kotor, BAB sebarang tempat dan

lingkungan yang kurang bersih.

Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya yaitu; diare akut dan kronik. Penyakit

diare ditandai dengan adanya BAB encer, biasanya 3x atau lebih dalam sehari, disertai

muntah, badan lesu dan lemah, tidak mau makan, demam. Bahaya dari pada diare adalah

banyaknya kehilangan cairan tubuh, dan dapat menyebabkan kematian.

Usaha untuk mengatasi diare yaitu dengan cara mengganti cairan tubuh yang hilang

melalui pemberian minum, larutan oralit, biasanya juga larutan gula, garam (LGG).

Pemberian cairan dapat juga melalui intravena dan dihitung berdasarkan derajat dehidrasi

penderita. Pemberian obat-obatan dapat diberikan berdasarkan etiologi dan gejala dari

penderita.

Daftar Pustaka

of 44

1. Setiawan B. Diare Akut Karena Infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M. Setiati S, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006: 1772-1776.

2. Isselbacher, Braunwald, Wilson. Dalam: Harrison’s Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit

Dalam. Volume 2. Edisi 13. Yogyakarta: EGC; 1999.

3. Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut Pada Dewasa, Perkumpulan Gastroenterologi

Indonesia. 2008.

4. Farthing M, Lindberg G, Dite P. Acute Diarrhea. World Gastroenterology

Organisation; 2008.

5. Guidelines for the management of acute diarrhea; Departement of Health and Human

Services Centers for Disease Control and Prevention; 2008.

6. Bickley, Lynn S. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan bates. Andry

Hartono, alih bahasa. Linda Dwijayanthi, Andita Novrianti, Sherli Karolina, editors.

Edisi ke-8. Jakarta : EGC ; 2009. h. 360-1.

7. Latief S, Kartini, Dachlan. (editor). Terapi Cairan Pada pembedahan. Dalam :

Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi II. Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi

Intensif FKUI. 2002.h.133-140.

8. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi VIII. 2003.

9. Attygalle D, Fluid And Electrolyte Resuscitation. Dalam : A Handbook of

Anaesthesia. Sri Lanka : College of Anaesthesiologists of Sri Lanka. 1992. h.120-130

10. Dardjat MT. (editor). Cairan Maintenanve Dalam Pembedahan. Dalam : Kumpulan

Kuliah Anestesiologi. Jakarta : Aksara Medisiana. 1985.h.351-357.

11. Suntoro A. Terapi Cairan Perioperatif. Dalam : Anestesiologi. Muhiman. (editor).

Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 1989.h.87-92.

12. Adelmen, R.D., Solhaug, M.J., 2000. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan.

In: Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M., Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed

15, jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266.

13. Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi

Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

of 44

diare

Documents

Transcript of diare