Infeksi Virus Infeksi Virus DengueDengue

Demam berdarah dengueDemam berdarah dengue Demam dengue Demam dengue

Sri Rezeki S. HadinegoroSri Rezeki S. Hadinegoro

Bagian Ilmu Kesehatan AnakBagian Ilmu Kesehatan Anak

FKUI-RSCM JakartaFKUI-RSCM Jakarta

Seri kuliah

Viral Viral HaemorrhagicHaemorrhagic Fever Fever Dengue haemorrhagic fever (dengue HF)Dengue haemorrhagic fever (dengue HF) Chikungunya HFChikungunya HF Haemorrhagic nephroso nephritis or haemorrhagic Haemorrhagic nephroso nephritis or haemorrhagic

fever with renal syndromefever with renal syndrome Yellow fever (Africa, America)Yellow fever (Africa, America) Crimean Congo HFCrimean Congo HF Rift Valley HF (Kenya, Egypt)Rift Valley HF (Kenya, Egypt) Lassa HF (Nigeria, Liberia, Sierra Leone)Lassa HF (Nigeria, Liberia, Sierra Leone) Marburg HF (Germany, Yugoslavia)Marburg HF (Germany, Yugoslavia) Ebola HF (Sudan, Zaire)Ebola HF (Sudan, Zaire) Junin HF (Bolivia, Argentina)Junin HF (Bolivia, Argentina) Korean HFKorean HF

Virus Dengue

Transmisi Virus Dengue olehnyamuk Aedes aegypti

FamilFamilii flaviviridae flaviviridae ( (arbovirusarbovirus)) 4 serotipe 4 serotipe : d: den-1, en-1, dden-2 , den-3, en-2 , den-3, & &

den-4den-4 Single-stranded RNASingle-stranded RNA Infeksi pada manusia oleh satu jenis Infeksi pada manusia oleh satu jenis

serotipserotipe viruse virus menghasilkan imunitas jangka panjang guna menghasilkan imunitas jangka panjang guna

melawan reinfeksi melawan reinfeksi virus dengue virus dengue serotipe yang serotipe yang samasama

mmencegah sementara infeksi encegah sementara infeksi virus dengue virus dengue serotipe lainserotipe lain

Virus DengueVirus Dengue

Transmission of Dengue Transmission of Dengue VirusVirus

by by Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Extrinsic incubation

period

DAYS0 5 8 12 16 20 24 28

Human #1 Human #2

Illness

Mosquito feeds /acquires virus

Mosquito refeeds /transmits virus

Intrinsicincubation

period

Illness

CDC Atlanta

Replication and Replication and TransmissionTransmission

of Dengue Virus (Part 1)of Dengue Virus (Part 1)1. Virus transmitted to human in mosquito saliva

2. Virus replicates in target organs

3. Virus infects white blood cells and lymphatic tissues

4. Virus released and circulates in blood

3

4

1

2

Replication and TransmissionReplication and Transmissionof Dengue Virus (Part 2)of Dengue Virus (Part 2)

5. Second mosquito ingests virus with blood

6. Virus replicates in mosquito midgut and other organs, infects salivary glands

7. Virus replicates in salivary glands

6

7

5

Aedes aegyptiAedes aegypti

Nyamuk Nyamuk AeAe..aegyptiaegypti

HHidup diidup di daerah tropis & subtropis daerah tropis & subtropis tidak terdapat di ketinggian 1000 tidak terdapat di ketinggian 1000 mm

Vektor utama untuk arbovirusVektor utama untuk arbovirus, bersifat, bersifat anthropophilic anthropophilic multiple bitermultiple biter ddapat hidup di alam bebasapat hidup di alam bebas terbang terutama siang hariterbang terutama siang hari jjarak terbangarak terbang 100 m- 1 km 100 m- 1 km ditularkan oleh nyamuk betina yang ditularkan oleh nyamuk betina yang

terinfeksiterinfeksi

EpidemiologiEpidemiologi

0

50

100

150

200

250

300

350

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Mortalitas Kabupaten Morbiditas

Mortalitas dan Morbiditas Demam Berdarah DengueDi Indonesia, 1968-2000

0

10

20

30

40

50

60

70

< 1 Years 1-4 Years 5-14 Years 15 Years

1968-1973 1974-1983 1984-1989 1990-1992 1993 1994 1995

Proportion of DHF Cases by AgeProportion of DHF Cases by Age Group in Indonesia 1968 - 1995Group in Indonesia 1968 - 1995

PatogenesisPatogenesis

PatogenesisPatogenesis

Proses imunologikProses imunologik Sasaran infeksi (organ target)Sasaran infeksi (organ target)

mmakrofag, monosit, sel Kupakrofag, monosit, sel Kupppferfer Secondary heterologous dengue infection Teori virulensi Teori Teori eenhancing nhancing aantibodyntibody Antibody Antibody ddependent ependent eenhancement (ADE)nhancement (ADE)

Risk Factors Reported for Risk Factors Reported for DHFDHF

Virus strainVirus strain Pre-existing anti-dengue antibodyPre-existing anti-dengue antibody

previous infectionprevious infection maternal antibodies in infantsmaternal antibodies in infants

Host geneticsHost genetics AgeAge Higher risk in secondary infectionsHigher risk in secondary infections Higher risk in locations with two or more Higher risk in locations with two or more

serotypes circulating simultaneously at high serotypes circulating simultaneously at high levels (hyperendemic transmission)levels (hyperendemic transmission)

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodi

Aktifasi komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a)

Komplemen menurun

Histamin dalam urin

Permeabilitas kapiler meningkat

Perembesan plasma

Hipovolemia

Syok

Meninggal

AsidosisAnoksia

Ht meningkat

Natrium turun

Cairan dalam rongga serosa

30% kasus syok

Neutralizing antibody to Dengue 1 virus

1

1

Dengue 1 virus 1

Homologous Antibodies Form Homologous Antibodies Form Non-infectious ComplexesNon-infectious Complexes

Non-neutralizing antibody

1

1 Complex formed by neutralizing antibody and virus

2

2

2

2

22

2

22

2

Heterologous Complexes Enter More Heterologous Complexes Enter More Monocytes, Where Virus ReplicatesMonocytes, Where Virus Replicates

Non-neutralizing antibody

Dengue 2 virus 2

Complex formed by non-neutralizing antibody and Dengue 2 virus

2

Antibody Dependent Enhancement (ADE)Antibody Dependent Enhancement (ADE)

Infeksi Virus Dengue

Antibodi netralisasi

Antibodi non-netralisasi

Primer

Sekunderserotipe virus heterolog

Kompleks antigen antibodiVirus uptake

Monosit

Reseptor Fc

Secondary heterologous infection

Increased Probability of DHFIncreased Probability of DHFHyperendemicity

Increased circulationof viruses

Increased probabilityof secondary infection

Increased probability ofoccurrence of virulent strains

Increased probability ofimmune enhancement

Increased probability of DHFGubler & Trent, 1994

Teori VirulensiTeori VirulensiRussel, 199Russel, 19900

Data klinisData klinis DBD berat pada bayi <1 tahunDBD berat pada bayi <1 tahun DBD berat pada DBD berat pada iinfeksi primernfeksi primer Serotipe Serotipe dden-3en-3 : : berat & fatalberat & fatal Serotipe Serotipe dden-2en-2 : : syoksyok

Virulensi virus turut berperanVirulensi virus turut berperan

DiagnosisDiagnosis

Spektrum KlinisSpektrum Klinis Infeksi virus dengue

Simtomatik

Undifferentiated febrile illness

(Viral syndrome)

Demam Dengue(DD)

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perembesan plasma

Dengan perdarahan

Tanpaperdarahan

Dengan syok

Tanpasyok

DD DBD

Asimtomatik

Demam dengueDemam dengue (1) (1) Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari) Gejala prodromal tidak khasGejala prodromal tidak khas

nyeri kepalanyeri kepala nyeri tulang belakangnyeri tulang belakang lelahlelah

Khas : suhu tinggi mendadak, Khas : suhu tinggi mendadak, kadang-kadang menggigil, kadang-kadang menggigil, flushed faceflushed face nyeri belakang bola matanyeri belakang bola mata nyeri otot/ sendinyeri otot/ sendi Anoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokanAnoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokan

Demam 5-6 hari (bifasik)Demam 5-6 hari (bifasik) Ruam makulopapularRuam makulopapular

Demam dengueDemam dengue (2) (2)

Perdarahan Perdarahan petekie, petekie, epistaksis, epistaksis, menorrhagia, menorrhagia, jarang terjadi perdarahan hebat.jarang terjadi perdarahan hebat.

Leukosit Leukosit awal fase demam leukosit normal, awal fase demam leukosit normal, kemudian menjadi leukopeniakemudian menjadi leukopenia

Trombositopenia dapat terjadiTrombositopenia dapat terjadi Transaminase dapat meningkatTransaminase dapat meningkat

Kurva Suhu Infeksi DengueKurva Suhu Infeksi Dengue

Hari sakit

emp

Time of fever defervescence(Saat suhu reda)

Demam Berdarah DengueDemam Berdarah Dengue

Penyakit infeksi akut oleh virus denguePenyakit infeksi akut oleh virus dengue Empat gejala klinisEmpat gejala klinis

ddemam tinggi emam tinggi ffenomena perdarahanenomena perdarahan hhepatomegaliepatomegali kkegagalan sirkulasiegagalan sirkulasi

Terdapat tanda perembesan plasmaTerdapat tanda perembesan plasma hemokonsentrasi (peningkatan Ht)hemokonsentrasi (peningkatan Ht) peningkatan kadar albuminpeningkatan kadar albumin cairan di rongga pleura, abdomencairan di rongga pleura, abdomen

Tendensi terjadi syok hipovolemikTendensi terjadi syok hipovolemik

Kriteria Kriteria DDiagnosis iagnosis Klinis Klinis DBDDBDWHO 1986WHO 1986

Klinis Klinis demam tinggi mendadak 2-7 haridemam tinggi mendadak 2-7 hari mmanifestasi perdarahananifestasi perdarahan hhepatomegaliepatomegali kkegagalan sirkulasi (syokegagalan sirkulasi (syok

hipovolemik)hipovolemik) LaboratorisLaboratoris

ttrombositopenia ≥100 x 10rombositopenia ≥100 x 1033/mm/mm33

hhemokonsentrasiemokonsentrasi ddikonfirmasi denganikonfirmasi dengan u uji serologi ji serologi

hemaglutinasi inhibisihemaglutinasi inhibisi

DBDDBDDerajat PenyakitDerajat Penyakit

Derajat I Derajat I demam tidak khas, uji Tourniquet positifdemam tidak khas, uji Tourniquet positif

Derajat II Derajat II derajat I + perdarahan spontanderajat I + perdarahan spontan

Derajat III Derajat III kegagalan sirkulasi (gelisah, nadi cepat & lembut, kegagalan sirkulasi (gelisah, nadi cepat & lembut,

tek.drh turun tek.drh turun ≥≥ 20mmHg, hipotensi, sianosis, akral 20mmHg, hipotensi, sianosis, akral dingin & lembab) dingin & lembab)

Derajat IV Derajat IV syok berat, nadi tak teraba, tek.darah tak terukursyok berat, nadi tak teraba, tek.darah tak terukur

Uji Tourniquet

Ukuran manset 2/3 lengan atasTentukan tekanan sistolik dan diastolikTentukan tekanan antara sistolik dan diastolik, tunggu 5 menitHitung jumlah petekie di daerah volar atau fossa cubitiPositif bila petekie ≥ 20 / 2.5 cm2

Perjalanan Penyakit Infeksi DenguePerjalanan Penyakit Infeksi Dengue

-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Gigitan nyamukIg anti dengue

Manifestasi klinis

Syok

Perdarahan

Ensefalopati

Ggn.hati

Demam

Viremia

Hari terjadinya infeksi

suhu reda

Diagnosis

Hari sakit

DD vs DBDDD vs DBDPerlu dibedakanPerlu dibedakan

Tidak mungkinTidak mungkin dibedakan pada awal dibedakan pada awal Perembesan plasmaPerembesan plasma pada DBDpada DBD Pada DD Pada DD lebih seringlebih sering disertai gejala penyerta disertai gejala penyerta

(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual, (nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual, muntah, diare)muntah, diare)

DD dapat disertaiDD dapat disertai perdarahan perdarahan Perhatikan saat Perhatikan saat fever of defervescencefever of defervescence ( (saat saat

suhu turunsuhu turun)) PrognosisPrognosis DD lebih baik dp DBD DD lebih baik dp DBD

Kurva Suhu Kurva Suhu Demam Berdarah DengueDemam Berdarah Dengue

Hari sakit

emp

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin,

nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

Syok

Warning Signs for Warning Signs for Dengue ShockDengue Shock

When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms

When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms

Initial Warning Signals:• Disappearance of fever• Drop in platelets• Increase in hematocrit

Initial Warning Signals:• Disappearance of fever• Drop in platelets• Increase in hematocrit

Alarm Signals:• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever to hypothermia• Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

Alarm Signals:• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever to hypothermia• Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

Four Criteria for DHF:• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary permeability• 100,000/mm3 platelets

Four Criteria for DHF:• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary permeability• 100,000/mm3 platelets

DBDDBDKejadian SyokKejadian Syok

Merupakan kelainanMerupakan kelainan primer primer Kelainan sekunder terhadap syokKelainan sekunder terhadap syok Terjadi segera setelah suhu badanTerjadi segera setelah suhu badan turun turun

(( hari sakit ke 3-7 hari sakit ke 3-7 )) Keadaan umum mendadak memburukKeadaan umum mendadak memburuk NNyeri perut dapat merupakan tanda awalyeri perut dapat merupakan tanda awal Kejadian syok dipercepat oleh dehidrasiKejadian syok dipercepat oleh dehidrasi

SyokSyok hipovolemikhipovolemik

Tanda syokTanda syok kkulit dingin & lembabulit dingin & lembab aakral dinginkral dingin, , capillary refillcapillary refill menurunmenurun ssianosis sekitar bibirianosis sekitar bibir nnadi cepat & lembutadi cepat & lembut, , tek.nadi tek.nadi ≥≥ 20mmHg 20mmHg aanak gelisahnak gelisah

Syok berlangsung sangat cepat Syok berlangsung sangat cepat Pasien dapat meninggal dalam 12-24 jamPasien dapat meninggal dalam 12-24 jam Cepat membaik dengan penggantian Cepat membaik dengan penggantian

volume cairanvolume cairan

Perembesan cairan plasmaPerembesan cairan plasma((plasma leakageplasma leakage))

Kejadian yang membuktikan adanya Kejadian yang membuktikan adanya perembesan plasma perembesan plasma Adanya efusi pleura dan cairan asites Adanya efusi pleura dan cairan asites

pada gambaran foto rontgenpada gambaran foto rontgen HemokonsentrasiHemokonsentrasi HipoproteinemiaHipoproteinemia Cairan serous ditemukan Cairan serous ditemukan post-mortempost-mortem

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium Lab. KlinisLab. Klinis

Darah perifer lengkapDarah perifer lengkap AlbuminAlbumin Uji fungsi hati Uji fungsi hati Urin lengkap unt cek hematuriaUrin lengkap unt cek hematuria

Uji Uji Dengue-specificDengue-specific Isolasi virus Isolasi virus Uji Serologi: IgM ELISAUji Serologi: IgM ELISA PCRPCR

Perubahan Ht, Trombosit & LPBPerubahan Ht, Trombosit & LPB dalam Perjalanan Penyakit DBD dalam Perjalanan Penyakit DBD

05

101520253035404550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%

0

50

100

150

200

250

X 1000

LPBHtTrombosit

Fase demam

Fase syok

Fase penyembuhan

Limfosit Plasma BiruLimfosit Plasma Biru

Infeksi bakteri

Infeks virus Demam dengue

Demam berdarah dengue

2,1 ± 1,4 3,9 ± 3,8 5,4 ± 3,9

30,9 ± 10,940

30

20

10

0

LIMFOSIT PLASMA BIRU (%)

Efusi pleura pada hemitoraks kanan

Diafragma kanan > tinggi dari pada kiri

Vascular marking hemitoraks kanan

bertambah

Foto toraks pasien DBD derajat III

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

CENTERS FOR DISEASE CONTROLAND PREVENTION

A

B

PEI = A/B x 100

Pleural Effusion IndexPleural Effusion Index

Kelainan hemostasisKelainan hemostasis Perubahan dinding pembuluh darahPerubahan dinding pembuluh darah TrombositopeniaTrombositopenia Gangguan koagulasiGangguan koagulasi DIC (DIC (disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation))

kkadar fibrinogen turunadar fibrinogen turun ttrombositopeniarombositopenia ppartial thromboplastin timeartial thromboplastin time memanjang memanjang FDP positifFDP positif dd-dimer positif-dimer positif

Dugaan Dugaan tterjadi erjadi pperdarahanerdarahan

Tanda klinikTanda klinik ggelisah, kesakitanelisah, kesakitan hhipokondrium kanan nyeri tekanipokondrium kanan nyeri tekan aabdomen membuncitbdomen membuncit llingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)ingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

MonitorMonitor Hb, Ht (menurun atau meningkat)Hb, Ht (menurun atau meningkat) aawasi pasca syok lamawasi pasca syok lama ppenurunan Hb, Ht saat penyembuhan enurunan Hb, Ht saat penyembuhan

disebabkan hemodilusi, budisebabkan hemodilusi, bukkan perdarahanan perdarahan

DBD EnsefalopatiDBD Ensefalopati

DefinisiDefinisi kesadaran menurunkesadaran menurun disertai atau tidak kejangdisertai atau tidak kejang terjadi pada DBD tanpa atau dengan syokterjadi pada DBD tanpa atau dengan syok

PenyebabPenyebab edema otakedema otak perdarahan kapiler serebralperdarahan kapiler serebral kelainan metabolikkelainan metabolik disfungsi hatidisfungsi hati

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Penyakit virus akut: Influenza, Penyakit virus akut: Influenza, campak, rubellacampak, rubella

MalariaMalaria Demam tifoidDemam tifoid LeptospirosisLeptospirosis Infeksi RickettsiaInfeksi Rickettsia Sepsis bakterialSepsis bakterial Hemorrhagic fever lainHemorrhagic fever lain Penyakit darah : ITP, leukemiaPenyakit darah : ITP, leukemia

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-20 2 0-40 40-60 60-80 >80

viremia

IgM

IgG(I)

IgG(II)

Gejala klinis

Hari sakit

Viremia, IgM, dan IgG pada Infeksi Virus Dengue Primer &

Sekunder

PengobatanPengobatan

Ketentuan Umum Tatalaksana DBDKetentuan Umum Tatalaksana DBD

Perawatan sesuai derajat penyakitPerawatan sesuai derajat penyakit Der I/ II: Puskesmas / ruang rawat sehariDer I/ II: Puskesmas / ruang rawat sehari Der III/ IV: Rumah SakitDer III/ IV: Rumah Sakit, , bila perlubila perlu ICU ( ICU (syok syok

berkepanjangan, syok berulang, perdarahan berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopatisaluran cerna, ensefalopati))

Fasilitas laboratorium (24 jam)Fasilitas laboratorium (24 jam) Perawat terlatihPerawat terlatih Fasilitas bank darahFasilitas bank darah

Pengobatan Pengobatan

Tersangka infeksi dengueTersangka infeksi dengue Demam dengueDemam dengue Demam berdarah dengue tanpa syok Demam berdarah dengue tanpa syok

(DBD der I & II)(DBD der I & II) Demam berdarah dengue dengan Demam berdarah dengue dengan

syok (DSS, DBD der III & IV)syok (DSS, DBD der III & IV) Ensefalopati dengueEnsefalopati dengue

PengobatanPengobatan Demam Demam DengueDengue

Tirah baring selama demamTirah baring selama demam Antipiretik (parasetamol)Antipiretik (parasetamol) Analgesik bila perlu (anak besar)Analgesik bila perlu (anak besar) Cairan & elektrolit oralCairan & elektrolit oral

jus buahjus buah sirup,sirup, susususu oralit, pocari sweatoralit, pocari sweat

MonitorMonitor suhu, suhu, trombosittrombosit

Strategi Pengobatan (1)Strategi Pengobatan (1)

Terapi suportif Terapi suportif Perembesan plasma terjadi pada 24-Perembesan plasma terjadi pada 24-

48 jam setelah suhu reda (48 jam setelah suhu reda (time of time of fever defervescencefever defervescence))

Penggantian volume plasma (Penggantian volume plasma (volume volume replacementreplacement))

Pemilihan jenis cairanPemilihan jenis cairan 25% DBD syok memerlukan cairan 25% DBD syok memerlukan cairan

koloidkoloid

Strategi Pengobatan (2)Strategi Pengobatan (2)

Pemberian obat atas indikasiPemberian obat atas indikasi Perjalanan penyakit DBD sulit Perjalanan penyakit DBD sulit

diramalkan diramalkan Perlu monitor berkalaPerlu monitor berkala Hasil tidak memuaskanHasil tidak memuaskan

pperbaiki oksigenasi & gangguan asam erbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolitbasa & elektrolit

pperdarahanerdarahan

Tatalaksana Tersangka DBDTatalaksana Tersangka DBDDemam tinggi, mendadak <7 hari

Lesu, tidak ada ISPA

Ada kedaruratanSyokKejangKesadaran menurunperdarahan

Tidak ada kedaruratan

Uji Torniquet

positif negatif

Trombosit ≤100.000/ul

Trombosit >100.000/ul

Rawat jalankontrol tiap harisp demam reda

Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Nasehat orang tua

Rawat inap

DBD tanpa syokDBD tanpa syok(derajat I & II)(derajat I & II)

Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi)(muntah, anoreksia, demam tinggi)

AAir putih, ir putih, juicejuice buah, larutan oralit, buah, larutan oralit, pocari pocari sweatsweat

Antipiretik apabila demaAntipiretik apabila demamm tinggi atau riwayat tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasikontra indikasi

Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombositObservasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit Indikasi cairan intravena Indikasi cairan intravena

muntah terus menerus, muntah terus menerus, tidak mau minum, tidak mau minum, kadar Ht serial meningkatkadar Ht serial meningkat

TatalaksanaTatalaksanaDBD derajat I & IIDBD derajat I & II

Dapat minum Tidak dapat minumMuntah terus menerus

Minum banyak 2l/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu

Monitor klinis & labTanda syokDiuresisPerdarahanHb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan Pulang

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan

Periksa Hb, Ht, trombo tiao 6-12jam

Ht naik, trombosit turun

Infus ganti Ringer laktat

TatalaksanaTatalaksana DBD derajat I & IIDBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vitalHb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan

GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Evaluasi 12-24jam

Tidak ada perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 2ml/kgBB/jam

Volume replacementVolume replacement

KristaloidKristaloid Ringer laktatRinger laktat Ringer asetatRinger asetat NaCl 0,9%NaCl 0,9%

KoloidKoloid DextranDextran GelatinGelatin HES sterilHES steril

FFPFFP

Penggantian Volume PlasmaPenggantian Volume Plasma((volume replacementvolume replacement))

Cairan ringer laktatCairan ringer laktat Isotonik, base korektor (HCO3), NatriumIsotonik, base korektor (HCO3), Natrium 20ml/kgBB/jam sampai syok teratasi20ml/kgBB/jam sampai syok teratasi Kadang diperlukan 2 jalur infusKadang diperlukan 2 jalur infus

Syok teratasi kurangi 10 ml/kg BB/ jam Syok teratasi kurangi 10 ml/kg BB/ jam Klinis membaik, kurangi 7-5ml/ kg/jam Klinis membaik, kurangi 7-5ml/ kg/jam

3 ml/kgBB/jam 3 ml/kgBB/jam Cairan tidak melebihi 48 jam Cairan tidak melebihi 48 jam

IndikasiIndikasi Pemberian plasma/ koloidPemberian plasma/ koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)(maksimal 90 menit)

Dosis 20-30 ml/kgBB/jamDosis 20-30 ml/kgBB/jam Melalui jalur infus berbeda dengan Melalui jalur infus berbeda dengan

cairan RLcairan RL 25% kasus DBD syok memerlukan 25% kasus DBD syok memerlukan

koloidkoloid

Jenis Cairan KoloidJenis Cairan Koloid

SifatSifat DextranDextran Gelatin*Gelatin* HES**HES**

IsotonikIsotonik 6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,76% HES 450/ 0,7

IsoonkotikIsoonkotik 6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,76% HES 450/ 0,7

HiperonkotikHiperonkotik 10% HES 200/ 0,510% HES 200/ 0,5

Intravaskular (jam)Intravaskular (jam) 10% D-40 : 3,5-4,510% D-40 : 3,5-4,5 6% D-70 : 6,0-8.06% D-70 : 6,0-8.0

2 - 32 - 3 6% & 10% HES 200/ 0,5 : 4 - 86% & 10% HES 200/ 0,5 : 4 - 86% HES 200/ 0,6 : 8-126% HES 200/ 0,6 : 8-126% HES 450/ 0,7 : 8-126% HES 450/ 0,7 : 8-12

Ggn.pembekuanGgn.pembekuan Kontraindikasi DICKontraindikasi DIC

Apabila volume > 1500 mlApabila volume > 1500 ml

* * hemacel, gelafundinhemacel, gelafundin **hydroxy ethyl starch**hydroxy ethyl starch

Koreksi AsidosisKoreksi Asidosis

Analisis gas darah (bila ada)Analisis gas darah (bila ada) Segera koreksi gangguan asam basaSegera koreksi gangguan asam basa Resusitasi cairan dengan RLResusitasi cairan dengan RL

Derajat III asidosis diatasi dengan RLDerajat III asidosis diatasi dengan RL Derajat IV perlu + bikarDerajat IV perlu + bikarbbonatonat

Terapi OksigenTerapi Oksigen

Syok menyebabkan hipoksiaSyok menyebabkan hipoksia Hipoksia kegagalan mengalirkan Hipoksia kegagalan mengalirkan

O2 kerusakan jaringanO2 kerusakan jaringan Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikanOksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan Hipoksia memicu DIC perdarahanHipoksia memicu DIC perdarahan

Pemantauan Perjalanan PenyakitPemantauan Perjalanan Penyakit

Pemantauan tanda vitalPemantauan tanda vital kkesadaranesadaran ttekanan darahekanan darah ffrek.nadi, jantung, nafasrek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hatiPembesaran hati nnyeri tekan hipokondrium kanan yeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgBB/jam)Diuresis (>1ml/kgBB/jam) Kadar HtKadar Ht

DBD syokDBD syokO2 2-4 l/menitO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamLarutan isotonis 20ml/kgbb/jam secepatnya (bolus dalam 30 menit)secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

YaYa TidakTidak

Tetesan sesuaikanTetesan sesuaikan

Evaluasi ketatEvaluasi ketat

Klinis stabilKlinis stabil

Stop cairan tidak >48 jamStop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasisetelah syok teratasi

Lanjutkan cairanLanjutkan cairan KoloidKoloid

Koreksi asidosisKoreksi asidosis Evaluasi 1 jamEvaluasi 1 jam

Tidak teratasiTidak teratasiTeratasiTeratasi

HtHt

turunturun naiknaik

koloidkoloidtransfusitransfusi

Perdarahan pada DBDPerdarahan pada DBD

Penyebab multifaktorPenyebab multifaktor Faktor yang berperanFaktor yang berperan

ttrombositopeniarombositopenia kkelainan pb.darahelainan pb.darah DICDIC

Penting diingatPenting diingat pperdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, erdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,

dapat mematikandapat mematikan Mencegah & mengobati syok, kunci Mencegah & mengobati syok, kunci

keberhasilan mencegah perdarahankeberhasilan mencegah perdarahan

Darah merembes pada bekas tusukan

Perdarahan hebat pada DSS

Indikasi Transfusi DarahIndikasi Transfusi Darah

Whole bloodWhole blood, komponen darah (PRC, , komponen darah (PRC, FFP, suspensi trombosit)FFP, suspensi trombosit)

Indikasi pemberian trombositIndikasi pemberian trombosit kklinis terdapat perdarahanlinis terdapat perdarahan hharus disertai pemberian FFP (kadang + arus disertai pemberian FFP (kadang +

PRC)PRC) jjumlah trombosit rendah bukan indikasiumlah trombosit rendah bukan indikasi ssuspensi trombosit tidak pernah diberikan uspensi trombosit tidak pernah diberikan

sebagai profilaksissebagai profilaksis

Pengobatan Ensefalopati DenguePengobatan Ensefalopati Dengue Mencegah peningkatan tekanan intrakranialMencegah peningkatan tekanan intrakranial

kkurangi volume cairanurangi volume cairan pperbaiki oksigenasierbaiki oksigenasi kkortikostroid ortikostroid

Pertahankan gula darah >60mg%Pertahankan gula darah >60mg% Cegah infeksi sekunderCegah infeksi sekunder Turunkan produksi amoniak: neomisin, Turunkan produksi amoniak: neomisin,

laktulosa laktulosa Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Asam amino rantai pendekAsam amino rantai pendek Hindarkan obat yang tidak perluHindarkan obat yang tidak perlu

Kriteria Memulangkan PasienKriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikTidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaikNafsu makan membaik Tampak perbaikan klinisTampak perbaikan klinis Hematokrit stabilHematokrit stabil Tiga hari syok teratasiTiga hari syok teratasi Jumlah trombosit cenderung meningkat Jumlah trombosit cenderung meningkat

(>50.000/ul)(>50.000/ul) Tidak dijumpai distres pernafasan Tidak dijumpai distres pernafasan

(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Faktor Prognosis DBDFaktor Prognosis DBD

Keterlambatan datang berobatKeterlambatan datang berobat Keterlambatan/ kesalahan diagnosisKeterlambatan/ kesalahan diagnosis Kurang mengenal tanda DBD yang Kurang mengenal tanda DBD yang

tidak lazimtidak lazim Kurang mengenal tanda kegawatanKurang mengenal tanda kegawatan

Produced by CDC Atlanta