Demam Tifoid

BATASAN

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella typhi. Selama terjadi infeksi, kuman tersebut bermultiplikasi dalam sel fagositik mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran darah.

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi pada usus yang menimbulkan gejala gejala sistemik yang disebabkan oleh salmonella typhosa, S. Paratypi A, B, dan C. Penularan terjadi secara fekal oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Sumber infeksi terutama “carrier”. Carrier ini mungkin penderita yang sedang sakit (carier akut). Carier menahun yang terus mengeluarkan kuman atau carier pasif yaitu mereka yang mengeluarkan kuman melalui ekskreta tetapi tidak pernah sakit.

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi

Demam tifoid dan demam paratifoid endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam undang-undang No. 6 tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit-penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang, sehingga dapat menimbulkan wabah. Walaupun demam tifoid tercantum dalam undang-undang wabah dan wajib dilaporkan, namun data yang lengkap belum ada, sehingga gambaran epidemiologisnya belum diketahui secara pasti. Di Indonesia demam tifoid jarang dijumpai secara epidemik, tetapi lebih sering bersifat sporadik, terpencar-pencar disuatu daerah, dan jarang menimbulkan lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularannya biasanya tidak dapat ditemukan.

Ada dua sumber penularan S. typhi : pasien dengan demam tifoid dan yang lebih sering carrier. Orang-orang tersebut mengekskresi 109 sampai 1011 kuman pergram tinja. Didaerah endemik transmisi terjadi melalui air yang tercemar. Makanan yang tercemar oleh carrier merupakan sumber penularan yang paling sering di daerah nonendemik. Carrier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresi S. typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari satu tahun. Disfungsi kandung empedu merupakan predisposisi untuk terjadinya carrier. Kuman-kuman S. typhi berada didalam batu empedu atau dalam dinding kandung empedu yang mengandung jaringan ikat, akibat radang menahun.

Etiologi

Etiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B dan S. paratyphi C.

Sumber S. thypii : manusia ebagai reservoir pertama, hewan babi, makanan, lingkungan. Sumber penularan S. thypii bisa dari carrier, makanan dan air yang tercemar Salmonella Thypii.

PATOFISIOLOGI

Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5 F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan / kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses.

Kuman S. typhi masuk ketubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung. Sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque Peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi. Ditempat ini komplikasi

perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrose setempat, kuman S. typhi kemudian menembus ke lamina propina, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe messenterial yang juga mengalami hipertropi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini S. typhi masuk kealiran darah melalui duktus thoracicus. Kuman-kuman S. typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal. Dari usus. S. typhi bersarang di plaque Peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain system retikuloendotial. Ditempat ini kuman difagosit oleh sel sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak. Pada akhir masa inkubasi Demam tifoid (5-9 hari) kuman kembali masuk ke darah kemudian menyebar ke seluruh tubuh dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya kuman tersebut kembali dikeluarkan dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi usus.

Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian-eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid. Endotoksin S. typhi berperan pada patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan setempat S. typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena S. typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

· Setelah melalui asam lambung, Salmonella typhosa menembus ileum ditangkap oleh sel mononuklear, disusul bakteriemi I. Setelah berkembang biak di RES, terjadilah bakteriemi II

· Interaksi Salmonella dengan makrofag memunculkan mediator-mediator. Lokal (patch of payer) terjadi hiperplasi, nekrosis dan ulkus. Sistemik timbul gejala panas, instabilitas vaskuler, inisiasi sistem beku darah, depresi sumsum tulang dll

· Imunulogi. Humoral lokal, di usus diproduksi IgA sekretorik yang berfungsi mencegah melekatnya salmonella pada mukosa usus. Humoral sistemik, diproduksi IgM dan IgG untuk memudahkan fagositosis Salmonella oleh makrofag. Seluler berfungsi untuk membunuh Salmonalla intraseluler.

GEJALA KLINIS

Masa inkubasi Demam tifoid rata rata 2 minggu. Gejala timbul tiba tiba atau berangsur angsur. Penderita Demam tifoid merasa cepat lelah, malaise, anoreksia, sakit kepala, rasa tak enak di perut dan nyeri seluruh tubuh.

Demam pada Demam tifoid umumnya berangsur angsur naik selama minggu pertama, demam terutama pada sore hari dan malam hari (bersifat febris reminent). Pada minggu kedua dan ketiga demam terus menerus tinggi (febris kontinua). Kemudian turun secara lisis. Demam ini tidak hilang dengan pemberian antipiretik, tidak ada menggigil dan tidak berkeringat. Kadang kadang disertai epiktasis. Gangguan gastrointestinal : bibir kering dan pecah pecah, lidah kotor, berselaput putih dan pinggirnya hiperemis. Perut agak kembung dan mungkin nyeri tekan. Limpa membesar dan lunak dan nyeri pada penekanan. Pada permulaan penyakit umumnya terjadi diare, kemudian menjadi obstipasi.

Masa Inkubasi/ tunas : 10-14 hari

Minggu 1 : demam (suhu berkisar 39-40), nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual muntah, konstipasi, diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epiktasis.

Pada umumnya demam berangsur naik, terutama sore hari dan malam hari. Dengan keluhan dan gejala demam, nyeri otot, nyeri kepala, anorexia dan mual, batuk, epitaksis, obstipasi / diare, perasaan tidak enak di perut.

Minggu 2 : demam, bradikardi, lidah khas berwarna putih, hepatomegali, splenomegali, gangguan kesadaran.

Pada minggu II gejala sudah jelas dapat berupa demam, bradikardi, lidah yang khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus, penurunan kesadaran.

Keluhan dan gejala Demam Tifoid tidak khas, dan bervariasi dari gejala seperti flu ringan sampai tampilan sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit Demam Tifoid berupa demam berkepanjangan, gangguan fungsi usus, dan keluhan susunan saraf pusat.

1. Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan sumer yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari.

2. Gejala gstrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi.

3. Gejala saraf sentral berupa delirium, apatis, somnolen, sopor, bahkan sampai koma.

LANGKAH DIAGNOSTIK

1. Amanesis

2. Tanda klinik

3. Laboratorik

a. Leukopenia, anesonofilia

b. Kultur empedu (+) : darah pada minggu I ( pada minggu II mungkin sudah negatif); tinja minggu II, air kemih minggu III

c. Reaksi widal (+) : titer > 1/200. Biasanya baru positif pada minggu II, pada stadium rekonvalescen titer makin meninggi

d. Identifikasi antigen : Elisa, PCR. IgM S typphi dengan Tubex TF cukup akurat dengan

e. Identifikasi antibodi : Elisa, typhi dot dan typhi dot M

Pemeriksaan Dan Gambaran Laboratorik Demam tifoid

1. Leukosit, akan terjadi peningkatan jumlah leukosit dalam tubuh (leukositosis)

2. SGOT dan SGPT akan mengalami peningkatan, tetapi dapat kembali normal setelah sembuhnya typhoid.

3. Biakan darah

(+) memastikan Demam tifoid, orang yang hasil + maka orang tersebut sudah terjangkit Demam tifoid

(-) tidak menyingkirkan Demam tifoid artinya jika hasil negatif maka belum tentu orang tersebut tidak mengalami Demam tifoid

4. Uji widal

- reaksi aglutinasi antara antigen dan antibody

- Aglutinin positif terhadap S. Thypii terdapat dalam serum penderita Demam tifoid dan carrier.

- Reaksi widal (+) : titer <>

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium :

Uji Widal

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap salmonella thypi terdapat dalam serum klien dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid. Akibat infeksi oleh salmonella thypi, klien membuat antibodi atau aglutinin yaitu :

Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman).

Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel kuman).

Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman). Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien menderita typhoid.

DIAGNOSA BANDING

1. Influenza 6. Malaria

2. Bronchitis 7. Sepsis

3. Broncho Pneumonia 8. I.S.K

4. Gastroenteritis 9. Keganasan : - Leukemia

5. Tuberculosa - Lymphoma

KOMPLIKASI/PENYULIT

Penderita Demam tifoid mungkin mengalami penyulit. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo macam penyulit yang pernah didapatkan antara lain adalah otitis media, pnemoni, ensefalopati, syok, ileus, melena, ikterus, karditis, ISK. Termasuk penyulit adalah relapse (kambuh), karier, perdarahan usus, perforasi, gangguan status mental berat.

Komplikasi Demam Tifoid

Pada usus dapat menimbulkan perdarahan, perforasi dan peritonitis. Diluar usus dapat menimbulkan meningitis tifosa, osteomilitis, kolesistis. Mungkin pula terjadi infeksi sekunder pada-paru sebagai bronkopneumonia.

a. Komplikasi intestinal

Perdarahan usus Hal ini disebabkan karena kuman masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan terjadinya hipertrofi usus sehingga terjadi perdarahan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan : Penurunan tekanan darah dan suhu tubuh, denyut nadi bertambah, kulit pucat, penderita mengeluh nyeri perut.

Perforasi usus

Ileus paralitik

Peritonitis Tanda tanda : penderita nampak kesakitan didaerah perut yang mendadak, kembung, tensi menurun, suara bising usus melemah, pekak hati berkurang. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan peningkatan lekosit dalam waktu singkat.

b. Komplikasi ekstraintestinal

Kardiovaskuler (miokarditis) Tanda klinis : Irama mendua, takikardi, bunyi jantung melemah, pembesaran jantung

Hematology (anemia)

Hepar dan kandung empedu (hepatomegali )

Ginjal (gagal ginjal)

Tulang (kelemahan)

Neuropsikiatrik (hilang kesadaran)

PENATALAKSANAAN

Pengobatan penderita Demam Tifoid di Rumah Sakit terdiri dari pengobatan suportif, medikamentosa, terapi penyulit (tergantung penyulit yang terjadi). Kadang-kadang perlu konsultasi ke Divisi Hematologi, Jantung, Neurologi, bahkan ke Bagian lain/Bedah.

Penatalaksanaan Demam tifoid

v Perawatan Perlu isolasi, observasi, dan pengobatan di rumah sakit. Tirah baring mutlak minimal 7 hari bebas demam atau 14 hari untuk mencegah komplikasi perdarahan usus, mobilisasi bertahap, perubahan posisi, perhatikan defekasi dan pola berkemih. Istirahat total untuk mencegah komplikasi komplikasi parah. Mobilisasi dilakukan secara bertahap yaitu: duduk waktu makan pada hari ke 2 bebs panas, berdiri pada hari ke 7 bebas panas, berjalanpada hari ke10 bebas panas.

Ø Pasien diistirahatkan 7 hari sampai demam turun atau 14 hari untuk mencegah komplikasi perdarahan usus.

Ø Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan pulihnya tranfusi bila ada komplikasi perdarahan.

v Diet Makanan padat dengan nasi dan lauk pauk rendah selulosa. Diet harus cukup kalori dan tinggi protein.

Ø Diet yang sesuai, cukup kalori dan tinggi protein.

Ø Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring.

Ø Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim.

Ø Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam selama 7 hari.

v Medikasi Medikasi yang diberikan adalah pemberian antibiotik diantaranya adalah :

· Kloramfenikol

· Tiamfenikol

· Kotrimoksasol

· Ampisillin

· Fluorokinolon

· Sefalosforin generasi ketiga

PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA

Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin atau kotrimoksasol. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan ketiga adalah meropenem, azithromisin dan fluorokuinolon.

Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4 kali pemberian, oral atau intravena, selama 14 hari.

Kloramfenikol : hari pertama diberikan kloramfenikol 4x1 kapsul @250 mg. Hari berikutnya 4x2 kapsul sampai 3 hari turun panas, kemudian dilanjutkan dengan 4x1 kapsul selama 1 minggu.

Bilamana terdapat kontra indikasi pemberian kloramfenikol , diberi

ampisilin dengan dosis 200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, intravena saat belum dapat minum obat, selama 21 hari,

ampisillin. Dosis yang dianjurkan 60-150 mg/kgBB. Pada penderita toksis dapat diberikan sebesar 4 gram/hr, sedang pada penderita lainnya 2 gram/hr, atau

amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, oral/intravena selama 21 hari, atau

kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg/kbBB/hari terbagi dalam 2 kali pemberian, oral, selama 14 hari.

Pada kasus berat, dapat diberi seftriakson dengan dosis 50 mg/kg BB/kali dan diberikan 2 kali sehari atau 80 mg/kg BB/hari, sekali sehari, intravena, selama 5-7 hari. Pada kasus yang diduga mengalami MDR (Multi Drug Resistance), maka pilihan antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon.

Untuk menghindari komplikasi pamakaian kloramfenikol, maka dapat diberikan Vitamin B komplek dan C sangat diperlukan untuk menjaga kesegaran dan kekuatan badan serta berperan dalam kestabilan pembuluh darah kapiler. Bila terjadi hiperpireksi dapat diberikan antipiretik.

Diagnosa Keperawatan Yang Biasa Muncul pada Demam tifoid

Kekurangan volume cairan b/d kehilangan sekunder akibat demam

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan absorbsi

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Risiko infeksi b/d adanya tindakan invasive

Hypertermia b/d peningkatan metabolisme tubuh, proses inflamasi dan peradangan

Gangguan pola tidur b/d peningkatan suhu tubuh

cemas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan demam

PENATALAKSANAAN PENYULIT

Pengobatan penyulit tergantung macamnya. Untuk kasus berat dan dengan manifestasi nerologik menonjol, diberi Deksametason dosis tinggi dengan dosis awal 3 mg/kg BB, intravena perlahan (selama 30 menit). Kemudian disusul pemberian dengan dosis 1 mg/kg BB dengan tenggang waktu 6 jam sampai 7 kali pemberian. Tatalaksana bedah dilakukan pada kasus-kasus dengan penyulit perforasi usus.

PENATALAKSANAAN EPIDEMIOLOGIS

Meliputi isolasi penderita berupa isolasi gastrointestinal, sedangkan pemutusan transmisi dengan pengelolaan disposal dan terapi pembawa kuman (”carrier”), sedangkan pencegahan dengan melakukan immunisasi.

PENCEGAHAN

Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan khusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. (Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah).

Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman/makanan.

Pada saat ini telah ada di pasaran berbagai vaksin untuk pencegahan demam tifoid. Vaksin chotypa dari kuman dimatikan (whole cell) tidak digunakan lagi karena efek samping yang terlalu berat dan daya lindungnya pendek.

Dua vaksin yang aman dan efektif telah mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran. Satu vaksin berdasar subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole cell) hidup dilemahkan. Vaksin pertama, mengandung Vi polisakarida, diberikan cukup sekali, subcutan atau intramuskular. Diberikan mulai usia > 2 tahun. Re-imunisasi tiap 3 tahun. Kadar protektif bila mempunyai antibodi anti-Vi 1 µg/ml.

Vaksin Ty21a hidup dilemahkan diberikan secara oral, bentuk kapsul enterocoated atau sirup. Diberikan 3 dosis, selang sehari pada perut kosong. Untuk anak usia ≥ 5 tahun. Reimunisasi tiap tahun. Tidak boleh diberi antibiotik selama kurun waktu 1 minggu sebelum sampai 1 minggu sesudah imunisasi.

Penderita dinyatakan sembuh

Gejala, tanda sudah hilang dan tidak ada komplikasi.

Prognosis Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%.

1. Mekanisme demam ?2. Tipe-tipe demam dan karakteristik demam sesuai etiologi?3. Strategi pelacakan penyebab demam ?4. Manfaat demam?5. Komplikasi demam?6. Obat-obat penurun demam dan mekanismenya?7. Penggolongan obat demam?8. Efek samping obat demam?9. Obat pilihan untuk demam?10. Mengapa anak mengalami demam?11. Mengapa setelah diberi obat turun panas demam naik lagi?12. Tindakan apa yang paling penting dilakukan?

Demam dengan variasi yang besar sehari-harinya. Suhu pernah mengalami normal. Dibagi menjadi dua: Deman hectic/septicJika variasinya sangat besar biasanya didapati pada periode menggigil dan berkeringat. Demam Quotidian Jika demam Hectic terjadi tiap hari2. Demam RemittentTerdapat variasi / perubahan temperature namum suhu tubuh tidak turun sampai normal.3. Relapsing Fever Suatu keadaan dimana terjadi panas yang sangat singkat yang diseilingi dengan suhu normal dalam satu sampai tiga hari. Tertian Jika periode Febrile terjadi pada hri pertama dan ketiga. QuartanJika periode Febrile terjadi pada hari pertama dan keempat.

4. Demam Typhoid dan ParatyphoidDemam Remitten dengan pola “ anak tangga” yang semakin naik untuk beberapa hari diikuti denagn mssa stabil tanpa kemajuan dari 1 sampai 3 minggu, lalu sperti kembali pada suhu normal

5. Demam berdarah ( Dengue Fever)Polanya “ pelana kuda” . Demamnya naik cepat terus turun selama 2 sampai 3 hari ( namun inilah fase kritis) dan naik terus seperti suhu yang pertama sampai sekitar hari keenam.

6. Malaria Demam terjadi pada hari kedua dan ketiga ( demam relapsing) seperti yang kita bisa lihat pada

Malaria Tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax dan Provale.

3. Strategi pelcakan demamDengan cara mencari etiologinya Anamnesa meliputi riwyat demam yaitu mengetahui onset, durasi, pola, gejala> seperti prodromal, penyerta dan sistem Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum , tanda vital, eksploirasi adanya kelainan organ Pemeriksaan penunjang meliputi radiologis, laboratoris dan penunjang lain , untuk mencari etiologi demam khususnya mikro-organisme penyebab demam.

4. Manfaat demam Merupakan petanda/signal ada gangguan pada tubuh Meningkatka metabolisme tubuh Mengoptimalkan kerja sistem imunitas Menekan pertumbuhan mikroorganisme patogen

5. Komplikasi demam

Dehidrasi Dehidrasi dapat disebabkan oleh keringat, penguapan /evaporasi yang dikeluarkan terlalu banyak,sedangkan intake cairan kurang. Konvulsi/ KejangKejang biasanya terjadi pada awal penyakit, fenomena ini terbatas pada anak-anak dan sangat tergantung pada kecepatan peningkatan suhu. Delirium Panas dan delirium sering dihubungkan. Delirium biasanya terjadi jika suhu tubuh lebih dari 104 derajat fahrenhait. Delirium tidak hanya tergantung pada tingginya suhu tubuh tetapi juga temperamen seseorang, kondisi kesehatan, obat yang diterima, dan penyakit yang mendasari. Menggigil Peningkatan set point oleh pirogen menyebabkan perbedaan set point denga suhu badan ( kurang lebih 2-3 derajat celsius). Orang tersebut akan merasakan kedinginan dan akan menggigil. Pada orang yang menggigil kulit akan pucat, sianosis dan bulu kuduk berdiri. Keadaan ini akan berlangsung 10-40 menit, kemudian berangsur-angsur akan merasa hangat, kulit menjadi merah muda dan hangat. Pada saat fase menggigil tubuh secara cepat akan menaikkan suhunya 2-7 derajat fahrenhait. Peningkatan yang cepat ini disebabkan oleh peningkatan produksi panas meskipun pembuangan panasnya normal. Penyebab yang paling sering adanya proses menggigil merupakan tanda adanya subtansi asing atau produknya yang masuk dalam tubuh misalnya bakteri pirogen.

6. Obat-obat penurun demam dan mekanismenya , penggolongan obat, pilihan obat untuk demam, efeksamping obat.A. Parasetamol

- Derivat para-aminofenol- Menghambat biosintesis prostaglandin ( lemah)- Efek sentral dan perifer ( lebih dominant perifer)- Efek analgesik dan anti-piretik- Efek iritasi lambung minimal- Hepatotoksis, (dosis tinggi 10-12 gram)- Absorpsi – pengosongan lambung- Efek 15-30 menit- Kadar puncak 30-60 menit- Lama kerja 3-4 jam- Frekuensi pemberian 4-6 x/hari- Dosis 10 mg/kgBB/kali- Dosis 500-1000 mg/kaliB. Dipiron- Derivate pirazolon- Metmizole,metampiron,antalgin- Efek analgesic dan antipiretik- Efek anti-inflamasi lemah- Efek diskrasia darah (agranulositosis, aneimia aplastik,trombositopenia)- Efek iritasi tambung- Efek hipersensitif- Efek 30 menit- Kadar puncak 2 jam , lama kerja 2-4 jam- Frekuensi pemberian 4-6 k / jam- Dosis 500-1000 mg/kali- Kombinasi dengan obat lain , injeksiC. Obat AINsD. Salisilat : aspirin : asetosal - Merupakan prototype AINs, efek analgesik< anti-piretik dan anti-inflamasi- Efek anti-gregasi trombosit( dosis rendah)- Efek keratolitik, astrigent- REYE syndrome- Analgesik dan anti-piretik (300-600 mg 3x/ hari)- Nyeri disertai inflamasi ( penyakit inflamasi sendi/ rheumatic , 3-6 gram/ hari- Inflamasi sendi akut 5-8 gr/hari- Pencegah IMA- Topikal metal salisilat- Absorpsi sempurna di lambung , lama kerja 4 kerja ( 4-6x 7 hari)- Iritasi saluran cerna (ulkus ,peradangan)- Pseudoalergi(bronkhokontriksi)E. Asam Mevenamat- Analgesik kuat, efek anti-inflamasi lebih lemahdibandingkan aspirin

- Diberikan bersamaan makanan- Kontra indikasi untuk ibu hamil dan nak kurang dari 14 tahun- Lam pemberian tidak loebih dari 7 jamF. Ibuprofen - Derivate asam propionate ,efek analgesik sama denga aspirin- Efek anti-inflamasi lebih lemah dibandingkan dengan aspirin ( lebih dari 2400 mg/ hari , 600 mg4x/hari)- Efek samping di lambung lebih jarang- Efek samping retensi cairan dan alergi- Pada penderita asma bronchial dapt menimbulkan bronchokontriksiF. Doklofenak- Efek analgesik ,anti-piretik dan anti-inflamasi- Inhibitor sintesis prostaglandin yang protensial- Absorpi per oral baik- Kadar puncak 1-2 jam- Untuk penyakit inflamasi sendi kronis- Efek samping gangguan lambungG. Penghambat siklooksigenase-2(COX-2 inhibitor)- Selekstif terhadap siklooksigenase-2- Efek terapi, efek samping saluran cerna dan ginjal minimal- Efek samping lain/(cardiovaskular)- Meloxicam, Celecoxib, Refecoxib

10. Mengapa anak mengalami demam Bakteri, virus, jamur, spirochaeta, endotoksinmapun protein merupakan kelompok pirogen ( pemacu demam) yang disebut pirogen eksogen. Pirogen eksogen tersebut jika masuk ke dalam tubuh akan memacu makrofag atau netrofil maupun limfosit pembuluh bergranula akan melepas IL-1( interleukin-1), IL-6, β-IFN, γ-IFN, dan TNF-α yang merupakan pirogen endogen. Pirogen endogen ini akan bekerja pada OVL ( organum Vasculorum Lamina Terminalis) salah satu bagian organsirkumventrikel yang akan memacu melepaskan prostaglandin, selanjutnya prostaglandin akan menembus sawar darah otak yang akan mempengaruhi neuron-neuron termosensitif di regio preoptik hipotalamus untuk meningkatkan set-point. Peningkatan set poin temperatur hipotalamus berakibat pada peningkatan produksi panas, pada otot bersamaan dengan penurunan kehilangan panas ( dengan vasokontriksi, berdirinya bulu roma dan menggigil). Sehingga temperatur tubuh akan meningkat lebih tinggi. Tempperatur darah akan menysuaikan dengan temperatur hipotalamus pada set point yang baru.

11. mengapa setelah diberi obat penurun panas demam lagi Obat analgetik-antipiretik akan bekerja dengan cara menghambat pembentukan prostaglandin. Analgetik-antipiretik memiliki masa kerja tertentu. Setelah konsentrasi antipiretikny turun maka efek hambatan hambatan pembentukan prostaglandin juga rendah. Pada kasus ini infeksi yang terjadi akan terus memacu pembentukan prostaglandin melalui pembentukan pirogen endogen. Sehingga panas badan akan meningkat lagi selang beberapa saat karena pembentukan

prostaglandin terus berlangsung selama penyebabnya belum teratasi ( infeksi bakteri,endotoksin, virus dll)

12, tindakan Menurunkan demam dengan kompres hangat dan pemberian obat penurun panas ( drug of choise antipiretik : paracetamol). Kompres panas akan memacu pembuluh darah perifer untuk melakukan vasodilatasi. Adanya vasodilatasi akan meyebabkan banyak darah yang mengalir ke perifer sehingga akan semakin banyak pula panas yang akan dilepaskan ke lingkungan oleh tubuh yang akan mengakibatkan suhu akan turun. Stimulan panas yang diterima saraf efferen akan dibawake hipotalamus yang berakibat penurunan amabang panas dari thermostat. Dalam artikel EBM dinyatakan kombinasi kompres hangat dan antipiretik memiliki efektifitas yang tinggi. Tindaka selanjutnya adalah mencari etiologi demam melalui pemeriksaan fisik maupun penunjang yang sesuai.