Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus Fraktur pada Femur.docx

5/24/2018 Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus Fraktur pada Femur.docx

1/17

Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus Fraktur pada Femur

1. PendahuluanManusia merupakan makhluk yang kompleks yang memiliki organ-organ yang bertanggung

jawab terhadap organ itu sendiri atau bagian organ yang lain. Kadang suatu organ dalam tubuh

manusia memiliki fungsi yang sangat penting bagi kelangsungan bagian yang lain. Contohnya

saja seperti tulang dan otot. Tulang dan otot sama-sama memiliki peran sendiri-sendiri sebagai

alat penggerak tubuh baik pasif maupun aktif . Namun dibalik itu otot dan tulang juga saling

membutuhkan, jika tulang tanpa otot maka manusia tak akan bisa bergerak aktif, dan jika otot

tanpa tulang maka otot tidak bisa menjadi alat penggerak aktif dari tubuh manusia karena tulang

merupakan tempat menempelnya otot.

Tidak selamanya tubuh dalam kondisi yang stabil. Tubuh juga bsa dalam kondisi yang tidak

stabil, ketika tubuh mengalami stress ataupun trauma yang kuat bisa saja bagian tubuh yang

terkena stress maupun trauma jadi kaku, luka, dislokasi, maupun bisa terjadi deformitas. Hal ini

juga berlaku untuk tulang dan otot. Khususnya tulang yang akan bicarakan sesuai dengan kasus

yang diberikan. Pada khasus yang diberikan ada seorang wanita yang tidak bisa berdiri dan

berjalan karena beberapa jam yang lalu jatuh dari kamar mandi. Ketika seseorang jatuh dan tidak

bisa berdiri dapat didiagnosis dislokasi atau fraktur.

2. Pembahasan


2/17

2.1AnamnesisPada saat pasien datang baik sendiri atau bersama orang lain ada baiknya kita menanyakan

identitasnya dulu. Pada kasus diketahui wanita tersebut tidak bisa berdiri apalagi berjalan, jadi

diduga kalau pasien tersebut diantar oleh orang lain. Jika pasien dalam keadaan sadar penuh,

maka kita akan menganamnesis pasien tersebut. Yang akan dianamnesis ialah1:

Identitas pasien (nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, dll) Keluhan utama (jatuh, tidak bisa berdiri dan berjalan) Kejadiannya (jatuh dikamar mandi menyamping ke kanan dan pangkal paha kanan

membentur lantai kemudian tidak bisa berdiri atau berjalan)

Bengkak (+) Nyeri (+) Mobilitas (-)2.2Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan hasil yang sama dengan anamnesa yang dilakukan.

Pemeriksaan fisiknya yaitu:

Keadaan umum (tampak sakit) Kesadaran (compos mentis) TTV (normal) Lokasi nyeri (regio femur dextra) Look : tumor (+), rubor (+), edema (+), deformitas (+)Ekstr.bawah kanan lebih memendek Feel : kalor (+), dolor (+) Move: gerak aktif/pasif (-)2.3Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan berbagai macam teknik seperti rontgen

(sinar-X), CT-Scan, dan MRI. Untuk melihat fraktur secara sederhana dapat digunakan sinar-X

atau rontgen dengan foto AP/PA dan lateral regio femur dextra.1

Sinar-X ialah bagian yang disebut spektrum elektromagnetik. Spektrum ini terlentang dari

gelombang wireless pada ujung jauh dari spektruk sampai ke sinar kosmik pada ujung dekat


3/17

spektrum. Karena panjang gelombangnya pendek, maka sinar-X dapat menembus bahan yang

tidak tertembus sinar yang terlibat. Arus listrik yang bertegangan tinggi berjalan sepanjang

tabung hampa udara. Lalu terjadi aliran elektron dari elemen logam yang dipanasi oleh listrik

(katoda), yang menabrak logam sasaran (anoda) setelah menembus ruang hampa udara. Bila

sorotan elektron menabrak anoda, maka sinar-X akan terpancar. Cara pemeriksaan sinar-X :

radiografi sederhana cara dimana berkas sinar-x ditembuskan melalui pasien mencapai suatu plat

fotografi. Tomografi adalah variasi dari cara foto sinar-X sederhana yang memungkinkan

memperoleh gambaran potongan dari bagian jaringan. Skrinning dan penguat bayangan istilah

yang dipakai untuk penembusan sorotan sinar-X melalui pasien dan mengetahui layar flourecent.

Radiografi miniatur hanya dapat diambil dengan pengambilan fotografi optikaldari bayangan

floresensi yang diperoleh. Xeroradiografi lebih ungguh karena memberikan kontras kepekaan

yang jelas pada jaringan lunakyang tidak diperoleh dengan cara lain. Zat kontras yang digunakan

ialah gas, garam logam berat, sediaan iodida organik, dan minyak yang diiodisasi.2

Foto polos biasa merupakan foto yang sering di gunakan sebagai tindakan awal fraktur

panggul karena ini merupakan alat yang universal da terdapat dimana-mana. Tujuan pembuatan

foto x-ray u ntuk menyingkirkan fraktur dan mengidentifikasi letak dan luas fraktur tersebut.

Foto polos memiliki sensivitas yang rendah. Adanya formasi tulang periosteal, sklerosis, kalus,

atau garis fraktur memberi petunjuk terjadinya stress fratur, walaupun demikian pemeriksaan

radiologi foto polos dapat memberikan gambaran normal pada pasien dengan fraktur collom

femur, fraktur tertutup femur, dsb. Tension fraktur harus dibedakan dengan compression faktur,

biasanya terletak pada inferior collum femur. Pemeriksaan radiografi dapat menunjukkan garis

fraktur pada superior collum femur yang merupakan lokasi terjadinya tension

fraktur.Pemeriksaan radiologi standar pada panggul meliputi foto AP (antero-posterior) dari

panggul dan pelvis dan foto lateral. Posisi frog-leg lateral tidak dianjurkan karena dapat

mengakibatkan displace fractur.3

Scanning tulang dapat membantu pada stress fraktur, tumor, dan infeksi. Scanning tulang

merupakan indikator yang sangat sensitif pada bone stress, tetapi memiliki spesifitas yang

rendah. Dlu, scanning dinyatakan tidak merupakan siuatu indikasi sebelum 48-72 jam setelah

fraktur, tetapi pada penelitian berikutnya, scanning memiliki sensivitas sebesar 93%, tanpa

peduli kapanpun kejadiannya.3


4/17

CT-scan memiliki peran yang penting dalam mengevaluasi panggul setelah terjadi fraktur.

CT sangat baik dan berguna untuk abnormalitas tulang itu sendiri, karena resolusinya sangat

baik, dapat berbagai potongan, dan kemampuannya untuk dilihat dalam posisi coronal dan

sagital, CT-scan berguna untuk mendeteksi fraktur komunit preoperatif dan mendeteksi seberapa

jauh terjadinya penyatuan union pada post operatif. CT-Scan sangat sering digunakan untuk

mengevaluasi kerusakan tulang. Walaupun demikian, fraktur aksial pada foto polos juga kadang-

kadang tidak terlihat dengan CT-Scan. Potensial ini berkurang dengan adanya foto polos

orthogonal dan CT-Scan multidetektor yang baru.2,3

MRI (Magnetic Resonance Imaging) telah menunjukkan keakuratan pada kejadian fraktur

yang segera dan wajar dilakukan dalam 24 jam setelah kejadian. MRI memiliki sifat yang

sensitif dan spesifik dalam pendeteksian fraktur femur, karena dapat menunjukkan garis fraktur

dengan jelas dan adanya edemapada sumsum tulang. Kontras superior dari MRI dengan pulse

yang teratur biasanya digunakan, resolusi spasial intrinsik, dan kemampuan dalam membuat

berbagai npotongan (coronal, axial, dan yang terjarang sagital) membuat MRI sebgai alat

pemeriksa penunjang yang sangat baik, khususnya pada stress fraktur, yang pada foto polos

dapat memberikan gambaran yang normal. Dengan MRI, stress fraktur nampak sebgai fraktur

yang berupa garis pada kortex yang dikelilingi oleh daerah yang edema di kavitas medularis.

MRI juga merupakan alat yang paling sensitif untuk mendeteksi perubahan sumsum tulang yang

berhubungan dengan nekrosis avaskular, walupun pada pemeriksaan radiologi foto polos dalam

keadaan normal. Oleh karena itu, MRI merupakan alat terpilih dan sangat berguna. Bila terdapat

nekrosis avaskular setelah operasi fiksasi dari fraktur femur, pasien dapat menggunakan

penggantian dari protesis yang ada. MRI dapat digunakan untuk mendeteksi stadium awal

nekrosis iskemik pada caput femur, dimana intervensi dapat dimulai sebelum kerusakan lebih

jauh terjadi. Kerusakan ini dapat meliputi kolapsnya caput femur, osteoarthritis sekunder, atau

fragmentasi.2,3

2.4DD/WDDengan meningktanya kecelakaan dilokasi pinggul sangat bsering ditemukan.

Pragmentulang yang kecil sering menonjol karena sendi berdislokasi. Jika terdapat fragmen yang

besar atau kominusi dianggap sebgai fraktur dislokasi. Cedera digolongkan menoror arah

dislokasi yaitu posterior, anterior dan pusat.4


5/17

Dislokasi posterior memiliki mekanisme cedera sebgai berikut, empat dari lima dislokasi

pinggul traumatik adalah posterior. Biasanya dislokasi nini terjadi pada kecelakaan lalu lintas

bila seseorang yang duduk di dalam truk atau mobil terlempar ke depan, sehingga lutut terbentur

pada dashboard. Femur terdorong ke atas dan caput femoris terdorong dari mangkuknya, sering

sepotong tulang pada asetalbulum terpotong (fraktur dislokasi). Gambaran klinisnya, kaki

pendek dan beradduksi, berotasi internal dan sedikit berfleksi. Tetapi bila salah stu tulang

panjang mengalami fraktur biasanya femur, cedera tulang panggul dapat terlewat. Pedoman yang

baik ialah memotret pelvis dengan sinar-X pada tiap kasusu cedera yang berat, dan pada fraktur

femur, pemeriksaan sinar-X harus mencakup pinggul. Tunkai bawah harus diperiksa untuk

mencari ada tidaknya tanda-tanda cedera saraf skiatikus. Pada foto AP kaput femoris terlihat

diluar mangkuknya dan diatas asetabulum. Segmen atap asetabular atau kaput femuris mungkin

telah patah dan bergeser. Foto oblik berguna untuk menunjukkan ukuran fragmen itu. Kalau

fraktur ditemukan, fragmen tulang lain (yang mungkin perlu dibuang) harus dicurigai. CT-Scan

cara terbaik untuk menunjukkan fraktur asetabulum atau setiap fragmen tulang. Suatu klasifikasi

untuk membantu perencanaan terap menurut Epstein ialah tipe I dislokasi yang tak lebih dari

fraktur serpihan kecil. Tipe II dislokasi dengan fraktur besar pada bibir posterior asetabulum.

Tipe III terdapat kominusi pada bibir asetabulum. Tipe IV disertai dengan fraktur lantai

asetabulum. Tipe V adalah fraktur kapus femoris. Terapi dislokasi harus direduksi secepat

mungkin dibawah anestesi umum. Pada kasus besar dilakukan reduksi tertutup. Seorang asistenmenahan pelvis, ahli bedah memfleksikan pinggul dan lutut pasien sampai 90 derajat dan

menarik paha ke atas secara vertikal. Sinar-X sangat diperlukan untuk memastikan reduksi dan

untuk menyingkirkan fraktur. Bila terdapat kecurigaan sedikit saja kalau fragmen tulang

terperangkap dalam sendi diperlukan pemeriksaan CT. reduksi biasanya stabil, tetapi pinggul

telah mengalami cedera berat dan pelu diistirahatkan. Cara yang paling sederhana ialah

memasang traksi dan mempertahankannya selama 3 minggu. Gerakan dan latihan dimulai segera

setelah nyeri menghilang. Pada akhir minggu ketiga pasien diperbolehkan berjalan dengan kruk

penopang. Kalau pemeriksaan sinar X atau CT-Scan pasca reduksi memperlihatkan adanya

fragmen intraartikular, fragmen itu harus dibuang dan sendi harus dibilas dengan pendekatan

posterior. Hal ini biasanya ditunda hingga keadaan pasien telah stabil. Fraktur dislokasi tipe II

sering diterapi dengan reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomi dengan fragmen yang terlepas

tetapi kalau keadaan umum pasien dicurigai, atau tidak tersedia ahli bedah yang terampil dalam


6/17

bidang ini, pinggul direduksi secara tertutup. Kecuali kalau sendi tidak stabil, atau fragmen yang

besar tetap tidak tereduksi, reduksi terbuka dan fiksasi internal diperlukan. Pada kasus ini traksi

dipertahankan selama 6 minggu. Cedera tipe III diterapi secara tertutup, tetapi mungkin terdapat

fragmen yang bertahan dan fragmen-fragmen ini harus dibuang dengan operasi terbuka serta

traksi dipertahankan selama 6 minggu. Cedera tipe IV dan V pada awalnya diterapi dengan

reduksi tertutup. Fragmen caput femoris dapat secara otomatis berada pada tenpatnya dan ini

dapat dipastikan dengan CT pasca reduksi. Kalau fragmen tetap tidak tereduks, terapi operasi

diindikasikan: fragmen yang kecil dapat dibuang sajatetapi fragmen yang besar harus diganti,

sendi dibuka, kaput femoris didislokasikan dan fragment diikat dengan posisinya dengan sekrup

countersunk. Pasca operasi, traksi dipertahankan selama 4 minggu dan pembebanan penuh

ditunda selam 12 minggu. Komplikasi dini cedera nervus skiatus, cedera pembuluh darah, dan

fraktur batang femoris yang menyertai. Komplikasi selanjutnya, nekrosis avaskular, miositis

osifikans, dislokasi yang tak tereduksi, OA.5

Dislokasi anterior ini njarang terjadi dibandingkan dengan posterior. Penyebabnya ialah

kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan penerbangan. Dislokasi pada satu atau bahkan kedua

pinggul dapat terjadi bila buruh tambang atau bangunan kejatuhan benda berat pada

punggungnya pada saat mereka bekerja dengan posisi kaki merentang, lutut lurus dan punggung

membungkuk ke depan. Gambaran kliniknya kaki berada pada posisi rotasi luar, abduksi, dan

sedikit fleksi. Kaki tidak memendek, karena perlekatan rektus femoris memcegah kaput bergeser

keatas. Bila dilihat dari samping, tonjolan anterior pada kaput yang berdislokasi tampak jelas.

Kadang-kadang kaki berabduksi hampir mencapai sudut siku-siku. Caput yang menonjol mudah

diraba. Gerakan pinggul tidak dapat dilakukan. Sinar-X pada foto AP dislokasi biasanya jela,

tetapi kadang-kadang kaput hampir berada di depan posisi normal, setiap keragu-raguan

dipecahkan dengan pengambilan foto lateral. Terapi dan komplikasi, manuver yang digunakan

hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi dislokasi posterior, kecuali bahwa,

sewaktu paha yang berfleksi itu ditarik ke atas, paha harus di adduksi. Terapi berikutnya miripdengan terapi dislokasi posterior. Nekrosis avaskular adalah komlikasi satu-satunya.

5

Dislokasi pusat jatuh pada sisi atau pukulan pada trokanter mayor, dapat mendorong kaput

femoris ke lantai asetabulum dan menyebabkan fraktur pelvis. Gambaran kliniknya paha lecet-

lecet atau memar tetapi kaki terletak pada posisi normal. Trokanter dan daerah pinggul terasa


7/17

nyeri. Sedikit gerakan dapat dilakukan, pasien harus diperiksa secra cermat untuk melihat ada

tidaknya cedera pelvis dan perut. Sinar-X kaput femoris bergeser ke medial dan lantai

asetabulum mengalami fraktur. Terapi harus selalu dicoba untuk melakukan redulsi terhadap

dislokasi dan memulihkan bentul lazim pinggul. Sekalipun OA sekunder tak dapat dielakan,

paling tidak anatomi yang normalakan mempermudah pembedah rokonstruktif. Dislokasi pusat

yang disertai kominusi pada lantai asetabulum kadam-kadang dapat direduksi dengan manipulasi

dibawah anestesi umum. Ahli bedah menarik paha dengan kuat dan mencoba mengungkit keluar

kaput femoris dengan mengadduksi paha, menggunakan bantalan yang keras sebagai titik

tumpuh. Kalau cara ini berhasil, traksi kerangka longitudinal dipertahankan 4-6 minggu, dengan

pemeriksaan sinar-X untuk memastikan bahwa kaput femoris tetap di bawah bagian asetabulum

yang menahan beban. Kalau manipulasi gagal, kombinasi traksi kerangka longitudinal, dan

lateral dapat mereduksi dislokasi selama 2-3 minggu. Jika cara ini tidak berhasil sebaiknya kita

cukup puas dengan reduksi yang tidak sempurna. Pada semua metode ini, gerakan perlu dimulai

secepat mungkin. Bila traksi dilepas pasien diperbolehakan bangun dengan kruk penopang.

Penahan beban diperbolehkan setelah 8 minggu. Hasilnya terhadap fungsi lebih baik daripada

yang ditunjukkan pada penampilan sinar-X: tetapi semua gerakan kecuali fleksi dan ekstensi

tetap sangat terbatas, dan pada akhirnya terjadi artritis degeneratis, kecuali pergeseran hanya

sedikit. Komplikasi dini cedera viseral dan syok hebat, komplikasi selanjutnya kekakuan sendi.5

Fraktur leher femur sering sekali nterjadi pada manula. Sebagian besar pasien ialah seorang

wanita berusia 80 atau 90an dan kaitannya dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insiden

fraktur femur digunakan sebagai ukuran osteoporosisyang berkaitan dengan umur dalam

pengkajian kependudukan. Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuan: fraktur cenderung

terjadi pada osteopenia di atas rata-rata, banyak diantaranya yang mengalami kelainan yang

menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya osteomalasia, diabetes,

stroke, alkoholisme, dan beberapa penyakit kronis lain, beberapa keadaan ini juga menyebabkan

meningkatnya kecendrugan jatuh. Sebaliknya fraktur leher femur jarang terjadi pada orangnegroid dan pasien dengan osteoartritis pinggul. Mekanisme cedera: cedera sering terjadi akibat

jatuh pada trokanter mayor. Atau kaki wanita manula tersandung karpet dan pinggulnya terpuntir

pada rotasi luar. Beberapa pasien memiliki bukti fraktur tekanan pada leher femur di masa lau.

Sekali mengalami fraktur kaput dan leher bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I

adalah fraktur yang tidak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II ialah fraktur lengkap tetapi tidak


8/17

bergeser. Stadium III fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Stadium IV fraktur yang

bergeser secara hebat. Bila dibiarkan tidak diterapi, fraktur stadium I yang tampaknya benigna

dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV. Kaput femoris mendapat persediaan darah dari

tiga sumber: pembuluh intramedular pada leher femur, pembuluh sevikal asendens pada

retinakulum kapsular, dan pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan

intramedula selalu terganggu oleh fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek kalau

terdapat banyak pergeseran. Pada manula pasokan yang tersisa pada ligamentum teres sangat

kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya nekrosis avaskular

pada fraktur leher femur yang disertai pergeseran. Fraktur transervikal, menurut definisi bersifat

intrakapsular. Fraktur ini penyembuhannya buruk karena: dengan robeknya pembuluh kapsul,

melenyapkan persediaan utama pada kaput, tulang intrasartikular hanya mempunyai periosteum

yang tipis dan tak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus

dan cairan sinovial membantu mencegah pembekuan hematomaakibat fraktur itu. Karena itu

ketepatan aposisi dan impaksi fragmen tialang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat

bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris denganb

mengurangi tamponade. Gambaran klinik ialah biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti

nyeri pinggul. Tungkai pasien terdapat pada rotasi lateral dan akaki tampak pendek. Tetapi perlu

diperhatikan tidak semua fraktur pinggul demikian jelas. Pada faktur yang terimpaksi pasien

masih mungkin bisa berjalan, dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidakmengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral. Pada sinar-X patahan itu jelas, tetapi fraktur

yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tak hati-hati. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan

tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung

leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang tidak terimpaksi atau tak bergeser (stadium

I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering

mengalami non-union dan nekrisis avaskuler. Mendiagnosis: ada 3 situasi dimana fraktur leher

femur dapat terlewatkan, kadang-kadang dengan akibat yang menakutkan, fraktur tekanan,

pasien manula dengan nyeri pinggul, mungkin dapat mengalami fraktur tekanan: pemeriksaan

sinar-X hasilnya normal tetapi tulang akan memperlihatkan lesi panas, fraktur yang terimpaksi,

garis fraktur tidak kelihatan, tetapi bentuk kaput femoris dan leher berubah: selalu bandingkan

kedua sisi. Fraktur yang tidak nyeri, pasien yang berada di tempat tidur apat mengalami fraktur

diam.6


9/17

Fraktur intertrokanter bersifat ekstrakapsular, sering ditemukan pada manula, penderita

osteoporosis. Kebanyakan pasien wanita berusia 80 tahunan, tapi berbeda dengan fraktur

intrakapsular, fraktur trokanter dapat menyatuh dengan mudah dan jarang menimbulkan nekrosis

avaskular. Mekanisme cedera disebabkan oleh jatuh langsung pada trokanter mayor ataun oleh

suatu cedera pemuntirantak langsung. Retak diantra trokanter minor dan mayor dan fragmen

proximal cenderung bergese ke varus. Mungkin terdapat kominusi pada korteks posteromedial.

Fraktur intertrokanter terbagi atas fraktur yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil

terutama adalah fraktur yang korteks medialnya hancur, sehingga terdapat fragmen bsar yang

bergeser yang mencakup trokanter minor, fraktur ini sangat sukar ditaham dengan fiksasi

internal. Gambaran kliniknya pasien biasanya tua dan tak sehat. Setelah jatuh dia tak dapt

berdiri. Kaki lebih pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena

fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya. Sinar-X fraktur

tanpa pergeseran yang stabil dapat terlihat tidak lebih sebgai retakan tipis disepanjang garis

intertrokanter: sesungguhnya sering terdapat keraguan apakan tulang mengalami fraktur.

Biasanya fraktur bergeser dan terdapat banyak kominusi. Kalau trokanter minor terpisah0pisah

dan korteks medial terpotong-potong, fiksasi internal mungkin tidak stabil dan penahan beban

harus ditunda. Terapi pada fraktur intertrokanter hampir selalu diterapi dengan fiksasi internal

dini, bukan karena fraktur itu tidak dapat menyatu oleh terapi konservatif tetapi agar memperoleh

posisi sebaik mungkin, dan agar pasien dapat bangun dan berjalan secepat mungkin sehinggamengurangi komplikasi akibat terlalu lama tiduran.fraktur yang bergese minimal direduksi

dengan sedikit traksi dan rotasi internal, posisi di cek dengan sinar-X dan fraktur diikat dengan

alat yang bersudut, sebaiknyan paku atau skrup peluncur yang merengkuh kapu femoris dan

leher serta diikat pada batang dengan sekrup. Kalau besifat kominutif dan tak stabil, fraktur ini

sering lebih baik direduksi dengan sedikit rotasi luar, suatu alat peluncur yang memungkinkan

fragmen terimpaksi (misalnya: suatu sekrup pinggul dinamis) sangat diperlukan pada kasusu ini.

Sebagai pendekatan alternatif ialah menghindari reduksi anatomis dan mencoba mencapai

stabilitas, dengan menggeser batang distal ke medial dan atau valgus, mengimpaksi fragmen dan

memasang fiksasi internal. Kalau korteks medial tampak sangat berkurang, mungkin lebih baik

bila ditambah dengan pencangkokan tulang. Pasca operasi latihan dimulai pada hari setelah

operasi dan pasien dibiarkan bangun dan penahan beban sebagian dimulai secepat mungin.

Komplikasi dini ialah nekrosis avaskular, dan OA.komplikasi selanjutnya ialah deformitas dan


10/17

non union. Fraktur ini biasa terjadi akibat penyakit metastatik atau mieloma. Kecuali bila pasien

sedang menghadapi penyakit terminal, fiksasi fraktur dibutuhkan untuk menjamin kualitas hidup

yang dapat diterima disepanjang sisa umurnya. Selain fiksasi internal, semen metilmetakrilat

dapat dibubuhkan pada tempat cacat untuk memperbaiki stabilitas. Kalau leher femur terlibat,

penggantian tulang dengan protesis semen mungkin lebih baik. Terapi operasi hampir selalu

dilakukan, prinsip terapi ialah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila

pasien dibawah anastesi, pinggul dan lutut di fleksikan dan paha mengalami fraktur ditaris ke

atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan di abduksi, akhirnya kaki

diikatkan pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X digunakan untuk memastikan reduksi

pada AP dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada stadium III dan IV, fiksasi pada fraktur

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. Kalau fraktur stadium III atau IV tidak dapat

direduksi secara tertutup, dan pasien berumur dibawah 60 thn, dianjurkan untuk melakukan

reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tetapi pada pasien tua sekitar 70 tahunan cara

ini jarang diperbolehkan. Kalau dua cara cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih

baik dilakukan penggantian prostetik. Komplikasi umum: nekrosis avaskular, non-union dan

OA.4,5

fraktur batang femur baik proximal maupun distal, batang femur sendiri dilapisi dengan baik

oleh otot yang kuat yang juga memiliki manfaat untuk melindungi tulang dari semua gaya

kecuali gaya yang paling kuat, tetapi kerugiannya bila terjadi fraktur fraktur itu sering bergeser

hebat oleh tarikan otot, sehingga memerlukan traksi yang sangat kuat dan lama untuk

mereduksinya. Beberapa macam frakturnya : fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh

dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur oblik

biasanya akibat benturan langsung, karena itu sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor.

Pada benturan yang keras mungkin fraktur dapat bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih

dari pada 1 tempat (fraktur segmental). Meskipun jaringan lunak sering mengalami cidera dan

perdarahan mungkin hebar, otot masih dapat menstabilkan fraktur batang tengah yang ditraksi.Gambaran klinik: sebagian besar pasien orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada

fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Kaki berotasi luar dan mungkin memendek dan

mengalami deformitas. Paha membengkak dan memar. Sinar-X fraktur dapat terjadi pada setiap

bagian batang, fraktur tersebut dapat berbentuk spiral atau melintang.5


11/17

2.5EtiologiTulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat: peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-

ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang. Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan

yang tiba-tiba dan berlebihan yang dpat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,

pemuntiran atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang

terkena, jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang

dan kerusakan pada kulit diatsnya, penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur

kominutif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. Bila terkena kekuatan tak langsung tulang

dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkenan kekuatan itu,

kerusakan jaringan lunak ditempat fraktur mungkin tidak ada. Kekuatan dapat berupa pemuntiran

yang menyebabkan fraktur spiral, penekukan yang menyebabkan fraktur melintang, penekukan

dan penekanan yang menyebabkan fraktur berbentuk kupu-kupu yang berbentuk seperti segitiga

terpisah, kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan, yang menyebabkan fraktur

oblik pendek, atau penarikan dimana tendon atau ligamen benar-benar menarik tulang sampai

terpisah. Fraktur kelelahan atau tekanan, retak dapat terjadi pada tulang akibat tekana yang

berulang-ulang keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal,

terutama pada atlet atau penari. Fraktur patologis, fraktur ini ini timbul oleh tekanan yang normal

nterhadap tulang yang lemah.4-6

2.6Mekanisme, klasifikasi, dan pembagian derajat frakturFraktur terjadi ketika periosteum, pembuluh darah di korteks dan jaringan disekitarnya

mengalami kerusakan bisa karena trauma langsung maupun tidak langsung seperti jatuh

terpleset, kecelakaan dan sebagaimya. Hal ini menyebabkan perdarahan dan kerusakan jaringan

tulang tempat terjadinya kontak dengan trauma tersebut, maka terbentuklah hematom pada canal

medula kemudia jaringan tersebut mengalami nekrosis. Nekrosis itulah yang merangsangterjadinya peradangan yang di tandai oleh vasodilatasi, pengeluaran plasma (oedeme), dan

infiltrasi sel darah putih. Banyak faktor-faktor dari fraktur yang terjadi baik langsung maupun

tidak langsung dan dapat juga dibagi fraktur akibat tekanan yang kuat sementara, tekanan yang

berulang-ulang maupun yang patologi. Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman

yang keras akibat kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah


12/17

dan fragmen tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut. Pada fraktur

tibia dan fibula lebih sering terjadi dibanding fraktur batang tulang panjang lainnya karena

periost yang melapisi tibia agak tipis, terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit

sehingga tulang ini mudah patah dan karena berada langsung di bawah kulit maka sering

ditemukan adanya fraktur terbuka.5

Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, dan cruris dst). Berdasarkan luas

dan garis fraktur terdiri dari :Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau

melalui kedua korteks tulang), Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis

penampang tulang). Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah : Fraktur kominit (garis patah

lebih dari satu dan saling berhubungan), Fraktur segmental (garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan), Fraktur Multipel ( garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan

tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya). Berdasarkan posisi

fragmen : Undisplaced (tidak bergeser)/garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser,

Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur. Berdasarkan hubungan fraktur dengan

dunia luar : Tertutup, Terbuka (adanya perlukaan dikulit). Berdasarkan bentuk garis fraktur dan

hubungan dengan mekanisme trauma: Garis patah melintang, Oblik / miring, Spiral / melingkari

tulang, Kompresi, Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya, Missal pada patela.

Berdasarkan kedudukan tulangnya: Tidak adanya dislokasi, Adanya dislokasi. Berdasarkan

mekanisme terjadinya fraktur : Tipe Ekstensi, Trauma terjadi ketika siku dalam posisi

hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi. Tipe Fleksi, Trauma terjadi ketika siku dalam

posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.5

Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam : Fraktur collum femur dapat disebabkan

oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah

trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh

trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi

dalam : Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) dan Fraktur extrakapsuler (Frakturintertrochanter femur). Fraktur subtrochanter femur, Fraktur supracondyler fragment bagian

distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari

otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung

karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya

rotasi. fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam


13/17

beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding

& Magliato, yaitu4-6

:

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

Fraktur batang femur (dewasa), Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma

langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada

daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh

dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang

berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : tertutup dan terbuka, ketentuan fraktur

femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga

derajat, yaitu5;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan

tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak

(otot, saraf, pembuluh darah)

Fraktur supracondyler femur, Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi

dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot

gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena

kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

Fraktur intercondylair, Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular,

sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. Fraktur condyler femur, Mekanisme

traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada

sumbu femur keatas.5


14/17

2.7TerapiTerapi darurat di tempat kecelakaan, syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien

dipindahkan. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau dengan

bebat yang sesuai. Untuk pengangkutan, idealnya digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus

dan dilewatkan melalui cincin bebat, kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk

mempertahankan traksi, dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. Begitu

sampai di rumah sakit dan cocok untuk operasi, pasien di anstesi, bebat dilepas, dan diberikan

terapi yang pasti. Terapi definitif (pilihan metode), pada fraktur tertutup terdapat 4 metode

pilihan yaitu, traksi, traksi traksi yang diikuti dengan penguatan, reduksi terbuka dengan

pemasangan paku intramedula dan pemasangan intramedula secara tertutup.terapi non operasi

tak dapat diandalkan untuk fraktur pada setengah bagian atas femur, kelompok dimana fiksasi

internal, terutama dengan pemasangan paku intramedula dapat dilakukan dengan mudah dapat

dipercaya. Fiksasi internal dapat digunakan untuk fraktur melintang pada setengah bagian

proximal tulang, terutama kalau reduksi tertutup sulit dipertahankan. Terapi definitif (teknik)

traksi dan pembebatan pada orang dewasa membutuhkan traksi kerangka dengan pen atau kawat

Kirschner yang diikat kuat-kuat dibelakang tuberkel tibia. Traksi (8-10 kg untuk orang dewasa)

dipasang melalui kerekan di kaki tempat tidur. Tungkai biasanya disokong dengan bebat

Thomas, dan suatu belah fleksi akan memungkinkan gerakan lutut. Sesungguhnya traksi

kerangka tanpa bebat (traksi perskin) memiliki keuntungan memperkecil distorsi fraktur dan

memungkinkan gerakan \yang lebih bebasdi tempat tidur. Latihan dimulai sesegera mungkin.

Bila fraktur telah lengket sekitar 6 minggu traksi dapat dihentiukan dan pasien

diperbolehkanbangun dan menahan bebansebagian dalam gips atau brace. Untuk fraktur pada

sebagian ats femur, spika gips adalahg yang paling aman, tapi cara ini akan pasti memperpanjang

kekakuan send. Jenis perlindungan ini diperlukan hingga fraktrur telah berkonsolidasi.

Pemasangan paku medula secara terbuka, operasi dilakukan di bawah anestesi umum dengan

posisi pasien miring. Fraktur didekati dengan insisi lateral dan fragmen dipegang melaului

pemegang tulang sehingga dapat dilihat, batang pemandu dimasukkan melalui fragmen proximal

sampai muncul insisi kecil yang kedua dibokong. Fragmen proximal kemudian dilebarkan

dengan alat pelebar (reamer) yang diameternya semakin besar, kalu mungkin sampai 12-14 mm.

pemasangan paku medula secara tertutup, dilakukan pada posisi pasien miring, metode ini


15/17

digunakan pada hampir semua fraktur batang femur. Sistem implan dasar terdiri dari atas paku

intramedula yang berlubang di dekat tiap ujungnya sehingga sekrup pengunci dapat dimasukkan

secara melintang pada ujung distal dan secar oblik pada ujung proximal, ini akan mengendalikan

rotasi dan menjaga stabilitas sekalipun pada fraktur subtrokanter dan fraktur 1/3 bagian

distal.pada fraktur proximal dan sepertiga distal dan juga fraktur kominutif, diperlukan sekrup

pengunci.5

2.8PrognosisPrognisis baik bila segera di tangani dengan terapi darurat dan setelahnya dengan terapi

berupa operasi dan pasca operasi dilakukan latihan sesegera mungkin untuk mencegah kekakuan

sendi yang akan terjadi bila bagian tersebut lama tidak digunakan.masa penyembuhantergantung pada masing-masing pasien.

2.9komplikasiKomplikasi awal setelah fraktur adalah syok, yang bisa berakibat fatal dalam beberapa jam

setelah cedera : emboli lemak yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih dan sindrom

kompartemen yang berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanen jika tidak ditangani

segera. Komplikasi lain : operasi irigasi dan debridemen pada fraktur terbuka harus diulakukan

dalam waktu 6 jam setelah terjadi cedera. Untuk mengurangi kemungkinan infeksi, trombo

emboli yang dapat menyebabkan kematian jaringan dan beberapa minggu setelah cedera.

Komplikasi lambat dalam penyembuhan fraktur komplikasi yang bisa muncul adalah : Mal

union : Sembuh dengan deformitas angulasi, rotasi atau pemendekan. Penyebab adalah

kegagalan reduksi dalam masa penyembuhan. Delayed Union : fraktur sembuh dalam jangka

waktu yang lebih dari normal, penyebabnya adalah suplai darah in adekuat dan infeksi. Non

union : fraktur tidak menyambung dalam 20 minggu. Penyebab reduksi yang tidak benar,

imobilisasi yang kurang tepat, adanya interposisi jaringan lemak.4,5

2.10 pencegahan


16/17

Diharapkan pasien pasca operasi agar lebih banyak beristirahat sekitar 6 minggu menunggu

penyembuhan tulang lalu mengikuti latihan gerakan sesegera mungkin agar menghindari

kekakuan sendi.

3. KesimpulanJadi dari diagnosis yang dilakukan dan telah di telaah lebih jauh dari sisi anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, gambaran klinis, serta berbagai terapi dari tiap-

tiap diferent diagnosis, kita dapat mengetahui bahwa perempuan tersebut mengalami fraktur

femur dextra 1/3 proximal dengan gambaran klinis:,khas adanya uden dan deformitas serta

penonjolan tulang dan dengan terapi: operasi, dan prognosis baik bila diberikan pertolongan

sesegera mungkin.

Daftar pustaka

1. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;2007.h.40-1.

2. Herring W. Learning radiology: recognizing the basic. United states: Elsevier Mobsby;2012.h.232-44.

3. Patel RP. Lucture notes: radiologi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.221-384. Grace AP, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.84-5.5. Apley GA, Solomon L. Buku ajar: ortopedi dan fraktur sistem apley. Edisi 7. Jakarta:

Penerbit Widya Medika; 2013.h.238-40, 364-79.

6. Manninger J, Bosch U, Cserhati P, Fekete K, Kazar G. Internal fixation of femoral neckfractur : an atlas. Hungaria: Penerbit Springer;2007.h.1-15


17/17

Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus Fraktur pada Femur.docx

Documents

Transcript of Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus Fraktur pada Femur.docx