No Slide Title

Selamat DatangdiRSPAD GATOT SOEBROTO

DEMAM BERDARAH DENGUEdr . Soroy Lardo SpPDDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Penyakit DalamRSPAD

BIO DATANama : dr. Soroy Lardo, SpPDPangkat/Nrp : Letkol CKM/1920013110563Kesatuan : Departemen Penyakit Dalam RSPADStatus : K-3Riwayat Penugasan :Dokter Yonif 132/BS Kodam I/BB Pasiwatkes Rumkit Putri Hijau Kodam I/BBKa Rumkitban Binjai Kodam I/BBKa Bangsal Paviliun Rumkit Putri Hijau Kodam I/BBRiwayat Pendidikan :Fakultas Kedokteran UNPAD 1991Spesialis Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU 2005

DEFINISIDBD : Penyakit Infeksi (virus dengue) Manifestasi klinis (Demam, nyeri otot dan /atau nyeri sendi disertai lekopenia, ruam limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik)

Sindrom Renjatan Dengue : DBD dg renjatan/syokPEREMBESAN PLASMA (HEMOKONSENTRASI)PENUMPUKAN CAIRAN DI RONGGA TUBUH

4Gambar 1. Virus dengue matur dengan pemeriksaan cryoelectron microscopy (Kuhn dkk., 2002)

ETIOLOGI : Virus famili flaviviridae (4 serotipe) 1 & 2 pertama ditemukan di Irian pd PD II, 3 & 4 Filipina Bentuk batang, termolabil, sensitif inaktivasi dietil eter & Na dioksilat, stabil pd suhu 70 0

Indonesia ada ke 4 serotipe Den 3 terbanyak berat Di Bangkok ( 1962-1964) Kasus syok dijumpai Den 2, Den 1, 3 saat yg sama => infeksi 1-2,3-2,4-2, lebih patogen dari urutan lain7Epidemiologi

ASEAN : Indonesia menduduki urutan kedua tertinggi kasus DBD

Vietnam : 234.920 kasus Indonesia : 39.405 kasusThailand : 24.826 kasusFilipina : 12.121 kasus Singapura : 1.355 kasus Malaysia : 605 kasusBrunei Darussalam : 7 kasus(Profil Indonesia 2000 : Depkes. RI, 2001).

INDONESIA : Sejak pertama kali ditemukan di Jakarta dan Surabaya thn 1968, sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Jumlah korban dari tahun ke tahun cenderung mengalami peningkatan seiring dgn meluasnya daerah terjangkit yg hampir menjangkau seluruh wilayah (Depkes RI, 1999).

EPIDEMIOLOGI DHF9ANGKA INSIDEN DBD PER PROPINSI DI INDONESIA TH. 2002

DKI Jaya pada kelompok Merah (IR > 10 per100.000 penduduk)Jumlah Kasus

Epidemiologi (Lanjutan)Data Penderita DBD di Jakarta thn 2000-2007

TahunPenderitaMeninggalCFR20008.729340,420017.437280,420025.750490,9200314.071490,3200420.640900,4200523.466800,34200624.932510,22007 * 5 Feb2.55880,4

Data Kelurahan Merah DBD

Jakarta PusatTanah Tinggi, Johar Baru , MentengJakarta TimurUtan Kayu Selatan, Cipinang Muara, Bidara Cina, Duren Sawit, Batu Ampar dan KlenderJakarta BaratCengkareng Barat, Tegal Alur, Tomang, Palmerah, Kemanggisan, Kebon Jeruk, JelambarJakarta SelatanCilandak Timur, Jatipadang, Kebagusan,Ciganjur, Jagakarsa, Srengseng Sawah, Gandaria Selatan, Cilandak Barat, Lebak Bulus, Pondok Labu, Kebayoran Lama Selatan, Pondok Pinang dan Mampang PrapatanJakarta UtaraPenjaringan, Tanjung Priok, Kebon Bawang, Sunter Agung, Sunter Jaya, Koja, Lagowa, Rawa Badak, Tugu Selatan, Kelapa Gading Barat, Cilincing dan Semper BaratPatogenesis : Kontroversi : Mekanisme imunopatologis berperan penting Hipotesis infeksi sekunder ( secondary heterologous infection theory ) = immune enhacement Infeksi kedua kali dgn virus dengue heterolog => resiko SSD >> AB heterolog => virus tdk dinetralisasi ==> bebas replikasi ==> sekresi mediator => peningkatan permeabilitas pemb drh ==> hipovolemia & syok Hipotesis 2 => Virus dpt berubah krn tekanan & seleksi waktu => peningkatan replikasi virus dan viremia , virulensi => potensi terjadinya wabah 14Sbg respon infeksi tersebut :1 Aktivasi sistim komplemen => shg dikeluarkan zat anafilatoksin => peningkatan permeabilitas kapiler => plasma leakage2. Agregasi trombosit => trombosit menurun & kel fungsi trombosit3. Kerusakan sel endotel==> mengaktivasi faktor pembekuan

a. Peningkatan permeabilitas kapiler ==>syok b. Kelainan Hemostasis ==> Perdarahan hebat 15

16

Skema 2. Patogenesis sindrom syok dengue17Imunopatogenesis DBD Aferen

Efektor

EferenInfeksi VirusMakrofag Sel Kuppfer dan sel jaringan paruNekrosis dan apoptosisReseptro Fc MonositHati , Limpa, Usus dan Sumsum TulangViremiaSistem Humoral(Komplemen)Substansi inflamasiSitokintromboplastin

Permeabilitas kapilerAktifasi faktor koagulasiMannosa binding proteinAntibodiKomplemen lainFagositosis dan lisis pada virus

Klasifikasi :

Demam Dengue (Dengue Klassik)

DBD Derajat I

DBD Derajat II

DBD Derajat III

DBD Derajat IV

Demam typicalTes Torniquet (+) Perdarahan spontan + / -Trombosit 20 % Perdarahan SpontanTekanan nadi < 20 mmHgTDS < 90 mmHgKulit lembab,dingin, lemahNadi tak terabaTD tak terukurDSS19

Demam tiba-tiba, menggigil.Nyeri kepala, mata, pinggang, otot, sendi.Anoreksia, mual, muntah.Hiperestesia kulit, gangg. pengecapan.Epistaksis, perdarahan gusiEritema, pettekia.Bradikardia relatif.

DHF : Rekrudensi demam setelah 12-24 jam Hepatomegali, menometrorhagia, perdarahan saluran cerna, asites, efusi pleura,ensefalopati.

DSS : pucat, sianosis, gangg. mental GEJALA & TANDA 20

Signs and symptoms from dengue and non-dengue casesSymptom/signDengue(%)Nondengue(%)PHeadache89.989.30.966Retro-orbital pain36.440.70.531Sore throat19.141.1< 0.001Myalgia93.3 88.60.264Abdominal pain 29.226.10.626

Vomiting

21.413.8 0.096Spontaneous hemorrhage14.6 0.4< 0.001Rash4.70.6 0.015Positive tourniquet test result

52.334.4< 0.01Leukopenia ( 4,000 cells/mm3

43.45.7 < 0.001Thrombocytopenia (< 100,000/mm3)37.23.6 < 0.001

Elevated liver enzyme levels57.528.3< 0.001

EPIDEMIOLOGY OF DENGUE AND DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN A COHORT OF ADULTS LIVING IN BANDUNG, WEST JAVA, INDONESIA Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 6066

Demam Dengue

Trombositopenia : 100.000-150.000/mm3 (hari ke 3-8) Lekopenia : Bisa sampai 1500/mm3

DBD : Trombosit < 100.000/mm3Uremia, hiponatremia, hipoproteinemia, LFT ^DIC : Pemanjangan PT, aPTT Penurunan fibrinogen, faktor II,V,VII,X&XIIIg M dan Ig G Anti Dengue Antigen NS1 : 1- 5 hari Laboratorium :23 Kriteria Diagnostik (WHO 1986) :

Kriteria Minor :1. Demam mendadak, penyebab tak diketahui.2. Perdarahan (termasuk tes torniquet +).3. Hepatomegali.4. Syok.

Kriteria Mayor.1. Trombositopenia (< 100.000/mm3)2. Hemokonsentrasi ( > 20 % diatas normal)

DBD : 2 Kriteria minor + 1 Kriteria mayor.Diagnosa Pasti : Isolasi virus atau Serologis (IgM +)24Klasifikasi Berat Penyakit

Perjalanan PenyakitTOURNIQUET TEST.Test Rumple Leede .Pasang cuff tensimeter pd lengan atas.Tekanan dinaikan sp 100 mm.Hg. atau bila tensi pasien 100 mm.Hg , maka tekanan antara sistole dan diastole , selama 2 3 menit.Cuff dilepas hitung petekie pada bagian volar lengan bawah seluas 1 inci 2 .Interpretasi hasil :Petekie 0 10 (20) / inci2 = Negatip .Petekie > 20 / inci2 = Positip

TOURNIQUET TEST POSITIPPenatalaksanaan DBD derajat 1.Inf RL : - BB70 kg : 4L/24 j (60 tts/m). Pengganti RL : NaCl 0,9% Dex5% dlm RL @N.salin@NaCl 0,45% Hati2 :hamil, kel. jantung/ginjal, lansia, epilepsi : Usia >40 thn : EKG. Kalau sudah masa penyembuhan : maintenance.

Pemeriksaan vital sign : tiap 6 jam.Pemeriksaan trombosit dan Htc : - < 100.000/mm3 : tiap 12 jam.- 100.000 - 150.000/mm3 : tiap 24 jam.

29Penatalaksanaan DBD derajat 2.

Inf. RL = derajat 1.

Indikasi transfusi trombosit : - perdarahan >4ml/kgBB/jam dan- trombosit < 100.000/mm3.- PSMBA

Indikasi transfusi PRC : Hb < 10 gr%

Pemeriksaan trombosit & Htc : / 4 jam.Periksa Vital Sign tiap 30 menit.

Hati2 DSS --> MR naik 10 xPerubahan Syok reversibel --> irrev : Cepat30Penatalaksanaan DSS :

O2 : 2 - 4 L/mInf RL 20 ml/kgBB/jam (cor).U/ BB 50 kg : 1 L / jam (160 tts/m) Evaluasi / 30 mnt.

Syok teratasi bila :- Sens : cm- TDS > 100 mmHg- Nadi < 100 x/m- Tek. nadi > 20 mmHg.- Akral hangat.- Tidak pucat- Diuresis 0,5 - 1 ml/kgBB/jam.

Periksa :- Gas darah- Elektrolit- Ureum/ Creat- Hemostasis---KOREKSI---31Penatalaksanaan DSS (lanj.)

Bila syok teratasi :- Inf RL 10 ml/kgBB/jam (BB. 50 kg : 80 tts/m) - Bila selama 1 jam stabil : 500 ml/4 jam(40 tts/m)Follow ketat selama 48 jam.

Bila RL gagal : RL + kolloid (3-4 : 1)Jlh kolloid 1000-1500 ml / 24 jam.

Bila gagal : vasopressor (dopamin,dobutamin,adrenailn)

Bila Ht < 30 % : Transfusi PRC.

Bisa terjadi translokasi bakteri sal.cerna ---> Antibiotika32Jenis kolloid :1. Dextran (LM DextranL, Plasmafusin)- Hipertonik- Menarik cairan- Mengganggu hemostasis- Mengganggu f/ trombosit- Menurunkan jlh fibrinogen & faktor VIII KI : KID.2. Gelatin (Gelafudin).- isotonik

3. Hydroxy ethyl starch (Hemoes, Expafusin). - isotonik

33

34

35

36Terima Kasih37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47