No. ID dan Nama Peserta : /dr.Rahima Bugis

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Lasinrang Pinrang

Topik: Dengue Syok Sindrom

Tanggal (kasus) : 17 April 2013

Nama Pasien : An.PA No. RM : 132707

Tanggal presentasi : Pendamping: dr. H.Agus Salim

Tempat presentasi: RSUD Lasinrang Pinrang

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:Anak perempuan 4 tahun,masuk RS dengan kesadaran menurun dan sesak sejak 4 jam

SMRS,sebelumnya anak demam selama 3 hari terus menerus,disertai perdarahan gusi dan

hidung.

Tujuan: menegakkan diagnosis dengue syok sindrom dan mengarahkan untuk penanganannya

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: An.PA No.Registrasi132707

Nama klinik UGD RSUD Lasinrang Pinrang

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan dan adanya

sesak, serta riwayat demam yang disertai epistaksis dan perdarahan spontan pada gusi.

2. Riwayat pengobatan: -

3. Riwayat kesehatan/penyakit: tidak ada

4. Riwayat keluarga: terdapat penyakit yang sama dalam keluarga serumah.

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

a. Chen K,Pohan HT,Sinto R.. Diagnosis dan terapi cairan pada demam berdarah dengue. Medicinus 2009 Maret - Mei Vol. 22, No.1, Edisi 2009 Jakarta: p.3-7

b. Chandra A. Dengue Hemorrhagic Fever: Epidemiology, Pathogenesis, and Its Transmission Risk Factors. Aspirator Mei 2009 Vol. 2 No. 2 Tahun 2010 : p.110 –119

c. WHO. Bakti Husada dan IDAI. 2009. Tatalaksana Demam Dengue dalam Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Pedoman bagi rumah Sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota: Jakarta:Indonesia

Hasil pembelajaran:

1. Definisi demam berdarah

2. Etiologi/faktor penyebab terjadinya demam berdarah

3. Patofisiologi terjadinya demam berdarah

4. Diagnosis demam berdarah

5. Penatalaksanaan awal dan lanjutan demam berdarah

6. Komplikasi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Pasien masuk UGD RSUD Lasinrang Pinrang dengan keluhan kesadaran menurun yang

dialami 4 jam sebelumnya terjadi secara perlahan disertai susah bernapas, sebelumnya

anak mengalami demam selama 3 hari secara terus menerus, disertai perdarahan pada

hidung dan gusi.

2. Obyektif:

Hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum buruk,sakit berat,gizi kurang, tekanan

darah 100/80,nadi 130x permenit pernapasan 42 kali permenit,suhu 37,6*C. GCS: 9

Hasil laboratorium:Tgl 17 april 2013 1

WBC: 7,4 103

RBC: 4,69 103

HGB: 9,0 mg/dl

HCT: 27,8 %

PLT: 313 103

Hasil laboratorium:Tgl 17 april 2013 2

WBC: 8,5103

RBC: 4,02 103

HGB: 7,7 mg/dl

HCT: 23,6 %

PLT: 270 103

Hasil laboratorium: Tgl 18 april 2013

WBC: 8,8 103

HGB: 6,8 mg/dl

HCT: 19,5

PLT: 21 103

Hasil laboratorium:Tgl 19 april 2013

WBC: 8,8 103

RBC: 3,29 103

HGB: 6,2 mg/dl

HCT: 19,6 %

PLT: 41 103

Radiologi : Foto thorax aspek LLD dan PA ditemukan adanya efusi pleura

3. Assesment:

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan

oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD. DBD adalah salah satu

manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue. Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue

adalah sebagai berikut :

1. Demam tidak terdiferensiasi

2. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari, ditandai

dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri

kepala, nyeri retroorbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan [petekie atau uji

bendung positif], leukopenia) dan

pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang

sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi

dan waktu yang sama.

4. DBD (dengan atau tanpa renjatan)

PENYEBAB :

Virus dengue yang sampai sekarang dikenal 4 serotipe (Dengue-1, Dengue-2,Dengue-3

dan Dengue-4), termasuk dalam group B Arthropod Borne Virus (Arbovirus). Ke-empat serotipe

virus ini telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Hasil penelitian di Indonesia

menunjukkan bahwa Dengue-3 sangat berkaitan dengan kasus DBD berat dan merupakan

serotipe yang paling luas distribusinya disusul oleh Dengue-2, Dengue-1 dan Dengue-4.

PATOGENESIS

Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah

hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune

enhancement.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous

infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai

akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons

antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan

transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu,

replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat

terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus

kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan

aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan

peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang

intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat

berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini

terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium,dan terdapatnya

cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara

adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu,

pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Sedangkan hipotesis kedua hipotesis immune enhancement menjelaskan

menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus

heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi

herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-

antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai

tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan

syok.

DIAGNOSIS

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie,

ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis

kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan

dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia,

hiponatremia.

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya

peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan Diagnosis Kerja DBD.

SSD

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun, Hipotensi,

kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah

uji bendung.

Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan

nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut,

kulit dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.

Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah

tidak terukur.

5. Plan:

Diagnosis:

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisis, dan laboratorium diagnosa pasien tersebut

adalah Dengue syok sindrom

Tatalaksana :

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok

Anak dirawat di rumah sakit

Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu,

untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare.

Berikan parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-

obatan ini dapat merangsang terjadinya perdarahan.

Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang: Berikan hanya larutan isotonik seperti

Ringer laktat/asetat. Kebutuhan cairan parenteral adalah sbb:

Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam

Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam

Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam

Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit,

trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam

Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara

bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu

24–48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan.

Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana

syok terkompensasi (compensated shock).

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat.

Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal.

Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.

Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB

secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid

10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun

pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.

Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik,

tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4

jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan

laboratorium.

Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak

kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada pemberian yang

terlalu sedikit.

Tatalaksana komplikasi perdarahan

Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak, beri koloid

dan segera rujuk. Penanganan kelebihan cairan Kelebihan cairan merupakan komplikasi

penting dalam penanganan syok. .

Pengobatan :

- 02 liter/menit

- IVFD ringer laktat 28 tetes/menit makrodrips

- Paracetamol inj 150 mg/8jam/IV

Cefizim 250 mg/12j/IV

Cek lab/6 jam

Pendidikan:

Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui komplikasi dan prognosis

pada DSS.

Konsultasi:

Adanya konsultasi dengan spesialis anak untuk melakukan penangaan pada pasien ini.

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit

dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Pinrang, November 2013

PESERTA, PENDAMPING,

(dr. Rahima Bugis) (dr. H. Agus Salim)