LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. F

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswi

No. RM : 539522

Alamat : Ternate

Ruangan : Lontara 1 Bawah Belakang

Tanggal Masuk RS : 1 November 2012

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS : Heteroanamnesis

KELUHAN UTAMA : Demam

ANAMNESIS TERPIMPIN :

Demam dialami sejak ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terutama

dirasakan pada malam hari hingga menggigil (+), turun dengan obat penurun panas, yaitu

Paracetamol tablet. Kejang (-). Meninggi setelah beberapa jam. Sakit kepala (+) disertai mual

(+) muntah (-) riwayat muntah (+) dialami ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi

satu kali, isi air, menyemprot, nyeri ulu hati (-) nyeri ketika menelan (+) dirasakan sejak ± 1

hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk (-) sesak napas (-) nyeri dada (-) lemah (+). Pegal-

pegal ataupun nyeri pada tulang disangkal. Nafsu makan menurun sejak pasien sakit. Os

mengaku mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir sebanyak ± 5 kg.

BAK : lancar, warna kuning muda

BAB : biasa, kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat sakit kuning sebelumnya (-)

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat perdarahan gusi, hidung, dan perdarahan lainnya (-)

Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria atau ke luar kota (-)

Riwayat menderita demam tifoid pada tahun 2010 di Gorontalo

Riwayat konsumsi alkohol (-)

Riwayat merokok (-)

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK :

Status Present :

SS/GK/CM

BB = 44 kg; TB = 158 cm; IMT = 17,62 kg/m2

Tanda Vital :

TD = 120/70 mmHg; N = 80 x/i; P = 20 x/i (tipe thorakoabdominal); S = 38,5 oC

Kepala :

Ekspresi : sakit sedang

Simetris muka : kiri=kanan

Deformitas : (-)

Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut

Mata :

Eks/enoptalmus: dalam batas normal

Tekanan bola mata: Tn-Tn

Kelopak mata : Lagoftalmus (-)

Konjungtiva : Anemis (+)

Sklera : Ikterus (-)

Gerakan : ke segala arah

Kornea : jernih

Pupil : bulat, isokor θ 2.5/2.5mm

Hidung :

Perdarahan : (-) Sekret : (-)

Mulut :

Bibir : kering (+)

Gigi geligi : caries (-)

Gusi : perdarahan (-)

stomatitis (-)

Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)

Farings : hiperemis (-)

Lidah : kotor (+) tremor (-)

tepi hiperemis (+)

Leher :

Tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening maupun kelenjar gondok. DVS R-2 cmH2O.

Thoraks :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, ikut gerak napas, bentuk normochest, penggunaan otot

bantu pernapasan (-)

Palpasi : Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris

kiri= kanan.

Perkusi : Sonor kedua lapangan paru, batas paru hepar sela iga V anterior dextra.

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung kanan terletak pada linea

sternalis kanan, batas jantung kiri sesuai dengan ictus cordis terletak pada sela

iga 5 – 6 linea medioklavikularis kiri)

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi : MT (-) NT(+) regio epigastrium dan iliaca sinistra

Hepar/lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Ekstremitas : Edema (-)/(-), peteki(-), RL (-)

Diagnosis Sementara:

Febris pro-evaluasi

Penatalaksanaan Awal :

Diet rendah serat dan mudah dicerna

Tirah baring

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ciprofloxacin 500 mg 2x1

Paracetamol 500 mg 3x1

Ranitidin amp/12j/iv

Rencana Pemeriksaan :

Darah rutin

Urin rutin

SGOT, SGPT, protein total, bilirubin direk, ureum, kreatinin, glukosa darah sewaktu,

elektrolit gas darah

Widal test

Tubex TF

DHF IgG/IgM (RAPID)

Apusan Darah Tepi (ADT)

Kultur darah dan feses

Pemeriksaan Fe dan TIBC

Pemeriksaan Laboratorium:

Jenis PemeriksaanTanggal Pemeriksaan

01/11/2012 03/11/2012

DARAH

RUTIN

WBC 13,45x103/uL 16,91x103/uL

RBC 2,79x106/uL 3,63 x106/uL

HGB 6,8 g/dL 9,7 g/dL

HCT 22,6% 30,6%

MCV 61 fL 83,3 fL

MCH 24,4 pg 25,7 pg

MCHC 30,1 g/dL 30,7 g/dL

PLT 318x103/uL 307x103/uL

Kesan-Leukositosis

-Anemia mikrositik hipokrom

-Leukositosis

-Anemia mikrositik

hipokrom

KIMIA

DARAH

SGOT 11 u/l

SGPT 9 u/l

Protein total 7,3 g/dl

Bil. Direk 4,1 g/dl

DM GDS 104 mg/dl

GHUreum 11 mg/dl

Kreatinin 0,2 mg/dl

ELEKTROLIT

Na 140 mol/l

K 3,8 mmol/l

Cl 111 mmol/l

URIN RUTIN

pH 6,0

BJ 1,020

Protein 25/+

Glukosa Normal

Bilirubin Negatif

Urobilinogen Normal

Keton 50/+++

Nitrit Negatif

Blood 250/+++++

Leukosit 500/+++

Sedimen leukosit 10-15

Sedimen eritrosit 15-17

Widal Test (01/11/2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Salmonella thypi H 1/80 Negatif

Salmonella para typhi OA 1/80 Negatif

Salmonella para typhi OB 1/320 Negatif

Salmonella para typhi HB 1/160 Negatif

Salmonella para typhi C Negatif Negatif

DHF IgG/IgM (RAPID) (01/11/2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

DHF IgG Negatif Negatif

DHF IgM Negatif Negatif

IgM Salmonella (Semikuantitatif, Tubex TF) (03/11/2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

IgM Salmonella Rapid Positif (+6) Negatif

Follow Up

Tanggal PERJALANAN PERNYAKIT INSTRUKSI DOKTER01/11/2012 S : demam (+) menggigil (+) R/

mual (+), muntah (-) NUH (+)

O : SS/GC/CMTD : 120/70 P : 20N : 80 S : 38,5Anemis (+) Ikterus (-)Bibir kering (+)Lidah kotor (+)DVS R-2 cmH2OBP: VesikulerRh(-/-), Wh (-/-)BJ I/II murni regulerPeristaltik (+) kesan normalNT (+) regio epigastrium dan iliaca sinistraBAB : belum dari kemarinBAK : kesan lancarA/ Febris pro evaluasi susp demam tifoidAnemia mikrositik hipokrom

Lab:DR WBC: 13,45x103/uL

RBC: 2,79x106/uL HGB: 6,8 g/dLMCV: 61 fLMCH: 24,4 pgMCHC: 30,1 g/dL

Widal test Salmonella thypi H: 1/80 Salmonella para typhi OA: 1/80 Salmonella para typhi OB: 1/320 Salmonella para typhi HB: 1/60 Salmonella para typhi C: negatif

DHF IgG/IgM rapid DHF IgG: negatifDHFIgM: negatif

IVFD NaCL 0.9% 28tpmRanitidin 1 amp/12 jam/ivParacetamol 3 x 500gr

P/Monitor:- Periksa ADT- Periksa darah rutin

02/11/2012 S : demam (+) menggigil (+)mual (+), muntah (-) NUH (+)

O : SS/GC/CMTD : 110/60 P : 24N : 88 S : 38,2Anemis (+) Ikterus (-)Bibir kering (+)Lidah kotor (+)DVS R-2 cmH2O

R/ Tirah baring Diet rendah seratIVFD NaCL 0.9% 28tpmRanitidin 1 amp/12 jam/ivParacetamol 3 x 500gr

P/ Monitor:- Menunggu hasil ADT

BP: VesikulerRh(-/-), Wh (-/-)BJ I/II murni regulerPeristaltik (+) kesan normalNT (+) regio epigastrium dan iliaca sinistraBAB : belum dari kemarinBAK : kesan lancarA/ Febris pro evaluasi susp demam tifoidAnemia mikrositik hipokrom

03/11/2012 S : demam (+) menggigil (+)mual (+), muntah (-) NUH (+)

O : SS/GC/CMTD : 100/70 P : 24N : 76 S : 37,9Anemis (+) Ikterus (-)Bibir kering (+)Lidah kotor (+)DVS R-2 cmH2OBP: VesikulerRh(-/-), Wh (-/-)BJ I/II murni regulerPeristaltik (+) kesan normalNT (+) regio epigastrium dan iliaca sinistraBAB : belum sejak 2 hari yang laluBAK : kesan lancarA/ Febris pro evaluasi susp demam tifoidAnemia mikrositik hipokrom

R/Tirah baringDiet rendah seratIVFD NaCL 0.9% 28tpmCiprofloxacin 2 x 500 mgParacetamol 3 x 500gr

P/Monitor:- Tubex TF- Menunggu hasil ADT

04/11/2012 S : demam (+) mual (-) muntah (-) O : SS/GC/CMTD : 110/80 P : 20N : 84 S : 37,9Anemis (+), Ikterus (-)Lidah kotor (-)DVS R-2 cmH2OBP: VesikulerRh(-/-), Wh (-/-)BJ I/II murni regulerPeristaltik (+) kesan normalNT (+) regio suprapubikBAB : belum sejak 3 hari yang laluBAK : kesan lancarA/ Susp demam tifoid

R/Tirah baringDiet rendah seratIVFD NaCL 0.9% 28tpmCiprofloxacin 2 x 500 mgParacetamol 3 x 500gr

P/Monitor:- Menunggu hasil Tubex TF- Menunggu hasil ADT

Anemia mikrositik hipokrom05/11/2012 S : demam(-) mual (-) muntah (-)

O : SS/GC/CMTD : 100/60 P : 20N : 92 S : 36,7Anemis (+), Ikterus (-)Lidah kotor (-)DVS R-2 cmH2OBP: VesikulerRh(-/-), Wh (-/-)BJ I/II murni regulerPeristaltik (+) kesan normalNT (-) BAB : biasa, kuningBAK : kesan lancarA/ Demam TifoidAnemia mikrositik hipokrom

Lab:Tubex TF: +6DR WBC: 16,91x103/uL

RBC: 3,63 x106/uLHGB: 9,7 g/dLMCV: 83,3 fLMCH: 25,7 pgMCHC: 30,7 g/dLPLT: 367x103

R/Tirah baringDiet rendah seratConnecta Ciprofloxacin 2 x 500 mgParacetamol 3 x 500gr (kp)

P/Monitor:- Menunggu hasil ADT

RESUME:

Seorang wanita, umur 21 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan febris. Pasien

mengalami febris sejak ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan lebih sering timbul pada

malam hari. Febris sempat tinggi hingga menggigil namun tidak sampai kejang. Selain itu,

pasien juga mengalami sakit kepala disertai mual (+). Satu hari sebelum masuk rumah sakit,

pasien sempat muntah, frekuensi 1x, isi air, menyemprot dan juga nyeri ketika menelan (+).

Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan sejak sakit. Riwayat dirawat di RS

Gorontalo dengan demam tifoid pada tahun 2010.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum: SS/GK/CM. Tanda vital: TD =

120/70 mmHg, nadi: 80x/menit, pernapasan: 20x/menit (tipe thorakoabdominal), suhu:

38,50C, yang memberikan kesan bradikardia relatif. Pada pemeriksaan kepala ditemukan

konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan mulut, didapatkan kesan bibir kering (+) lidah kotor

(+) tepi hiperemis (+). Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan kesan perut datar, ikut gerak

nafas, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan ilaca sinistra, dan peristaltik (+) kesan normal.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin didapatkan

kesan leukositosis dan anemia mikrositik hipokrom dengan WBC 16,91x103/uL, RBC: 3,63

x106/uL, HGB: 9,7 g/dL, MCV: 83,3 fL, MCH: 25,7 pg, MCHC: 30,7 g/dL. Pada

pemeriksaan widal test S.typhi H 1/80, S.paratyphi OA 1/80, dan S.paratyphi OB 1/320 HB

1/60. Untuk pemeriksaan IgM Salmonella rapid (Tubex) didapatkan hasil positif (+6).

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium,

maka pasien didiagnosis dengan demam tifoid dengan anemia mikrositik hipokrom

DISKUSI

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam. Banyak penyakit yang dapat

menimbulkan keluhan demam, antara lain demam berdarah dan malaria. Pada kasus ini,

demam yang dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam perlahan-lahan

meninggi terutama pada sore dan malam hari sehingga dicurigai demam tifoid. Febris

sempat tinggi hingga menggigil namun tidak sampai kejang. Selain itu, pasien juga

mengalami sakit kepala disertai mual (+). Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

sempat muntah, frekuensi 1x, isi air, menyemprot dan juga nyeri ketika menelan (+). Pasien

mengaku mengalami penurunan nafsu makan sejak sakit. Riwayat dirawat di RS Gorontalo

dengan demam tifoid pada tahun 2010. (1,4)

Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum: SS/GK/CM. Tanda vital: TD =

120/70 mmHg, nadi: 80x/menit, pernapasan: 20x/menit (tipe thorakoabdominal), suhu:

38,50C, yang memberikan kesan bradikardia relatif. Pada pemeriksaan kepala ditemukan

konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan mulut, didapatkan kesan bibir kering (+) lidah kotor

(+) tepi hiperemis (+). Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan kesan perut datar, ikut gerak

nafas, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan ilaca sinistra, dan peristaltik (+) kesan normal.

Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari, dimana sifat demamnya

adalah meningkat perlahan-lahan terutama pada sore hingga malam hari. Manifestasi klinis

infeksi virus dengue pada penyakit demam berdarah dengue dapat bersifat asimptomatik

atau dapat berupa demam yang tidak khas. Pada umumnya pasien mengalami fase demam

selama 2-7 hari yang diikuti fase kritis selama 2-3 hari, dimana pada fase kritis pasien

sudah tidak demam namun memiliki resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat

pengobatan yang adekuat. Sedangkan pada penyakit malaria, memiliki gejala klasik "Trias

Malaria" yang terjadi secara berurutan, yaitu periode dingin pasien mulai menggigil diikuti

meningkatnnya temperature; diikuti dengan periode panas : wajah penderita memerah, nadi

cepat, dan suhu badan meninggi hingga beberapa jam. Kemudian periode berkeringat,

dimana penderita berkeringat banyak, temperatur turun, dan penderita merasa sehat. (1,2,4)

Saran pemeriksaan tambahan untuk kasus ini adalah pemeriksaan Tubex TF karena

lebih sensitif daripada widal test. Pada widal test yang dinilai adalah titer O dan titer H. Titer

O dapat bertahan hingga 4-6 bulan didalam tubuh jika telah terpapar sebelumnya, sedangkan

titer H tetap bertahan hingga 9-12 bulan setelah mendapat imunisasi atau penderita telah lama

sembuh. Oleh karena itu, pemeriksaan widal tidak selalu positif walaupun penderita sungguh-

sungguh menderita demam tifoid.(3)

Obat pilihan utama adalah golongan Fluoroquinolone selama 5-7 hari seperti

Ciprofloksasin 20 mg/kgbb/hari selama 6 hari atau Levofloksasin 10 mg/kgbb/hari selama 1-

2 minggu atau Ofloxacin 20 mg/kgbb/hari selama 7 hari. Namun golongan Fluoroquinolone

tidak boleh diberikan pada anak-anak karena akan mengganggu pertumbuhan tulang karena

mempercepat penutupan epifisis. Maka obat dapat diganti dengan obat golongan

Cephalosporin generasi ketiga seperti Ceftriaxone dan Cefotaxime. Pada kasus diatas boleh

diberikan karena pada wanita berunur 20 tahun epifisisnya sudah tertutup sehingga aman

untuk diberikan golongan fluorokuinolon. Pada orang dewasa yang resisten terhadap

golongan Fluoroquinolone, dapat diberikan golongan Cephalosporin generasi ketiga seperti

Ceftriaxone 1-2 gram intravena atau intramuskular selama 5 hari atau 3 gram dalam 3 hari

dan Cefotaxime 1-2 gram intravena atau intramuskular.(1,5)

Dulu obat pilihan utama adalah kloramfenikol, kecuali bila penderita mengalami

resistensi dapat diberikan obat lain misalnya ampisilin, kotrimoksasol, dan lain-lain.

Dianjurkan pemberian kloramfenikol dengan dosis yang tinggi, yaitu 100 mg/kgbb/hari,

diberikan 4 kali sehari peroral atau intramuskular atau intravena bila diperlukan.Pemberian

kloramfenikol dosis tinggi tersebut memberikan manfaat yaitu waktu perawatan dipersingkat

dan relaps tidak terjadi. Namun Kloramfenikol dapat menimbulkan anemia aplastik karena

menekan sumsum tulang terutama jika pemberian dosis total >30 gram. Pada kasus diatas

tidak diberikan golongan kloramfenikol karena pada gejala klinis didapatkan anemia dengan

hb 6 mg/dl, yang merupakan kontra indikasi pemberian kloramfenikol. (1,5)

Pada wanita hamil tidak boleh diberikan Kloramfenikol karena dapat menimbulkan

partus prematurus pada trimester ketiga dan kematian janin intrauterine. Tiamfenikol juga

tidak aman diberikan karena bersifat teratogenik pada trimester  pertama. Maka pada wanita

hamil dapat diberian Ampicilin 50-150 mg/kgbb untuk 2minggu, Amoxicilin 50-150

mg/kgbb untuk 2 minggu, danCeftriaxone 1-2 gram intravena atau intramuscular selama 5

hari atau 3 gram dalam 3 hari.(1,5)\