Demam pada Fever Without source dan Serious Bacterial Infection

LOGODemam pada Fever Without source dan Serious Bacterial

Infection

MMDEAH Hapsari

www.themegallery.com

Contents

Demam1

Klasifikasi Demam2

Fever Without Source3

Serious Bacterial Infection4

DDemamemam

Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal)Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi.Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter karena demam

Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal)Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi.Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter karena demam

Demam tidak merupakan keadaan daruratDemam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat dan cepatDemam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosisUntuk pegangan tindak lanjut penderita

Demam tidak merupakan keadaan daruratDemam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat dan cepatDemam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosisUntuk pegangan tindak lanjut penderita

Klasifikasi DemamKlasifikasi Demam

1

Demam dengan fokus infeksi : Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan fokus infeksi Contoh : IRA

2

Demam tanpa fokus infeksi :Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan fokus infeksiContoh : Infeksi virus dan Infeksi Saluran Kemih

3

Fever of Unknown Origin : Terjadi minimal 3 minggu, setelah dilakukan pemeriksaan penunjang dalam 1 minggu tetap belum diketahui penyebabnya

Hadinegoro S,. 2010

DDemam dengan fokus infeksiemam dengan fokus infeksi

OrganOrgan PenyakitPenyakit

Saluran Nafas Atas IRA viral, Tonsilitis, Otitis Media

Paru Bronkioloitis, Bronkopneumonia

Saluran Cerna Diare

SSP Meningitis, Ensefalitis

Kulit Selulitiis, pyoderma

Eksantem Campak, cacar air, Hand Foot & Mouth disease

Kolagen Rheumatoid, Kawasaki

Diagnosis Anamnesis & Pemeriksaan Fisik

Hadinegoro S,. 2010

TerminologiTerminologi

FWSFWSFever Without Source gejala demam akut dengan penyebab yang tidak jelas sesudah anamnesis, pemeriksaan fisik secara teliti dalam periode < 7 hari.

OBOBOccult Bacteremia ditemukannya bakteri dalam darah ,yang tidak diduga menderita infeksi bakterial berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik & lab ( X ray,LP, urin)

SBISBISerious Bacterial Infection is adalah meningitis, sepsis, ingfeksi tulang dan sendi, infeksi saluran kemih, pneumonia dan enteritis bakterialis

TerminologiTerminologi

T TT TTampilan Toksik gambaran klinis yang ditandai oleh gejala letargi, perfusi buruk, sianosis, hipo atau hiperventilasi

TSTSTampilan Sakit gelisah & menangis tapi masih bisa tersenyum, kurang aktif,makan berkurang,dehidrasi ringan & sedang,perfusi baik

TBTBTampian Baik senyum, tidak gelisah, mau makan,bermain,tidak dehidrasi,perfusi baik,tidak ada kesulitan bernafas

DDemam tanpa fokusemam tanpa fokus ( Fever Without Source =FWS) ( Fever Without Source =FWS)

Fever Without Source - merupakan tantangan para dokter- porsi cukup besar di praktek sehari-hari-tetap mengacu pada Standar Pelayanan Medik yaitu :

- Anamnesis- Pemeriksaan Fisik- Pemeriksaan Penunjang

Fever Without SourceFever Without Source

Masih Banyakkontroversi

Tatalaksana Tatalaksana FWSFWSTatalaksana Tatalaksana FWSFWS

Beberapa Kriteria

Pedoman ?Pedoman ?TatacaraTatacaraMenyatakanMenyatakanRisiko ?Risiko ?

Pedoman ?Pedoman ?TatacaraTatacaraMenyatakanMenyatakanRisiko ?Risiko ?

Masih jarang,Walau tetapada

Kejadian Kejadian SBI ?SBI ?Kejadian Kejadian SBI ?SBI ?

www.the

megallery.co

m

Faktor Risiko SBI

ConceptConcept

BB

CC

AA

DD

Leukositosis

Perhatikan :

Tampilan anak

Umur Tinggi demam


- Usia < 12 minggu + TT : 17 %( 11 % bakteremia, 48 % meningitis)-> Anak besar + TT : 10-90 %

- OB ok pneumokok : * < 3 bulan + > 39 : 1.9-3 % *< 3 bulan + > 39.5 + lekosoitosis : 10 %

Tamp Baik: - < 3 % Tamp Sakit : 26 % Tamp Toksik : 92 %Respon turunnya demam ≠ hub dengan beratnya penyakit

Epidemiologi SBI

Mc Carthy 1982

LJ Baraff1993

www.the

megallery.co

m

Faktor Risiko SBI

Lekosit Suhu Tampilan Usia

Brook, 2003

Lekosit > 15.000Risiko Bakteremia

16.7 %

Brook,2003

Suhu > 39 C

Risiko Bakteremia

3 %

Brook,2003

Sakit berat

Risiko Bakteremia

18 %

-3 -24 bl 3-4 %


1,80%

3,20%

4,40%

0,00%0,50%

1,00%1,50%2,00%2,50%

3,00%3,50%4,00%

4,50%5,00%

39-39,9 40-40,9 > 41

suhu

per

sen

tase

y

Fever with ocult bacteremia (2001)

Sumber :Kramer MS.The young febrile child:Evidence-based diagnostic and therapeutic strategries.Em Med Practice. 2001;2,7:1-24.

Brook I.Unexplained fever in young children:how to manage severe bacterial infection.BMJ.2003;327:1-5

Demam usia1-3 bulan


Kategori risiko demam pada anak

Concept

-Mengurangi perawatan yang tidak perlu- menentukan bayi risiko rendah – rawat jalan

0-28 hari

29-90 hari

3 – 36 bulan

neonatus

Bayi muda

Bayi besar&anak

Kriteria RochesterKriteria Philadelphia

(J Korean Med Sci 2009; 24: 844-8)

Korea(3 years)

221 infants < 3 months

Emergency Room38 C

With out sourceNo early onset neonatal

sepsis

64 % Fever

Without Source(FWS)

Etiologi FWS

www.the

megallery.co

m

Pathogen cause

www.the

megallery.co

m

www.the

megallery.co

m

Pathogen cause

Wisconsin : Blood culture 1202 children ( 2-36 months ) - FWS

( > vaccinated Hib)

Occult Bacteremia : 37 ( 3 % )

Strep pneumonia ( 84 % )

TatalaksanaTatalaksana

AnamnesisAnamnesis

PemeriksaanPemeriksaanFisikFisik

PemeriksaanPemeriksaanPenunjangPenunjang


Tatalaksana

1Anamnesis :-Status imunisasi- kontak sumber penularan- demam demngan disertai gejala : - otitis media- batuk krn pneumonia- muntah-diare - nyeri saat kencing

2Pemeriksaan Fisik -Mencari fokus infeksi disetiap organ ( telinga, tenggorok, paru, abdomen dst )- mencari gejala mengarah kesuatu penyakit ( lepto-nyeri gastrocnemeus dsb)

3

Penunjang : -Pemeriksaan darah tepi lengkap + hitung jenis- biakan darah-Urin rutin & “biakan”- Indikasi : Ro Foto, LCS, tinja.

Kriteria Rochester – Risiko Rendah


Klinis

Tampilan baik dan sebelumnya sehat

Tidak ada infeksi jaringan lunak , tulang atau telinga

Laboratorium

Angka Lekosit antara 5000-15.000/mm 3

Sel batang < 1500 /mm 3

Lekosit Urin < 10 / LPB

Lekosit Tinja < 25 /LPB (diare )

Penelitian dengan Kriteria Rochester

Variabel Sensitivitas Spesifisitas ND ( +) ND (-)

Lekosit > 15.000

64 % 67 % 30 % 89 %

Netrofil > 1000

71 % 76 % 40 % 92 %

CRP > 7 79 % 91 % 65 % 95 %


Anak 3 bln – 3 tahun, demam dengan sebab yang tak jelas, sebelumnya sehat,

Suhu ≥ 39oC Suhu < 39oC

Pedoman 1993 Kultur urin pada lelaki < 6 bln dan wanita < 2 thn CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara nafas lemah Kultur feses, bila ada darah dan lendir di tinja, atau ada leukosit >5/LPB Kultur darah, dengan: Opsi 1. suhu >39oC atau Opsi 2. suhu >39oC dan angka leukosit >15000 AB empiris: setriakson 50 mg/kg im atau iv disesuaikan dengan opsi diatas observasi setelah 24 jam

Pedoman 2001 Kultur urin semua anak < 2 thn yg mendapat AB empiris CXR sesuai 1993, pertimbangkan juga CXR bila asimptomatik dan angka leukosit >20000 Kultur feses sesuai 1993 Kultur darah dipikirkan bila suhu dan angka leukosit tinggi Pemberian AB empiris sesuai 1993 bila suhu dan leukosit tinggi Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai indikator penyakit berat

Pemeriksaan fisis teliti untuk mencari fokus infeksi (pneumonia, abses, selulitis, sinusitis, OMA, osteomielitis, impetigo, demam skarlatina, faringitis GAS) Tak perlu uji diagnosis atau AB bila anak/bayi tampak baik dan fokus infeksi tidak ditemukan Antipiretik bolah diberikan Tindak lanjut: periksa ulang bila demam menetap > 48 jam atau keadaan memburuk

Baraff LJ, Bass JW, Fleischer GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR. Pediatrics 1993;92:1-12Pedoman 1993 Kultur urin pada lelaki < 6 bln dan wanita < 2 thn CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara nafas lemah Kultur feses, bila ada darah dan lendir di tinja, atau ada leukosit >5/LPB Kultur darah, dengan: Opsi 1. suhu >39oC atau Opsi 2. suhu >39oC dan angka leukosit >15000 AB empiris: setriakson 50 mg/kg im atau iv disesuaikan dengan opsi diatas Observasi setelah 24 jam

Pemeriksaan fisis teliti untuk mencari fokus infeksi (pneumonia, abses, selulitis, sinusitis, OMA, osteomielitis, impetigo, demam skarlatina, faringitis GAS) Tak perlu uji diagnosis atau AB bila anak/bayi tampak baik dan fokus infeksi tidak ditemukan Antipiretik bolah diberikan Tindak lanjut: periksa ulang bila demam menetap > 48 jam atau keadaan memburuk

Pedoman 2001 Kultur urin semua anak < 2 thn yg mendapat AB empiris CXR sesuai 1993, pertimbangkan juga CXR bila asimptomatik dan angka leukosit >20000 Kultur feses sesuai 1993 Kultur darah dipikirkan bila suhu dan angka leukosit tinggi Pemberian AB empiris sesuai 1993 bila suhu dan leukosit tinggi Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai indikator penyakit berat

Anak 3 – 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelasAnak 3 – 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelas

Awal penilaian

klinis

Ada fokal infeksi?

Apakah fokus infeksi sesuai derajat penyakit?

Tak perlu pedoman ini, manajemen sesuai kelainan fokus dan derajatnya

Ya Ya

Tidak Tidak

Bila diduga penyebabnya VIRUS, Pertimbangkan:

DD: ISK Faktor risiko: - laki2 : tidak disunat < 6 bulan - wanita: < 2 tahun - demam ≥ 39oC

DD: Bakteremia Faktor risiko: - vaksin tdk lengkap - tampak sakit - demam ≥ 40oC - kontak meningokok

DD: Infeksi bakteri lain Faktor risiko: Gejala klinis dan Tanda menunjukkan IBS spesifik.

RDT / uji cepat untuk Virus a.l: flu, RSV, EV

- urinalisis - biakan Positif: - nitrit - lekosit >5

DPL Biakan darah Positif: Netrofil > 10.000

Meningitis Anamnesis Pem fisis Dx: LP

Enteritis bakterialis Biakan tinja

Pnemonia Anamnesis Pem fisis Foto toraks

Hasil tes menunjang demam?

Obs tanpa antibiotik

Terapi sesuai pedoman atau pertimbangkan pemberian antibiotik empiris

Mungkin virus

Bila tampak sakit berat, periksa dan evaluasi ulang tanda dan gejala klinis yang ada

Ya

Tidak

Ajari OT untuk observasi pasien Tindak lanjuti perjalanan penyakit pasien.

Algoritma evaluasi dan manajemen demam pada anak usia 2 – 36 bulan ( EB Clinical Practice Guideline for FUS in children 2 – 36 mos, CCHMC 2003)

Ill-looking or < 3 month

Hospital addmission Outpatient clinic

Option 1 Option 2

• Blood culture• Urine examination• Full blood count• Chest x-ray• CSF• IV antibiotic

• FBC• Blood culture• Urne exam & culture• Chest x-ray• Stool micros & culture (if indicated)

Abnormal labs or x-ray

Antibiotic

• As in option 1 + CSF

yesno

Management of Child aged Management of Child aged 0-< 3months without a focus of infection0-< 3months without a focus of infection

Hadinegoro S,. 2010

Bayi kurang <90 hari

Keadaan umum tidak toksik

Usia 28 – 90 hari

Memenuhi kriteria low risk

kultur darah dan urineEvaluasi 24 jam

Kultur darah, urine dan LCSCeftriaxone 50 mg ivEvaluasi 24 jam

Kultur darah,urine dan LCSRo thorak sesuai indikasiAB parenteral

Rawat Jalan Rawat Inap

YaYa TidakTidak

(Ann Emerg Med 2000;36:602–14)

Management of child aged Management of child aged 3-36 months without a focus of infection3-36 months without a focus of infection

Ill-looking child Admit & administer antibiotic

Body temperature > 390C

Evaluate for SBI

Not ill-looking & body temperature <390C

Urine dipstick, review if condition worsen

Option 1Urine dipstickFBCBloos cultureChest x-rayConsider antibiotic

Option 2UrineNo blood testReview if condition worsen

Option 3FBC: if WBC >15.000Blood cultureConsider antibiotic

Hadinegoro S,. 2010

Anak usia 3-36 bulan

Keadaan umum toksik

Suhu ≥39C

Kembali dalam 48 jam bila masih demam atau terjadi perburukan klinis

Urinalisis dan kultur urin semua anak laki laki <6 bulan atau 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan perempuan < 12 bulan, bila positif ISK: AB cephalosporin generasi 3

Workup sepsisAB parenteral

Rawat Inap

YaYaTidakTidak

Urinalisis anak laki-laki 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan perempuan 1-2 tahun, jika positif kirim kultur urine dan beri AB cephalosporin generasi 3 Bayi yang tidak mendapat PCV, suhu > 39,5C periksa leukosit, bila AL > 15.000 atau ANC >10.000, kirim kultur darah , beri ceftriaxone 50mg/kg maksimal 1g

CXR bila SpO2 <95%, takipnea, ronchi, distres respirasi atau suhu > 39,5C dan AL > 20.000

Rawat Jalan

Suhu <39C

Paracetamol 15 mg/kg/x bila demam atau Ibuprofen

(Ann Emerg Med 2000;36:602–14)

www.themegallery.comPediatrics Vol 117. May 2006

Rangkuman Tatalaksana demam pada bayi ( Fever

Without Source) masalah yang cukup rumit Demam pada anak < 36 bulan –sebagian

kecil berisiko Serious Bacterial Infection Tampilan anak yang “toksik” , tingginya

demam ,usia < 2 bulan merupakan prediktor klinik kearah Serious Bacterial Infection(SBI)

Kaidah pendekatan diagnosis dan terapi harus mengacu pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang akurat

Suatu standar pelayanan medik (EBM)khususnya FWS pelu dibakukan

Demam pada Fever Without source dan Serious Bacterial Infection

Documents

Transcript of Demam pada Fever Without source dan Serious Bacterial Infection