1. Demam

DefinisiDemam adalah suatu kondisi dimana suhu badan seseorang terlalu tinggi. Jika ini terjadi, biasanya penyakit tertentu akan diderita oleh orang tersebut. Demam, seperti halnyamuntahataubatuk, adalah gejala dari suatu penyakit, tetapi bukan penyakit itu sendiri.Demam adalah suatu bagian penting dari mekanisme pertahanan tubuh melawan infeksi. Kebanyakan bakteri dan virus yang menyebabkan infeksi pada manusia hidup subur pada suhu 37 derajat C. Meningkatnya suhu tubuh beberapa derajat dapat membantu tubuh melawan infeksi. Demam akan mengaktifkan sistem kekebalan tubuh untuk membuat lebih banyak sel darah putih, membuat lebih banyak antibodi dan membuat lebih banyak zat-zat lain untuk melawan infeksi.Klasifikasi Demam Septik Suhu badan berangsung naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari lalu turun ke tingkat di atas normal pada pagi hari yang disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam tinggi turun ke tingkat normal disebut demam hetrik.

Demam RemitenSuhu tubuh dapat turun setiap hari,tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang tercatat dapat mencapai 2 derajat celcius.

Demam IntermitenSuhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.Bila demam terjadi dua hari sekali disebut tersiana. Dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana.

Demam KontinyuVariasi suhu dalam satu hari tidak berbeda, kurang dari 1 derajat celcius.

Demam siklikTerjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk bebrapa hari yang diikuti kenaikan suhu kembali.

Etiologi Infeksi virus dan bakteri Flu dan masuk angin Radang tenggoroka; Infeksi telinga Diare disebabkan bakterial atau diare disebabkan virus. Bronkitis akut, Infeksi saluran kencing Infeksi saluran pernafasan atas (seperti amandel, radang faring atau radang laring) Obat-obatan tertentu Kadang-kadang disebabkan oleh masalah-masalah yang lebih serius seperti pneumonia, radang usus buntu, TBC, dan radang selaput otak. Demam dapat terjadi pada bayi yang diberi baju berlebihan pada musim panas atau pada lingkungan yang panas.Penyebab-penyebab lain: penyakit rheumatoid, penyakit otoimun, Juvenile rheumatoid arthritis, Lupus erythematosus, Periarteritis nodosa, infeksi HIV dan AIDS, Inflammatory bowel disease, Regional enteritis, Ulcerative colitis, Kanker, Leukemia, Neuroblastoma, penyakit Hodgkin, Non-Hodgkin's lymphoma

Tanda-tanda seorang terkena demam Sakit kepala, leher yang tidak nyaman, bingung Saat kencing terasa panas, bergetar dan terbakar Napas pendek dan batuk Sakit pada daerah tertentu dan terjadi peradangan

Mekanisme demamYang mengatur suhu tubuh kita adalah hipotalamus yang terletak di otak. Hipotalamus ini berperan sebagai thermostat. Thermostat adalah alat untuk menyetel suhu seperti yang terdapat pada AC. Hipotalamus kita mengetahui berapa suhu tubuh kita yang seharusnya dan akan mengirim pesan ke tubuh kita untuk menjaga suhu tersebut tetap stabil.

Pada saat kuman masuk ke tubuh dan membuat kita sakit, mereka seringkali menyebabkan beberapa zat kimiawi tertentu beredar dalam darah kita dan mencapai hipotalamus. Pada saat hipotalamus tahu bahwa ada kuman, maka secara otomatis akan mengeset thermostat tubuh kita lebih tinggi. Misalnya suhu tubuh kita harusnya 37 derajat C, thermostat akan berkata bahwa karena ada kuman maka suhu tubuh kita harusnya 38,9 derajat C.

Kenapa hipotalamus memberitahu tubuh kita untuk mengubah ke suhu tubuh yang lebih tinggi? Ternyata dengan suhu tubuh yang lebih tinggi adalah cara tubuh kita berperang melawan kuman dan membuat tubuh kita menjadi tempat yang tidak nyaman bagi kuman.Setelah hipotalamus mengeset suhu baru untuk tubuh kita, maka tubuh kita akan bereaksi dan mulai melakukan pemanasan. Jadi setelah hipotalamus mengeset pada suhu 38,9 derajat C misalnya, maka suhu tubuh kita yang tadinya 37 derajat C, oleh tubuh kita akan dinaikkan menjadi 38,9 derajat C. Pada saat tubuh menuju ke suhu baru kita akan merasa menggigil. Kita dapat pula merasa sangat dingin meskipun ruangan tidak dingin dan bahkan meskipun kita sudah memakai baju tebal dan selimut. Jika tubuh sudah mencapai suhu barunya, katakanlah 38,9 derajat C maka kita tidak akan merasa dingin lagi.

Setelah penyebab yang menimbulkan demam lenyap, maka hipotalamus akan mengeset semuanya kembali seperti sediakala. Pada saat obat untuk radang tenggorokan kita sudah mulai bekerja misalnya, maka suhu tubuh kita akan mulai turun dan kembali ke normal. Kita akan merasa hangat dan perlu melepaskan panas yang berlebihan yang masih ada di tubuh. Kita akan berkeringat dan ingin memakai pakairan yang lebih tipis.

Demam bukan suatu penyakit. Jauh dari sebagai musuh, demam adalah suatu bagian penting dari pertahanan tubuh kita melawan infeksi. Banyak bayi dan anak-anak menjadi demam tinggi oleh penyakit-penyakit virus ringan. Jadi demam memberitahukan kepada kita bahwa suatu peperangan mungkin sedang terjadi di dalam tubuh kita, demam berperang untuk kita, bukan untuk melawan kita.

Banyak bakteri dan virus yang menyebabkan infeksi pada manusia hidup subur pada suhu 37 derajat C. Meningkatkan suhu tubuh beberapa derajat dapat membantu tubuh memenangkan pertempuran melawan bakteri dan virus tadi. Selain itu demam akan mengaktifkan sistem kekebalan tubuh untuk membuat lebih banyak sel darah putih, antibodi dan zat-zat lain untuk melawan infeksi.

2. Salmonella typhi

Salmonella sp. merupakan kingdom Bacteria, phylum Proteobacteria, class Gamma Proteobacteria, ordo Enterobacteriales, Salmonella sp. family dari Enterobacteriaceae, genus Salmonella dan Species Salmonella enterica.

Morfologi Salmonella typhi Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram. Ukuran Salmonella bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m. Besar koloni rata-rata 24 mm. Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 1541oC (suhu pertumbuhan optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 68. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa. Menghasikan H2S.

Antigen O: bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM.

Antigen Vi atau K: terletak di luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O, dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik.

Antigen H: terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.Organisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak motil.Kehilangan antigen O dapat menimbulkan perubahan bentuk koloni yang halus menjadi kasar.Antigen Vi atau K dapat hilang sebagian atau seluruhnya dalam proses transduksi.

Sifat Salmonella typhi

Host reservoar: unggas, babi, hewan pengerat, hewan ternak, binatang piaraan, dsb. Menghasilkan hasil positif terhadap reaksi fermentasi manitol dan sorbitol. Memberikan hasil negatif pada reaksi indol, DNase, fenilalanin deaminase, urease, Voges Proskauer, reaksi fermentasi terhadap sukrosa, laktosa, dan adonitol. Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey, koloni kuman berbentuk bulat, kecil, dan tidak berwarna. Pada agar Wilson-Blair, koloni kuman berwarna hitam. Dapat masuk ke dalam tubuh secara oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia pada manusia adalah 105108 organisme. Faktor pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi Salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat. Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (+ 4 minggu). Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan kering. Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu. Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium deoksikolat yang menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan untuk inklusi isolat Salmonella dari feses pada medium.

Siklus Hidup Salmonella typhiInfeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi dengan feses yang terdapat bakteri Salmonella typhi dari organisme pembawa (host). Setelah masuk dalam saluran pencernaan, maka S. typhi menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain, seperti hati, limpa, paru-paru, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembus sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, serta menyerang membran yang menyelubungi otak. Substansi racun dapat diproduksi oleh bakteri dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi, pada fesesnya terdapat kumpulan S. typhi yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Bakteri tersebut tahan terhadap range temperatur yang luas sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

3. Demam Tifoid

DefinisiDemam tifoid merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhi terutama menyerang bagian saluran pencernaan. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang selalu ada di masyarakat (endemik) di Indonesia, mulai dari usia balita, anak-anak dan dewasa.

EtiologiDemam tifoid disebabkan oleh jenis salmonella tertentu yaitu Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, dan Salmomella paratyphi B dan kadang-kadang jenis salmonella yang lain. Demam yang disebabkan oleh Salmonella typhi cenderung untuk menjadi lebih berat daripada bentuk infeksi salmonella yang lain. Pada Salmonella paratyphi biasanya dampaknya lebih ringan. Salmonella merupakan bakteri batang gram negatif yang bersifat motil, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul. Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme salmonella tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam atau 60 C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makannan kering.EpidemiologiDiperkirakan angka kejadian dari 150/100.000/tahun di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Selatan.

Salmonella typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonela typhi dapat mengekresikannya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Akan tetapi salmonella typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temperatur 63C)

Terjadinya penularan salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita/pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal=jalur oro-fekal). Misalnya: 1. Air- kontaminasi tinja sering mengakibatkan epidemik yang eksplosif2. Telur dari unggas yang terinfeksi/kontaminasi selama proses pendinginan

Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oleh fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratoium penelitian.

PatofisiologiSalmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk ke dalam tubuh melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan oleh lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak. Bila respon imunitas hormonal mukosa usus kurang baik, maka kuman menembus sel epitel (terutam sel M) ke lamina propia dan berkembang biak kemudian di fagosit oleh sel-sel fagosit oleh makrofag dibawa ke plak Peyeri ileum lalu ke kelenjar getah bening mesenterika diangkut ke dalam sirkulasi darah melalui duktus torasikus menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu berkembang biak dan bersama cairan empedu diekskresikan ke dalam usus. Sebagian dikeluarkan melalui feses, sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi.Di dalam plak Peyeri, makrofag yang hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Pendarahan saluran dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus.

Patofisiologi demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu:Penempelan dan invasi sel-sel M plak Peyeri. Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag plak Peyeri, rodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial. Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah. Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.

Manifestasi klinis

1. Demam lebih dari seminggu. Siang hari biasanya terlihat segar namun menjelang malamnya demam tinggi.2. Lidah kotor. Bagian tengah berwarna putih dan pinggirnya merah. Biasanya anak akan merasa lidahnya pahit dan cenderung ingin makan yang asam-asam atau pedas.3. Mual Berat sampai muntah. Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hatidan limpa, Akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya makanan tak bisa masuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi lewat mulut.4. Diare atau Mencret. Sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkan gangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi diare, namun dalam beberapa kasus justru terjadi konstipasi (sulit buang air besar).5. Lemas, pusing, dan sakit perut. Demam yang tinggi menimbulkan rasa lemas, pusing. Terjadinya pembengkakan hati dan limpa menimbulkan rasa sakit di perut.6. Pingsan, Tak sadarkan diri. Penderita umumnya lebih merasakan nyaman dengan berbaring tanpa banyak pergerakan, namun dengan kondisi yang parah seringkali terjadi gangguan kesadaran.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan tiga cara, yaitu melalui anamnesis, fisis, dan pemeriksaan lab. Diagnosis melalui anamnesis biasanya berupa panas > 7 hari dengan sifat meningkatnya suhu secara perlahan terutama pada sore hingga malam hari, batuk, malaise, letargi, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri otot, nyeri kepala, nyeri perut, mencret atau obstipasi, muntah, kembung, penurunan kesadaran, timbulnya kejang, ikterus, dan epistaksis.

Diagnosis berdasarkan keadaan fisis pasien dapat berupa penurunan kesadaran (delirium hingga stupor), hepatomegali, splenomegali, terdengar ronki. Pemeriksaan lab dapat dilakukan melalui pemeriksaan rutin, uji widal, uji typhidot, uji tubex, uji IgM dipstick, dan kultur darah.

Pemeriksaan rutinHasil dikatakan positif jika terjadi peningkatan laju endap darah, dan seringkali terjadi peningkatan nilai SGOT dan SGPT. Biasanya terjadi anemia akibat perdarahan usus, supresi sumsum tulang, defisiensi Fe, terjadi leukopenia (kadar leukosit < 3000/mm3), trombositopenia, limfositosis relatif.

Uji widalInterpretasi hasil test uji widal dilihat menggunakan aglutinin O, dan aglutinin H. Apabila titer O yang tinggi ( 1 : 160) maka dikatakan infeksi aktif demam tifoid. Titer H yang tinggi ( 1 : 160) bisa terjadi pula akibaat riwayat imunisasi / infeksi di masa lampau. Pada titer antigen Vi yang tinggi akan timbul pada beberapa carier.

Uji typhidotHasil positif pada uji typhidot didapatkan setelah 2-3 hari setelah infeksi dan dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. Typhi seberat 50 kD yang terdapat pada strip nitroselulosa.

Uji tubexHasil positif pada uji tubex menunjukkan adanya infeksi dari Salmonella serogrup D, dan hasil negatif menunjukkan adanya infeksi oleh Salmonella paratyphi.

SkorInterpretasiKeterangan

< 2Tidak menunjukkan infeksi tifoid aktif

3Border lineTidak dapat disimpulkan uji ulang

4 5Infeksi tifoid aktif

> 6Indikasi kuat infeksi tifoid

Uji IgM dipstickHasil pemeriksaan akan didapat dengan melakukan penilaian semi kuantitatif terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip.

Kultur darahHasil positif pada kultur darah menunjukkan adanya infeksi demam tifoid, sedangkan hasil negatif tidak dapat menyingkirkan dugaan demam tifoid.Macam-macam pemeriksaanPemeriksaan RutinWalaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia,dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia.Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. SGOT dan SGPT seringkali meningkat,akan tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.Pemeriksaan lain yang rutin dilakukan adalah uji widal dan kultur organisme. Sampai sekarang,kultur organisme masih menjadi standar baku dalam oenegakan diagnostik. Selain uji widal,terdapat beberapa metode pemerksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dna mudah serta memilik sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dari antara uji TUBEX,typhidot dan dipstik.

Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik, imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit.

Uji TUBEXUji TUBEX merupakan uji semi kuantitatif kolorimetrik yang cepat dna mudah dikerjakan. Ui ini mendeteksi antibodi anti S.typhi O9 pada serum pasien,dengan menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yang berwarna dengan lipoposakarida S.typhi yang terkonjugasi pada magnetik latex. Hasil positif uji tubex ini menunjukan terdapat infeksi Salmonella serogroup D walau tidak secara spesifik menunjuk pada Styphi. Infeksi oleh S.paratyphi akan memberikan hasil negatif.

Secara imunologi antigen O9 bersifat imunodominan sehingga dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus dan merangsang mitosis sel B tanpa bantuan dari sel T. Karena sifatsifat tersebut,respon terhadap amtigen O9 berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap antigen O9 dapat dilakukan lebih dini,yaitu pada hari ke 4-5 untuk infeksi primee dan hari 2-3 untuk infeksi sekunder. Perlu diketahui bahwa uji Tubex hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat digunakan untuk modalitas mendeteksi infeksi lampau.

Pemeriksaan ini dengan 3 komponen :Tabung bentuk V untuk meningkatkan sensitivitasReagen A yang mengandung partikel magnetik yang diselubungi antigen S.typhiReagen B yang mengandung partikel lateks biru yang diselubungi antibodi monoklonal spesifik untuk antigen O9.

Konsep pemeriksaan ini dapat diterangkan sebagai berikut:Jika serum tidak mengandung antibodi terhadap O9nregen B akan bereaksi dengan reagen A. Ketika diletakkan pada daerah mengandug medan magnet,komponen reagen yang dikandung reagen A akan tertarik pada magnet rak,dengan membawa serta pewarna yang dikandung reagen B.akibatnya,terlihat warna merah pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. Sebaliknya,bila serum mengandung antibodi terhadap 09,antibodi pasien akan berikatan dengan reagen A menyebabkan reagen B tidak tertarik pada magnet rak dan memberikan warna biru pada larutan.

1. HematologiKadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi.Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi.Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif.LED ( Laju Endap Darah ) : MeningkatJumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).

2. UrinalisProtein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam)Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

3. Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut.

4. ImunorologiUji WidalUji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. Typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. Typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yanng digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu :Aglutinin O (Dri tubuh kuman)Aglutinin H (flagela kuman)Aglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi demam ini.Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demama,kemudia meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke 4,dan tetap tingi selama beberapa ,minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O yang diikuti dengan aglutinin H. Pada setelah 4-6 bulan,sedangjan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu,uji widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji widal yaitu: Pengobatan dini dengan antibiotik Gangguan pembentukkan antibodi,pemberian kortikosteroid Waktu pengambilan darah Daerah endemik atau non endemik Riwayat vaksinasi Reaksi anamnesti,peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid masa lalu atau vaksinasi Faktor tehnik pemeriksaan antar laboratorium,akibat aglutinasi silang dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen

Uji TyphidotUji ini untuk mendeteksi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar S.typhi. hasil positif pada uji ini setelah 2-3hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgG dan IgM terhdapa antigen S.typhi seberat 50kD yang terdapat pada strip nitroselulosa.Sensitivitas uni ini sebesar 98% spesifisistasnya 76,6% dan efisiensinya 84% yang dilakukan oleh Gopalakhkrisnan (2002) pada 144 kasus demam tifoid. Yang dilakukan Olsen dkk sensitivitas dan spesifisitas hampir sama dengan uji tubex79% dan 89% dengan 78% dan 89%.

Uji IgM dipstickUji ini mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S.typhi pada spesimen serum atau whole blood. Uji ini memakai strip yang mengandung antigen lipoposakarida S.typhoid dan anti IgM. Reagen deteksi yang mengandung anti bodi anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen seru m pasien,Tabung uji. Komponen perlengkapan ini stabil disimpan selama 2 tahun pada suhu 4-250C ditempat kering tanpa paparan sinar matahari. Setelah inkubasi strip dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara semi kuantitatif diberi penilaian terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis kontrol harus terwarna dengan baik.

Kultur darahHasil positif memastikan demam tifoid namun hasil negatif dapat disebabkan oleh: Telah terdapat terapi antibiotik Volume darah yang kurang Riwayat vaksinasi,vaksinasi dimasa lampau menimbulkan antibodi dalam darah Saat ambil darah setelah minggu pertama,saat aglutinin meningkat.

5. MikrobiologiKultur (Gall culture/ Biakan empedu)Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid.

Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi.Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja.6. Biologi molekular.PCR (Polymerase Chain Reaction)Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula.Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

PenatalaksanaanKloramfenikolKloramfenikol merupakan kristal putih yang sukar larut dalam air dan rasanya sangat pahit.FarmakodinamikEfek antimikroba ,kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman.Obat ini terikat pada ribosom subunit 50s dan menghambat enzim peptidil tranferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman.Pada konsentrasi tinggi kloramgenikol kadand-kadang bersifat bakteriasid.spektrum antibakteri kloramfenikol meliputi Mycoplasma, Bartonella, Treponema, Brucella dan kebanyakan bakteri anaerob.

Resistensi.Resistensi terhadap kloramfenikol tejadi melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai oleh faktor R.Resistensi pada klebsiella terjadi karena perubahan permeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat ke dalam sel bakteri.

FarmakokinetikPemberian kloramfenikol melalui oral akan diserap secara cepat, kadar puncak dalam darah tercapai dalam 2 jam.U ntuk anak biasnya diberikan dalam bentuk ester kloramfenikol palmitat yang rasanya tidak pahit.Pemberian secara parental digunakan kloramfenikol suksinat yang dihidrolisis dalam jaringan dan membebaskan kloramfenikol.Masa paruh kloramfenikol pada orang dewasa kurang lebih 3 jam,pada bayi kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam.Kloramfenikol dalam darah terikat dengan albumin.Di dalam hati kloramfenikol mengalami konjugasi dengan asam glukuronat oleh enzim glukoronil tranferase,oleh karena itu waktu paruh memanjang pada orang yang terkena gangguan faal hati .Sebagian kloramfenikol mengalami reduksi menjadi senyawa aril-amin yang tidak aktif lagi.Dalam waktu 24 jam kloramfenikol yang diberi secara oral 80-90 % dieksresikan melalui ginjal.Hanya 5-10 % dalam bentuk aktif ,sisanya terdapat dalam bentuk glukuronat atau hidrolisat yang tidak aktif.Bentuk aktifnya terutama dieksresikan melalui filtrat glomerulus sedangkan metabolitnya dengan sekresi tubulus.

InteraksiDalam dosis terapi , kloramfenikol menghambat biotranformasi tolbutamid, fenitoin, dan obat lai yang dimetabolisme oleh enzim mikrosom hepar.Dengan demikian toksisitas obat ini lebih tingdi bila diberikan bersama kloramfenikol. Interaksi obat dengan fenobarbital dan rifampisin akan memperpendek waktu paruhdari kloramfenikol sehingga kadar obat ini di dalam darah menjadi subterapeutik.

Dosis Untuk pengobatan demem tifoid diberikan 4 x 500 mg/hari dapat diberikan secara oral atau intervena, diberikan selama 7 hari.Pada anak-anak diberikan dosis 50-100mg/kgBB sehari selama 10 hari.

Efek SampingReaksi hematologik (leukopeni), mual, muntah, diare, glositis,syndrom Gray (pada neonatus ditandai dengan muntah,tidak mau menyusu,pernapasan cepat dan tidak teratur,perut kembung,diare dengan tinja warna hijau,bayi lemas dan berwarna keabu-abuan.

B. Tiamfenikol Dosis dan efektifitas tiamfenikol Terhadap demam tifoid hampir sama dengan kloremfenikol,akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia plastik lebih rendah dibandingkan kloramfenikol.Obat ini diserap dengan baik pada pemberian per oral dan penetrasi baik ke saluran serebrospinal,tulang maupun sputum.Berbeda dengan kloramfenikol obat ini diksresikan melalui urin,oleh karena itu dosis hars dikurangi pada pasien payah ginjal.

Efek sampingDepresi eritropoesis,leukopenia dan peningkatan kadar serum ion.Dosis yang diberikan adalah 4 x 500,demam rata-rata turun pada hari kelima sampai keenam.C. KontrimoksazolKombinasi trimetoprin dengamn sulfmotoksazol menghambat reaksi enzim obligat sehingga memberi efek sinergi.Kombinasi ini dikenal dengan nama kontrimoksazol.

Mekanisme KerjaSulfanamid menghambat masuknya molekul PABA ke dalam molekul asam folat dan trimetoprim yang menghambat terjadinya reaksi reduksi dari dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat.Trimetoprin menghambat enzim dihidrofolat reduktase mikroba secara sangat selektif.

ResistensiResistensi miikroba terhadap trimoteprin dapat terjadi karena mutasi dan plasmid yang membawa sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.

Farmakokinetik Rasio kada sulfametoksazol dan trimetoprim yang ingin dicapai di dalam darah adalah 20:1,Trimetoprin cepat di distribusikan ke dalam jaringan dan sekitar 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulmfametoksazol.Trimetoprin dan sulfametoksazol dieksresikan melalui urin dalam 24 jam setelah pemberian.

Efek SampingObat ini dapat menimbukan efek samping berupa mual,muntah ,diare,kepala pusing,depresi ,halusinasi dan anemia.Dosis Kontrimokazol efektif untuk carrier S.typhi dan salmonella spesies lain.Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 2 x 2 tablet (satu tablet mengandung 80 mg trimoteprim-400 mg sulfametoksazol diberikan selama dua minggu.

D. Ampisillin dan AmoksilinKemampuan obat ini menurunkan demam lebih rendah dibandingkan kloramfenikol.Dosis yang dianjurkan 50-150 mg/BB digunakan selama dua minggu.

E. Seftriakson Dosis yang dianjurkan 3-4 gram dalam dekstrosa 100 ccdiberikan selama setengah jam perinfus sekali sehari selama 3-5 hari.

F. Golongan Fluorokuinolon Daya anti bakteri fluorokinolon jauh lebih kuat dibandingkan kuinolon lama,obat ini diserap dengan baik pada pemberian oral

Mekanisme KerjaFluorokinolon menghambat enzim topoisomerase II dan VI pada kuman.Enzim tropoimenase berfungsi berfungdi menimbulkan relaksasi pada DNA yang mengalami positive supercoiling (pilihan positif yang berlebihan) padaktu transkripsi dalam proses replikasi DNA. Topoimerase VI berfungsi dalm pemisahan DNA baru yang terbentuk setelah proses replikasi DNA kuman selesai.

Resistensi Resistensi terhadap kuinolon dapat terjadi melalui tiga mekanisme: 1) Muasi gen gyr A yang menyebabkan subunit A dari DNA girase kuman berubah sehingga tidak dapat diduduki molekul obat. 2) Perubahan pada permukaan sel yang mempersulit penetrasi obat ke dalam sel. 3) Peningkata pemompaa obat keluar sel.

Farmakokinetik Fluorokinolon diserap dengan baik oleh saluran cerna dan hanya sedikit yang terikat dengan protein.Dalam urin semua luorokinolon mencapai kadar melampaui kadar hambat minimal untuk kebanyakan kuman patogen selama minimal 12 jam.

Indikasi Siprofloksasin dan oflaksasin mempunyai efektifitas yang baik terhadap demam tifoid,selain itu status karier jugga dikurangi.

Efek SampingObat ini bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, rasa tudak enak di perut, kejang, dan delirium.

Dosis Norfloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hariSiprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selam 6 hariOfloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hariPerfloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hariFleroksasin 400 mg/ hari selama 7 hariDemam pada umumnya mengalami lisis pada hari ketiga atau menjelang hari keempat. Pengobatan demam tifoid pada wanita hamil.Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ketiga kehamilan karena dikhawatirkan terjadi grey syndrom , dan kematian fetus intrauterin.Obat yang dianjurkan adalah ampisllin, amoksillin, dan septriakson.

Terapi non-farmako Istirahat dan PerawatanTirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan.Dalam perawatan perlu dijaga kebersihan pakaian, tempat tidur, dan perlengkapan yang dipakai.Tirah baring dilakukan 7-14 hari.

Diet dan Terapi PenunjangDiet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan,karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita semakin turun sehingga proses penyembuhan menjadi lebih lama Komplikasi Banyak penderita yang mengalami perdarahan usus; sekitar 2% mengalami perdarahan hebat. Biasanya perdarahan terjadi pada minggu ketiga Perforasi usus terjadi pada 1-2% penderita dan menyebabkan nyeri perut yang hebat karena isi usus menginfeksi rongga perut (peritonitis) Pneumonia bisa terjadi pada minggu kedua atau ketiga dan biasanya terjadi akibat infeksi pneumokokus Infeksi kandung kemih dan hati Infeksi darah (bekteremia) kadang menyebabkan terjadinya infeksi tulang (osteomielitis), endokarditis, meningitis, infeksi ginjal atau infeksi saluran kemih-kelamin

PencegahanPencegahan penyakit demam Tifoid bisa dilakukan dengan cara perbaikan higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida capular) telah banyak digunakan. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi.

PrognosisPrognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2.6% dan pada orang dewasa 7.4%, rata-rata 5.7%.