DIAGNOSTIC PROCESS ,AN OVERVIEW

HRM.HARDADI AIRLANGGA

PENDAHULUAN

• Proses berpikir dokter mendasari keputusannya terhadap diagnosa dan terapi

• Tujuan berpikir dokter terhadap pasiennya– Pasien terjaga kesehatannya– Pasien sembuh– Menghilangkan /mengurangi penderitaannya– Mempersiapkan atau mengantarkan pasien fase

terakhir ( terminal ) untuk menghadap Tuhan.

dokter pasien

berpikir

1. Pasien terjaga kesehatannya2. Pasien sembuh3. Menghilangkan/mengurangi penderitaan4. Mempersiapkan atau menghantarkan pasien

fase terakhir ( terminal ) untuk menghadap Tuhan

Tujuan berpikir dokter terhadap pasiennya

DOKTER

• Pengertian Formal : orang yang telah menyelesaikan pendidikan pada fakultas kedokteran kemudian mempunyai surat izin bekerja sebagai dokter

• Makna lain : orang yang memiliki pengetahuan kedokteran (klinik) dan memiliki hak serta kewajiban untuk mengamalkan ilmu dan keterampilannya

PASIEN

• Orang yang datang kedokter dengan maksud meminta pertolongan medik karena masalah gangguan kesehatan

• Gangguan kesehatan : psikhis, fungsional dan organik

• Pasien yang merasa sakit tidak selalu menderita penyakit

KONSEP PENDERITAAN

• Reaksi psikhologis penderita ( pasien ) terhadap rasa nyaman

• Berawal dari rasa tidak nyaman atau nyeri yang kemudian ditanggapi dengan reaksi tidak senang atau khawatir ,sampai suatu kesedihan

KONSEP SEHAT

• WHO :Kesehatan adalah keadaan sehat utuh secara fisik , mental dan sosial dan bukan hanya suatu keadaan yang bebas dari penyakit, cacar dan kelemahan

• Sehat = tidak sakit = sembuh

PENYAKIT

• Kondisi yang berubah dari keadaan sehat atau sekumpulan reaksi individu baik fisik, maupun mental terhadap bibit penyakit yaitu bakteri, jamur, protozoa, virus dan racun, yang masuk atau mengganggu individu; trauma, kelainan metabolik, kekurangan gizi, proses degenerasi, atau kelainan sejak lahir (kongenital)

( Butterworth medical dictionary )

TEORI DASAR TIMBUL PENYAKIT

Bibit penyakit( agen )

lingkungan

manusia

PENYAKIT PADA PASIEN

• Proses mulai awal penyakit sampai terjadinya kerusakan organ, sistem tubuh atau gangguan faali : proses patogenesa penyakit

• Urut-urutan ( sequence of event ) proses penyakit yang biasanya bertahap , sedikit demi sedikit sampai timbul gejala : proses patofisiologi

LINGKUNGAN

MANUSIAAGEN

RX FISIOLOGIS ( ADAPTASI)

MEKANISME PERTAHANANERADIKASI PENYEBABOPERTUNITAS

TIDAK JADI SAKIT

ADAPTASI, PROSES BERHENTI

PROSES PATOLOGISMENJADI SAKITRX SISTEM HUMORAL

ANERGI, ALERGI, ANAFILAKSIS, RX AUTOIMUN

RX SISTEM AUTOIMUN

KELAINAN ORGAN

RX FAALI

GEJALA KLINIK SUBYEKTIF PRIMERI

FAAL KOMPENSASI

GEJALA KLINIK SUBYEKTIF SEKUNDER

RX FAAL

GEJALA SUBYEKTIF PRIMER

RX FAAL

GEJALA KLINIK SUBYEKTIFPRIMER

+

TEORI DASAR PATOFISIOLOGIPENYAKIT

KESATUAN PENYAKIT REAKSI PASIEN TERHADAP

PENYAKIT

ADA GEJALANYA RASA SAKIT/ DIKELUHKAN

ADA KELAINAN DAN DISFUNGSI

ORGAN

RASA SAKIT SETEMPAT DAN KELAINAN ORGAN

ADA PROSES PATOGENESA RASA SAKIT BERANGSUR-ANGSUR

ADA PROSES PATOFISIOLOGI RASA TIDAK NYAMAN UMUM

ADA ETIOLOGI SETIAP ETIOLOGI MENIMBULKAN PENYAKIT DENGAN GEJALA DAN TANDA SPESIFIK

DATA KLINIK

• Data klinik subyektif : hasil anamesa ( auto dan alloanam

• Data klinik obyektif : hasil pemeriksaan fisik + hasil pemeriksaan laboratorium +

DATA KLINIK SUBJEKTIF

• Pengungkapan rasa sakit sangat ditentukan oleh cara dan persepsi pasien, bahasa dan tutur kata, serta sangat bergantung pada ungkapan dan kebiasaan masyarakat setempat

• Keluhan dan ungkapan rasa sakit yang diutarakan, di dengar oleh dokter kemudian diinterpretasikan atau diolah maknanya, menjadi gejala penyakit dan kemudian dituliskan menjadi data klinik subyektif

Orang sehat Terkena bibit penyakitPenyebab penyakit Orang sakit

Gangguan mental/psikhisGangguan fungsiGangguan organ

Rasa tidak nyaman atauRasa sakit

Kebutuhan konsultasiAhlinya/dokter

Mengeluh / berceritaPada dokter

Keluhan didengar dokterBertanya jawab

Diolah oleh dokter kemudianDokter mencatat

Makna dari masing-masingKeluhan gejala

Dirumuskan sebagai dataKlinik subyektif

• Sering terjadi kesenjangan makna antara yang dikeluhkan pasien dengan yang ditangkap oleh dokter kemudian dirumuskan sebagai data klinik

• Contoh :data klinik : nyeri epigastriumkeluhan px : rasa terbakar, rasa tertusuk, rasa pedih , rasa perih , rasa panas ulu hati

DATA KLINIK SUBYEKTIF

• Data klinik subjektif primer

• Data klinik subjektif sekunder

Contoh :

Data klinik subjektif primer : panas badan

Data klinik subjektif sekunder : pusing , meriang, otot pegal, linu

AutoanamnesaAlloanamnesa

Seluruh informasi dari cerita px+ hasil tanya jawab

Seluruh informasi yang ditangkap dokter dicatat

Disusun sebagai suatu kisah (essay dan

Rekam medik

Informasi disaring menjadi data manaYang diperlukan mana yang tidak

Perumusan data klinik subjektif

Data klinik dipilah menjadiData klinik subjektif primer

Dan data klinik subjektif sekunder

Kesimpulan berpikir tahap 1Putusan berpikir awal

1. Perumusan masalah medik subjektif ( keluhan px)2. Suatu hipotesis awal: organ atau sistem apa yang

terganggu3. Terbuka jalan untuk prioritas pemeriksaan fisik4. Terbuka jalan untuk merencanakan terapi

simptomatis dan terapi mengembalikan keseimbangan faali

5. Terbuka jalan untuk penyuluhan khususnya psikhoterapi

MENAFSIRKAN KELUHAN

• Kepentingan diagnosis– Contoh :

Buang air besar berdarah gangguan fungsi atau organ gastrointestinalDiskripsi keluhan : BAB berdarah sejak 3 hari yang lalu warna merah terang, keluar bersama kotoran BAB yang keras.

Informasi tambahan : BAB sulit dan keras sejak 3 bulan ini, penderita tidak suka makan sayur dan jarang minum air > 2 l/hari

Kesimpulan : BAB berdarah pada penderita sulit BAB

MENAFSIRKAN KELUHAN

• Kepentingan terapi

Contoh :

Sebab Fakta Akibat

BAB sulit dan keras

( konstipasi )

Hematosezia

( BAB berdarah warna merah segar )

Anemia defisiensi Fe

( Hemoglobin < 10 gr% )

MENAFSIRKAN KELUHAN

• Keluhan yang tidak relevanContoh : - Mengeluh nyeri ulu hati yang tembus ke dinding dada belakang seakan-akan nyeri dada akibat serangan

akut penyakit jantung koroner.- Dilakukan evaluasi dari fisiologi dan

patofisiologi organ terkait

MENAFSIRKAN KELUHAN

• Keluhan yang samar-samar ( vague, nonspecified complaint )

Contoh :

- Lemah, meriang, makin kurus, badan terasa tidak enak, tulang-tulang seperti dicopoti dsb

- Dilakukan anamnesa sistem

PERUMUSAN DATA KLINIK OBYEKTIF

• Data klinik subyektif tidak akan sampai pada diagnosis tanpa data obyektif

• Data klinik obyektif merupakan bahan mutlak ( conditio sinequanon ) untuk perumusan diagnosis, walaupun hasil data obyektif normal atau tidak ada data yang patologis

• Sebagian data obyektif mencerminkan kelainan organ akibat penyakit sekarang

• Sebagian data obyektif mungkin sudah ada sebelumnya , jadi tidak berkaitan dengan penyakit yang sekarang

DATA KLINIK SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF

• Contoh :• Data klinik subyektif

- Panas- Bersin-bersin- Beringus, mampet sulit bernapas

• Data klinik obyektif- Suhu 38C- Mucosa cavum nasi : sekret kuning kehijauan, krusta (+), hiperemis

- Conca nasal: udem, hiperemis - Leukositosis : 11.300 (darah lengkap )

SCLERA ICTERIC

SCLERA ICTERIC

Four Essential Attributes of The Clinician

• Knowledge : pathophysiology, signs & symptoms of common and unusual disease

• Skill : The ability to take an accurate and complete history and perform an appropriate physical examination to elicit the pattern of symptoms and signs

• Experience : comprehensive experience with many diseases and patients

• Judgment : knowledge of medical science and the medical literature combined with clinical experience

TWO PARALEL TASK DURING DIAGNOSTIC EXAMINATION

1. Developing problem list of the symptoms and signs requiring explanation

2. Generating physiologic , anatomic, and etiologic hypotheses regarding the diagnostic

Stories : listen, examine, interpret, explain

• Who : we need a history of “ who this person is “ :personal history (religion, beliefs, priorities) , social history ( education, sexual preferences, habits, demographics, employment, leisure activities ), family history, past medical and surgical history

• What : let them tell us what has happened to them. Starting the chief complaint but going back to the beginning of the illness

• When : Timing is everything. The sequence of events and the pattern and duration of symptoms are critical to differentiating the etiology of symptoms common to many diseases. Make sure you understad the time line for each problem

• Where : all disease processes take place somewhere. What is the seat of illness: which organ(s), tissues, cells. Is it localized or diffuse, what is the pattern or tissues or fluids, which is most consistent with the story of illness ?

• How : pathophysiologic question ? Ask which of the following mechanisms is most likely : congenital, idiophatic, endocrine, inflamatory/immune, infection, metabolic/toxic, mechanical, neoplastic, psychosocial, or vascular

• Why : this is the etiologic hypothesis. Exact diagnosis with explain of the illness history, examination finding and laboratory result. Resume : we can explain why it happened to this patient at this time and make an accurate prognostic statement

Diagnostic Process

• Step 1 : Take a history• Step 2 :Develop Hypothese• Step 3 : Perform a Physical Examination• Step 4 : Make a Problem List• Step 5 : Generate a Differential Diagnosis• Step 6 : Test the Hypotheses• Step 7 : Modify Your Differential Diagnosis• Step 8 : Repeat Step 1 – 7• Step 9 : Make the Diagnosis of Diagnoses

Taking of Medical History and Medical Record

• 1. Identification• 2. Informant• 3. Chief complaints• 4. History of present illness• 5. Past medical and surgical history• 6. Family History• 7. Social History• 8. Review of System• 9. Medications• 10. Allergies and Medication intolerances• 11. Preventive care services• 12. Physical Examination• 13. Laborotory and Imaging studies• 14. Assesement /problem list• 15. Plan