DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN.........................................................................................................1

B. DIAGNOSIS KARSINOMA NASOFARING............................................................2

Diagnosis Banding Karsinoma Nasofaring...................................................................3Penentuan Stadium Karsinoma Nasofaring..................................................................3Histopatologi Karsinoma Nasofaring............................................................................4

C. PRINSIP PENGOBATAN KARSINOMA NASOFARING.....................................5

Pemilihan Terapi Kanker...............................................................................................5Jenis Kanker................................................................................................................5Sensitivitas Kanker......................................................................................................6

Resistensi Terhadap Kemoterapi....................................................................................7

D. TERAPI RADIASI PADA KARSINOMA NASOFARING.....................................8

Definisi Terapi Radiasi...................................................................................................8Persyaratan Terapi Radiasi............................................................................................8Sifat Terapi Radiasi........................................................................................................8Efek Samping Terapi Radiasi : 8 ....................................................................................9Pengaruh Terapi Radiasi Terhadap Sistem Imun.........................................................9Jenis Pemberian Terapi Radiasi..................................................................................10

E. KEMOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING.........................................10

Definisi Kemoterapi......................................................................................................10Tujuan Kemoterapi.......................................................................................................11Obat-Obat Sitostatika yang direkomendasi FDA untuk Kanker Kepala Leher.........11Sensitivitas Kemoterapi terhadap Karsinoma Nasofaring..........................................11Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi.............................................................................12Cara Pemberian Kemoterapi........................................................................................13Efek Samping Kemoterapi............................................................................................14Persyaratan Pasien yang Layak diberi Kemoterapi....................................................15

Status Penampilan Penderita Ca ( Performance Status ).........................................15

F. KEMORADIOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING...........................16

Definisi Kemoradioterapi.............................................................................................16Manfaat Kemoradioterapi............................................................................................16Kelemahan Kemoradioterapi........................................................................................17

G. PENILAIAN HASIL TERAPI KANKER................................................................18

Pola Regresi Tumor......................................................................................................19KESIMPULAN :..............................................................................................................19

LAMPIRAN 1.Hasil Penelitian Kemoradioterapi pada KNF.....................................20

LAMPIRAN 2.Toksisitas Kemoterapi terhadap Organ .............................................21

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................22

PENATALAKSANAAN KARSINOMA NASOFARING MENUJU

TERAPI KOMBINASI/ KEMORADIOTERAPI

Henny Kartikawati

A. PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring adalah penyakit yang insidennya cukup tinggi, terutama

pada ras Cina dimana didapatkan 30 orang penderita dalam 100.000 penduduk. Diantara

berbagai jenis kanker kepala leher, karsinoma nasofaring merupakan salah satu jenis yang

memiliki prognosis buruk dikarenakan posisi tumor yang berdekatan dengan dasar

tengkorak dan berbagai struktur penting lain. Ciri dari karsinoma nasofaring adalah

pertumbuhan tumor yang invasif, kesulitan mendeteksi tumor, sehingga menghambat

diagnosis dini. Namun demikian karsinoma nasofaring juga suatu jenis tumor yang

radiosensitif dan kemosensitif.1,2

Faktor etiologi karsinoma nasofaring adalah faktor genetik dimana ras mongoloid

merupakan yang paling banyak terkena. Faktor infeksi virus Ebstein-Barr ditengarai juga

mempunyai hubungan erat dengan patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor lain yang

diduga banyak berpengaruh adalah paparan bahan karsinogenik. 2

Sepertiga pasien datang pada stadium dini yang biasanya diberikan terapi dengan

radioterapi. Dua pertiga pasien datang pada stadium lanjut (locally advanced disease)

dimana bila hanya diterapi dengan pembedahan dan atau radioterapi memiliki rekurensi

mencapai 65%. 2

Dahulu kemoterapi diberikan hanya sesudah kegagalan terapi radiasi dan atau

pembedahan dalam mengatasi tumor kepala leher. Berbagai penelitian telah dilakukan

mengenai bermacam variasi kombinasi obat-obatan yang digunakan, tidak hanya pada

kekambuhan dan stadium lanjut, tetapi juga sebagai terapi awal untuk tumor-tumor

kepala leher. Kemoterapi telah muncul sebagai terapi tambahan setelah pembedahan dan

atau terapi radiasi.3

Pada dekade terakhir ini terapi kombinasi/kemoradioterapi terhadap karsinoma

nasofaring menunjukkan hasil yang memuaskan ditinjau dari angka rekurensi tumor

( bisa dilihat pada lampiran 1 ).3 Pengertian kita mengenai mengenai cara kerja dan

syarat-syarat terapi radiasi dan kemoterapi dan pengaruhnya terhadap tumor perlu lebih

dipahami sehingga harapan terapi yang kita inginkan dapat tercapai. 2,3 Keberhasilan

terapi sangat ditentukan oleh kejelian diagnosis, stadium penderita dan pemilihan jenis

terapi yang tepat.4

Dalam tinjauan pustaka ini akan diulas mengenai sisi-sisi penting yang perlu kita

kuasai agar kita dapat memahami setiap langkah pemberian terapi kita pada pasien

karsinoma nasofaring berdasarkan prinsip-prinsip radioterapi dan kemoterapi, serta

efeknya terhadap tubuh dan sel kanker, sehingga pada akhirnya outcomenya adalah

tingkat rekurensi yang rendah, Survival rate yang meningkat tanpa mengesampingkan

kualitas hidup pasien.

B. DIAGNOSIS KARSINOMA NASOFARING

Diagnosis dan pengobatan dini memegang peranan penting dalam keberhasilan

terapi karsinoma nasofaring. Perlu perhatian pada orang resiko tinggi yaitu usia diatas 40

th yang kita curigai menderita karsinoma nasofaring memerlukan anamnesis yang

lengkap dan pemeriksaan THT yang seksama yang sebaiknya diserta pemeriksaan

endoskopi, Patologi Anatomi dan CT-scan nasofaring.4

Gejala dini karsinoma nasofaring adalah gejala yang ditimbulkan oleh tumor

primer yang masih terbatas di nasofaring, biasanya besarnya tumor masih tergolong T1

dan gejala yang muncul adalah gejala telinga dan gejala hidung. Gejala lanjut timbul

karena tumor yang semakin meluas, yang biasanya disertai penyebaran melalui saluran

getah bening dan terjadi metastasis jauh. 4

Prognosis karsinoma nasofaring menjadi lebih buruk pada keadaan: 5

stadium yang lebih tinggi

laki-laki

usia > 40 tahun

ras Cina

adanya pembesaran kelenjar leher

Diagnosis Banding Karsinoma Nasofaring

Karena nasofaring merupakan bagian faring yang sulit dilihat, untungnya banyak

manifestasi tak langsung dari karsinoma nasofaringyang bisa digunakan untuk

mencurigai adanya lesi pada nasofaring. Bila terjadi obstruksi koana, huruf m akan

terdengar seperti huruf b dan n seperti huruf d. Bila pasien mengeluh sengau dan hasil

pemeriksaan hidung anterior normal curigailah sebagi kelainan nasofaring. Sehingga

beberapa lesi di nasofaring dengan gejala yang hampir mirip bisa dianggap sebagai

diagnosis banding, misalnya :5

1. angiofibroma nasofaring

2. Hipertrofi adenoid/ adenoid persisten

3. Polip nasi /polip antrokoanal

4. Tumor dekat dasar tengkorak

Penentuan Stadium Karsinoma Nasofaring

Menurut UICC edisi ke V th 1997 dengan klasifikasi TNM Stadium Karsinoma

nasofaring ditentukan sbb:4

- T menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.

o T1 : Tumor terbatas pada nasofaring

o T2 : Tumor meluas ke orofaring dan atau fosa nasal

T2a : Tanpa perluasan ke parafaring

T2b : Dengan perluasan ke parafaring

o T3 : Invasi ke struktur tulang dan atau sinus paranasal

o T4 : Tumor meluas ke intrakranial dan atau mengenai saraf otak, fosa

infratemporal hipofaring atau orbita

- N menggambarkan kelenjar limfe regional

o N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar

o N1 : Terdapat pembesaran kelenjar ipsilateral < 6 cm

o N2 : Terdapat pembesaran kelenjar bilateral < 6 cm

o N3 : Terdapat pembesaran kelenjar > 6 cm atau ekstensi ke

supraklavikular.

- M menggambarkan metastasis jauh

o M0 : Tak ada metastasis jauh

o M1 : Terdapat Metastasis jauh

Berdasarkan TNM tersebut diatas, stadium penyakit dapat ditentukan sbb:

- Stadium I : T1, N0, M0

- Stadium IIA : T2a, N0, M0

- Stadium IIB : T1, N1, M0 atau T2a, N1, M0 atau T2b, N0-1, M0

- Stadium III : T1-2, N2, M0 atau T3, NO-2, M0

- Stadium IVA : T4, N0-2, M0

- Stadium IVB : Tiap T, N3, M0

- Stadium IV C : Tiap T, Tiap N, M1

Histopatologi Karsinoma Nasofaring

Dengan melihat struktur histologis, maka karsinoma nasofaring dibagi menjadi

beberapa jenis sesuai dengan pembagian WHO, yaitu : 5

WHO 1 : karsinoma sel sel skuamosa, berkeratin di dalam maupun di luar sel.

sel-sel kanker berdiferensiasi baik sampai sedang.

WHO 2 : termasuk adalah karsinoma non keratin

sel- sel kanker berdiferensiasi baik sampai sedang.

WHO 3: karsinoma berdeferensiasi jelek, dengan gambaran sel kanker paling

heterogen. Karsinoma anaplastik, clear cell carsinoma dan variasi sel

spindel.

Secara umum KNF WHO-3 memiliki prognosis paling baik dimana angka

harapan hidup 5 tahun adalah 60-80%. Sebaliknya KNF WHO-1 memiliki

prognosis paling buruk yaitu angka harapan hidup 5 tahun sebesar 20-40%.

C. PRINSIP PENGOBATAN KARSINOMA NASOFARING

Prinsipnya pengobatan untuk karsinoma nasofaring meliputi terapi sbb :7,8

1. Radioterapi

2. Kemoterapi

3. Kombinasi

4. Operasi

5. Imunoterapi

6. Terapi paliatif

Pemilihan Terapi Kanker

Memilih obat kanker tidaklah mudah, banyak faktor yang perlu diperhatikan misalnya :9

- Jenis kanker

- Kemosensitivitas dan radiosensitivitas kanker

- Imunitas Tubuh dan kemampuan pasien untuk menerima terapi yang kita berikan.

- Efek samping terapi yang kita berikan

Jenis Kanker

Untuk keperluan pemberian kemoterapi , kanker dibagi menjadi 2 jenis yaitu :9

1. Kanker Hemopoitik dan limfopoitik.

Kanker hemopoitik dan limfopoitik umumnya merupakan kanker sistemik.

Termasuk dalam jenis kanker ini adalah kanker darah (leukemia), limfoma

maligna dan sumsum tulang (myeloma). Terapi utama kenker hematologi adalah

kemoterapi, sedangkan operasi dan radioterapi sebagai adjuvan.

2. Kanker padat (solid).

Kanker padat bisa lokal, bisa menyebar ke regional dan atau sistemik ke

organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini termasuk kanker diluar hematologi.

Terapi utama kanker ini adalah operasi dan atau radioterapi, sedangkan

kemoterapi baru diberikan pada stadium lanjut sebagai adjuvan.

Sensitivitas Kanker

Sensitivitas tumor terhadap obat anti-kanker tidaklah sama, sehingga terbagi

menjadi 3 macam : 9

1. Sensitif

Kemosensitif :

- leukemia

- limfoma maligna

- myeloma

- choriocharsinoma

- kanker testis

Radiosensitif :

Tumor yang dapat dihancurkan dengan dosis 3500-6000 rads dalam 3-4 minggu

- Lymphoma maligna

- Myeloma

- Retinoblastoma

- Seminoma

- Basalioma

- Kanker laring T1

2. Responsif

Kemoresponsif :

- Tumor yang kecil

- Tumor yang pertumbuhannya cepat

- Tumor yang deferensiasi selnya jelek

Radioresponsif

- Kanker yang ukurannya sedang, T2-T3 dan dapat dihancurkan dengan

dosis 6000-8000 rads dalam 3-4 minggu

3. Resisten

Kemoresisten :

- Tumor besar

- Kanker yang pertumbuhannya pelan

- Kanker yang diferensiasi selnya baik

Contoh : kanker otak, fibrosarkoma, melanoma maligna

Radioresisten

Tumor yang baru bisa dihancurkan dengan dosis lebih dari 8000 rads.

Contoh : Melanoma maligna, adenokarsinoma, kanker otak, sarkoma jaringan

lunak.

Radiosensitivitas tumor tergantung dari banyak faktor, antara lain :

a. Tipe histologi tumor

b. Derajat diferensiasi sel

c. Besar tumor

d. Vaskularisasi Tumor

e. Lokasi topografi tumor

Beberapa jenis obat dan keadaan yang dapat menambah sensitifitas

radioterapi : Oksigenasi, Hipertermi, Levamisol, beberapa sitostatika.9

Sensitifitas kanker terhadap kemoterapi biasanya ada sejak awal mulanya

dan dapat pula timbul dalam perjalanan pengobatan kanker.

Resistensi Terhadap Kemoterapi

Resistensi terhadap kemoterapi dapat terjadi karena farmakokinetika obat itu

seperti : 9

a. Perubahan absorbsi

- Variabilitas absorbsi obat di gastrointestinal

- Adanya penyakit gastointestinal

- Tidak makan obat seperti seharusnya (non compliance)

- Formulasi obat yang tidak cocok

b. Perubahan distribusi

- Perubahan ikatan obat dengan protein serum

- Perubahan distribusi karena obat lain yang mengikat protein serum

c. Perubahan metabolisme

- Perubahan enzim yang mengadakan detoksifikasi

- Penyakit hati

- Ada obat lain yang ikut serta

- Pengurangan konjugasi obat karena usia

d. Pengurangan ekskresi

- Penyakit hati

- Penyakit ginjal

D. TERAPI RADIASI PADA KARSINOMA NASOFARING

Definisi Terapi Radiasi

Terapi radiasi adalah terapi sinar menggunakan energi tinggi yang dapat menembus

jaringan dalam rangka membunuh sel neoplasma.10

Persyaratan Terapi Radiasi

Penyembuhan total terhadap karsinoma nasofaring apabila hanya menggunakan

terapi radiasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :7

- Belum didapatkannya sel tumor di luar area radiasi

- Tipe tumor yang radiosensitif

- Besar tumor yang kira-kira radiasi mampu mengatasinya

- Dosis yang optimal.

- Jangka waktu radiasi tepat

- Sebisa-bisanya menyelamatkan sel dan jaringan yang normal dari efek samping

radiasi.

Dosis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukurannya sebelum kemoterapi

diberikan. Pada limfonodi yang tak teraba diberikan radiasi sebesar 5000 cGy, < 2 cm

diberikan 6600 cGy, antara 2-4 cm diberikan 7000 cGy dan bila lebih dari 4 cm diberikan

dosis 7380 cGy, diberikan dalam 41 fraksi selama 5,5 minggu.8

Sifat Terapi Radiasi

Terapi radiasi sendiri sifatnya adalah :7

- Merupakan terapi yang sifatnya lokal dan regional

- Mematikan sel dengan cara merusak DNA yang akibatnya bisa mendestrukasi sel

tumor

- Memiliki kemampuan untuk mempercepat proses apoptosis dari sel tumor.

- Ionisasi yang ditimbulkan oleh radiasi dapat mematikan sel tumor.

- Memiliki kemampuan mengurangi rasa sakit dengan mengecilkan ukuran tumor

sehingga mengurangi pendesakan di area sekitarnya..

- Berguna sebagai terapi paliatif untuk pasien dengan perdarahan dari tumornya.

- Walaupun pemberian radiasi bersifat lokal dan regional namun dapat

mengakibatkan defek imun secara general.

Efek Samping Terapi Radiasi : 8

1. Radiomukositis, stomatitis, hilangnya indra pengecapan, rasa nyeri dan ngilu pada

gigi.

2. Xerostomia, trismus, otitis media

3. Pendengaran menurun

4. Pigmentasi kulit seperti fibrosis subkutan atau osteoradionekrosis.

5. Pada terapi kombinasi dengan sitostatika dapat timbul depresi sumsum tulang dan

gangguan gastrointestinal.

6. Lhermitte syndrome karena radiasi myelitis.

7. Hypothyroidism

8. dsb

Pengaruh Terapi Radiasi Terhadap Sistem Imun

Secara luas dilaporkan bahwa segera setelah pemberian radiasi terjadi gangguan

terhadap sel limfosit T, yang akibatnya memudahkan timbulnya berbagai macam

infeksi.11 Pasien dengan tumor primer di leher dimana drainase limfatiknya juga di leher ,

setelah diberikan radiasi mengakibatkan berkurangnya limfosit darah tepi secara

signifikan. Jumlah limfosit T CD4+ menurun lebih bermakna dibandingkan penurunan

jumlah sel limfosit T CD8+. Gangguan akibat radiasi tidak hanya mempengaruhi jumlah

sel limfosit T namun juga mengakibatkan defek pada fungsi sel T. Adanya gangguan

fungsi dibuktikan dengan sulitnya sel T ini distimulasi pada percobaan invitro. Apakah

defek jumlah dan fungsi limfosit T pada penderita yang diterapi radiasi dapat reversibel?

Penelitian menunjukkan bahwa ada kecenderungan normalisasi sel limfosit T CD4+

setelah 3-4 minggu pasca radiasi.11

Jenis Pemberian Terapi Radiasi

Terapi radiasi pada karsinoma nasofaring bisa diberikan sebagai :8

- Radiasi eksterna dengan berbagai macam teknik fraksinasi.

- Radiasi interna ( brachytherapy ) yang bisa berupa permanen implan atau

intracavitary barchytherapy.

Radiasi eksterna dapat digunakan sebagai :8

- pengobatan efektif pada tumor primer tanpa pembesaran kelenjar getah bening

- pembesaran tumor primer dengan pembesaran kelenjar getah bening

- Terapi yang dikombinasi dengan kemoterapi

- Terapi adjuvan diberikan pre operatif atau post operatif pada neck dissection

Radiasi Interna/ brachyterapi bisa digunakan untuk :8

- Menambah kekurangan dosis pada tumor primer dan untuk menghindari terlalu

banyak jaringan sehat yang terkena radiasi.

- Sebagai booster bila masih ditemukan residu tumor

- Pengobatan kasus kambuh.

E. KEMOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING

Definisi Kemoterapi

Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan

kanker atau bahkan membunuh sel kanker.

Obat-obat anti kaker ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal (active single

agents), tetapi kebanyakan berupa kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi

sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu sel-sel yang resisten terhadap salah satu obat

mungkin sensitif terhadap obat lainnya. Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga

efek samping menurun.12

Tujuan Kemoterapi

Tujuan kemoterapi adalah untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor

ganasnya. Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk

mengatasi sel tumor apabila ada metastasis jauh. Secara lokal dimana vaskularisasi

jaringan tumor yang masih baik, akan lebih sensitif menerima kemoterapi sebagai

antineoplastik agen. Dan karsinoma sel skuamosa biasanya sangat sensitif terhadap

kemoterapi ini.

Obat-Obat Sitostatika yang direkomendasi FDA untuk Kanker Kepala Leher

Beberapa sitostatika yang mendapat rekomendasi dari FDA (Amerika) untuk

digunakan sebagai terapi keganasan didaerah kepala dan leher yaitu Cisplatin,

Carboplatin, Methotrexate, 5-fluorouracil, Bleomycin, Hydroxyurea, Doxorubicin,

Cyclophosphamide, Doxetaxel, Mitomycin-C, Vincristine dan Paclitaxel. Akhir-akhir ini

dilaporkan penggunaan Gemcitabine untuk keganasan didaerah kepala dan leher. 9

Sensitivitas Kemoterapi terhadap Karsinoma Nasofaring

Kemoterapi memang lebih sensitif untuk karsinoma nasofaring WHO I dan

sebagian WHO II yang dianggap radioresisten. Secara umum karsinoma nasofaring

WHO-3 memiliki prognosis paling baik sebaliknya karsinoma nasofaring WHO-1 yang

memiliki prognosis paling buruk.13

Adanya perbedaan kecepatan pertumbuhan (growth) dan pembelahan (division)

antara sel kanker dan sel normal yang disebut siklus sel (cell cycle) merupakan titik tolak

dari cara kerja sitostatika. Hampir semua sitostatika mempengaruhi proses yang

berhubungan dengan sel aktif seperti mitosis dan duplikasi DNA. Sel yang sedang dalam

keadaan membelah pada umumnya lebih sensitif daripada sel dalam keadaan istirahat. 10

Berdasar siklus sel kemoterapi ada yang bekerja pada semua siklus ( Cell Cycle

non Spesific ) artinya bisa pada sel yang dalam siklus pertumbuhan sel bahkan dalam

keadaan istirahat. Ada juga kemoterapi yang hanya bisa bekerja pada siklus pertumbuhan

tertentu ( Cell Cycle phase spesific ).10

Obat yang dapat menghambat replikasi sel pada fase tertentu pada siklus sel

disebut cell cycle specific. Sedangkan obat yang dapat menghambat pembelahan sel pada

semua fase termasuk fase G0 disebut cell cycle nonspecific. Obat-obat yang tergolong

cell cycle specific antara lain Metotrexate dan 5-FU, obat-obat ini merupakan anti

metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S. Obat

antikanker yang tergolong cell cycle nonspecific antara lain Cisplatin (obat ini memiliki

mekanisme cross-linking terhadap DNA sehingga mencegah replikasi, bekerja pada fase

G1 dan G2), Doxorubicin (fase S1, G2, M), Bleomycin (fase G2, M), Vincristine (fase S,

M).10

Dapat dimengerti bahwa zat dengan aksi multipel bisa mencegah timbulnya

klonus tumor yang resisten, karena obat-obat ini cara kerjanya tidak sama. Apabila

resiten terhadap agen tertentu kemungkinan sensitif terhadap agen lain yang diberikan,

dikarenakan sasaran kerja pada siklus sel berbeda. 10

Mekanisme Cara Kerja Kemoterapi

Kebanyakan obat anti neoplasma yang secara klinis bermanfaat, agaknya bekerja

dengan menghambat sintesis enzim maupun bahan esensial untuk sintesis dan atau fungsi

asam nukleat. Berdasarkan mekanisme cara kerja obat , zat yang berguna pada tumor

kepala leher dibagi sebagai berikut :10

1. Antimetabolit, Obat ini menghambat biosintesis purin atau pirimidin. Sebagai

contoh MTX, menghambat pembentukan folat tereduksi, yang dibutuhkan

untuk sintesis timidin.

2. Obat yang mengganggu struktur atau fungsi molekul DNA. Zat pengalkil

seperti CTX ( Cyclophosphamide) mengubah struktur DNA, dengan demikian

menahan replikasi sel. Di lain pihak, antibiotika seperti dactinomycin dan

doxorubicin mengikat dan menyelip diantara rangkaian nukleotid molekul

DNA dan dengan demikian menghambat produksi mRNA.

3. Inhibitor mitosis seperti alkaloid vinka contohnya vincristine dan vinblastine,

menahan pembelahan sel dengan mengganggu filamen mikro pada kumparan

mitosis.

Cara Pemberian Kemoterapi

Secara umum kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja yaitu :12,14

1. Sebagai neoadjuvan yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan

radiasi.

2. Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi

pada kasus karsinoma stadium lanjut.

3. Sebagai terapi adjuvan yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau

radiasi

4. Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama

pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi

(leukemia dan limfoma).

Menurut prioritas indikasinya terapi terapi kanker dapat dibagi menjadi dua yaitu

terapi utama dan terapi adjuvan (tambahan/ komplementer/ profilaksis). Terapi utama

dapat diberikan secara mandiri, namun terapi adjuvan tidak dapat mandiri, artinya terapi

adjuvan tersebut harus meyertai terapi utamanya. Tujuannya adalah membantu terapi

utama agar hasilnya lebih sempurna. 13

Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu

bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata :9

- kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif

- kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara

makroskopis.

- pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko

kekambuhan dan metastasis jauh).

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher

dibagi menjadi :9

1. neoadjuvant atau induction chemotherapy

2. concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy

3. post definitive chemotherapy.

Efek Samping Kemoterapi

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang

membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro

intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang

memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah

anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan

kerontokan rambut.13 Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum

tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika.

Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih

lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker6

Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap

jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik

fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya

dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah

satu efek samping pemberian kemoterapi.6

Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah

sakit sebaiknya dosis obat dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh

(m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang

perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan

biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan,

lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala karnofsky, skala

ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan

lain sebagainya. 9

Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada

poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat

harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih

minimal. 9 Efek Samping secara spesifik untuk masing-masing obat dapat dilihat pada

lampiran 2.

Efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh : 16

1. Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh

tertentu. (lampiran 2)

2. Dosis.

3. Jadwal pemberian.

4. Cara pemberian (iv, im, peroral, per drip infus).

5. Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada organ

tertentu.

Persyaratan Pasien yang Layak diberi Kemoterapi

Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan, yang

apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum memberikan

kemoterapi perlu pertimbangan sbb :9

1. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

yaitu status penampilan <= 2

2. Jumlah lekosit >=3000/ml

3. Jumlah trombosit>=120.0000/ul

4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10

5. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) ( Tes Faal Ginjal )

6. Bilirubin <2 mg/dl. , SGOT dan SGPT dalam batas normal ( Tes Faal

Hepar ).

7. Elektrolit dalam batas normal.

8. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada

usia diatas 70 tahun.

Status Penampilan Penderita Ca ( Performance Status )

Status penampilan ini mengambil indikator kemampuan pasien, dimana penyait

kanker semakin berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. Hal ini juga menjadi

faktor prognostik dan faktor yang menentukan pilihan terapi yang tepat pada pasien

dengan sesuai status penampilannya.

Skala status penampilan menurut ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) adalah

sbb : 16

- Grade 0 : masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas kerja

dan pekerjaan sehari-hari.

- Grade 1 : hambatan pada perkerjaan berat, namun masih mampu bekerja kantor

ataupun pekerjaan rumah yang ringan.

- Grade 2 : hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50 % waktunya untuk tiduran

dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat

melakukan pekerjaan lain.

- Grade 3 : Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50%

waktunya untuk tiduran.

- Grade 4 : Sepenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, betul-betul hanya

di kursi atau tiduran terus.

F. KEMORADIOTERAPI PADA KARSINOMA NASOFARING

Definisi Kemoradioterapi

Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan

radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara lokoregional dan meningkatkan

survival pasien dengan cara mengatasi sel kanker secara sistemik lewat mikrosirkulasi.

Begitu banyak variasi agen yang digunakan dalam kemoradioterapi ini sehingga sampai

saat ini belum didapatkan standar kemoradioterapi yang definitif.12

Manfaat Kemoradioterapi

Manfaat Kemoradioterapi adalah :3

1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan memberikan

hasil terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel

hipoksik dan radioterapi konvensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen.

Pengurangan massa tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel

hipoksia.

2. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.

3. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif

terhadap radiasi yang diberikan (radiosensitiser).

Terapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang radioresisten,

memiliki manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah

sempat terpapar radiasi.12

Kemoterapi neoajuvan dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum

radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvan didasari atas pertimbangan vascular bed

tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih baik. Disamping

itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat memberantas mikrometastasis sistemik

seawal mungkin. Kemoterapi neoadjuvan pada keganasan kepala leher stadium II – IV

dilaporkan overall response rate sebesar 80 %- 90 % dan CR ( Complete Response )

sekitar 50%. Kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum terapi definitif berupa

radiasi dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor (organ

preservation). 9

Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu menghalangi perbaikan

kerusakan DNA akibat induksi radiasi. Sedangkan Hidroksiurea dan Paclitaxel dapat

memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif terhadap radiasi. 12

Kemoterapi yang diberikan secara bersamaan dengan radioterapi (concurrent or

concomitant chemoradiotherapy ) dimaksud untuk mempertinggi manfaat radioterapi.

Dengan cara ini diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap

kemoterapi dan mengubah sel kanker yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap

radiasi. Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu mencegah

resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat recovery

DNA pada sel kanker yang sublethal.

Kelemahan Kemoradioterapi

Kelemahan cara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain mukositis,

leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat menyebabkan penundaan

sementara radioterapi. Toksisitas Kemoradioterapi dapat begitu besar sehingga berakibat

fatal.

Beberapa literatur menyatakan bahwa pemberian kemoterapi secara bersamaan

dengan radiasi dengan syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak

diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana sesuai

jadwal pemberian.12

Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan kemoterapi

tunggal (single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan khusus untuk

meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika

yang sering digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate

15%-47%. 9

G. PENILAIAN HASIL TERAPI KANKER

Penilaian hasil pengobatan dengan kemoterapi, baik tunggal maupun kombinasi

dengan pembedahan atau radioterapi, biasanya dilakukan setelah 3-4 minggu. Hasil

kemoterapi dapat dilihat dari 2 aspek yaitu respons atau hilangnya kanker (response rate)

dan angka ketahanan hidup penderita (survival rate). Dari aspek hilangnya kanker hasil

kemoterapi dinyatakan dengan istilah-istilah yang lazim dipakai yaitu :9,15

Sembuh ( cured )

Respon komplit ( complete response/ CR ) : semua tumor menghilang untuk

jangka waktu sedikitnya 4 minggu

Respons parsial ( partial response/ PR ) : semua tumor mengecil sedikitnya 50

% dan tidak ada tumor baru yang timbul dalam jangka waktu sedikitnya 4

minggu.

Tidak ada respons (no response/ NR): tumor mengecil kuran dari 50 % atau

membesar kurang dari 25 %

Penyakit Progresif ( progresive disese/PD ) : tumor makin membesar 25 % atau

lebih atau timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.

Disamping itu, dikenal suatu periode penderita terbebas dari penyakitnya (disease

free survival ).

Pada beberapa tumor disamping ukuran tumor, perkembangannya dapat dipantau

berdasarkan kadar tumor marker.

Pola Regresi Tumor

Terdapat perbedaan pola regresi antara tumor perimer dan kelenjar getah bening

leher. Terjadi Complete Respons pada akhir dari radioterapi (62%) dan meningkat

menjadi 80 % pada 2 bulan pasca radioterapi, sedangkan pada kelenjar getah bening leher

hanya CR 32 % pada akhir radioterapi dan meningkat menjadi 76 % pada 2 bulan setelah

radioterapi. Jadi biopsi sebaiknya dilakukan 2 bulan setelah radioterapi. 7

KESIMPULAN :

1. Karsinoma nasofaring walaupun merupakan salah satu jenis tumor yang

prognosisnya cukup buruk , namun dikenal pula sebagai tumor yang

radiosensitif serta kemosensitif.

2. Pada dekade terakhir ini terapi integrasi kemoradioterapi terhadap

karsinoma nasofaring menunjukkan hasil yang memuaskan ditinjau dari

angka rekurensi tumor.

3. Manfaat Kemoradioterapi :

a. mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan

memberikan hasil terapi radiasi lebih efektif.

b. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase.

c. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih

sensitif terhadap radiasi yang diberikan ( radiosensitiser ).

4. Kelemahan Kemoradioterapi adalah meningkatkan efek samping antara lain

mukositis, leukopeni dan infeksi berat, untuk mengatasinya maka sebaiknya

diberikan kemoterapi tunggal (single agent chemotherapy) dosis rendah

dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap

radioterapi ( radiosensitizer ) seperti Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX.

LAMPIRAN 1.

HASIL PENELITIAN TERAPI KOMBINASI PADA KARSINOMA NASOFARINGPreparat Cara pemberian peneliti Complete Respons Partial Rate Survival Rate

RESPONSE RATE

Cisplatin

Vincristine

Bleomycin

2 siklus

mendahului radioterapi

Rooney (1984)

80 %19 % 61 %

5 FU

Ciplatin

96 jam infus

2 siklus

Rooney (1984)

88 %29 % 59 %

mendahului radioterapi

5 FU

Cisplatin

120 jam infus

3 siklus

mendahului radioterapi

Rooney (1984)

93% Survival meningkat bermakna p=0,04

54 % 39 %

Bleomycin

Epirubicin

Cisplatin

tiap 3 minggu selama 3 siklus

+ radioterapi

2Gy perhari selama 5 minggu

INCSG

Intl Npc

Study Group

1989-1993

90,6 % meningkatkan disease free dibanding pemberian radiasi saja

46,8 % 43,9 %

Bleomycin

Metotrexate

Cisplatin

+ radioterapi 6000-7500cGy

Zidan

1986

87 % Efektif untuk CNF

MTX

5-FU

tanpa radioterapi Sugiarto

1994

82 % 18 %

kemoterapi Radioterapi Sugiarto

1994

61 % 39 %

Kemoterapi

Radioterapi

Yen- Taiwan-

1997

Survival Rate

( 5 years )

32 %-

56 %

kemoradioterapi

menjadi

71 % (5 years )

Gemcitabine

Cisplatin

pada KNF recurent

Ngan-

Hongkong

2001

74 % 1 YSR 60 %

NR 26,1

Progresion free survival 36 %

21,7 52,2 %

LAMPIRAN 2

TOKSISITAS AGEN KEMOTERAPI TERHADAP ORGANNo Nama Obat Tosisitas Organ Tanda dan Gejala1. Methotrexate Gastrointestinal

Sum-sum tulang

Hepar

Mual, muntah, mukositis, and ulserasi

GI

Penurunan sel darah putih (Severe)

Peningkatan kadar transaminase , fibrosis porta/sirosis

2. 5-Fluorouracil Gastrointestinal Mual, muntah, mukositis, diare

Jantung

disertai darah

Angina/ Infark Miokard3. Cisplatin Gastrointestinal

Sum-sum tulang

Ginjal

Jantung

Mual dan muntah berat

Penurunan jumlah sel darah putih

( mild )

kumulatif efek pada tubulus renal,

hipomagnesemia /hipocalcemia

Iskemik Akut Miokard4. Cyclophosphamide Gastrointestinal

Sum-sum tulang

Saluran Kemih

Jantung

Mual, muntah, mukositis, diare

Penurunan sel darah putih (Severe),

perdarahan

Hemorrhagic cystitis, tubular injury

water retention

Gagal Jantung Kongestif, miocarditis/pericarditis

5. Vincristine Gastrointestinal

Jantung

Konstipasi , ileus

Infark Miokard

DAFTAR PUSTAKA

1. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C. Chemotherapy added to locoregional treatment

for head and neck squamous-cell carcinoma, The Lancet , 2000; Vol 355: 949-55

2. Chao SS. Modalities of surveillance in treated nasopharyngeal cancer; Otolaryngol

Head Neck Surg 2003; 129 :61-4

3. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Binarupa

Aksara, Edisi 13, Staf Ahli Bagian THT RSCM-FKUI, Indonesia 1994 : 839-54

4. Mulyarjo. Diagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring, Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok- Kepala

Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya 2002:

38-47

5. Lin HS, Fee WE. Malignant Nasopharygeal Tumors. http://www.emedicine.com.

2003

6. Cody DT. Kern EB. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan; EGC, Jakarta

1993: 371-2

7. Vijayakumar S, Hellman S;Advances in radiation oncology ; Lancet 1997: 349

(suppl II): 1-3

8. Suwitodiharjo S. Radioterapi pada Tumor Ganas Kepala dan Leher (Squamous

Cell Ca ), Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok-Kepala Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo,

Surabaya 2002: 101-7

9. Sukardja IGD. Onkologi Klinik , Edisi 2, Airlaga University Press, 2000 : 243 – 55

10. Lika L. Radiation therapy: Gale Encyclopedia of Medicine. Gale Research, 1999

11. Balkwill F, Mantovani A, Inflammation and cancer: back to Virchow? ; The Lancet

Vol 357, 2001; 539-45

12. Kentjono WA, Kemoterapi pada Tumor Ganas THT-Kepala Leher Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok-Kepala

Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya

November 2002,108- 21

13. Chan TC, Teo PM ; Nasopharyngeal Carcinoma : Review; Annals of Oncology 13:

2002; 1007-15

14. Quinn FB, Ryan,WM ; Chemotherapy for Head and Neck Cancer; Grand Rounds

Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; April 16, 2003

15. Manfred Schwab (Ed) Encyclopedia Refference of Cancer, Springer, Berlin, 2001 :

195

16. Skeel RT, Handbook of Cancer Chemoterapy, 3th Edition, Little, Brown and

Company, London, 1987; 59-78