DIABETES MELITUSDiabetes mellitus merupakan salah satu penyakit metabolik di mana tubuh tidak dapat mengendalikan glukosa akibat kekurangan hormon insulin. Kekurangan hormon ini dalam tubuh bisa disebabkan oleh faktor genetik dan faktor lingkungan. Berdasarkan kedua faktor tersebut, diabetes mellitus (DM) terbagi menjadi DM tipe 1 dan DM tipe 2.DM tipe 1 disebabkan oleh faktor genetik dan terjadi sejak kanak-kanak di mana sel-sel beta pankreas tidak dapat memproduksi insulin akibat adanya autoantibodi yang menyerang sel-sel beta pankreas. Sedangkan DM tipe 2 dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan seperti makanan dengan kadar glukosa tinggi yang dikonsumsi secara berlebihan dan terus menerus sehingga terjadi gangguan metabolisme glukosa dalam tubuh, didukung dengan adanya riwayat keluarga yang menderita DM. DM tipe 2 ini terjadi pada usia dewasa dan usia lanjut.DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUTUsia lanjut merupakan masa usia di mana terjadi perubahan-perubahan yang menyebabkan terjadinya kemunduran fungsional pada tubuh. Salah satunya adalah terjadinya penurunan produksi dan pengeluaran hormon yang diatur oleh enzim-enzim yang juga mengalami penurunan pada usia lanjut.Salah satu hormon yang menurun sekresinya pada usia lanjut adalah insulin. Hal ini merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya diabetes mellitus pada usia lanjut. Namun demikian, beberapa faktor resiko seperti resistensi insulin akibat kurangnya massa otot dan terjadinya perubahan vaskular, kegemukan akibat kurangnya aktivitas fisik yang tidak diimbangi dengan asupan makanan yang adekuat, sering mengkonsumsi obat-obatan, faktor genetik, dan keberadaan penyakit lain yang memperberat diabetes mellitus, juga memegang peran penting.Diabetes melitus yang terdapat pada usia lanjut mempunyai gambaran klinis yang bervariasi luas, dari tanpa gejala sampai dengan komplikasi nyata dan kadang-kadang menyerupai penyakit atau perubahan yang biasa ditemui pada usia lanjut. Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia dan polifagia, pada DM usia lanjut tidak ada. Umumnya pasien datang dengan keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Hal ini kemungkinan disebabkan karena pada usia lanjut, respon tubuh terhadap berbagai perubahan/gejala penyakit mengalami penurunan.Biasanya yang menyebabkan pasien usia lanjut datang berobat adalah karena gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan biasa.KOMPLIKASI-KOMPLIKASI YANG DIALAMI OLEH PASIEN USIA LANJUT YANG MENDERITA DIABETES MELITUS DAN MENGAKIBATKAN JATUHKomplikasi DM pada usia lanjut ada yang akut dan ada pula yang kronik. Komplikasi DM akut antara lain ketoasidosis, koma diabetikum, dan sebagainya. Sedangkan komplikasi DM kronik antara lain makroangiopati, mikroangiopati dan neuropati. Komplikasi akibat makroangiopati terutama akan meningkatkan mortalitas, sedangkan komplikasi mikroangiopati akan meningkatkan morbiditas. Komplikasi mikroangiopati antara lain retinopati diabetik dan nefropati diabetik; komplikasi makroangiopati antara lain terjadinya atherosklerosis yang menimbulkan komplikasi lebih lanjut pada serebrovaskular; sedangkan komplikasi berupa neuropati, disebut juga neuropati diabetik, yang tersering adalah neuropati perifer. Berbagai komplikasi yang disebutkan di atas dapat menyebabkan jatuh pada usia lanjut. Selain itu, kesalahan dalam mengkonsumsi obat antidiabetik oral oleh karena kelebihan/kekurangan dosis dan ketidakseimbangan antara asupan makanan dan obat antidiabetik oral dengan aktivitas sehari-hari yang menyebabkan hipoglikemi/hiperglikemi juga dapat membuat jatuh pada usia lanjut. Semuanya akan dijelaskan lebih lanjut sebagai berikut.Retinopati Diabetik dan Katarak KomplikataAda kaitan yang kuat antara hiperglikemia pada penderita DM dengan dengan insidens dan berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran vaskular kecil) dari arteriole retina. Akibatnya terjadi perdarahan, neovaskularisasi dan jaringan parut retina yang dapat mengakibatkan kebutaan.Ganguan penglihatan lainnya adalah katarak disebabkan komplikasi dari penyakit diabetes melitus (katarak komplikata). Pada katarak komplikata akibat DM ini, terjadi penimbunan sorbitol dalam lensa oleh karena kekurangan insulin. Perlu diketahui, bahwa hiperglikemi pada DM menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan yang dapat mentranspor glukosa tanpa memerlukan insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol yang akan tertumpuk dalam sel/jaringan dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi jaringan tersebut. Penumpukan sorbitol pada lensa ini mengakibatkan katarak dan kebutaan.Kedua penyakit tersebut merupakan faktor resiko intrinsik sebagai komplikasi DM. Pasien pada skenario dianjurkan untuk operasi mata akan tetapi pasien selalu menolak. Sementara itu, retinopati diabetik dan katarak sebenarnya dapat diobati jika ditangani lebih dini. Katarak dapat dioperasi dengan cara memasang lensa artifisial, sedangkan retinopati diabetik dapat diobati dengan fotokoagulasi retina di mana sinar laser difokuskan pada retina sehingga menghasilkan parut korioretinal yang di tempatkan dikutub posterior retina. Pengobatan ini juga dapat menekan neovaskularisasi dan perdarahan yang terjadi pada retinopati diabetik. Oleh karena tidak diobati, maka mata pasien tersebut menjadi kabur dan dapat menyebabkan pasien terjatuh, apalagi jika didukung oleh kelemahan otot akibat proses penuaan dan faktor lingkungan, seperti lantai yang licin, dan sebagainya.Neuropati DiabetikDiabetes melitus seringkali juga menimbulkan komplikasi di susunan saraf pusat dan perifer. Baik di pusat maupun perifer, kerusakan akibat diabetes melitus bersifat sekunder yaitu melalui vaskulitis. Karena itu, endotelium arteri-arteri menjadi rusak yang mempermudah pembentukan trombus. Permeabilitasnya menjadi lebih besar yang memperbesar kemungkinan masuknya mikroorganisme dan toksin dari sawar darah otak dan mempermudah terbentuknya mikro-aneurisme.Neuropati diabetika merupakan komplikasi vaskulitis di susunan saraf perifer. Anoksia akibat mikrotrombosis dan mudah terkena substansi toksik merupakan mekanisme yang mendasari disfungsi susunan saraf perifer, terutama komponen sensoriknya.Neuropati diabetik, selain sebagai komplikasi dari vaskulitis juga disebabkan karena pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan mengganggu aktivitas metabolik sel-sel Schwann dan menyebabkan kehilangan akson. Akibatnya, kecepatan konduksi motorik akan berkurang, selanjutnya timbul nyeri, parestesia, berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik dan gangguan motorik yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dalam dan kelemahan otot. Hal-hal tersebut dapat memungkinkan pasien lansia pada kasus mengalami jatuh.Nefropati DiabetikNefropati diabetik bermanifestasi secara dini sebagai proteinuria dan merupakan komplikasi dari penyakit hipertensi yang mengenai ginjal. Selain itu, pada nefropati diabetik, terjadi kebocoran pembuluh darah glomerulus akibat penyakit diabetes sehingga glukosa dapat keluar bersama urin dan terjadilah glukosuria.Jatuh yang dialami oleh penderita usia lanjut pada skenario kemungkinan disebabkan oleh karena banyaknya glukosa darah yang terbuang melalui urin akibat nefropati diabetik sehingga kadar glukosa dalam darah kurang. Terlebih lagi jika ternyata pada anamnesis tambahan, pasien seringkali melakukan aktivitas fisik yang cukup berat untuk orang seusianya tanpa didukung asupan makanan yang adekuat disertai mengkonsumsi obat antidiabetik, maka akan terjadi hipoglikemia dan otak kekurangan gukosa sebagai satu-satunya sumber energi sehingga mengakibatkankan pasien tersebut jatuh.HipoglikemiHipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis obat antidiabetik yang tepat, tidak makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan ginjal. Kecenderungan hipoglikemia pada orang tua disebabkan oleh mekanisme kompensasi dalam tubuh berkurang dan asupan makanan yang tidak adekuat karena kurangnya nafsu makan yang umumnya terjadi pada orang tua. Selain itu, hipoglikemia tidak mudah dikenali pada orang tua karena timbul perlahan-lahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada refleks simpatis) dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan otak permanen.Hipoglikemia juga dapat terjadi akibat penurunan ekskresi dan metabolisme klorpropamid (salah satu obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea dengan waktu paruh yang lama) pada usia lanjut. Oleh karena itu, pasien pada skenario kemungkinan terjatuh akibat hipoglikemi setelah mengkonsumsi obat antidiabetik oral tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas.Hiperglikemia Hiperglikemia juga dapat menyebabkan jatuh pada pasien tersebut. Akan tetapi, sebelum menyimpulkan bahwa pasien jatuh oleh karena hiperglikemia, perlu anamnesis tambahan apakah pasien meminum obat antidiabetiknya teratur atau tidak, bagaimana aktivitasnya sehari-hari dan jumlah kalori dan kandungan glukosa makanan yang dikonsumsinya sehari-hari. Jika ternyata pasien tidak patuh meminum obat sesuai yang dianjurkan oleh dokter (jarang minum obat), disertai aktivitas fisik yang kurang, misalnya kurang olahraga dan sering diet dengan makanan tinggi kalori, maka kemungkinan pasien jatuh oleh karena hiperglikemi meskipun ia minum obat.Selain itu, penyakit DM juga dapat mencetuskan terjadinya atherosklerosis. Resistensi insulin yang terjadi pada penderita DM bertambah dengan semakin bertambahnya usia. Resistensi insulin ini akan meningkatkan sintesis VLDL di hati dan pada gilirannya akan menaikkan kadar trigliserid dalam darah. Kenaikan VLDL ini sedikit banyak juga akan menyebabkan kenaikan LDL karena pada proses metabolismenya, dari VLDL melalui IDL akhirnya akan terbentuk LDL. IDL dan LDL ini bersifat aterogenik yang akan mengakibatkan terbentuknya plak atherosklerosis pada pembuluh darah. Jika atherosklerosis ini terdapat pada pembuluh darah otak, maka perfusi di otak kurang, otak kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga dapat menyebabkan jatuh.Obat Antidiabetik OralPengaruh obat antidiabetik oral terhadap jatuhnya pasien sebagian telah dijelaskan di atas. Namun demikian, selain oleh karena proses penyakit (patologis), terjadinya perubahan farmakodinamik pada lansia terhadap obat-obatan yang dikonsumsi di dalam tubuh penderita juga berperan penting dalam kasus ini. Perubahan-perubahan tersebut melalui beberapa mekanisme, antara lain: terjadi perubahan jumlah reseptor obat, perubahan afinitas, transduksi sinyal dan perubahan target organ obat pada lansia. Hal ini mungkin bisa menjelaskan bahwa meskipun penderita meminum obat antidiabetik oralnya, efek obat tersebut dalam tubuh tidak maksimal. Adanya polifarmasi yang terjadi pada usia lanjut yang menyebabkan terjadinya interaksi antara obat yang satu dengan yang lainnya, dapat menimbulkan hipoglikemia/hiperglikemia yang dapat memperbesar kemungkinan jatuhnya penderita tersebut.ANALISA DAN SINTESA SEMUA INFORMASIDari penjelasan di atas, dapat dikatakan bahwa kemungkinan besar pasien pada skenario mengalami jatuh disebabkan oleh gangguan penglihatan yang dialami sebagai komplikasi dari penyakit diabetes melitus yang dialami oleh pasien. Meskipun telah mendapatkan terapi pengobatan dari dokter mengenai penyakitnya, akan tetapi kemungkinan pasien tidak teratur dalam meminum obatnya, baik karena kekurangan dosis akibat jarang minum obat maupun kelebihan dosis akibat menurunnya daya ingat yang terjadi pada usia lanjut akibat proses menua sehingga dia tidak lupa apakah sudah minum obat atau belum. Selain itu, ketidakdisiplinan dalam meminum obat bisa jadi disebabkan karena kurangnya perhatian keluarga dalam hal ini. Untuk itu perlu anamnesis tambahan mengenai bagaimana hubungan pasien dengan anggota keluarganya yang terdekat. Kemungkinan lain yang juga bisa menjadi pertimbangan adalah meskipun pasien meminum obatnya dengan teratur, akan tetapi dalam skenario dikatakan ia kurang nafsu makan, ditambah lagi dengan batuk-batuk dan sesak nafas yang dialaminya yang tentu saja memerlukan energi yang diperoleh dari makanan, menyebabkan pasien mengalami hipoglikemia yang mengakibatkan pasien tersebut jatuh.Semua yang disebutkan di atas dapat memperparah penyakit diabetes melitus yang dialami pasien dan komplikasi kronik yang bisa timbul dan yang paling mungkin terjadi adalah katarak akibat diabetes melitusnya (katarak komplikata) sebab di dalam skenario dikatakan bahwa pasien sudah dianjurkan untuk operasi mata tetapi ia selalu menolak. Akibatnya, ia bisa jatuh karena visusnya menurun di samping karena faktor-faktor lingkungan, seperti pencahayaan lampu yang tidak baik di rumahnya, dan sebagainya.