Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis

Dr. dr Erlina Burhan MSc. Sp.P (K)

Department of Pulmonology and Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia /

Persahabatan Hospital

erlina_burhan@yahoo.com

DR. dr. Erlina Burhan MSc. Sp.P ( K )

• Education: • Doctoral Degree: Faculty of Medicine University of Indonesia • Specialist Program: Faculty of Medicine University of Indonesia • Master Program: Heidelberg University, Germany • Medical School: Faculty of Medicine University of Andalas Positions and Honors • Head of Pulmonary Infection Division , Department of Pulmonology and

Respiratory Medicine, FMUI • Head of TB DOTS and MDR-TB Persahabatan Hospital Jakarta • Clinical Expert Team for PMDT Program, Persahabatan Hospital Jakarta • Vice Chairman of National of TB Expert, the National Tuberculosis Program of

Indonesia • Head of Indonesia Respiratory Society (PDPI) Jakarta Branch • Member of the Regional Advisory Committee on MDR-TB WHO SEARO . Country Director: MECOR Indonesia ( in collaboration with ATS) • Member of Guideline Development Group for Management of LTBI WHO HQ

DEFINISI

• Tuberkulosis ( adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis.

• Sebagian besar kuman TB menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

• Saat ini timbul kedaruratan baru dalam penanggulangan TB, yaitu TB Resisten Obat (Multi Drug Resistance/ MDR).

Gejala Penyakit TB

Batuk berdahak > 2 minggu

Batuk darah Sesak napas dan nyeri dada

Nafsu makan berkurang

Berat badan menurun atau menjadi kurus

Demam tidak terlalu tinggi Keringat di malam hari meskipun

tidak beraktivitas

Bagaimana Terjadinya Penularan Penyakit TB?

Jika seorang pasien berbicara, meludah, batuk, atau bersin, maka kuman-kuman TB yang berada didalam paru-parunya akan menyebar ke udara

Kuman TB tersebut dapat terhirup oleh orang lain yang berada di sekitar pasien.

TB dapat menular pada orang-orang yang secara tak sengaja menghirupnya.

Dalam waktu satu tahun, 1 orang penderita TB dapat menularkan penyakitnya pada 10 sampai 15 orang disekitarnya.

Coughing 0-3.500 bacilli

Sneezing 4.500- 1.000,000 bacilli

Speaking 0-200 bacilli

Siapa yang lebih menular ?

Situasi Indonesia

• Jumlah pasien urutan ke 2 di dunia

• National Prevalence Survey 2013: 1.000.000 kasus baru/tahun

• 67.000 kematian/tahun

• Ko-infeksi TB- HIV: 0.9%

• MDR-TB: 1.8% ( kasus baru) dan 12% (kasus pengobatan ulang)

Indonesia TB missed cases (2015)

0

200

400

600

800

1000

1200

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

680.000

68%

1.000.000

324.000

DIAGNOSIS TB ANAMNESIS • Keluhan pasien datang dengan gejala dan tanda penyakit TB paru

seperti batuk berdahak ≥ 2 minggu dan dapat disertai sedikitnya salah satu dari gejala berikut:

• Lokal respiratorik: dapat bercampur darah atau batuk darah, sesak nafas, dan nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai peradangan pleura).

• Sistemik: nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, demam meriang, badan lemah dan malaise.

• Riwayat kontak • Riwayat pengobatan sebelumnya • Faktor risiko penurunan daya tahan tubuh (HIV, DM, dan lain

sebagainya)

PEMERIKSAAN FISIS Inspeksi : Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

• Bila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris.

Palpasi: Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

• Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berupa fremitus mengeras atau melemah

Perkusi : Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan

• Bila ada kelainan tertentu, dapat terdengar perubahan suara perkusi seperti hipersonor pada pneumotoraks, atau pekak pada efusi pleura.

Auskultasi : Bila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan

• Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berikut: Ronki basah kasar terutama di apeks paru, suara napas melemah atau mengeras, atau stridor. suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apeks

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis atau pemantauan pengobatan

RUTIN DIKERJAKAN

• Pemeriksaan mikroskopis

BTA atau kultur kuman dari specimen sputum/ dahak SPS

Jika laboratorium sudah terakreditasi, pemeriksaan BTA dapat dilakukan 2

kali dan minimal satu bahan berasal dari dahak pagi hari.

Untuk TB ekstra paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.

• Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. Contoh : dugaan terdapat komplikasi (efusi pleura, pneumotoraks, batuk darah)

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis atau pemantauan pengobatan

•

• Pada RS tipe B/C yang umumnya mempunyai fasilitas ini, sebaiknya dikerjakan pemeriksaan radiologi

• Pemeriksaan HIV

• Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, diagnosis TB merupakan indikasi pemeriksaan HIV (Permenkes no 21 th 2013 pasal 24)

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis atau pemantauan pengobatan

Dikerjakan atas indikasi

• Pemeriksaan Xpert MTB/Rif jika tersedia di fasilitas

• Biakan kuman TB

• Uji kepekaan terhadap OAT lini pertama di laboratorium yang sudah tersertifikasi. Dapat dilaksanakan melalui rujukan pasien ataupun rujukan spesimen.

• Pemeriksaan fungsi hati

• Pemeriksaan fungsi ginjal

• Pemeriksaan darah rutin

• Pemeriksaan gula darah

Diagnosis TB: Sputum mikroskopis

• Diagnosis pasti Kultur M.Tb • Sputum BTA hampir semua fasilitas kesehatan

bisa melakukan sputum mikroskopis • Area endemik TB sputum mikroskopis memiliki

spesifitas tinggi konfirmasi diagnosis • Identifikasi sputum mikroskopis :

– Metode yang cukup cepat untuk mendiagnosis pasien TB

– Dapat mengidentifikasi pasien dengan kondisi berat karena TB

– Dapat mengidentifikasi transmisi infeksi

Diagnosis dan pengobatan TB 141216 15

Xpert MTB/RIF

• Highly-automated molecular test (Real-Time PCR)

• Mendeteksi M. tb dan resisten Rifampicin

• Proses pengerjaan 100 menit

• Biosafety = pemr. Mikroskopik

• Sampel: sputum 3 ml

Diagnosis dan pengobatan TB 141216 16

Cahyarini. Pemeriksaan Xpert, 2013

Indikasi pemakaian Xpert

• Diagnosis TB

• Mendeteksi resistensi terhadap Rifampisin langsung dari sputum

• Tidak untuk “follow up” pengobatan

Diagnosis dan pengobatan TB 141216 17

Cahyarini. Pemeriksaan Xpert, 2013

Definisi Kasus TB Terkini

WHO melakukan revisi untuk beberapa isitilah dan definisi kasus TB pada tahun 2013 dan kemudian di sempurnakan pada tahun 2014, yang meliputi:

definisi kasus TB dan TB resisten Obat

kategori keberhasilan pengobatan

pelaporan standar

REVISI

Presumptive TB atau Terduga TB: adalah seseorang yang mempunyai keluhan atau gejala klinis mendukung TB ( dulu disebut TB suspect atau suspek TB).

Definisi kasus TB terkonfirmasi secara bakteriologis

• Kasus TB terkonfirmasi secara bakteriologis adalah seseorang yang hasil pemeriksaan spesimennya menunjukan hasil positif baik itu pemeriksaan mikroskopis, biakan atau tes cepat yg diakui WHO ( seperti Xpert MTB/RIF).

• Semua kasus harus dinotifikasi tanpa melihat apakah pengobatan sudah dimulai atau belum.

Definisi Kasus TB Klinis

• Kasus TB klinis adalah seseorang yang tidak memenuhi kriteria terkonfirmasi secara bakteriologis tetapi telah didiagnosis sebagai TB aktif oleh klinisi atau praktisi medis lainnya yang memutuskan untuk pemberian obat anti TB secara lengkap.

• Definisi TB klinis ini termasuk:

– kasus yang didiagnosis berdasarkan kelainan foto toraks atau

– berdasarkan hasil histologi sesuai TB

– dan kasus ekstra paru tanpa konfirmasi laboratorium

• TB Klinis yang kemudian terbukti secara bakteriologis ( sebelum atau setelah memulai pengobatan) seharusnya diklasifikasi ulang sebagai kasus terkonfirmasi bakteriologis.

Klasifikasi Pasien TB

Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut datas, pasien juga diklasifikasikan menurut : a.Lokasi anatomi dari penyakit b.Riwayat pengobatan sebelumnya c.Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat d.Status HIV

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat

• Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa :

– Mono resisten (TB MR): resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama saja

– Poli resisten (TB PR): resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan

– Multi drug resisten (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan

– Extensive drug resisten (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga resisten terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin)

• Resisten Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).

Hasil Akhir Pengobatan TB

• Sembuh: – dari bakteriologis positif menjadi negatif di akhir pengobatan

• Lengkap: – Pengobatan lengkap tetapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui

• Gagal: – dahak tetap positif atau kembali positif pada buln ke lima atau lebih,

atau hasil dahak menunjukan resisten obat

• Meninggal ( oelh sebab apapun) • Lost to follow up ( putus obat):

– pasien TB yang tidak mium obat atau berhenti berobat secara terus menerus > 2 bulan

• Tidak dievaluasi: – Tidak diketahui hasil akhir pengobatan (termasuk pasien pindah)

DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

• DOTS dalah suatu strategi atau cara penanggulangan TB

• Yaitu: pengobatan TB menggunakan rejimen jangka pendek ( 6 bulan ) dengan pengawasan langsung.

• Bukan berarti obat gratis atau obat program

Komitmen politis

1

Directly Observed

Treatment Short-course

WHA 1991

the 5 elements of do+s

2

Diagnosis

bakteriologis

bermutu

3

Pengobatan jgk pendek

dg pengawasan langsung

4

Ketersediaan

OAT bermutu

5

Pencatatan dan pelaporan baku utk

asesment hasil &kinerja

Komitmen petugas yang melayani pasien TB:

Menyembuhkan pasien TB sesuai ISTC dan Pedoman TB Nasional:

– Mulai dengan mendiagnosis secara benar

– Pengobatan dengan rejimen dan dosis yang tepat

– Menjaga kepatuhan (menunjuk PMO)

– Mencatat dan melaporkan sesuai pedoman nasional

1. KOMITMEN POLITIS

• Diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya dengan foto toraks saja tetapi harus melakukan pemeriksaan dahak secara bakteriologis (BTA, Xpert MTB/RIF, kultur)

– Mengikuti standar ISTC dan Pedoman TB Nasional

– Masuk jejaring DOTS bila tidak ada fasilitas di tempat praktik/klinik

2. DIAGNOSIS DENGAN PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Pengobatan Jangka Pendek

Silakan memakai obat paten, generik atau obat paket dari pemerintah (pilihan ditawarkan kepada pasien) asalkan:

– Paduan dan dosisnya tepat

– Menerapkan standard evaluasi pengobatan

– Lama pengobatan yang rasional

– Jika memakai obat dari program pemerintah maka harus mengikuti aturan yang berlaku

3. PENGOBATAN JANGKA PENDEK DENGAN PENGAWASAN LANGSUNG

3. PENGOBATAN JANGKA PENDEK DENGAN PENGAWASAN LANGSUNG

Pengawas Menelan Obat:

Menunjuk PMO untuk memastikan pasien menjalani pengobatan hingga tuntas.

PMO dapat berupa:Tenaga kesehatan, Anggota keluarga, Tokoh masyarakat, Kader kesehatan

Pemilihan PMO disepakati antara dokter dan pasien.

Dokter perlu menjelaskan fungsi dan tugas PMO.

Pemanfaatan gadget, apps

• Pastikan obat yang diresepkan tersedia di pasaran dan mudah diakses oleh pasien.

• Bila memakai obat program, ada aturan tertentu yang harus diikuti (mengisi TB 01, SITT)

• Obat harus tersedia berkesinambungan sepanjang pengobatan pasien

• Untuk mendapatkan obat program , masuklagh ke jejaring DOTS dinas kesehatan/Puskesmas

4. KETERSEDIAAN OBAT

• Setiap kasus harus ada pencatatan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan

• Catat perkembangan klinis, rejimen obat,efek samping dan lain lain

• Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas sudah sangat baik

• Klinik di Perusahaan dapat berkoordinasi dgn Puskesmas ( masuk jejaring DOTS)

5. PENCATATAN DAN PELAPORAN

TUJUAN DAN PRINSIP PENGOBATAN TB

Tujuan Pengobatan

• Menyembuhkan pasien

• Mencegah kematian

• Mencegah kekambuhan dan komplikasi

• Memutuskan rantai penularan

• Mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT

• Mengurangi dampak negatif Sosial dan Ekonomi.

Prinsip Pengobatan

• OAT dalam bentuk paduan obat adekuat , dosis tepat.

• Kombinasi Dosis Terpadu (KDT) lebih menguntungkan untuk me kepatuhan, sehingga dianjurkan.

• Pengobatan sesuai klasifikasi dan tipe pasien

• Melakukan pengawasan langsung dengan PMO

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap awal dan lanjutan

OBAT ANTI TB

• LINI PERTAMA FIRST CHOICE

Rifampisin (R)

Isoniazid (H)

Pirazinamid (Z)

Etambutol (E)

Streptomisin (S)

PADUAN OAT, DOSIS DAN PERUNTUKANNYA

Kategori-1

• Pasien TB paru baru BTA positif

• Pasien TB paru BTA negatif, foto toraks gambaran proses spesifik.

• Pasien TB ekstraparu ringan dan berat.

Kategori -2

Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya

•Pasien kambuh

•Pasien default (lalai)

•Pasien gagal pengobatan

2 RHZE/ 4RH 2 RHZE/ 4 R3H3

2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHE

Masalah TB di Industri (1)

• Masalah penularan1

- TB menular. Styblo perkirakan, 1 pasien TB BTA(+) menular ke 10 hingga >200 orang/tahun BAGAIMANA DI INDUSTRI ?

• Kasus TB

US Dep of Labor (1936):

- Sedikitnya 500.000 pekerja dg silikosis & siliko-TB mengalami kecacatan paru atau sakit berat 2

Saat itu populasi US 126,1 juta penduduk 3

Jika dihitung kasar dengan asumsi proporsi pekerja industri di Indonesia sama dg US kala itu, dg jumlah penduduk 258 juta silikosis & siliko-TB di Indonesia 1 juta pekerja !

1. Sepkowitz KA. How contagious is tuberculosis? Clin Infect Dis 1996 2. Britton JA. Recognition of early pulmonary tuberculosis in industry. Industrial Medicine 1938 3. US Census Bureu, World Bank

Masalah TB di Industri (2)

• Kasus TB (2)

Stewart et al (1949) pada pekerja industri sepatu: 1

- Insidens 0,6% 600/100.000 pekerja

- Prevalens 3,1-10,1/1000 pekerja atau mencapai 1.000/100.000 pekerja !

- Makin besar jumlah pekerja, makin tinggi kejadian TB

- Makin rapat jarak pekerja, makin tinggi kejadian TB

1. Stewart A, Hughes JPW, Brooksbank WEC, Coulthard D. Tuberculosis in industry: an epidemiological study. Br Med J 1959

Masalah TB di Industri (3)

• Kematian akibat TB

- Kematian akibat TB secara umum di Indonesia (tahun 2015): +126.000/tahun, +50 kematian / 100.000 penduduk 1

- Studi di US: kematian ↑ pada pekerja kesehatan, sosial ekonomi rendah, & pekerja dengan pajanan silika 2

- Di US akhir abad 20 kematian akibat TB di industri mencapai

60-250/100.000 penduduk 3

1. WHO. Global tuberculosis report . Geneva: WHO Press. 2016 2. Bang KM, et al. Tuberculosis mortality by industry in the United States 1990-1999. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(4):437-42 3. Britton JA. Recognition of early pulmonary tuberculosis in industry. Industrial Medicine 1938

Masalah TB di Industri (4)

• Industri / pekerjaan berisiko (selain tenaga kesehatan)

1. Terkait silika:

- Tambang logam & non-logam 1

- Peleburan/pengecoran 1

- Konstruksi 1

- Penggalian 1

- Industri yang memakai atau tekait mesin 1

2. Tidak terkait silika

- Industri karpet/permadani/tekstil 1

- Produksi agrikultur/pertanian 1

- Pariwisata 2

1. Bang KM, et al. Tuberculosis mortality by industry in the United States 1990-1999. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(4):437-42 2. Weinberg MP, Cherry C, Lipnitz J, Nienstadt L, King-Todd A, Haddad MB, et al. Tuberculosis among temporary visa holders working in tourism industry –

United States 2012-2014. MMWR 2016

Masalah TB di Industri (5)

• Masalah penularan

- TB menular. Styblo perkirakan, 1 pasien TB BTA(+) menular ke 10 hingga >200 orang/tahun 1

Fenneley (2012) memeriksa aerosol percik renik yg dibatukkan 2

- BTA(4+) 40% biakan tumbuh

- BTA(1+) 20% biakan tumbuh

- BTA(-) tidak ada biakan tumbuh

- Biakan aerosol(+) 1-710 cfu (median 16)

- Biakan aerosol(-) tidak terdeteksi kuman atau 0 cfu

- Asumsi presenter : BTA(-) biakan aerosol(-) tidak ada kuman yang dibatukkan

1. Sepkowitz KA. How contagious is tuberculosis? Cl in Infect Dis 1996 2. Fennelley KP, Jones-Lopez EC, Ayakaka I, Kim S, Menyha H, Ki renga B, et al . Variability of infectious aerosols produced during coughing by patients with pulmonary tuberculosis. Am J Respir

Cri t Care Med 2012

Masalah TB di Industri (6)

• Masalah penularan (2)

Jones-Lopez, dkk (2016) meneliti penularan kontak rumah 1

- Makin ringan batuk, makin ↓ jumlah kuman

- BTA(+) menyebabkan IGRA >0,35U/ml (dianggap terinfeksi) pada sejumlah kontak 81%

- Kasus baru akibat tertular kasus indeks berhubungan dengan jumlah kuman di dahak

-

1. Jones-Lopez EC, Acuna-Villaaourduna C, Ssebidandi M, Gaeddert M, Kubiak RW, Ayakaka I, et al. Cough aerosols of Mycobacterium tuberculosis in the prediction of incident tuberculosis disease in household contacts. Clin Infect Dis 2016;63(1):10-20

Masalah TB di Industri (7)

• Masalah penularan (3)

Olaru dkk (2014) meneliti dahak selama pengobatan TB 1

- Dahak dengan jumlah kuman sedikit, kumannya juga lebih lama tumbuh & bahkan lebih sulit tumbuh

- Kelainan foto toraks makin ringan makin cepat konversi BTA & biakan

- Median konversi dahak BTA= 60 hari. Bahkan ada yang 20 hari sudah konversi.

- Median konversi biakan= 57 hari. Bahkan 21 hari ada yang sudah konversi

- Pasien yang saat pemeriksaan ulang 2 bulan pengobatan mengalami konversi, rata-rata sudah konversi menjadi negatif dalam 2 minggu !!!

1. Olaru ID, Heyckendorf J, Grossmann S, Lange C. Time to culture positivity and sputum smear microscopy during tubercolusis therapy. PLoS ONE 2014

JANGAN TAKUT !!!

Orang dengan TB dapat bekerja asal menjalani pengobatan dengan baik !!!

TERIMA KASIH