Nomor :Lampiran :Perihal :Keselamatanpasienmenjadi isusentral dalampelayanankesehatan. Salahsatuupayamenuju keselamatan pasien adalah mencegah terjadinya kecelakaan medis akibat inkompetensistaf medis di rumah sakit dengan menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang bekerjadi rumahsakit. Upayatersebut dilakukandengancarapemberiankewenanganklinismelaluimekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis di rumah sakit.Penjelasan Pasal ! ayat "#$ butir r. Undang%Undang &epublik 'ndonesia No.(( )ahun**! tentang &umah Sakit menyebutkan bahwa dalam statuta rumah sakit "medical staff bylaws$diatur tentang kewenangan klinis setiap tenaga medis di rumah sakit. Kewenangan klinis"clinical privillege$merupakanhakkhususseorangstafmedisuntukmelakukansekelompokpelayananmedis tertentudalamlingkunganrumahsakit mencakupderajat kompetensi dancakupan praktik untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis"clinical appointment$. &ekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medisberdasarkan masukan dari sub%komite kredensial.Proses utama kredensial mencakup tiga tahap :1. Staf medis mengajukan permohonan kepada direktur rumah sakit untuk melakukan tindakanmedis+denganmengisiformuliryangdisediakanolehrumahsakit"terlampir$+ antaralaindaftar tindakanmedis yangingindilakukansesuai denganbidangkeahliannya. Setelahformulir lengkap+ diserahkan kepada komite medis untuk ditindaklanjuti.2. Komitemedismenugaskansub%komitekredensial untukmemprosespermohonantersebutdan menyiapkan mitra bestari sesuai dengan bidang keahlian yang akan dinilai. ,itra bestaritidak harus anggota sub%komite kredensial+ bahkan dapat berasal dari luar rumah sakit jikadiperlukan. ,itrabestari mengkaji setiaptindakanmedisyangdiajukansecaraobyektif.Selain menilai kompetensi+ mitra bestari juga menilai kesehatan fisik dan mental staf medispemohon. Pada akhir proses kredensial+ mitra bestari merekomendasikan kelompok tindakanmedis tertentu yang boleh dilakukan staf medis pemohon di rumah sakit dan komite medismengkaji kembali rekomendasi tersebut dan melakukan modifikasi jika diperlukan+kemudian diserahkan kepada direktur rumah sakit. 3. -irektur rumah sakit menerbitkan surat penugasan klinis kepada staf medis pemohonberdasarkan rekomendasi tersebut. )erlampir disertakan formulir daftar kewenangan klinis untuk dapat segera diisi denganlengkap untuk selanjutnya diserahkan ke komite medis rumah sakit Sarila .usada.-emikian disampaikan+ atas kerjasamanya yang baik selama ini diucapkan terima kasih.Ketua Komite ,edis)embusan : -irektur DAFTAR KEWENANGAN KLINIS SMF ..1Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :Sayamenyatakanbahwasayaberkompetenuntukmenangani kasus%kasusyangsayamintadibidang spesialisasi saya+ termasuk melayani konsultasi dari dokter%dokter lain. Saya jugamenyatakan berkompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah inisebagai bagian dari Kewenangan Klinis "Clinical Privilege$ berdasarkan status kesehatan+pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya ikuti+ serta pengalaman yang saya miliki. Sertiikasi Uni0ersitas : )anggal :Kolegium : )anggal :Pelatihan : )anggal : 'nstitusi :S!rat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi :1erlaku sampai tanggal :"et!n#!k $%nt!k Dokter $ )uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar 2Kode untuk -okter3 yangtersedia. Setiapkategori yangadadan/atauKewenanganKlinisyangdimintaharustercantumkodenya. Pengisianharus lengkapuntukseluruhKewenanganKlinis yangtercantum. )andatangan dicantumkan pada akhir bagian ' "Kewenangan Klinis$. 4ika terdapat re0isi atau perbaikan+setelah -aftar Kewenangan Klinis ini disetujui+ maka harus mengisi kembali formulir yang baru.%nt!k Mitra &estari $-imohonmelakukantelaahpadasetiapKewenanganKlinis yangdimintaolehsetiapdoktersesuai dengan kode yang tersedia. 5antumkan persetujuan pada kolom yang tersedia. Persetujuan,itra 1estari merupakan rekomendasi yang diberikan oleh ,itra 1estari kepada Komite ,edisuntuk pemberian Surat Penugasan Klinis "Clinical Appointment$ dari -irektur &umah Sakit Sarila.usada. )anda tangan dicantumkan pada akhir bagian '' "rekomendasi ,itra 1estari$. 2Kode !nt!k Dokter $1. Kompeten sepenuhnya2. Kompeten sebagian3. ,emerlukan super0isi4. )idak dimintakan kewenangannya+ karena di luar kompetensinya5. )idak dimintakan kewenangannya+ karena fasilitas tidak tersediaKode !nt!k Mitra &estari $1. -isetujui berwenang penuh2. -isetujui berwenang sebagian3. -isetujui di bawah super0isi4. )idak disetujui+ karena di luar kompetensinya5. )idak disetujui+ karena fasilitas tidak tersedia &agian I. Ke'enangan Klinis (Clinical Privilege)Kategori Ke'enangan $Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang 6 berdasarkanapa yang dibutuhkan oleh pasien+ baik di bidang diagnostik maupun terapeutik "medikamentosamaupun prosedur inter0ensi$.Kategori I $Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana+ tanpa penyulit+ resiko rendahKategori II * Termas!k Ke'enangan Klinis Kategori IPenyakit atau masalah kesehatan atau prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawaKategori III * Termas!k Ke'enangan Klinis Kategori I dan IIPenyakit atau masalah kesehatan atau prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa.-okter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus+ serta memiliki pengalaman untukprosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang diakui.Kategori I+ * Termas!k Ke'enangan Klinis Kategori I, II, dan IIIPenyakit atau masalah kesehatan atau prosedur khusus yang kompleks atau kondisi kritis yangmengancam nyawa. -okter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang spesifikdari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang cukup. No. -enis Ke'enangan KlinisKategoriKe'enanganKlinis Diminta(Dokter)Ke'enanganKlinis Diset!#!i(Mitra &estari)Ke'enangan Ke'enangan3No. -enis Ke'enangan Klinis Kategori Klinis Diminta(Dokter)Klinis Diset!#!i(Mitra &estari)No. -enis Ke'enangan KlinisKategoriKe'enanganKlinis DimintaKe'enanganKlinis Diset!#!i4(Dokter) (Mitra &estari)Komentar $5Tanda Tangan Dokter "emo.on Tanggal&agian II. Rekomendasi Mitra &estariDiset!#!i Diset!#!i dengan modiikasi Tidak diset!#!iKomentar $Tanda Tangan Mitra &estari (/eserta nama lengkap) Tanggal &agian III. Rekomendasi Komite Medik * S!/0Komite KredensialDiset!#!iDiset!#!i dengan modiikasi Tidak diset!#!iKomentar $Tanda Tangan Ket!a Komite Medik 1 S!/0Komite Kredensial (/eserta nama lengkap)Tanggal 6