DAFTAR DOKUMEN KLAIM KECELAKAAN DIRIMPD] Formulir Klaim.pdf · Surat keterangan meninggal ... Surat...
![download DAFTAR DOKUMEN KLAIM KECELAKAAN DIRIMPD] Formulir Klaim.pdf · Surat keterangan meninggal ... Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari ... Apakah](https://fdokumen.com/public/t1/desktop/images/details/download-thumbnail.png)
If you can't read please download the document
Transcript of DAFTAR DOKUMEN KLAIM KECELAKAAN DIRIMPD] Formulir Klaim.pdf · Surat keterangan meninggal ... Surat...
-
DAFTAR DOKUMEN KLAIM KECELAKAAN DIRIDOKUMEN Jaminan A Jaminan B Jaminan C
1. Formulir Klaim (Asli)
2. Schedule Polis (Copy)
3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy)
4. Kwitansi RS/Klinik/Lab/Apotik (Asli)
5. Surat keterangan pemeriksaan (diagnosa) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan (Asli)
6. Surat keterangan kecelakaan dari pihak berwenang/kepolisian (Copy)
7. Surat keterangan para saksi (Asli)
8. Surat keterangan meninggal dunia dari kelurahan/kecamatan (Asli)
9. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari rumah sakit (asli)
7. Surat Kuasa Ahli Waris (Asli)
Note: - = Dok. Wajib O = Sesuai kebutuhan X = Tidak diperlukan
- Selambat-lambatnya 30 hari sejak kejadian, dokumen lengkap harus sudah dikirim melalui kurir/ pos guna mempercepat proses klaim
- Dokumen tambahan klaim sewaktu-waktu dapat diminta oleh pihak Penanggung sesuai kejadian
FORMULIR KLAIM
X
X
O
O
O
X
X
X
O
O
O
X
X
X
Ket: - Beri tanda sesuai keterangan
DAFTAR PENGIRIMAN DOKUMEN KLAIMDOKUMEN Ada Tidak Ada Remarks
1. Formulir Klaim (Asli)
2. Schedule Polis (Copy)
3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy)
4. Kwitansi RS/Klinik/Lab/Apotik (Asli)
5. Surat keterangan pemeriksaan (diagnosa) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan (Asli)
6. Surat keterangan kecelakaan dari pihak berwenang/kepolisian (Copy)
7. Surat keterangan para saksi (Asli)
8. Surat keterangan meninggal dunia dari kelurahan/kecamatan (Asli)
9. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari rumah sakit (asli)
7. Surat Kuasa Ahli Waris (Asli)
MEGA PROTEKSI DIRI
-
- Silahkan isi form klaim ini dengan benar dan segera mengirimkannya kepada Penanggung (Mega Insurance). - Pilih yang menurut Anda benar
Informasi TertanggungNama Lengkap : No. Polis : .Tempat, tgl lahir : Pekerjaan : .Hp/ Telepon : ... E-mail : .
Kronologis Kejadian1. Tanggal & jam kejadian : .....2. Lokasi kejadian (lengkap) : .....3. Kronologis kejadian :
4. Apakah terdapat saksi?* : Tidak Ada Ada, sebutkan .......5. Apakah terdapat korban dari pihak ketiga?* : Tidak Ada Ada, sebutkan .......6. Siapakah penyebab terjadinya kejadian?* : Diri sendiri Keluarga Orang lain, sebutkan......7. Apa penyebab kejadian : ........
Informasi Tambahan8. Jenis kecelakaan : Kerja Lalu lintas Lainnya, ................................................9. Jenis klaim (santunan) : Santunan kematian Santunan cacat tetap/sebagian Biaya pengobatan Santunan rawat inap Biaya ambulan10. Apa & kapan tindakan medis pertama yang dilakukan terhadap Anda : .....11. Apakah Anda memiliki polis kecelakaan diri/ kesehatan asuransi lain** : Tidak ada Ada, Sebutkan .......12. Deskripsikan anggota badan yang mengalami cedera/luka : ........13. Berapa lama, kondisi Anda bisa pulih kembali? : ........
* Sebutkan nama & identitas** Sebutkan nama asuransi & limit jaminan
FORMULIR KLAIM
, .20.
Tertanggung
Nama Lengkap
*Stempel perusahaan bagi tertanggungsebagai badan usaha/perusahaan
Cara Pembayaran Klaim Informasi Nomor Rekening Pemegang Polis
Nama Bank : ___________________________________________________________________________
Nomor Rekening : ___________________________________________________________________________
Nama Pemegang Rekening : ___________________________________________________________________________
Apabila pemegang rekening bukan pemegang polis, mohon melampirkan surat kuasa dari pemegang polis, dengan menyertakan copy kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku.
Dengan ini, saya menyatakan bahwa:
1. Informasi yang disampaikan diatas benar adanya, bila ternyata ada informasi yang
tidak benar maka Saya bersedia menerima konsekuensi yang
akan diberikan pihak penanggung.
2. Saya bersedia, bila tidak melengkapi dokumen klaim yang dibutuhkan penanggung
sebagaimana waktu yang telah ditentukan, untuk tidak diproses klaim ini.
MEGA PROTEKSI DIRI
-
- Harap kesediaan dokter untuk mengisi pertanyaan dibawah sesuai kondisi pasien yang sebenarnya- Pilih yang menurut Anda benar
Informasi Medis (diisi oleh dokter)1. Tanggal Pemeriksaan : ..
2. Nama Klinik atau RS : ..
3. Apakah pengobatan/pemeriksaan merupakan pertama kali saat kecelakaan? : Ya Tidak
4. Diagnosa dari luka/cedera : .. (sertakan istilah medis) .. ..
5. Anggota badan yang mengalami luka? : ..
6. Tindakan medis yang dilakukan : ..
7. Apakah luka/cedera/meninggal dunia terjadi sesaat setelah terjadi kejadian? : Ya Tidak
8. Bila tidak, akibatnya baru terasa berapa hari sejak kecelakaan/kejadian? : ..
9. Apakah penyakit, kondisi penyakit, atau kelalaian pasien memiliki pengaruh terhadap kondisi pasien akibat kecelakaan? : Ya Tidak
10. Bila ya, pengaruhnya seberapa besar, (menjadi parah atau bagaimana)? : ..
11. Sifat luka/cedera pasien? : Sementara Tetap Sebagian Keseluruhan
12. Tindakan medis yang perlu dilakukan? : ..
13. Berapa lama waktu yang diperlukan : ..
14. Akibat yang ada saat ini dan akan datang? : ..
15. Apakah luka/cedera pasien menyebabkan pasien tidak dapat beraktifitas? : ..
16. Sejauh mana? : ..
17. Aktifitas apa yang masih bisa dilakukan pasien? : ..
FORMULIR KLAIM
, .20.
Dokter Pemeriksa
Nama Lengkap
*stempel RS/klinik/Laboratorium
MEGA PROTEKSI DIRI
-
- Silahkan isi form klaim ini dengan benar dan segera mengirimkannya kepada Penanggung (Mega Insurance). - Pilih yang menurut Anda benar
Informasi TertanggungNama Lengkap : No. Polis : .Tempat, tgl lahir : Pekerjaan : .Hp/ Telepon : ... E-mail : .
Kronologis Kejadian1. Tanggal & jam kejadian : .....2. Lokasi kejadian (lengkap) : .....3. Kronologis kejadian :
4. Apakah terdapat saksi?* : Tidak Ada Ada, sebutkan .......5. Apakah terdapat korban dari pihak ketiga?* : Tidak Ada Ada, sebutkan .......6. Siapakah penyebab terjadinya kejadian?* : Diri sendiri Keluarga Orang lain, sebutkan......7. Apa penyebab kejadian : ........
Informasi Tambahan8. Jenis kecelakaan : Kerja Lalu lintas Lainnya, ................................................9. Jenis klaim (santunan) : Santunan kematian Santunan cacat tetap/sebagian Biaya pengobatan Santunan rawat inap Biaya ambulan10. Apa & kapan tindakan medis pertama yang dilakukan terhadap Anda : .....11. Apakah Anda memiliki memiliki polis kecelakaan diri/kesehatan asuransi lain** : Tidak ada Ada, Sebutkan .......12. Deskripsikan anggota badan yang mengalami cedera/luka : ........13. Berapa lama, kondisi Anda bisa pulih kembali? : ........
* Sebutkan nama & identitas** Sebutkan nama asuransi & limit jaminan
FORMULIR KLAIM
, .20.
Tertanggung
Nama Lengkap
*Stempel perusahaan bagi tertanggungsebagai badan usaha/perusahaan
Cara Pembayaran Klaim Informasi Nomor Rekening Pemegang Polis
Nama Bank : ___________________________________________________________________________
Nomor Rekening : ___________________________________________________________________________
Nama Pemegang Rekening : ___________________________________________________________________________
Apabila pemegang rekening bukan pemegang polis, mohon melampirkan surat kuasa dari pemegang polis, dengan menyertakan copy kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku.
Dengan ini, saya menyatakan bahwa:
1. Informasi yang disampaikan diatas benar adanya, bila ternyata ada informasi yang
tidak benar maka Saya bersedia menerima konsekuensi yang
akan diberikan pihak penanggung.
2. Saya bersedia, bila tidak melengkapi dokumen klaim yang dibutuhkan penanggung
sebagaimana waktu yang telah ditentukan, untuk tidak diproses klaim ini.
-
- Harap kesediaan dokter untuk mengisi pertanyaan dibawah sesuai kondisi pasien yang sebenarnya- Pilih yang menurut Anda benar
Informasi Medis (diisi oleh dokter)1. Tanggal Pemeriksaan : ..
2. Nama Klinik atau RS : ..
3. Apakah pengobatan/pemeriksaan merupakan pertama kali saat kecelakaan? : Ya Tidak
4. Diagnosa dari luka/cedera : .. (sertakan istilah medis) .. ..
5. Anggota badan yang mengalami luka? : ..
6. Tindakan medis yang dilakukan : ..
7. Apakah luka/cedera/meninggal dunia terjadi sesaat setelah terjadi kejadian? : Ya Tidak
8. Bila tidak, akibatnya baru terasa berapa hari sejak kecelakaan/kejadian? : ..
9. Apakah penyakit, kondisi penyakit, atau kelalaian pasien memiliki pengaruh terhadap kondisi pasien akibat kecelakaan? : Ya Tidak
10. Bila ya, pengaruhnya seberapa besar, (menjadi parah atau bagaimana)? : ..
11. Sifat luka/cedera pasien? : Sementara Tetap Sebagian Keseluruhan
12. Tindakan medis yang perlu dilakukan? : ..
13. Berapa lama waktu yang diperlukan : ..
14. Akibat yang ada saat ini dan akan datang? : ..
15. Apakah luka/cedera pasien menyebabkan pasien tidak dapat beraktifitas? : ..
16. Sejauh mana? : ..
17. Aktifitas apa yang masih bisa dilakukan pasien? : ..
FORMULIR KLAIM
, .20.
Dokter Pemeriksa
Nama Lengkap
*stempel RS/klinik/Laboratorium
-
DAFTAR DOKUMEN KLAIM KECELAKAAN DIRIDOKUMEN Jaminan A Jaminan B Jaminan C
1. Formulir Klaim (Asli)
2. Schedule Polis (Copy)
3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy)
4. Kwitansi RS/Klinik/Lab/Apotik (Asli)
5. Surat keterangan pemeriksaan (diagnosa) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan (Asli)
6. Surat keterangan kecelakaan dari pihak berwenang/kepolisian (Copy)
7. Surat keterangan para saksi (Asli)
8. Surat keterangan meninggal dunia dari kelurahan/kecamatan (Asli)
9. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari rumah sakit (asli)
7. Surat Kuasa Ahli Waris (Asli)
Note: - = Dok. Wajib O = Sesuai kebutuhan X = Tidak diperlukan
- Selambat-lambatnya 30 hari sejak kejadian, dokumen lengkap harus sudah dikirim melalui kurir/ pos guna mempercepat proses klaim
- Dokumen tambahan klaim sewaktu-waktu dapat diminta oleh pihak Penanggung sesuai kejadian
FORMULIR KLAIM
X
X
O
O
O
X
X
X
O
O
O
X
X
X
Ket: - Beri tanda sesuai keterangan
DAFTAR PENGIRIMAN DOKUMEN KLAIMDOKUMEN Ada Tidak Ada Remarks
1. Formulir Klaim (Asli)
2. Schedule Polis (Copy)
3. KTP/ KK/ Kartu identitas lain (Copy)
4. Kwitansi RS/Klinik/Lab/Apotik (Asli)
5. Surat keterangan pemeriksaan (diagnosa) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan (Asli)
6. Surat keterangan kecelakaan dari pihak berwenang/kepolisian (Copy)
7. Surat keterangan para saksi (Asli)
8. Surat keterangan meninggal dunia dari kelurahan/kecamatan (Asli)
9. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari rumah sakit (asli)
7. Surat Kuasa Ahli Waris (Asli)
undefined:
undefined_2:
undefined_3:
Pekerjaan:
undefined_4:
undefined_5:
undefined_6:
Ada, sebutkan:
Tidak Ada:
Tidak Ada_2:
Diri sendiri:
undefined_8:
undefined_9:
undefined_10:
Ada, sebutkan_2:
Keluarga Orang lain, sebutkan:
undefined_11:
Kerja:
Lalu lintas:
undefined_12:
Lainnya:
Santunan kematian:
Santunan cacat tetapsebagian:
Biaya pengobatan:
Santunan rawat inap:
Biaya ambulan:
undefined_13:
Tidak ada:
undefined_14:
Ada, Sebutkan:
undefined_15:
13 Berapa lama, kondisi Anda bisa pulih kembali:
undefined_16:
undefined_17:
undefined_18:
Ya:
Ya_2:
Tidak_2:
Ya_3:
Tidak_3:
Sementara:
Tetap:
Sebagian:
Keseluruhan:
undefined_7:
Nama Lengkap:
2:
3:
Nama Lengkap_2:
Tidak:
Check Box3:
2:
8:
1:
0:
0:
1:
1:
0:
1:
0:
0:
1:
0:
0:
1:
1:
0:
1:
0:
1:
3:
0:
1:
4:
0:
1:
6:
0:
1:
7:
0:
1:
undefined: undefined_2: undefined_3: Pekerjaan: undefined_4: undefined_5: undefined_6: Ada, sebutkan: Tidak Ada: Tidak Ada_2: Diri sendiri: undefined_8: undefined_9: undefined_10: Ada, sebutkan_2: Keluarga Orang lain, sebutkan: undefined_11: Kerja: Lalu lintas: undefined_12: Lainnya: Santunan kematian: Santunan cacat tetapsebagian: Biaya pengobatan: Santunan rawat inap: Biaya ambulan: undefined_13: Tidak ada: undefined_14: Ada, Sebutkan: undefined_15: 13 Berapa lama, kondisi Anda bisa pulih kembali: undefined_16: undefined_17: undefined_18: Ya: Ya_2: Tidak_2: Ya_3: Tidak_3: Sementara: Tetap: Sebagian: Keseluruhan: Nama Lengkap: Nama Lengkap_2: Tidak: Check Box3: 2: 8: 1: 0: 0: 1:
1: 0: 1:
0: 0: 1:
0: 0: 1:
1: 0: 1: 0: 1:
3: 0: 1:
4: 0: 1:
6: 0: 1:
7: 0: 1:
undefined_7: 0: 1:
Text7: 0: 1: 2:
Text10: Text9: 0: 1: 2: 0: 1: 2: 0: 1: 0: 1: 0: 1: 0: 1: 3: 5: 6: 7:
2: 0: 1:
Text12: 0: 1: 2:
Text14: 0: 1: 2: 3: 6: 7: 8: 9: 10: 11:
