TUGAS

DIAGNOSIS BANDING DAN PENATALAKSANAAN DISFAGIA

Disusun Oleh:Aisya Fikritama AdityaG99141150

Pembimbing:dr. H. Anton Christianto, Sp. THT-KL, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKANRSUD PANDANARANG BOYOLALIBOYOLALI 2014

A. Keluhan Utama di Bidang THT-KL1. Telingaa. Vertigob. Keseimbangan tubuh tergangguc. Nistagmusd. Gangguan pendengarane. Nyeri pada telinga (otalgia)f. Telinga berdenging (tinnitus)g. Telinga terasa penuh h. Keluar cairan dari telinga (otorhea)2. Hidunga. Sumbatan hidungb. Gangguan penghiduc. Hidung melerd. Bersin-bersine. Hidung mencong/ patah tulang hidungf. Perdarahan hidungg. Ada yang tumbuh/ menyumbat di hidungh. Nyeri wajah di daerah antara mata, pipi di daerah bawah mata, dan tepi hidung3. Tenggorokana. Nyeri telanb. Sulit menelanc. Rasa banyak dahak di dalam tenggorokd. Perdarahan di tenggoroke. Ada yang tumbuh/ menyumbat di tenggorokf. Perdarahan di tenggorokg. Suara serakh. Perubahan suarai. Air liur menetesj. Batukk. Tenggorokan gatall. Nyeri tenggorokm. Benjolan/pembengkakan di lehern. Nyeri pada leherA. Diagnosis Banding Disfagia

Gambar 1. Skema Diagnosis Banding Disfagia

1. Esofagitis PeptikumPenyakit refluks gastroesofagus (PRGE) merupakan kelainan saluran cerna bagian atas yang disebabkan oleh refluks gastroesofagus patologik yang frekuensinya cukup tinggi di negara maju. Di Indonesia penyakit ini sering tidak terdiagnosis oleh dokter bila belum menimbulkan keluhan yang berat, seperti refluks esofagitis. Refluks gastroesofagus adalah peristiwa masuknya isi lambung ke dalam esofagus yang terjadi secara intermiten pada setiap orang, terutama setelah makan. Refluks yang terjadi tanpa menimbulkan gejala dan perubahan histologik mukosa esofagus, disebut refluks gastroesofagus fisiologik. Bila refluks terjadi berulang-ulang, sehingga timbul gejala dan komplikasi, disebut refluks gastroesofagus patologik atau penyakit refluks gastroesofagus, suatu istilah yang meliputi refluks esofagitis dan refluks simtomatis. Pada refluks esofagitis terjadi perubahan histologik, sedangkan refluks simtomatis menimbulkan gejala tanpa perubahan histologik dinding esofagus. Manifestasi klinis penyakit refluks gastroesofagus sangat bervariasi dan gejala yang timbul kadang-kadang sukar dibedakan dengan kelainan fungsional lain daritraktus gastrointestinal. Penatalaksanaan penyakit refluks gastroesofagus tergantung dari berat ringannya penyakit dan terdiri dari beberapa tahap / fase.2. Karsinoma EsofagusKarsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah sulit dilakukan. Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik pencitraan, tumor esofagus dapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan kuratif. Teknik pencitraan modern, termasuk barium esophagography, contras-enhanced computed tomography (CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Ultrasonografi Endoskopik (Eus), dan Tomografi Emisi Positron (PET), adalah alat yang kuat dalam mendeteksi, diagnosis, dan menstaging adanya malignansi. Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus. Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar teknik operasi dan perawatan perioperatif, angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah menurun. Angka kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin disembuhkan lagi dapat diberikan terapi paliatif yang berkualitas. Mayoritas tumor pada esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari 1% yang merupakan tumor jinak. Dari tumor ganas 60 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar merata pada seluruh esofagus dan sisanya 40 % adenokarsinoma yang biasanya ditemukan pada esofagus bagian distal.

3. SklerodermaPenyakit autoimun dari jaringan ikat dimana jaringan ikat diserang oleh sistem kekebalan itu sendiri.Pada scleroderma terbentuk jaringan parut berbentuk fibrosis pada kulit dan organ-organ tubuh lainnya. Jaringan yang diserang scleroderma menjadi tebal dan mengeras. Penyakit scleroderma disebut juga sistemic sclerosisatau Discoid Lupus Eritematosus.Gejala klinis penyakit ini bervariasi dari satu penderita ke penderita lainnya, mulai dari penebalan kulit seluruh tubuh hingga yang menyerang saluran cerna, yang biasanya berakibat fatal. Pada saluran cerna, terjadi fibrosis jaringan paru yang terlihat pada latihan fisik. Penderita mengalami susah bernafas. Tekanan pulmonal meningkat karena fibrosis saluran paru dan pembuluh darah paru. Timbul sindroma CREST (gangguan irama jantung, kelainan gambaran EKG) hingga bisa meninggal mendadak.

4. AkalasiaAkalasia adalah kelainan motorik dari otot polos esofagus, dimana terjadi gangguan peristaltik otot esofagus yang menyeluruh disertai gangguan otot lingkar esofagus bagian bawah, gagal untuk relaksasi secara sempurna, sehingga mengakibatkan gangguan pengosongan esofagus. Patofisiologi akalasia adalah kelainan dasar terletak pada defek dari inervasi esofagus. Penyakit ini dapat primer atau skunder karena penyakit lain seperti karsinoma, neuropati, akibat radiasi, toksin, dll.

5. Spasme Esofagus DifusSpasme esofagus difus merupakan penyakit yang penyebabnya tidak diketahui dan tampaknya lebih sering terjadi pada pasien berusia tua. Gangguan motilitas yang sama dapat timbul akibat esofagitis refluks atau obstruksi esofagus bagian bawah, misalnya pada karsinoma (biasanya hasil pemeriksaan manometrik pada karsinoma stadium dini adalah normal).Spasme esofagus difus primer biasanya terjadi pada pasien berusia di atas 50 tahun.Respons menelan nonperistaltik sering ditemukan pada pemeriksaan radiologis dengan barium, dan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran radiologisnya disebutcorkscrew esofagus(esofagus pembuka botol),rosary bead esofagus(esofagus tasbih),curling(keriting) dan berbagai sebutan lain yang biasanya tidak banyak memiliki arti klinis. Dasar patogenik spasme difus hanya diketahui sedikit. Spasme dapat mewakili degenerasi neuron lokal (karena beberapa penderita memberi respons yang positif terhadap obat kolinergik) seperti pada akalasia.

B. Penatalaksanaan DisfagiaProses menelan merupakan kegiatan yang memerlukan koordinasi sejumlah otot dan saraf kranial. Oleh karenanya meskipun para klinikus berusaha melihat otot apa yang terganggu, namun tetap saja harus dipahami bahwa proses menelan merupakan suatu kegiatan yang membutuhkan kerjasama berbagai otot sehingga dapat berlangsung dengan baik. Sangat mengherankan bahwa meskipun gangguan proses menelan banyak terjadi pada penderitastroke, parkinson dan cerebral palsy. Namun penelitian yang memuat bukti klinis yang terkait dengan penatalaksanaan gangguan menelan masih sedikit jumlahnya. Ada sejumlah cara latihan atau manuver yang berguna untuk melatih fungsi motorik otot-otot yang bertugas dalam proses menelan dan seringkali para klinikus menambahkan juga sejumlah cara-cara kompensasi dalam menangani penderita dengan kasus disfagia. Bahkan sesungguhnya gabungan yang seimbang antara kedua cara tersebut, pelatihan fungsi motorik dan kompensasi,akan meningkatkan fungsi menelan penderita disfagia.Berbagai terapi disfagiaLatihan/terapi otot atau kelompok ototTerapi gabungan (meliputi latihan dan cara kompensasi

Latihan motorik oralModifikasi diet dan latihan

Manuver masakoStimulasi suhu +menelan supraglotik

Latihan angkat kepalaLatihan mendorong bolus

Manuver MendelsohnModifikasi diet +latihan+konseling

Manuver menelan paksaMosifikasi diet + latihan motorik oral+tehnik menelan+penempatan posisi

Rehabilitasi Disfagia Berdasarkan Evidence-Based PracticeEvidence-based practice didefinisikan sebagai penggunaan cara-cara yang telah dibuktikan secara klinis secara sadar, jelas dan bijaksana dalam merawat setiap penderita. Secara sederhana dapat dikatakan, para dokter harus menggunakan teknik perawatan yang telah terbukti baik sebelumnya.Bukti ini harus berdasarkan jumlah partisipan yang besar, metode penelitian yang dirancang dengan baik, dikendalikan dengan baik, dan dianalisis secara ilmiah. Penanganan disfagia masih merupakan suatu hal yang baru dan oleh karenanya saat ini masih merupakan masa pengumpulan bukti-bukti klinis dalam bidang penanganan disfagia.Banyak klinikus yang berpendapatbahwa latihan motorik oral akan meningkatkan kekuatan motorik oral dan oleh karenanya akan memperbaiki kekuatan mulut dalam berbicara dan menelan. Latihan motorik oral tersebut biasanya meliputi pendorongan lidah ke depan,samping dan ke atas. Jadi bila bila seorang penderita ingin memperbaiki kemampuan lidahnya untuk mendorong ke depan, maka penderita harus melatih lidahnya dengan cara mendorong ke depan.Namun dalam proses menelan tidak ada kegiatan lidah yang semacam itu. Bukti-bukti klinis yang menunjang latihan motorik oral seperti ini belum mencukupi. Karenanya latihan motorik oral seperti ini belum dapat direkomendasikan sebagai penanganan disfagia. Adapun hal yang dapat dilakukan ialah melatih penderita untuk menelan secara benar dengan mempertimbangkan proses-proses fungsional yang terjadi pada fase oral, faringeal, respirasi, atau memindahkan bolus dari rongga mulut atau faring.1. Rehabilitasi Fase OralYang termasuk dalam tujuan rehabilitasi fase oral:a. Membuka mulut untuk menerima bolus makananb. Mengambil bolus makanan dari sendok atau garpuc. Menutup bibir untuk mempertahankan agar bolus makanan/cairan tetap di dalam mulutd. Latihan mengunyahe. Latihan mendorong bolus untuk selanjutnya ditelanf. Membersihkan rongga mulut setelah bolus makanan yang telah ditelan2. Rehabilitasi Fase FaringealYang termasuk dalam tujuan rehabilitasi fase faringeal:a. Menutup palatum molle sehingga tidak terjadi regurgitasisaat atau setelah menelanb. Mencegah penyimpangan hyolaringeal dengan manuverc. Melatih kontraksi faring secara efektif untuk memipihkanbolus, dengan cara :d. Melatih pembukaan sfingter esofagus atas, dengan cara :e. Menutup vestibulum laringf. Melatih koordinasi menelan dan respirasi :g. Stimulasi ListrikPenggunaan stimulasi listrik untuk penanganan disfagia merupakan terobosan baru dan menarik. Penggunaannya yang lebih sering pada ekstremitas atas dan bawah dikarenakan otot-otot daerah tersebut yang lebih besar sehingga lebih mudah diisolasi bila dibandingkan dengan otot-otot daerah leher. Stimulasi listrik ialah penggunaan listrik bervoltase rendah untuk menstimulasi ototsehingga menyebabkan serabut otot berkontraksi.Namun dari semua parameter ini belum ada satupun yang diteliti secara seksama. Stimulasi listrik dengan frekuensi yang tinggi akan menghasilkan kontraksi yang kuat, namun hal ini dapat cepat menimbulkan kelelahan. Sebaliknya, stimulasi listrik dengan frekuensi yang rendah akan menghasilkan kontraksi yang lebih lemah, namun hal ini mengurangi terjadinya cedera otot. Hanya terdapat sedikit data penelitian sebelumnya yang membahas mengenai stimulasi listrik yang adekuat untuk penganan disfagia. Ada dugaan yang menyatakan bahwa stimulasi listrik (disebut juga dengan Functional NeuromotorStimulation FNS) sangat sesuai untuk gangguan motorik yang diakibatkan susunan sistem saraf pusat yang terganggu namun system neuromuskular yang masih utuh.Yang menjadi ukuran keberhasilan penanganan disfagia ialah suatu contoh penilaian yang dikembangkan oleh National Center forMedical Rehabilitation Research (NCMRR) pada tahun 1993, meliputi 5 bidang : patofisiologi, impairment, keterbatasan fungsi,disability, dan keterbatasan sosial.Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama dokter dan speech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan menelan menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat bergagai fungsi menelan. salah satu pengujian disebut dengan, laryngoscopy serat optik, yang memungkinkan dokter untuk melihat kedalam tenggorokan. Pemeriksaan lain, termasuk video fluoroscopy, yang mengambil video rekaman pasien dalam menelan dan ultrasound, yang menghasikan gambaran organ dalam tubuh, dapat secara bebas nyeri memperlihakab tahapan-tahapan dalam menelan.Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot fasial dan meningkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan pelatihan menelan dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus makan denan posisi kepala menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke depan. Meniapkan makanan sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu dapat menolong orang lain. Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan minuman mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya.Orang lain mungkin harus menghindari makanan atau minuman yang panan ataupun dingin.Pada beberapa orang mengkonsumsi makanan dan minuman lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian menelan yang tidak mampu bekerja normal.Berbagai pengobatan telah diajukan untuk pengobatan disfagia orofaringeal pada dewasa. Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan. Pendekatan langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung biasanya tanpa bolus makanan.3. Modifikasi dietMerupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat. Jika fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat sampai konsistensi normal.4. Suplai NutrisiEfek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi.Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair oral. Jika asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.5. HidrasiDisfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi6. Pembedahana. Pembedahan gastrostomyPemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy dengan anestesi umum ataupun lokal.b. Cricofaringeal myotomyCricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan untuk mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi komponen otot utama dari PES. Injeksi botulinum toxin ke dalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari CPM.

DAFTAR PUSTAKA

Boies. 1994. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

SMF Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Pedoman Diagnosis dan Terapu. Edisi Ketiga. Subaya: RSUD Dr. Soetomo SurabayaSoepardi EA, Iskandar N. 2001. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi Kelima. Jakarta: FK UI.

3