103

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000

nak yang menderita demam merupakansebagian dari pasien yang berobat ke dokteranak (19-30%)1 dan pada umumnya tidak

ada seorang dokter anak manapun yang merasanyaman menghadapi anak dengan demam. Demamdapat merupakan tanda permulaan adanya infeksi,namun demam juga bisa disebabkan oleh adanyakelainan metabolik dan sebab-sebab lain2. Masalahdemam pada anak sifatnya terbuka, banyak sekalikemungkinan yang tak terduga. Tidak ada prosedurtetap yang pasti berhasil, petunjuk yang ada hanyalahsemacam garis besar yang harus diterjemahkan dengankedalaman pengetahuan, kreasi dan art dari dokteryang menanganinya sesuai dengan keadaan pasien.Setiap dokter anak harus mencoba menemukan

Demam pada Anak

Ismoedijanto

Demam pada anak merupakan salah satu masalah yang masih relevan untuk para praktisipediatri. Demam merupakan tanda adanya kenaikan set-point di hipotalamus akibatinfeksi atau adanya ketidakseimbangan antara produksi dan pengeluaran panas.Sebaliknya tidak semua anak yang terkena infeksi akan menunjukkan gejala demam,semakin muda umurnya, semakin tidak jelas gambaran klinisnya. Tindakan pada anakdengan demam diawali dengan pertimbangan apakah ada kegawatan, apa penyebabnyadan apakah demam perlu segera diturunkan. Agar tindakan tersebut tepat dan terarah,diperlukan suatu pengelompokan / klasifikasi pasien agar dapat digunakan suatu algoritmaumum. Pada tiap kelompok tetap ada kriteria kegawatan, kriteria jenis infeksi yangmengarah kepada tindakan yang diambil, terutama perawatan dan pemberian antibiotiksecara empirik. Tindakan yang dilaksanakan sebaiknya bukan tindakan yang sifatnyasesaat, tetapi merupakan tindakan yang berkesinambungan, sampai pasien lepas darimasalahnya. Keputusan untuk dirawat harus dilanjutkan dengan pemeriksaanlaboratorium dan pemberian antibiotik empirik. Tindakan lanjutan akan disesuaikandengan hasil pemeriksaan penunjang, respons pasien terhadap pengobatan sampaimasalahnya selesai dengan tuntas.

Kata kunci: Demam - set point hipothalamus - algoritme - antibiotik empiris

kegawatan yang diderita anak dengan demam, apakahdemam tersebut merupakan tanda penyakit yang gawatyang harus segera ditangani secara serius atau tidak.

Tulisan ini terutama menitikberatkan padatindakan yang perlu dilakukan pada pasien dengandemam, sesuai dengan klasifikasinya.

Demam

Definisi demam adalah keadaan suhu tubuh di atassuhu normal, yaitu suhu tubuh di atas 38 Celsius.Suhu tubuh adalah suhu visera, hati, otak, yang dapatdiukur lewat oral, rektal, dan aksila.1,2,3 Carapengukuran suhu menentukan tinggi rendahnya suhutubuh. Pengukuran suhu melalui mulut dilakukandengan mengambil suhu pada mulut (mengulumtermometer dilakukan pada anak yang sudahkooperatif ), hasilnya hampir sama dengan suhu dubur,namun bisa lebih rendah bila frekuensi napas cepat.Pengukuran suhu melalui dubur (rektal) dilakukan

Alamat korespondensi:Dr. Ismoedijanto Sp.A (K)Divisi Penyakit Infeksi dan Pediatri Tropik, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNAIR/RS Dr. Soetomo, Jl. Prof. Dr. Moestopo no. 6-8. Surabaya, IndonesiaTelpon 031-5501748/5501680, Fax. 031-5938735.

AAAAA

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000: 103 - 108Petunjuk Praktis

104

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000

pada anak di bawah 2 tahun. Termometer masuk kedalam dubur sedalam 2-3 cm dan kedua pantatdikatupkan, pengukuran dilakukan selama 3 menit.Suhu yang terukur adalah suhu tubuh yang mendekatisuhu yang sesungguhnya (core temperature). Dikatakandemam bila suhu di atas 380C.

Pengukuran suhu melalui ketiak (axilar) hanya dapatdilakukan pada anak besar mempunyai daerah aksilacukup lebar, pada anak kecil ketiaknya sempit sehinggaterpengaruh suhu luar. Pastikan puncak ujungtermometer tepat pada tengah aksila dan pengukurandilakukan selama 5 menit. Hasil pengukuran aksila akanlebih rendah 0,5-1,00C dibandingkan dengan hasilpengukuran melalui dubur. Pengukuran suhu dengancara meraba kulit, daerah yang diraba adalah daerah yangpembuluh darahnya banyak seperti di daerah pipi, dahi,tengkuk. Meskipun cara ini kurang akurat (tergantungkondisi tangan ibu), namun perabaan ibu cukup bisadipercaya dan digunakan sebagai tanda demam padaprogram MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit ).

Pengaturan Suhu Tubuh

Suhu adalah hasil produksi metabolisme tubuh yangdiperlukan untuk kelancaran aliran darah danmenjaga agar reaksi kimia tubuh dapat berjalan baik(enzim hanya bekerja pada suhu tertentu). Sebagaimakhluk yang homeotermik, anak selalu berusahamengatur suhu tubuhnya. Suhu tubuh diatur olehsuatu mekanisme yang menyangkut susunan saraf,biokimia, dan hormonal. Hipotalamus menerimainformasi suhu tubuh bagian dalam dari suhu darahyang masuk ke otak dan informasi suhu luar tubuhdari reseptor panas di kulit. Termostat dalamhipotalamus diatur pada set-point sekitar suhu 370Cdengan rentang sekitar 10C, dan suhu dipertahankandengan menjaga keseimbangan pembentukan ataupelepasan panas. Saraf eferen dari hipotalamus terdiridari saraf somatik dan saraf autonom, sehinggahipotalamus dapat mengatur aktifitas otot, kelenjarkeringat, peredaran darah, dan ventilasi paru.Hipotalamus posterior merupakan pusat pengaturyang bertugas meningkatkan produksi panas danmengurangi pengeluaran panas. Bila suhu luar lebihrendah, pembentukan panas akan dilakukan denganmeningkatkan metabolisme, dengan mekanismekontraksi otot / menggigil, pengeluaran panas akandikurangi dengan vasokonstriksi pembuluh darah

kulit dan pengurangan produksi keringat. Hipotalamusanterior merupakan pusat pengatur pengeluaranpanas. Bila suhu di luar tubuh lebih tinggi makapengeluaran panas ditingkatkan dengan caravasodilatasi, evaporasi (berkeringat), radiasi (dipancar-kan), kontak (bersinggungan/ kompres), aliran (daridaerah panas ke dingin), dan konveksi.2,3,4 Permukaantubuh anak relatif lebih luas dibandingkan dewasa,sehingga proses penguapan dan radiasi sangat penting,terutama untuk daerah tropis.

Penyebab Demam

Demam merupakan akibat kenaikan set point (oleh sebabinfeksi) atau oleh adanya ketidakseimbangan antaraproduksi panas dan pengeluarannya. Demam padainfeksi terjadi akibat mikro organisme merangsangmakrofag atau PMN membentuk PE (faktor pirogenendogenik) seperti IL-1, IL-6, TNF (tumuor necrosisfactor), dan IFN (interferon). Zat ini bekerja padahipotalamus dengan bantuan enzim cyclooxygenasepembentuk prostaglandin. Prostaglandin-lah yangmeningkatkan set point hipotalamus. Pada keadaan lain,misalnya pada tumor, penyakit darah dan keganasaan,penyakit kolagen, penyakit metabolik, sumber pelepasanPE bukan dari PMN tapi dari tempat lain.1,2,3,4

Kemampuan anak untuk beraksi terhadap infeksidengan timbulnya manifestasi klinis demam sangattergantung pada umur. Semakin muda usia bayi,semakin kecil kemampuan untuk merubah set-point danmemproduksi panas. Bayi kecil sering terkena infeksiberat tanpa disertai dengan gejala demam.

Patofisiologi Demam

Secara teoritis kenaikan suhu pada infeksi dinilaimenguntungkan, oleh karena aliran darah makin cepatsehingga makanan dan oksigenasi makin lancar. Namunkalau suhu terlalu tinggi (di atas 38,5C) pasien mulaimerasa tidak nyaman, aliran darah cepat, jumlah darahuntuk mengaliri organ vital (otak, jantung, paru)bertambah, sehingga volume darah ke ekstremitasdikurangi, akibatnya ujung kaki/tangan teraba dingin.Demam yang tinggi memacu metabolisme yang sangatcepat, jantung dipompa lebih kuat dan cepat, frekuensinapas lebih cepat. Dehidrasi terjadi akibat penguapankulit dan paru dan disertai dengan ketidakseimbangan

105

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000

elektrolit, yang mendorong suhu makin tinggi.Kerusakan jaringan akan terjadi bila suhu tubuh lebihtinggi dari 410C, terutama pada jaringan otak dan ototyang bersifat permanen. Kerusakan tersebut dapatmenyebabkan kerusakan batang otak, terjadinya kejang,koma sampai kelumpuhan. Kerusakan otot yang terjadiberupa rabdomiolisis dengan akibat terjadinyamioglobinemia.3,4,7

Klasifikasi Demam untuk MenentukanTindakan

Demam dapat merupakan satu-satunya gejala yang adapada pasien infeksi. Panas dapat dibentuk secaraberlebihan pada hipertiroid, intoksikasi aspirin atauadanya gangguan pengeluaran panas, misalnyaheatstroke. Klasifikasi dilakukan berdasar pada tingkatkegawatan pasien, etiologi demam, dan umur.5,6,8,9,10

Klasifikasi berdasarkan umur pasien dibagimenjadi kelompok umur kurang dari 2 bulan, 3-36bulan dan lebih dari 36 bulan. Pasien berumur kurangdari 2 bulan, dengan atau tanpa tanda SBI (seriousbacterial infection). Infeksi seringkali terjadi tanpadisertai demam. Pasien demam harus dinilai apakahjuga menunjukkan gejala yang berat.11 Menurut YaleAcute Illness Observation Scale atau Rochester Criteria,yang menilai adakah infeksi yang menyebabkankegawatan. Pemeriksaan darah (leukosit dan hitungjenis) dapat merupakan petunjuk untuk perlunyaperawatan dan pemberian antibiotik empirik.

Klasifikasi berdasarkan lama demam pada anak, dibagimenjadi:1. Demam kurang 7 hari (demam pendek) dengan

tanda lokal yang jelas, diagnosis etiologik dapatditegakkan secara anamnestik, pemeriksaan fisis,dengan atau tanpa bantuan laboratorium,misalnya tonsilitis akut.

2. Demam lebih dari 7 hari, tanpa tanda lokal,diagnosis etiologik tidak dapat ditegakkan denganamannesis, pemeriksaan fisis, namun dapatditelusuri dengan tes laboratorium, misalnyademam tifoid.

3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya,sebagian terbesar adalah sindrom virus.

Di samping klasifikasi tersebut di atas, masih adaklasifikasi lain yaitu klasifikasi kombinasi yang

menggunakan tanda kegawatan dan umur sebagai entry,dilanjutkan dengan tanda klinis, lama demam dandaerah paparan sebagai kriteria penyebab, sepertiterlihat pada algoritme di bawah ini.

Pendekatan Tatalaksana

Pada tahap tertentu demam dapat menguntungkanpasien dalam arti dapat meningkatkan fagositas danmenurunkan viabilitas kuman, meskipun penelitianyang ada belum mendukung manfaat klinisnya.Namun kecemasan orang tua dan keraguan doktermendorong tindakan menurunkan demam, meskipuntindakan itu dapat mengaburkan gejala dan obat yangdipakai belum tentu aman dari risiko sindrom Reye,intoksikasi salisilat, dan gangguan hati. Penurunandemam harus sesuai dengan klasifikasi penyebabnya,apakah perlu menurunkan set-point atau dengan caralain.

Tata laksana anak dengan demam terdiri daritatalaksana fisis, dan pengobatan baik simtomatikmaupun etiologik.

Tindakan Umum Penurunan Demamsecara Simtomatik

Diusahakan agar anak tidur atau istirahat agarmetabolismenya menurun. Cukupi cairan agar kadarelektrolit tidak meningkat saat evaporasi terjadi. Aliranudara yang baik misalnya dengan kipas, memaksa tubuhberkeringat, mengalirkan hawa panas ke tempat lainsehingga demam turun. Jangan menggunakan aliranyang terlalu kuat, karena suhu kulit dapat turunmendadak. Ventilasi / regulasi aliran udara penting didaerah tropik. Buka pakaian/selimut yang tebal agarterjadi radiasi dan evaporasi. Lebarkan pembuluh darahperifer dengan cara menyeka kulit dengan air hangat(tepid-sponging). Mendinginkan dengan air es ataualkohol kurang bermanfaat (justru terjadi vasokonstriksipembuluh darah), sehingga panas sulit disalurkan baiklewat mekanisme evaporasi maupun radiasi. Padahipertermi, pendinginan permukaan kulit (surface-cooling) dapat membantu.

Tindakan simtomatik yang lain ialah denganpemberian obat demam. Cara kerja obat demam adalahdengan menurunkan set-point di otak dan membuatpembuluh darah kulit melebar sehingga pengeluaran

106

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000

DEMAM

Tanda klinis kegawatan:

Toksik, gangguan sensorium, meningismus,

obstruksi jalan napas, ventilasi tidak adekuat,

gagal sirkulasi, ruam hemoragik, hiperpireksia

Ya Tidak

TidakYaImunokompromais

Sepsis Umur pasien

6-36 bl >36bl2-6 bl0-2 bl

Sepsis

Meningitis

Infeksi bakteri lokal

Meningitis

Sepsis

Epiglotitis

Pneumonia

Perikarditis

Heat Stroke

Panas tidak tinggi dan/atau

tampak sehat

Ya Tidak

Infeksi bakteri lokalSindrom virusReaksi imunisasi

SepsisMeningitisInfeksi bakteri lokalSindrom virusReaksi imunisasiKeracunan Ya Tidak

Infeksi lokal atau

penyakit Eksantem virus

Infeksi bakteri lokalSindrom virusKeracunanKeganasanPenyakit kolagen-vaskularlain-lain

Tampak sehat dan/atau suhu

107

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000

panas ditingkatkan. Obat yang sederhana adalah asamsalisilat dan derivatnya. Rentang daya kerja obat inicukup panjang, aman untuk dikonsumsi umum.Beberapa golongan antipiretik murni, dapat menurun-kan suhu bila anak demam namun tidak menyebabkanhipotermi bila tidak ada demam, seperti: asetaminofen,asetosal, ibuprofen. Obat lain adalah obat yang bersifatantipiretik pada dosis rendah dan menimbulkanhipotermi pada dosis tinggi seperti metamizol dan obatyang dapat menekan pusat suhu secara langsung(chlorpromazine), mengurangi menggigil namun dapatmenyebabkan hipotermi dan hipotensi.3,4,8,12

Tatalaksana Demam yang DisebabkanPenyakit Infeksi

Pengobatan dilakukan sesuai dengan klasifikasietiologik. Kesukaran yang dihadapi adalah polapenyakit yang berbeda baik dari aspek geografikmaupun umur pasien. Bagan di atas tidak dapatditerapkan begitu saja pada daerah endemik malariaatau daerah endemik demam berdarah. Sekali lagi sifatpaparan, letak geografik sangat mempengaruhietiologi demam pada anak. Pemberian antibiotikpertama dan hospitalisasi sangat juga dipengaruhioleh fasilitas sarana perawatan dan pemeriksaanpenunjang. Setiap rumah sakit seharusnya mem-punyai pedoman diagnosis dan terapi tersendiri,tergantung pada pola epidemiologik penyakittersebut. Pada penelitian MTBS tahun 1998, diIndonesia etiologi demam pada anak sebagian besar(lebih dari 80%) adalah infeksi.13,14

Tatalaksana Demam Menurut Umur

Tatalaksana demam pada bayi kecil telah mengalamiperubahan yang cukup signifikan. Pada kelompokbayi dengan usia kurang 2 bulan, pendekatan yangumum dilakukan ialah hospitalisasi untuk men-dapatkan pengobatan antimikrobial empirik. Padatahun 1993, para ahli infeksi, gawat darurat dankesehatan anak sepakat melakukan pendekatan lebihkonservatif dengan cara rawat jalan untuk kasus-kasusini, bila risiko terhadap SBI rendah. Salah satupendekatan yang dapat dilakukan untuk mengurangiperawatan adalah dengan menggunakan penyaring:Yale Acute Illness Observation Scale atau kriteria

Rochester. Pada kelompok ini bila hasil laboratoriummenunjukkan adanya tanda infeksi (leukosit darah15.000, hitung neutrofil darah>1500,leukosit urin di atas 10/lpb, leukosit tinja >5/lpb),anak segera masuk RS dan langsung mendapatkanpengobatan antimikrobial secara empirik. Padakelompok yang tidak memenuhi kriteria ini, makaada 2 pilihan yaitu: 1. melakukan kultur urin, kulturdarah, kultur cairan serebro spinalis, diberikanceftriaxon dan diminta kontrol kembali setelah 24jam. 2. melakukan kultur urin dan observasi dulu.Pada anak dengan usia kurang dari 28 hari,pendekatan sebaiknya lebih agresif dengan langsungmemasukan ke RS untuk mendapatkan terapiantimikrobial secara empirik. Pada kelompok usia 3-36 bulan, risiko adanya bakteriemia pada anak dengandemam sekitar 3-11%. Bakteriemia tidak terjadipada kelompok ini bila: leukosit 390C, sedang kemungkinan bakteriemia akan5 kali lipat bila lekosit >15.000. Pada kelompokbelakangan ini langsung dilakukan kultur darah danpemberian ceftriaxon. Pada kelompok anak di atas 36bulan, pengobatan bisa dilakukan secara etiologik,dengan memperhatikan adanya kegawatan.

Pada akhirnya apapun yang dianjurkan akan tetapmenimbulkan perdebatan. Tidak ada satu standaryang harus ditaati untuk dijadikan pegangan. Semuatindakan tetap harus dilakukan berdasarkan padaanamnesis yang tajam dan terarah, dan pemeriksaanfisis yang teliti. Kecenderungan dokter untukbertindak, sangat dipengaruhi oleh pengalaman yangmereka dapat dan keluasan pengetahuan yangdimiliki. Pilihan antara melakukan tes atau tidak,melakukan pemberian antibiotik atau observasi,sangat tergantung pada pendirian dan kepribadiandokter. Anak yang tampak toksik harus segera mendapat

tindakan yang segera Semakin muda, semakin tinggi ketidak tentuan

klinisnya Anak yang tidak tampak toksik dapat menyu-

litkan, karenanya perlu pengamatan yang sangatketat

Tidak perlu selalu melakukan pemeriksaanpenunjang dan bila dilakukan pemeriksaanpenunjang, tindakan harus sesuai dengan hasilnya

Catat dengan cermat apa yang dilakukan atau tidakdilakukan

Tidak ada aturan baku yang harus ditaati

108

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000

Daftar Pustaka1. Kliegman RM, Behrman RE. Fever. Dalam: Behrman RE,

Kliegman RM, Nelson WE, Vaughn VC, penyunting.Nelson textbook of pediatrics, edisi 14, Philadelphia: WBSaunders, 1992;h.647-56.

2. Sinclair JC. The control of body temperature and thepathogenesis of fever: developmental aspects. Dalam:Annales Nestle: Fever in children. Vevey, Switzerland:Nestle Nutrition SA, 1984;h.1-10.

3. Hardiono D Pusponegoro. Penatalaksanaan demam padaanak.

4. Henretig FM. Fever. Dalam: Fleisher GR, Ludwig S,penyunting. Textbook of pediatric emergency medicine;edisi ke-3. Baltimore: Williams dan Wilkins, 1993;h.202-10.

5. Dechovitz AB, Moffet HL. Classification of acute febrileillnesses in childhood. Clin Pediatr 1968; 7:649.

6. Departemen Kesehatan. Manajemen terpadu balita sakit.

Modul klasifikasi dan menentukan tindakan, 1999.7. Mortimer JG. Fever of unknown origin in children:

Investigation and management. J Paed Obs and Gyn,1981; 7:27-32.

8. Darwis D, Ismail S. Penatalaksanaan hiperpireksia padaanak. Dalam: Iwan Darmansyah dan Suharti KS,penyunting. Penatalaksanaan demam bagian farmakologiFKUI dan IDI JAKPUS, Jakarta:1982;h.63-70.

9. Schmitt BD. Fever phobia: Misconception of parentsabout fevers. Am J Dis Child 1980; 134:176-81.

10. Finkelstein J, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatricprimary care: Occurance, management and outcomes.Pediatr 2000; 105:260-6.

11. Prober CG. Managing the febrile infant: No rules aregolden. J Paed Obs and Gyn 2000; 26:13-20.

12. Santoso SO. Mekanisme kerja dan pemilihan obatantipiretik. Dalam: Iwan Darmansyah dan Suharti KS,penyunting. Penatalaksanaan demam. Bagian FarmakologiFKUI dan IDI, Jakarta, 1982;h.1-8.