NO DIAGNOSA KEP NOC / TUJUAN NIC / INTERVENSI

1 Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus

Batasan karakteristik : Suhu tubuh > normal Kejang Takikardi Respirasi meningkat Diraba hangat Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi (0800) Suhu kulit normal Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak ada perubahan war-na kulit Nadi, respirasi dalam ba-tas normal Hidrasi adekuat Pasien menyatakan nya-man Tidak menggigil Tidak iritabel / gragapan / kejang

Pengaturan Panas (3900)1. Monitor suhu sesuai kebutuhan2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi3. Monitor suhu dan warna kulit4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi7. Berikan obat antipiretik8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil

Pengobatan Panas (3740)1) Monitor suhu sesuai kebutuhan2) Monitor IWL3) Monitor suhu dan warna kulit4) Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi5) Monitor derajat penurunan kesadaran6) Monitor kemampuan aktivitas7) Monitor leukosit, hematokrit8) Monitor intake dan output9) Monitor adanya aritmia jantung10) Dorong peningkatan intake cairan 11) Berikan cairan intravena12) Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin13) Dorong atau lakukan oral hygiene14) Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil /

kejang

15) Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam16) Berikan oksigen17) Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu

badan 39˚C atau lebih18) Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu

badan < 39˚C 19) Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 20) Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan

menyerap keringat

Manajemen Lingkungan 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan

perawatan 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP5. Berikan perawatan kulit di area yang odem6. Dorong klien untuk cukup istirahat7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter

2. Kekurangan volume ca-iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit Membran mucus / kulit kering Nadi meningkat, te-kanan darah

menu-run, tekanan nadi menurun

Penurunan pengisian kapiler Perubahan status mental Penurunan urin out-put Peningkatan konsen-trasi urin Peningkatan suhu tubuh Hematokrit mening-kat Kehilangan berat ba-dan

mendadak.

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria :

Hidrasi (0602) Hidrasi kulit adekuat Tekanan darah dalam ba-tas normal Nadi teraba Membran mukosa lembab Turgor kulit normal Berat badan stabil dan dalam batas normal Kelopak mata tidak ce-kung Fontanela tidak cekung Urin output normal Tidak demam Tidak ada rasa haus yang sangat Tidak ada napas pendek / kusmaul

Balance Cairan (0601) Tekanan darah normal Nadi perifer teraba Tidak terjadi ortostatik hypotension Intake-output seimbang dalam 24 jam Serum, elektrolit dalam batas normal. Hmt dalam batas normal Tidak ada suara napas tambahan BB stabil

M Monitor Cairan (4130)1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan

kebiasaan eleminasi2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan

cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)

3. Menimbang BB secara teratur4. Monitor vital sign5. Monitor intake dan output6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan7. Jaga keakuratan catatan intake dan output8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus9. Monitor warna dan jumlah urin10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan

peningkatan berat badan.11. Monitor akses intravena12. Monitor tanda dan gejala asites13. Catat adanya vertigo14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan (4120)1) Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.2) Timbang popok3) Pertahankan keakuratan catatan intake dan output4) Pasang kateter bila perlu5) Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut

nadi, tekanan darah)6) Monitor vital sign

Tidak ada asites, edema perifer Tidak ada distensi vena leher Mata tidak cekung Tidak bingung Rasa haus tidak berlebih-an Membrane mukosa lem-bab Hidrasi kulit adekuat

7) Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)

8) Berikan cairan intravena9) Monitor status nutrisi10) Berikan intake oral selama 24 jam11) Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu12) Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit13) Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia (4180)1. Monitor status cairan intake dan output2. Pertahankan patensi akses intravena3. Monitor Hb dan Hct4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)5. Monitor tanda vital6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering)

untuk rehidrasi eks-traseluler8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau

infeksi9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis) 10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan

cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 11. Monitor berat badan secara teratur12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun,

pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.

13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan

beri cairan diantara waktu makan)14. Pertahankan aliran infus15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari

kepala ketika hipotensi jika perlu

Manajemen Elektrolit 1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare,

diaporesis3. Bilas NGT dengan normal salin4. Berikan diet makanan yang kaya kalium5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami

gangguan neurologis atau neuromuskuler6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan

pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan

elektrolit menetap.8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit. 10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit

(aldakton, kalsium glukonas, Kcl).11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus

sesuai advis dokter

3. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria:

Coping enhancement 1. Kaji respon cemas orang tua2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan

Batasan karakteristik : Orang tua sering bertanya Orang tua meng-ungkapkan

perasaan cemas Khawatir Kewaspadaan me-ningkat Mudah tersinggung Gelisah Wajah tegang, me-merah Kecenderungan me-nyalahkan

orang lain

Anxiety control Tidur adekuat Tidak ada manifestasi fisik Tidak ada manifestasi perilaku Mencari informasi untuk mengurangi cemas Menggunakan teknik re-laksasi untuk

mengurangi cemas Berinteraksi sosial

Aggression Control Menghindari kata yang meledak-ledak Menghindari perilaku yang merusak Mampu mengontrol ung-kapan verbal

Coping Mampu mengidentifikasi pola koping yang

efektif dan tidak efektif Mampu mengontrol ver-bal Melaporkan stress / ce-masnya berkurang Mengungkapkan mene-rima keadaan Mencari informasi ber-kaitan dengan

penyakit dan pengobatan Memanfaatkan dukungan social Melaporkan penurunan stres fisik Melaporkan peningkatan kenyamanan

psikisnya Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang

pengobatan5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya 6. Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction 1) Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin

dialami selama men-jalani prosedur2) Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman3) Berbicara dengan pelan dan tenang4) Membina hubungan saling percaya5) Dengarkan dengan penuh perhatian6) Ciptakan suasana saling percaya7) Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan

cemas secara verbal8) Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk

mengurangi ketegangan9) Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi10) Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

Menggunakan strategi ko-ping efektif

4 Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber informasi.

Batasan Karakteristik : Mengungkapkan ma-salah Tidak tepat mengiku-ti perintah Tingkah laku yang berlebihan

(histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Setelah dilakukan penjelasan selama … X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria :

Knowledge : Disease Process (1803) : Mengetahui jenis / nama penyakitnya Mampu menjelaskan pro-ses penyakit Mampu menjelaskan fak-tor resiko Mampu menjelaskan efek penyakit Mampu menjelaskan tan-da dan gejala

penyakit Mampu menjelaskan komplikasi Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah

kom-plikasi

Knowledge : Health be-havors (1805) Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat Mampu menjelaskan ak-tifitas yang

bermanfaat Mampu menjelaskan cara pencegahan diare Mampu menjelaskan tek-nik manajemen

stress Mampu menjelaskan efek zat kimia

Teaching : Disease Process (5602)1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua

tentang proses penyakitnya2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini

berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang sesuai

4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu

merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll

8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat

9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia

10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi /

penanganan13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau

Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit

Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang)

Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara

yang tepat15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain

dengan cara yang tepat

5. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi /

ekspirasi Penurunan ventilasi per menit Penggunaan otot na-fas

tambahan Pernafasan nasal fla-ring Dispneu Ortopneu Penyimpangan dada Nafas pendek Posisi tubuh menun-jukkan

posisi 3 poin Nafas pursed-lip (de-ngan bibir) Ekspirasi memanjang Peningkatan diame-ter anterior-

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :

Respiratory status : Airway patency (0410) : Suara napas bersih Tidak ada sianosis Tidak sesak napas Irama napas dan frekuensi napas dalam

rentang nor-mal Pasien tidak merasa ter-cekik Tidak ada sianosis Tidak gelisah Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation (0403) Respirasi dalam rentang normal Ritme dalam batas normal Ekspansi dada simetris

Airway manajemen ( 3140)1) Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

perlu2) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan4) Pasang mayo bila perlu5) Lakukan fisioterapi dada bila perlu6) Keluarkan secret dengan batuk atau suction7) Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan8) Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu9) \Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)1) Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas2) Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot

tambahan, dan retraksi3) Monitor crowing, suara ngorok4) Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe

posterior Frekuensi nafas

Ø Bayi : < 25 atau > 60Ø 1-4 th : < 20 atau > 30Ø 5-14 th : < 14 atau > 25Ø > 14 th : < 11 atau > 24

Kedalaman nafasØ Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 mlØ Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB

Penurunan kapasitas vital Timing rasio

Tidak ada sputum di jalan napas Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan Tidak ada retraksi dada Tidak ditemukan dispneu Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan Tidak ditemukan taktil fremitus Tidak ditemukan suara napas tambahan

5) Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan

6) K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles7) Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger8) Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif9) Catat karakteristik dan durasi batuk10) Monitor secret di saluran napas11) Monitor adanya krepitasi12) Monitor hasil roentgen thorak13) Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu14) Resusitasi bila perlu15) Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau

terapi in-halasi)

6. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan

Batasan Karakteristik : Laporan kerja : kele-lahan dan

kelemahan Respon terhadap akti-vitas

menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal

Perubahan EKG me-nunjukkan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan indikator :

Activity tolerance (0005) Saturasi oksigen dalam batas normal ketika

beraktivitas HR dalam batas normal ketika beraktivitas Respirasi dalam batas normal saat

beraktivitas Tekanan darah sistolik dalam batas normal

Activity therapy (4310)1. Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah

sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas

senggang yang tidak berat3. Batasi pengunjung4. Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 5. Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap6. Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti7. Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas8. Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang

dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas

aritmia / disritmia Dispneu dan ketidak-nyamanan

yang sangat Gelisah

saat beraktivitas Tekanan darah diastolik dalam batas normal

saat beraktivitas EKG dalam batas normal Warna kulit Usaha bernafas saat beraktivitas Berjalan di ruangan Berjalan jauh Naik tangga Kekuatan ADL Kemampuan berbicara saat latihan

9. Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-tuk aktivitas

10. Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat

11. Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari

12. Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas13. Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual ,

pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan14. Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan

keinginan aktivitas15. Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka

waktu tertentu16. Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati

batas waktu, energi dan pergerakan17. Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan

sesuai indikasi18. Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam

aktivitas19. Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri20. Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas21. Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk

mencapai tujuan