DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akredita

si

Kebijakan /

PanduanSPO

Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Identifikasi Pasien

SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert

SPO seleksi

SPO pengadaan

SPO penyimpanan

SPO pem

Daftar obat-obat NORUM

Daftar obat elektrolit konsentrat

esanan/peresepan

SPO pencatatan (transcribe)

SPO pendistribusian

SPO persiapan (preparing)

SPO penyaluran (dispensing)

SPO pemberian

SPO pendokumentasian

SPO pemantauan (mon

itoring)

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist

Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene

SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh

SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh

Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

Daftar obat dengan efek mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA

a. Pelayanan kerohanian

SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanan keroh

anianb. Perli

ndungan terhadap : K

ebutuhan privasi

Harta benda

Kekerasan fisik

Ana

SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap keker

k-anak, individu yang cacat

Lanjut usia

Kerahasiaan informasi te

asan fisik

SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia

SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan

ntang pasien

informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar

SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan : R

esusitasi

SPO penolakan resusitasi/ BHD

SPO penolakan tinda

Formulir penolakan resusitasi

Formulir penolakan

/ BHD

Tindakan atau pengobatan

kan atau pengobatan

tindakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri

SPO pengkajian nyeri

SPO manajemen nyeri

Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal

SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesa

SPO peny

Survei kepua

ian terhadap keluhan pasien & keluarga

elesaian keluhan

san pelayanan

Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga

i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan

SPO pemberian informasi pelayanan

Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan

SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifi

informasi & edukasi

kasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi

Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)

Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu

Rekam medis :

1. Keyakinan

2. Kemampuan membaca, tingk

arga

at pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi

4. Keterbatasan fisik & kognitif

5. Kesedian pasien untuk menerima informasi

d. Pembentukan panitia

SK Direktur tentang

PKRS

pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

SPO pemberian edukasi

Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

Pre / post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS

SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien

Formu

b. Keselamatan pasien

c. Standar

pelayanan kedokteran

lir laporan insiden keselamatan pasien

Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien

Bukti orientasi karyaan baru

Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien

Laporan bulana

n KTD

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

a. Pembentukan Tim PONEK RS

SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

e. Rawat gabung ibu & bayi

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi

i. Pelaksanaan rujukan PONEK

SPO rujukan

MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim

SK Direktur tentan

HIV/AIDS RS

g pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelayanan VCT

SPO pelayanan ART

SPO pelayanan PMTCT

SPO pelayanan infeksi oportunistik

SPO pelayanan ODHA denga

n risiko IDU

SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS

SPO rujukan

MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS

SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelay

anan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS

SPO penyediaan obat anti TB

SPO pencatatan pasien TB

SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan

SPO rujukan

MoU UPK rujuka

rujukan DOTS

n

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS

Sertifikasi

Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase

SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien

SPO pemasangan gelang identi

fikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan

SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS)

SPO transfer pasien

checklist kriteria transfer

MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien

SPO pemulangan pasien

checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran

SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelay

SPO pemberian informasi pelaya

anan nan

i. Transportasi RS

SPO pemeliharaan transportasi RS

Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat : S

krining/triase

Transfer pasien

Pre/post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN

a. Asesmen pasien :

SPO Asesmen gizi

SPO

Asesmen gizi

Asesmen nyeri

Asesmen risiko jatuh

Asesm

Asesmen nyeri

SPO Asesmen risiko jatuh

SPO Asesmen pasien tahap terminal

SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

SPO Asesmen ulang

en pasien tahap terminal

Asesmen rencana pemulang

an pasien

Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

c. Pedoman pengorganisasian lab.

Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratori

SPO penggunaan APD

SPO penan

Penetapan hasil kritis &

um ganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis

SPO pengadaan peralatan laboratorium

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

ambang nilai kritis

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia esensial

Penetapan rentang nilai rujukan

MoU laboratorium luar

daftar para ahli dalam bidang

SPO penyediaan reagensia esensial

SPO penyimpanan reagensia

SPO distribusi reagensia

SPO pengetesan reagensia

SPO penerimaan spesimen

SPO identifikasi spesimen

SPO pengambilan spesimen

SPO pengiriman

diagnostik spesialistik

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

spesimen

SPO pembuangan spesimen

SPO pengawetan spesimen

SPO pencatatan spesimen

SPO kontrol mutu

e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan

Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi

staf tentang K3

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelap

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia

MoU radiologi luar

Daftar nam

oran hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia , X-ray

SPO penyimpanan reagensia, X-ray

SPO distribusi reagensia, X-ray

SPO pemerliharaan reagensia, X-ray

a para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

SPO penyimpanan

SPO kontrol mutu

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN

a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi

SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi

SPO resusitasi

d. Pelayanan darah

SPO pemberian komponen dara

he. Pela

yanan pasien risiko tinggi dengan : P

eralatan BHD

Penyakit menular atau

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien

immuno-suppressed

Peralatan dialisis

Peralatan p

risiko tinggi dengan dialisis

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan

SPO pela

engikat (restraint)

Ketergantungan bantuan

Pengoba

yanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

tan kemoterapi

f. Manajemen nyeri

SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi

SPO penyiapan

SPO penyimpanan

SPO pendistribusian

SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal

SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi

SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat

SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan

Formulir monitoring selama anestesi

Formulir monitoring paska

selama paska anestesi

anestesi

c. Pelayanan bedah

SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi

c. Pedoman pelayanan farmasi : P

eng

SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat

Daftar stok obat RS

Laporan narkotik, psikotropi

gunaan obat di RS

Cara identifikasi dan penyimpanan ob

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

SPO obat sample disimpan

k MO

U dg pihak luar

form usulan obat baru, daftar obat baru

Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

at yang dibawa oleh pasien

Cara penyimpanan yang tep

dan dikendalikan

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO peresepan,

Lihat resep/ FPO

Laporan IKP/KTD

Laporan KNC

at bagi produk nutrisi

Cara penyimpanan obat radioak

pemesanan

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang haru

tif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

Cara ob

s dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

at sample disimpan dan dikendalikan

Penggunaan obat

yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau k

etinggalan jaman

Peresepan, pemesanan dan pencat

atan obat yang aman di rumah sakit

Prosedur mengatu

r tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pe

mesanan yang tidak terbaca

Mengidentifikasi efek yan

g tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status

pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

d. Program kerja unit :

Pre/ post test

Daftar

pelatihan aseptik

hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

SPO pemberian informasi

Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedom

SPO pela

Laporan

an pelayanan rekam medis

poran data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan

SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

Data cakupan

Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

d. Progra

Pre/post

m kerja unit : pelatihan manajemen informasi

tes, daftar hadir

Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a. Pedoman SDM : P

enerimaan staf

Persyarata

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir

Usulan penambahan & pengangkatan staf

n jabatan

Uraian jabatan

Pola ketenagaan

b. Penilaian kinerja profesio

SPO penilaian kinerja

Hasil penilaian kinerja audit medi

nal s Hasil

rapat komite medis

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf

SPO verifikasi kredensial staf

Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerj

Daftar hadir

a : R

encana Kerja & Anggaran

Penempatan staf

Orientasi

Sertifikasi

Laporan kegiatan

staf

Pelatihan cardiac life support

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf

Jadwal vaksinasi & imunisasi

g. MCU staf

Jadwal & hasil

MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI

SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : I

dentifikasi risik

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

SPO identifikasi peralatan dan material singl

Asesmen risiko infeksi

sertifikat pelatihan PPI

Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika

Hasil pemeriks

o infeksi

Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

Pe

e-use yang direuse

SPO pembuangan benda tajam dan jarum

SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO pemisahan

aan air

Laporan kultur kuman, analisa outbreak

check list pemakaian alat

MoU dengan RS pemilik incinerator

ralatan dan material single-use yang direuse

Pembua

antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

SPO mengelola pasien dengan infek

ngan benda tajam dan jarum

Pasien yang sudah diketa

si airborne

hui atau diduga infeksi menular harus di isolasi

Pemis

ahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasie

n lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immuno

suppressed atau lain dan staf

Cara mengelola pasie

n dengan infeksi airborne

c. Hand hygiene

SPO cuci tangan

d. Program kerja : P

elatihan cuci ta

ngan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

a. SK SOTK

Dokumen kredensial

Dokumen perjanjian kontrak

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

Laporan bulanan kpd dewan pengawas

Dokumen bukti pros

b. SK pemilik tentang renstra & RKA

c. SK pendelegasian kewenangan

d. Hospital by laws

e. SK direktur & pejabat struktural lain

nya es penetapan misi RS

Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

Undangan rapat dinkes

Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepenting

f. Mutu & keselamatan pasien

g. Fasilitas RS

SPO pengadaan alat & obat RS

h. Penilaian kinerja profesional

SPO penilaian kinerja profesional

i. Struktur organisasi RS & unit kerja

j. SK etika pegawai RS

k. SK

panitia etik RS

an Profi

l RS dan brosur RS serta dokumen bukti

Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar

Daftar dokter kerjasama

Komite Medis dalam dokumen kont

l. SK ijin RS

rak terkait pelayanan klinis

Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

Audit kinerja

Laporan indikator mutu

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

a. Fasilitas RS

b. Keselamatan

SPO identifika

& keamanan kerja

si staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi

SPO identifikasi fasilitas fisik

hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya

SPO identifikasi B3

SPO penanganan B3

SPO penyimpanan B3

SPO peng

Daftar inventaris B3

gunaan B3

SPO pemasangan label B3

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya

SPO pembuangan limbah berbahaya

e. Alat Pelindung Diri

SPO penggunaan APD

f. Penang

SPO pena

gulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

nggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS

Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis

SPO pengadaan alat medis

Daftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat me

SPO penarikan alat

Berita acara penarikan

disk. Sist

em utiliti

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik

SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

SPO identifikasi ventilasi

SPO identifikasi gas medi

Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik

Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunc

s SPO

identifikasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

i

l. Program manajemen risiko : K

esel

amatan & keamanan

Bahan berbahaya

Manajemen

emergensi

Pengamanan kebakaran

Peralatan med

is

Sistem utilitas

Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko

Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi