DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM1 Ds :

Pasien terdapat luka pada kaki dan terdapat belatung

dengan bau khas ganggren

Do :

Bau aseton

Ketosis

Glukosa stick

Akral dingin

Glikosuria

Ketonuria

Resiko infeksi Penyakit kronis :

diabetes militus

2 Ds : pasien mengatakan lemah, nausea, paseian mengatakan sangat ingin berpuasa,Do:BB turun 8 kg gramGlokosuria : 7Ketonuria :7Glukosa stick sewaktu : 300 mg/dl

Batasan karakteristikKurang makananKurang informasiPenurunan berat badanMengeluh gangguan sensasi rasa (nausea)Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA

Ketidak mampuan untuk mengasopsi nutris

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 Ds : polidipsi, lemas, nausea

Do:RR 28x permenitUremia 30 mg/dLGlikosuriaOsmolaritas serum 320 m0sm/LKarakteristik :Peningkatan hematoktritKulit kering (dry skin)HausKelemahanBB menurunPeningaktan hematoktritPeningkatan suhu peningaktan frekuensi nadiPeningkatan konsentrasi urine

Kegagalan mekanisme regulasi

Kekurangan volmume cairan

Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes

Pemantauan glukosa

Resiko ketidaksabilan kadar gula

4 Ds:Drowsiness, polifagia, polidipsi, poliuriq, blurred vision, BB turun.

Diabetes militusKurang pengetahuan

Ketidak efektifan jaringan perifer

Do:HiponatremiaGlikosuriaKetonuriaGlukosa stick sewaktuUremiaOsmolaritas serumKarakteristikDs :Ganggrenretinopati

Do :Neuropati pada area patella sampai pedisRetinopati diabetikGlukosa stick sewaktuHippnatremiaBB turunUremiaKarakteristikTidak ada nadiPerubahan fungsi motoricPerubahan karakteristik kulitKelambatan penyembuhan luka perifer

tentang proses penyakit diabetes milotus

Ds :Ganggren

Ds:RetinopatiNeuropatiBau asetonGlukosa stick sewaktuCRT > 3Osmolaritas serumuremia

Gangguan sirkulasiKurang pengetahuan

Kerusakan integritas jaringan

RENCANA KEPERAWATAN (NOC-NIC)

NO NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama .....x24 jam status kekebalan pasien

meningkat dengan indilaktor:

tidak didapatkan infeksi berulang

tidak didapatkan tumor

status rspirasi sesuai yang diharapkan

temperatur badan sesuai yang

diharapkan

integritas kulit

integritas mukosa

tidak didapatkan fatigue kronis

reaksi skintes sesuai paparan

WBC absolut dbn

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama .....x24 jam psien mengetahui cara cara

mengontrol infeksi dengan indikator:

Mendeskripsikan proses penularan penyakit

Mendeskripsikan faktor yang mempengaruhi

terhadap proses penularan penyakit

Mendeskripsikan tindakan yang dapat dialkukan

untuk pencegahan proses penularan penyakit

Mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan penatalaksanaan yang tepat

untuk infeksi

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan

pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk

cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai

alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik

selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central

dan dressing sesuai dengan petunjuk

umum

Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap

infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit

menular

Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area

epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

2 Intake makanan melalui oral

Meberikan makan melalui selang

Intak cairan melalui oral

Intake makanan melalui intravena

Intake nutrisi melalui parenteral

Nutrisi status : nutrisi intake

Pemasukan kalori

Pemasukan protein

Pemasukan lemak

Pemasukan carbohidrat

Pemasukan serat

Pemasukan vitamin

Pemasukan zat besi

Pemasukan calcium dan sodium

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

o BB pasien dalam batas normal

o Monitor adanya penurunan berat badan

o Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

o Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan

o Monitor lingkungan selama makan

o Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

o Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi

o Monitor turgor kulit

o Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah

o Monitor mual dan muntah

o Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

dan kadar Ht

o Monitor makanan kesukaan

o Monitor pertumbuhan dan perkembangan

o Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

o Monitor kalori dan intake nuntrisi

o Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

• Catat jika lidah berwarna magenta,

scarlet

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama .....x24 jam status kekebalan pasien

meningkat dengan indilaktor:

Tekanan darah:

Tekanan nadi radialis

Tekana arteri pusat

Keseimbangan pemasukan dan pengeluran

24jam

Serum elektrolite

Hematocrit

Tugor kulit

Nutrision status : food and fluid intake

Meberikan makan melalui selang

Intak cairan melalui oral

Intake makanan melalui intravena

Intake nutrisi melalui parenteral

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan / cairan dan

hitung intake kalori harian

Kolaborasikan pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai

output

Dorong keluarga untuk membantu pasien

makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

2 Blood glucose lever

Glukosadarah

Hemoglobin glicosilat

Fructosamine

Glukosa urine

Urine keton

Hypoglycemia savety

Shakiness

Berkeringat

Hungers

weaknes

dizziness

impaired vision

slippines

Hipoglicemia manajemen

Medication manejemen

Teaching procedure/treatment

Teaching prescribed diet

Teaching medication

Capillary refill jari

Capillary refill jari kaki

Temperature kulit extremitas

Nadi tekanan nadi tengah

Tekanan siastol

Tekan diastole

Diabetes manajemen

Knowledge healty diet

Circulation status

Knowledge chronic disease manajemen

Lower extremity monitoring

Neurologic monitoring

Foot care

Hipovlomia manajemen

Nutrisi manajemen

Tissue integrity skin and mucous membrane

Suhu kulit

Sensasi

Elastisitas

Keringat

Tekstur

Jaringan perfusi

Integritas kulit

INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NoDiagnosa

KeperawatanNOC NIC

Tgl

/

Ja

m

Implementasi Evaluasi Ttd

1 Resiko infeksi

b/d

penyakit kronis :

diabetes militus

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .....x24

jam status kekebalan pasien

meningkat dengan indilaktor:

tidak didapatkan infeksi

berulang

1 2 3 4 5

tidak didapatkan tumor

1 2 3 4 5

status respirasi sesuai yang

diharapkan

1 2 3 4 5

temperatur badan sesuai yang

diharapkan

1 2 3 4 5

integritas kulit

1 2 3 4 5

integritas mukosa

1 2 3 4 5

tidak didapatkan fatigue

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan

pasien

Gunakan sabun antimikrobia

untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan

kronis

1 2 3 4 5

reaksi skintes sesuai paparan

WBC absolut dbn

1 2 3 4 5

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .....x24

jam psien mengetahui cara

cara mengontrol infeksi

dengan indikator:

Mendeskripsikan proses

penularan penyakit

1 2 3 4 5

Mendeskripsikan faktor yang

mempengaruhi terhadap

proses penularan penyakit

1 2 3 4 5

Mendeskripsikan tindakan

yang dapat dialkukan untuk

pencegahan proses penularan

penyakit

1 2 3 4 5

Mendeskripsikan tanda dan

gejala infeksi

alat

Ganti letak IV perifer dan line

central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit,

WBC

Monitor kerentanan terhadap

infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

1 2 3 4 5

Mendeskripsikan

penatalaksanaan yang tepat

untuk infeksi

1 2 3 4 5

Berikan perawatan kuliat pada

area epidema

Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

Dorong masukkan nutrisi yang

cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari

infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

2 Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b/d

Ketidak mampuan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .....x24

jam status kekebalan pasien

meningkat dengan indilaktor:

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.

untuk mengasopsi

nutris

Intake makanan melalui oral

1 2 3 4 5

Meberikan makan melalui

selang

Intak cairan melalui oral

1 2 3 4 5

Intake makanan melalui

intravena

Intake nutrisi melalui

parenteral

Nutrisi status : nutrisi intake

Pemasukan kalori

1 2 3 4 5

Pemasukan protein

1 2 3 4 5

Pemasukan lemak

1 2 3 4 5

Pemasukan carbohidrat

1 2 3 4 5

Pemasukan serat

1 2 3 4 5

Pemasukan vitamin

1 2 3 4 5

Pemasukan zat besi

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vitamin

C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Nutrition Monitoring

o BB pasien dalam batas normal

o Monitor adanya penurunan berat

badan

1 2 3 4 5

Pemasukan calcium

1 2 3 4 5

Sodium

1 2 3 4 5

o Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan

o Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

o Monitor lingkungan selama

makan

o Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan

o Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

o Monitor turgor kulit

o Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

o Monitor mual dan muntah

o Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

o Monitor makanan kesukaan

o Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

o Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

o Monitor kalori dan intake nuntrisi

o Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan

cavitas oral.

• Catat jika lidah berwarna

magenta,

Kekurangan

volmume cairan

b/d

kegagalan

mekanisme regulasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .....x24

jam status kekebalan pasien

meningkat dengan indilaktor:

Tekanan darah

1 2 3 4 5

Tekanan nadi radialis

Tekana arteri pusat

Keseimbangan pemasukan

dan pengeluran 24jam

1 2 3 4 5

Serum elektrolite

1 2 3 4 5

Hematocrit

1 2 3 4 5

Tugor kulit

1 2 3 4 5

Nutrision status : food and

fluid intake

Meberikan makan melalui

selang

Intak cairan melalui oral

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika

diperlukan

Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat

Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah

ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian

Kolaborasikan pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah

1 2 3 4 5

Intake makanan melalui

intravena

Intake nutrisi melalui

parenteral

segar )

Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN