DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN SKIZOAFEKTIF.doc

7/25/2019 DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN SKIZOAFEKTIF.doc

1/17

DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN

SKIZOAFEKTIF

Pendahuluan

Diperkirakan 1 dari 4 pasien rawat inap psikiatri didiagnosis gangguan

skizoafektif. Prevalensi seumur hidup dari gangguan yang penting namun kurang

dipahami ini berkisar antara 0,5 dan 0,!. "anpa melihat ge#ala umumnya,

beberapa penelitian dengan populasi pasien $%D &Schizo-Afective Disorder)

yang dipilih se'ara selektif telah dilaksanakan( sehingga, informasi mengenai

fenomenologi dan penatalaksanaan $%D diperoleh dari penelitian observasional atau

analisispost hocke'il, daripada dari penelitian a'ak skala besar.

$%D merupakan gagasan klinis heterogen yang ditandai dengan 'ampuran

ge#ala psikotik dan afektif, antar)hubungannya bervariasi tiap individual, menya#ikan

tantangan yang berat bahkan bagi psikiater yang berpengalaman. $%D tipe bipolar

dan depresi menun#ukkan pengaruh yang berbeda pada persepsi, kognisi, afek,

mood dan fungsi psikologis. %plikasi pengetahuan mengenai manifestasi klinis,

diagnosis banding, per#alanan klinis, dan mana#emen $%D telah dibentuk oleh

pendapat berbeda daripada dari konsensus, bahkan hingga definisi standar

perawatannya. Dalam nosologi %merika, kriteria inklusi dan eksklusi diagnostik tidak

dispesifikasikan sebelum adanya D$* +. -riteria +D 10 untuk $%D berbeda dalam

beberapa hal fundamental dibandingkan dengan D$* + dan lebih berkontribusi

terhadap variasi dalam pedoman diagnostik di %merika dan luar negeri. -ekurangan

dari penatalaksanaan yang telah ditentukan untuk $%D, terutama dengan agen yang

telah disetu#ui oleh /D% &$ Food and Drug Administration) dapat

mengurangi kemampuan klinisi untuk mendiagnosis dan mengobati $%D dengan

per'aya diri.

ingga norma yang telah ditentukan dan standar pengobatan yang tepat untuk

$%D dikembangkan, diskusi mengenai apa yang merupakan perawatan optimal,

terlalu dini. *eskipun penelitian tambahan dengan desain yang baik akan

menyediakan tilikan yang dibutuhkan bagi $%D, biaya yang besar dan durasi yang

lama menyebabkan data yang kuat tidak mungkin tersedia dalam waktu dekat. ingga

bukti)bukti yang lebih mendalam mun'ul untuk mendiagnosis penyakit ini,

pengarahan oleh ahli dan parameter praktek, yang akan mengisi 'elah pada

1


2/17

pengetahuan mengenai penyakit ini, sangat dibutuhkan. Dengan demikian, psikiater

yang sangat terampil mengenai mana#emen $%D dikumpulkan untuk mengadakan

tukar pendapat dan tukar pengalaman masing)masing. *enggunakan proses

modied Delphi, SAD Working Group membahas pengamatan dan

pengalaman dengan pasien $%D, dengan membandingkan dan membedakan

pandangan mereka terhadap penelitian yang telah dipublikasikan sebelumnya, yang

bervariasi mulai dari desain eksperimental hingga perilaku. *eskipun usaha awal

telah mengikutsertakan psikiater dari pen#uru %merika $erikat, SAD Working

Group berharap untuk memperluas konferensi konsensus ini se'ara global,

menitikberatkan pada kebutuhan peningkatan mana#emen terapi dari gangguan yang

sering ditemukan dan kompleks ini.

Metode

$%D Working group diselenggarakan untuk meneruskan kegiatan

pendidikan kedokteran yang telah diakreditasi oleh Pusat 2ayanan -esehatan %lbert

3instein. Diketuai oleh dr. enry %. asrallah, $%D orking 6roup terdiri atas

berbagai kelompok pemikiran pemimpin yang ahli dalam etiologi $%D, kekuatan dan

keterbatasan alat skrining dan penilaian alat, serta farmakoterapi dan intervensi

psikososial saat ini. %nggota SAD Working Group memanfaatkan proses

modied Delphi untuk menyusun dan menyempurnakan pernyataan di konsensus

mengenai isu)isu kun'i yang relevan untuk penilaian dan pengelolaan pasien dengan

$%D &2ampiran, halaman $!7. $%D Working Groupmengeksplorasi fenomenologi

$%D, mengkonsolidasikan studi mengenai diagnosis dan korelasi klinisnya. -edua,

peneltian evidence based dan pengalaman klinis menyediakan substrak bagi

kerangka klinis, diton#olkan oleh pernyataan konsensus mengenai kepentingannya,

dan didesain untuk mengoperasionalkan pengenalan diagnosis, diagnosis banding dan

mana#emen awal serta mana#emen berkelan#utan pada pasien dengan $%D. -etiga,

utilitas klinis dari pernyataan konsensus Delphi dievaluasi dengan orkshop

regional, dimana psikiater berbasis akademis dan komunitas mendiskusikan isu)isu

yang menon#ol pada beberapa seri penelitian kasus. mpan balik dari orkshopini

membantu pembentukan pernyataan konsensus akhir.

Fenomenologi

2


3/17

ariasi kriteria diagnosis $%D &D$*)+ "8 dibandingkan +D 107, rendahnya

reliabilitas antar alat diagnostik, reliabilitas dan terbatasnya pemahaman mengenai

faktor yang mengatur onset, progresivitas dan patogenesis sangat menganggu

identifikasi, diagnosis dan penatalaksanaan gangguan kompleks ini. $istem diagnosis

yang saat ini ada, membagi gangguan psikotik men#adi beberapa subtipe, yang sangat

bertentangan dengan klasifikasi dikotom -raepelin. $elain itu, D$*)+ "8

mendefinisikan $%D sebagai penyakit yang kontinyu sedangkan +D 10 menganggap

$%D episodik. -riteria diagnostik yang bertentangan menyebabkan psikiater dilema

nosologikal dan merusak persepsi $%D sebagai entitas klinis terpadu. ingga kini,

beberapa skema klasifikasi $%D telah dia#ukan, men'erminkan terbatasnya data

ilmiah dan klinis. 8uang lingkup laporan ini men'akup perbandingan mendalam dari

kelebihan dan kekurangan deskripsi bervariasi ini.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Gangguan Skizoafektif DSM IV TR dan ICD 10

Kriteria Diagnosis

Afektif Skizofrenik Durasi Keserentakan Taba!an

DSM IV Depresif

mayor, manik

atau episode

'ampuran

"erdapat kriteria %

skizofrenia &adanya

9 : waham,

halusinasi,disorginasi

pembi'araan,

gangguan perilaku

atau ge#ala negatif7

3pisode depresif

mayor : minggu,

'ampuran atau

manik 1 minggu6e#ala psikotik 1

bulan untuk

memenuhi kriteria

% skizofrenia

Pada periode

penyakit yang

bersamaan

aham atau

halusinasi 9 : minggu

tanpa ge#ala mood

yang menon#ol6e#ala mood sebagai

porsi penting dari

durasi penyakit total

ICD 10 *anik

menon#ol,

depresif atau

ge#ala 'ampur

$atu, terutama :

dari ge#ala &a7)&d7

skizofrenia;

*anik 9 1

minggu( depresi 9

: minggu


4/17

gangguan mood dengan 'iri psikotik( komorbid skizofrenia dan gangguan mood

dan fenomena heterogen yang terletak di sebuah kontinuum pada titik tengah antara

skizofrenia dan gangguan mood &"abel :, halaman $57. Penelitian tambahan

dibutuhkan untuk lebih memahami tempatnya di nomenklatur ke#iwaan, serta untuk

memberikan pengetahuan praktek mengenai identifikasi penyakit dan pengobatan.

EtiologiPato!"iologi


5/17

berikutnya. $atu penelitian menemukan perbedaan antara pasien dengan skizofrenia

dan $%D pada skrining motorik dan tes daya ingat eksplisit selama = kali kontrol

dalam periode 1> bulan. $ementara penelitian yang memadai tentang alat diagnostik

neurokognitif dan tes yang serupa belum dilakukan, diharapkan hal tersebut dapat

men#adi alat penilaian klinis yang memfasilitasi diagnosis yang lebih akurat.

Penelitian lebih lan#ut akan menginformasikan identifikasi klinis dan penilaian pasien

dengan $%D, men#an#ikan optimisasi diagnosis banding dan kesuksesan terapi.

Penilaian dan Diagno"i"

$%D adalah penyakit #iwa yang ditandai dengan skizofrenia yang ter#adi bersamaan

dengan ge#ala afektif yang menon#ol, sesuai dengan episode moodmayor. $ebagai

tambahan dari ge#ala cross-sectional yang mungkin tampak #elas pada periode

akut, sebuah diagnosis akurat dari $%D membutuhkan penilaian longitudinal dari

riwayat pasien, terutama informasi psikiatrik, untuk menentukan tumpang tindihnya

ge#ala sementara dan distribusi relatif dari ge#ala psikotik dan gangguan mood

setidaknya satu bulan. ntuk men'apai tu#uan tersebut, perlu mengandalkan laporan

akurat mengenai ge#ala dan perilaku, informasi sampingan, dan 'atatan medis dan

kesehatan mental. Pemeriksaan fisik dan neurologis multiaksial yang komprehensif

dapat menyediakan informasi penting #uga.

+dentifikasi tepat waktu dan diagnosis banding $%D yang tepat membantu

penatalaksanaan. Penilaian awal pertimbangan faktor risiko seperti riwayat keluarga

dan usia. *eskipun data terbatas, $%D orking 6roup mengakui riwayat psikotik di

keluarga atau gangguan mood sebagai prediktor faktor risiko $%D. *enurut hasil dari

sebuah studi skala besar baru)baru ini, risiko relatif $%D adalah sebesar :.?@ #ika

kerabat tingkat pertama memiliki riwayat penyakit mental dibandingkan dengan

subyek kontrol tanpa riwayat keluarga. 2ebih tepatnya, risiko relatif $%D adalah

masing)masing sebesar =,:=( :,5?( atau 1,>: #ika kerabat tingkat pertama memiliki

gangguan bipolar, skizofrenia, atau $%D. mur merupakan faktor risiko, terutama

untuk identifikasi subtipe $%D. *eskipun data empiris masih kurang, $%D

Working Group menyimpulkan bahwa ge#ala depresi umumnya mendominasi

seiring meningkatnya usia, seperti pada gangguan bipolar. $tudi #angka pan#ang

menun#ukkan fenomena terkait usia ini diperlukan untuk mendukung konsensus.

$ebaliknya, pasien yang lebih muda lebih mungkin untuk datang dengan ge#ala

5


6/17

manik, meskipun data yang didapat sebagian besar empiris.

aktu dan durasi ge#ala psikotik dan mood merupakan penentu yang paling

penting bagi akurasi diagnosis $%D. ubungan sementara psikotik dan ge#ala afektif

dan proporsi ge#ala afektif relatif terhadap seluruh durasi penyakit harus dipastikan.

$elain itu, dokter harus membedakan ge#ala negatif dengan depresi dan manik dengan

agitasi. %pakah ge#ala mood yang berdurasi 'ukup dan tingkat keparahan untuk

men#amin diagnosis $%D berbeda dengan skizofrenia merupakan tantangan yang

lazim ditemukan. $elain itu, seringkali sulit untuk menentukan apakah psikosis ter#adi

hanya dalam konteks episode gangguan mood, di mana diagnosis kasus akan men#adi

gangguan mood dengan ge#ala psikotik daripada $%D. Diagnosis banding kompleks

harus membahas psikosis karena kondisi medis, delirium atau demensia( ge#ala mood

pada skizofrenia( gangguan mood dengan ge#ala psikotik dan gangguan psikotik

karena penyalahgunaan zat psikoaktif.

%namnesis longitudinal dan pemeriksaan multiaksial merupakan penentu

penting untuk diagnosis $%D akurat.


7/17

sehat, efek samping obat, atau kombinasi faktor)faktor ini. *orbiditas terkait obat

membutuhkan penilaian hati)hati dari riwayat pengobatan sebelum dan saat ini.

Penyesuaian diet, olahraga, dan A atau obat harus dipertimbangkan sesuai dengan

pilihan, tu#uan dan kebutuhan pasien.

ntuk mendapatkan hasil terapi yang bagus, penilaian pasien harus se'ara

longitudinal.


8/17

'ampuran, termasuk di dalamnya, misalnya $%D dan skizofrenia, yang menun#ukkan

peningkatan hasil yang signifikan.

"u#uan utama dari farmakoterapi adalah untuk megontrol ge#ala. 2ayaknya

hampir semua gangguan psikiatri, hasil terbaik pasien di'apai dengan terapi

multimodal, biasanya kombinasi agen farmakologisdengan psikoterapi atau modalitas

psikososial modalitas. %ntipsikotik atipikal merupakan farmakoterapi pilihan untuk

$%D saat ini meskipun penelitian lebih lan#ut dibutuhkan untuk menetapkan

efektivitas obat tersebut, terutama pada pasien dengan ge#ala kompleks dan progresif.

"erapi fase akut dan fase rumatan dipandu oleh hasil penliaian longitudinal, penilaian

multiaksial, dari pengalaman dalam mengelola populasi pasien yang kadang)kadang

sulit untuk diobati ini, dan dari penilaian klinis yang baik. *endampingi risalah ini,

kerangka ker#a konseptual berdasarkan bukti dan konsolidasi sumber daya yang akan

) ketika diterapkan pada pasien) membantu menstrukturisasi proses pengambilan

keputusan bagi pasien $%D.

*emilih antipsikotik atipikal yang tepat membutuhkan dialog pasien)dokter

yang memadai, pendidikan pasien dan keluarga, kepatuhan terhadap pengobatan, dan

penilaian menyeluruh dan pengelolaan efek samping. lasan 'ermat dari bukti yang

tersedia memberikan arahan penting, meskipun terbatas. *isalnya, u#i 'oba a'ak

terkontrol mengenai monoterapi antipsikotik atipikal pada sampel pasien 'ampuran

$%D dan skizofrenia telah menun#ukkan perbaikan yang signifikan dalam ge#ala,

rehabilitasi sosial, dan kualitas hidup bila dibandingkan dengan pasien yang diobati

dengan antipsikotik tipikal. anya dua penelitian a'ak)doubleblind)terkontrol

plasebo mengenai antipsikotik atipikal &Paliperidone e!tended-release, telah

disetu#ui oleh /D% sebagai terapi $%D7, telah dilakukan pada populasi pasien $%D.

Pengobatan dapat ditoleransi dengan baik dan memberikan manfaat yang signifikan

pada berbagai domain psikiatrik, fungsional, mood dan kualitas hidup, diukur

dengan "ositive and #egative S$ndrome Scale &P%$7, %linical Global

&mpressions Scale &6+)$7, 'oung (ania ating Scale &B*8$7, dan

*amilton Depression ating Scale &%*)D7. Dalam penelitian a'ak)

terkontrol plasebo pada pasien dengan $%D, -e'k dkk melaporkan peningkatan nilai

rata)rata pada pasien yang diberikan ziprasidone dinilai dengan


9/17

dengan pasien $%D menggunakan kontrol aktif. Dalam : studi yang lebih tua,

Clanzapine menun#ukkan efektivitas yang lebih unggul bila dibandingkan dengan

aloperidol, sementara penelitian lain menun#ukkan peningkatan efek samping

signifikan pada pasien yang diobati dengan risperidone dibandingkan haloperidol.

Penelitian yang diterbitkan lain yang mendukung keamanan dan efektivitas

antipsikotik atipikal pada pasien $%D terbatas oleh fokus mereka pada pasien dengan

skizofrenia danAatau gangguan bipolar, dan oleh analisis post ho' subkelompok $%D

subkelompok. Data yang tersedia terbatas #uga oleh heterogenitas $%D sendiri.

ariasi lain dalam penelitian eksperimental ) termasuk durasi penelitian, ukuran,

metodologi, dan pengukuran hasil ) #uga membatasi kesimpulan &dan rekomendasi7

oleh $%D Working Group+ amun, konsensus mengenai pengobatan tetap

mun'ul.

Tabel ". Tera#i Anti#sikotik

Inter$ensi Indikasi Rele$an %fek Sa#ing

A&TI'SIK(TIK TI'IKA)

/luphenazine "erapi parenteral dan rumatan untukskizofrenia

"ersedia dalam bentuk oral, in#eksi danformulasi in#eksi long-acting

%kathisia, tardive dyskinesia, rabbitsyndrome, ge#ala ekstrapiramidal,$*, dan dapat ter#adi walaupun

#arang, hipotermia dan fluktuasi

tekanan darahatatan depot in#eksi fluphenazinedigunakan pada kasus)kasus dengancomplianceyang buruk

aloperidol $kizofrenia 6angguan tingkah laku berat pada

anak)anak

"ersedia dalam bentuk oral, in#eksi danformulasi in#eksi long-acting

Diskinesia tardif, akathisia, distoniaakut, ge#ala ekstrapiramidal, dan $*

A&TI'SIK(TIK ATI'IKA)

%ripiprazole $kizofrenia

3pisode *anikA'ampuranberhubungan dengan gg bipolar +

6angguan depresif mayor &a#uvan7 %gitasi berhubungan dengan

skizofrenia atau gg bipolar + "ersedia dalam bentuk oral dan

formulasi in#eksi

%kathisia, ge#ala ekstrapiramidal,

sedasi, gelisah dan tremor

%senapine "atalaksana skizofrenia akut

"atalaksana akut pada episode manik

atau 'ampuran berhubungan dengangg bipolar +, dengan atau tanpadisertai psikotik

"ersedia dalam bentuk formulasi

oral

$omnolen, insomnia, ge#alaekstrapiramidal, sakit kepala,akathisia

+loperidone "atalaksana akut pada skizofrenia "ersedia dalam bentuk oral

ipotensi, pusing, somnolen,takikardia, dan prolong E"'

9


10/17

lozapine "atalaksana skizofrenia resisten

*engurangi risiko perilaku bunuh

diri berulang pada pasien skizofreniaatau $%D

"ersedia dalam bentuk foemulasi

oral

%kathisia, ge#ala ekstrapiramidal,sedasi, gelisah dan tremor

Clanzapine $kizofrenia

3pisode akut atau 'ampuran manik

berhubungan dengan


11/17

mereka mengelola pasien dengan gangguan bipolar, $%D Working Group

merekomendasikan penambahan mood stabilizerpada pasien dengan $%D subtipe

bipolar, setidaknya bila ge#ala manik tidak 'ukup merespon pengobatan antipsikotik

tunggal.

Tabel *. Tera#i Ad+u$an SAD

Inter$ensi Indikasi Rele$an %fek Sa#ing


12/17

"ranyl'ypromine 3pisode depresi berat tanpamelankoli

%nsietas, kelemahan, pusing, mulutkering dan mual

enlafaFine 6angguan epresi berat

6angguan 'emas

menyeluruh

6angguan ansietas sosial

6angguan panik

%mnesia, bingung, hipestesia, trismusdan vertigo

Penelitian a'ak terkontrol telah mengevaluasi terapi multi)obat rasional,

menghasilkan temuan yang tidak dapat disimpulkan, meskipun tampak penggunaan

antipsikotik atipikal sebagai pengobatan lini pertama untuk $%D, terutama saat

episode akut. Dua penelitian a'ak terkontrol telah menun#ukkan keuntungan pada

penggunaan mood stabilizerpada pasien dengan $%D. Pada penelitian dahulu,

fluphenazine terbukti lebih baik daripada lithium pada pasien dengan $%D subtipedepresif, dan karbamazepin menun#ukkan efikasi profilaksis yang lebih baik bila

dibandingkan litium pada pasien dengan $%D subtipe bipolar. "erbatasnya bukti)bukti

menghalangi kesimpulan mengenai peran antidepresan, namun $%D Working

Groupmenyimpulkan bahwa penambahan antidepresan adalah wa#ar ketika ge#ala

depresi bertahan, mengikuti stabilisasi psikosis. $ebagian besar psikiater di $%D

Working Group menekankan bahwa terapi non)farmakologis harus digunakan

dalam kombinasi dengan agen farmakologis untuk men'apai manfaat terbesar,

meskipun gagasan aditif dan efek potensial supra)aditif berdasarkan pengamatan

empiris sa#a. +ntervensi psikososial yang seringkali mengikutsertakan pasien dengan

anggota keluarga yang ia pilih, teman, partner dan pengasuh dapat meningkatkan daya

tilik pasien terhadap penyakit, menga#arkan keterampilan sosial yang pantas, dan

mengembalikan fungsi vokasional. %ognitive-behavioral therap$ &


13/17

dibandingkan dengan gangguan bipolar atau depresi mayor. 2ayaknya semua

gangguan ke#iwaan, maksimalisasi kepatuhan pengobatan pada pasien dengan $%D

adalah penentu penting dari suksesnya pengobatan. ntuk alasan hanya dipahami

sebagian, $%D dan pasien skizofrenia memiliki kepatuhan pengobatan yang sama

rendahnya. Dalam 1 studi, hanya 5> &!55? A [email protected]?07 dari pasien $%D setidaknya

'ukup patuh menggunakan terapi antipsikotik, dilihat dari rasio kepemilikan

pengobatan mereka, didefinisikan sebagai #umlah hari dari obat yang diberikan

sebagai persentasi dari periode penelitian 1!0 hari. Data kepatuhan pengobatan ini

sesuai dengan penelitian sebelumnya pada pasien dengan skizofrenia.


14/17

tersedia. Diagnosis dibantu dengan berbagai alat penelitian, namun belum ada yang

divalidasi se'ara khusus untuk populasi pasien $%D. Pengobatan dengan antipsikotik

atipikal umumnya dianggap perlu untuk mengontrol ge#ala, namun untuk pengobatan

dengan mood stabilizeratau antidepresan masih kurang disepakati.


15/17

bipolar.

4. %bnormalitas neuroanatomis pada populasi pasien ini termasuk di dalamnya,

penurunan volume grey dan white matterdan volume otak keseluruhan, dan

perubahan morfologis pada striatum dan korpus kalosum

Penilaian dan Diagnosis


16/17

diriAmembunuh atau pengabaian diriAdisabilitas dan dimasukkan ke rawat inap

bila perlu

PenatalaskanaanA8umatan

1. $%D membutuhkan terapi rumatan dan terapi multimodal yang bersamaan,

yang men'akup terapi farmakologis untuk menstabilkan mood dan untuk

meredakan ge#ala psikotik dan gangguan isi pikir, serta pendekatan psikoterapi

untuk menekankan daya tilik terhadap penyakit, menga#ari ketrampilan sosial

yang sesuai, dan mengembalikan fungsi vokasional.

:. Pada pasien dengan $%D subtipe depresif, kepatuhan terhadap terapi

antipsikotik dapat membantu mengontrol ge#ala, menstabilkan mood dan

mengurangi frekuensi dan keparahan episode psikotik.

=. Pemilihan antipsikotik optimal berdasarkan subtipe $%D, ge#ala dan tanda,

gangguan medis dan psikiatrik komorbid, dan kepatuhan pasien

4. Pada pasien dengan $%D subtipe depresif, terapi antidepresan dapat

dikombinasikan dengan rumatan antipsikotik setelah psikosis distabilkan dan

ge#ala depresi menetap.

5. Pada pasien dengan $%D subtipe bipolar, direkomendasikan penggunaan

antipsikotik dan mood stabilizer.

@. $$8+ dapat diberikan pada pasien dengan $%D subtipe depresif, namun

penggunaannya hanya berdasarkan bukti pada depresi berat, bukan pada $%D

?. Perubahan depresi men#adi manik yang diinduksi oleh antidepresan pada pasien

dengan $%D dapat menyebabkan perubahan diagnosis $%D men#adi subtipe

bipolar.

!. $ebuah peneitian yang men'apai dosis optimal antipsikotik membutuhkan !

hingga 1: minggu sebelum khasiat penuhnya diketahui.

>.


17/17

mengenai agen mood stabili$ermultipel, menyebabkan pertimbangan terapi

elektrokonvulsi

1:. +ntervensi psikososial termasuk di dalamnya

DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN SKIZOAFEKTIF.doc

Documents

Transcript of DIAGNOSIS BANDING DAN MANAJEMEN TERAPI GANGGUAN SKIZOAFEKTIF.doc