ber 24

(New)Assesment 2012 _STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT Edisi 1 KEMENKES RI TH.2011

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENBAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKITBAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITSASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIENSASARAN II. PEINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIFSASARAN III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAISASARAN IV. KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASISASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATANSASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Assesment s/d 2011 Admin Pokja Rekam Medis _part 2

STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas.S.5.P.1. Sistem identifikasi pasien ditetapkan dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).Skor :0 = Tidak ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada

KIUP.

1 = Ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada KIUP.2 = Ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, ada KIUP.3 = Ada sistem identifikasi, tidak ada nomor RM seragam, tidak ada KIUP.4 = Ada sistem identifikasi, ada nomor RM seragam, ada KIUP.5 = Ada sistem identifikasi, ada nomor RM seragam, ada KIUP disertai

adanya evaluasi terhadap system identifikasi dan KIUP.

D.O. : Yang dimaksud dengan “sistem identifikasi” adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas/dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarain berkas rekam medis melalui peng-index-an yang diatur dalam Juklak/SOP.

Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh satu nomor selama menjalani proses pelayanan disemua unit pelayanan di rumah sakit.

Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri, membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi, pemberian gelang nama kepada bayi

Sistem dokumentasi adalah perekaman kegiatan pelayanan yang meliputi penanggung jawab pengisian R.M, ketentuan pengisian R.M, formulir-formulir dan cara pengisian R.M.

KIUP adalah Kartu Indeks Utama Pasien. Jika sistem dilakukan dengan komputer, harus ditetapkan dalam BPPRM rumah sakit. Back-up KIUP harus dibuat dengan membuat print-out KIUP secara berkala.

Yang dimaksud dengan evaluasi adalah evaluasi terhadap pelaksanaan sistem identifikasi, indeks induk dan sistem dokumentasi lainnya apakah sudah sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

Tindak lanjut adalah tindak lanjut dari hasil evaluasiC.P.  : D = BPPRM yang ditetapkan direktur rumah sakit

O  = Ruang RM, tempat pendaftaran pasien, ruang rawat inap bayi baru lahirW  = Kepala ruang rawat inap bersalin.

SkorCatatan /keterangan :

S5.P2 Rekam Medis

S.5.P.2. Kebijakan tentang Informed Consent (IC), Penggunaan Simbol, Tanda Khusus, International Classification of Diseases (ICD) harus ditetapkan dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM).Skor :

0 = Tidak ada kebijakan yang ditetapkan.1 = Kebijakan ditetapkan tidak tertulis.2 = Kebijakan ditetapkan tertulis oleh kepala unit kerja rekam medis.3 = Kebijakan ditetapkan dalam BPPRM, tidak lengkap.4 = Kebijakan ditetapkan dalam BPPRM, lengkap5 = Kebijakan ditetapkan dalam BPPRM, lengkap, disertai adanya evaluasi,

rekomendasi dan tindak lanjut oleh Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam Medis.

D.O. : Yang dimaksud dengan “kebijakan” adalah ketentuan tertulis yang bersifar mengikat dari pimpinan rumah sakit untuk dilaksanakan. Kebijakan tentang IC  memuat :

1. keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medik dilakukan

2. setelah penjelasan diberikan, keharusan meminta persetujuan pasien atau keluarganya

3. keharusan dokter yang memberikan penjelasan dan pasien/kleuarganya menanda tangani formulir IC

4. keharusan saksi ikut menanda tangani formulir IC.

Kebijakan ini harus ditetapkan mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.

2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Nomor : HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999.

Jenis tindakan medik yang harus disertai dengan IC harus ditetapkan pimpinan rumah sakit berdasarkan usulan dari Komite Medik.Kebijakan ini harus dilaksanakan dengan Petunjuk Pelaksanaan dan SOP yang diperlukan. Evaluasi terhadap pelaksanan ketentuan tentang IC ini harus dibuat harus dibuat secara berkala.ICD yang digunakan adalah ICD ke X .

C.P.  : D = Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik,Departemen Kesehatan 1999, SK tentang Informed Consent, Juklak dan SOP, Formulir IC, hasil evaluasi dan tindak lanjut, BPPRM.

O  =W  = Kepala ruangan Instalasi / unit kerja rawat inap, Kepala kamar operasi,

Kepala unit kerja rekam medik, kepala IGD.

SkorCatatan /keterangan :

S5.P3.Rekam Medis

S.5.P.3. Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang.Skor :0 = Tidak ada rekam medis.1 = Rekam medis diisi oleh petugas yang tidak berwenang.2 = Rekam medis, diisi tidak jelas, tidak benar, tidak lengkap dan tidak tepat

waktu oleh petugas yang berwenang.3 = Rekam medis, diisi jelas dan benar oleh petugas yang berwenang;  tetapi

tidak lengkap dan tidak tepat waktu.4 = Rekam medis diisi benar, jelas, lengkap dan tepat waktu oleh petugas

yang berwenang.5 = Ada rekam medis, diisi oleh yang berwenang, jelas, benar, lengkap,

tepat waktu., telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengisian rekam medis.

D.O. : Yang berwenang adalah petugas rekam medis, petugas administrasi pelayanan, petugas pelayanan medis dan keperawatan sesuai dengan uraian tugas masing-masing.

Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.

Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien.

Lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis.

Tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis.

2 x 24 jam   : Rekam Medis kembali dari ruangan ke Rekam Medis14 hari    : selesai di lengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke unit RM.30 hari         :   semua laporan PA selesai untuk disimpan.

Pedoman tertulis sesuai D.O, S.1, P.1.

C.P.  : D = Sampling dokumen rekam medis, agenda/buku penyerahan dokumen rekam medis.

O  = Penerimaan pasien.W  = Petugas rekam medis, kepala ruang rawat inap

SkorCatatan /keterangan :

S6.P1. Rekam Medis

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKANSemua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

S.6.P.1. Program pendidikan dan pelatihan harus diselenggarakan untuk mendukung fungsi unit kerja rekam medis dan meningkatkan kinerja pegawai yang bertugas di unit rekam medis.Skor :0 = Tidak ada program pendidikan dan atau pelatihan.1 = Ada program Diklat tidak lengkap dan tidak terstruktur.2 = Ada program Diklat terstruktur akan tetapi tidak lengkap.3 = Ada program Diklat lengkap akan tetapi tidak terstruktur.4 = Ada program Diklat lengkap dan terstruktur.5 = Ada program Diklat lengkap dan terstruktur disertai dengan evaluasi

terhadap program dan tindak lanjutnya.

D.O. : Program pelatihan lengkap mencakup : Program orientasi bagi pegawai baru yang akan bekerja di unit

kerja rekam medis atau pegawai lama yang akan dipindah tugaskan ke unit kerja rekam medis. Program orientasi Pegawai Baru mencakup orientasi yang bersifat Umum terfokus pada orientasi umum tentang visi, misi, tujuan rumah sakit; tentang organisasi dan keadaan lingkungan rumah sakit. Kecuali orientasi bersifat Umum juga harus diberikan orientasi bersifat Khusus terfokus pada hal-hal spesifik berkaitan dengan tugas pekerjaannya di unit rekam medik. Orientasi umum ini diselenggarakan oleh Unit Kerja Diklat rumah sakit bersama-sama dengan pegawai baru lain yang berasal dari luar unit kerja rekam medis. Orientasi Khusus diselenggarakan di unit kerja rekam medis diawasi oleh kepala unit kerja rekam medis.

Program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi pegawai lama diselenggarakan oleh unit kerja Diklat rumah sakit berdasar usulan dari semua unit kerja didalam rumah sakit.untuk.

Yang dimaksud dengan “terstruktur” adalah jika program Diklat disusun dan dilaksanakan oleh unit kerja rekam medis dan bukan dilakukan secara pribadi oleh setiap pegawai yang ada.Program ini, baik program orientasi maupun program diklat berkelanjutan harus didukung dengan sebuah kerangka acuan jelas.Semua kegiatan dalam program Diklat dilaporkan dan dikoordinasikan oleh unit kerja  Diklat rumah sakit.

C.P.  : D = Program Diklat, kerangka acuan (TOR), laporan pelaksanaanO  = -W  = Pimpinan rekam medis dan unit kerja Diklat rumah sakit, pegawai unit

kerja rekam medis.

Skor :Catatan /keterangan :

S7.P1.Rekam Medis

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah yang ada.S.7.P.1. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala terhadapa indikator klinik.Skor :0 = Tidak ada  kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap indicator klinik.1 = Monitoring  terhadap indikator klinik dilakukan tidak tertaur oleh unit

kerja Rekam Medis (RM); Tidak ada evaluasi.2 = Monitoring terhadapa indicator klinik dilakukan teratur oleh unit RM;

Tidak ada evaluasi3 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh unit kerja

RM; Ada evaluasi.4 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh Komite/Sub-

Komite/Panitia Rekam Medis; ada evaluasi.5 = Monitoring terhadap indikator klinik dilakukan teratur oleh Komite/Sub-

Komite/Panitia Rekam Medis; Ada evaluasi disertai rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. : Yang dimaksud “indikator klinik” adalah Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik atau disingkat KLPCM. Indikator ini tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan , 2001). Pengumpulan, pengolahan dan analisis KLCPM harus disertai kerangka acuan kelas dan dilakukan 3 (tiga) bulan sekali terus mnenerus dan kemudian dibuat kesimpulan tentang kecenderungan angka KLPCM dan kemudian dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan unit kerja yang mengelola asuhan keperawatan.

C.P.  : D = Kerangka acuan KLPCM, dokumen evaluasi, hasil analisis, laporan dan rekomendasi.

O  =W  = Ketua Komite/Sub-Komite/Panitia Rekam Medis, Kepala unit kerja

rekam medis.

Skor :Catatan /keterangan :

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Assesment s/d 2011 Admin Pokja Rekam Medis _part 1

S1.P1 Rekam Medis

STANDARD 1. FALSAFAH DAN TUJUANRumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.S.1.P.1. Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat sesuai Buku Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis (BPPRM).Skor :0 = Tidak ada BPPRM1 = Ada BPPRM, edisi lama; tidak lengkap2 = Ada BPPRM, edisi lama; lengkap3 = Ada BPPRM, edisi baru; tidak lengkap4 = Ada BPPRM, edisi baru; lengkap5 = Ada BPPRM, edisi baru; lengkap; Telah diadakan sosialisasi kepada unit terkait.D.O. Penyusunan dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari 1997.Rekam medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan dan penelitian dan juga menjadi instrumen penting dalam menangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit.BPPRM diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu diperbaharui melalui penetapan tertulis dari direktur rumah sakit. Yang dimaksud dengan “edisi baru” ialah jika BPPRM masih berlaku didalam kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal terakhir BPPRM ditetapkan.Yang diartikan dengan “lengkap” jika BPPRM memuat, (1) keputusan direktur rumah sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, (3) semua formulir isian yang digunakan di rumah sakit, (4) semua Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur organisasi unit kerja rekam medis, (6) keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis.BPPRM dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku. Misalnya Buku I memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis, struktur organisasi unit kerja rekam medis. Sedang, Buku II memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan Juklak/SOP.Yang dimaksud dengan “sosialisasi” adalah penjelasan kepada unit kerja terkait agar dipahami secara garis besar isi BPPRM.C.P. : D = Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis terkini / baru.O = -W = -Skor Catatan /keterangan :

S2.P1 Rekam Medis

STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN 

S.2.P.1. Ada unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dibentuk untuk mengelola penyelenggaraan rekam medis (RM).

Skor :0 = Tidak ada unit kerja rekam medis untuk mengelola penyelenggaraan

RM.1 = Ada unit kerja RM yang berfungsi rangkap melaksanakan kegiatan lain.2 = Ada unit kerja RM berfungsi terbatas.3 = Ada unit kerja RM berfungsi memadai.4 = Ada unit kerja RM berfungsi hampir optimal.

5 = Ada unit kerja RM berfungsi optimal.

D.O. : Yang dimaksud dengan : 1. “berfungsi terbatas” jika tidak ada yang ditetapkan sebagai

kepala unit kerja RM dengan jumlah pegawai 50 % dari jumlah yang dibutuhkan.

2. “berfungsi memadai” jika sudah ada kepala unit kerja yang ditetapkan dan memenuhi syarat kualifikasi jabatan. Pegawai yang tersedia berjumlah 50% – 75 % dari jumlah yang dibutuhkan.

3. “berfungsi hampir optimal” jika sudah ada kepala unit kerja yang ditetapkan dan memenuhi syarat kualifikasi jabatan. Pegawai yang tersedia berjumlah 75%-90% dari jumlah yang dibutuhkan.

4. “berfungsi optimal” jika sudah ada kepala unit kerja yang ditetapkan dan memenuhi syarat kualifikasi jabatan. Pegawai yang tersedia berjumlah 100% dari jumlah yang dibutuhkan.

Yang dimaksud dengan kualifikasi jabatan kepala unit kerja rekam medis  adalah minimal lulus pendidikan formal D-3 Rekam Medis.Direktur rumah sakit harus menetapkan secara tertulis Pola Ketenagaan di unit kerja rekam medis untuk menentukan kebutuhan pergawai berikut dengan kualifikasinya berdasar beban kerja atau metoda lain.Yang dimaksud dengan “berfungsi” adalah apabila unit kerja rekam medis mempunyai program kerja, jadwal kegiatan untuk melaksanakan program kerja, adanya laporan kegiatan yang disampaikan secara berkala dan adanya pertemuan berkala dari pegawai.

C.P.  : D = Struktur organisasi RS, bagan organisasi unit R.M, uraian tugas, SK Pengangkatan Ka unit RM, Ijazah/sertifikat, program kerja, jadwal kegiatan, kegiatan pertemuan, laporan pelaksanaan program kerja

O  = Unit kerja RMW  = Direksi, Kepala unit kerja R.M

SkorCatatan /keterangan :

S2.P2. Rekam Medis

S.2.P.2. Komite / Sub Komite / Panitia Rekam Medik harus dibentuk untuk melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.Skor :0 = Tidak ada Komite Rekam Medik (KRM).1 = Ada KRM, ditetapkan oleh direktur rumah sakit; KRM belum berfungsi.2 = Ada KRM, belum ditetapkan oleh direktur rumah sakit; KRM sudah

berfungsi terbatas.3 = Ada KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah

berfungsi memadai.4 = Ada KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah

berfungsi penuh.5 = Ada KRM, sudah ditetapkan direktur rumah sakit; KRM sudah

berfungsi penuh serta menjadi rujukan penyelenggaraan rekam medis bagi rumah sakit lain.

D.O. : Yang dimaksud dengan : 1. “berfungsi terbatas” jika KRM hanya menyelenggarakan

pertemuan 1 (satu) kali dalam tiga bulan terakhir dan KRM tidak mempunyai program kerja.

2. “berfungsi memadai” jika KRM menyelenggarakan pertemuan 2 (dua) kali dalam tiga bulan terakhir dan KRM tidak mempunyai program kerja.

3. “berfungsi penuh” jika KRM menyelenggarakan pertemuan secara teratur 2 (dua) kali setiap bulan dan KRM sudah mempunyai program kerja.

4. “rujukan” adalah jika KRM dapat memberikan saran, petunjuk atau pelatihan bagi petugas rekam medis dari rumah sakit lain.

Kepala unit kerja rekam medis harus ditetapkan sebagai sekretaris dari KRM.

C.P.  : D = SK pembentukan KRM, uraian tugas KRM, program kerja KRM, jadwal pertemuan KRM, notulen pertemuan KRM, laporan pertemuan di KRM

O  = -W  = Ketua dan Sekretaris KRM.

SkorCatatan /keterangan :

S3.P1. Rekam Medis

STANDARD 3. STAF DAN PIMPINANPelayanan rekam medis diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah sakit.S.3.P.1. Tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi sesuai tugas dan fungsinya.Skor :0 = Tidak ada  unit kerja  rekam medis1 = Ada unit kerja rekam medis; tenaga staf tidak ada2 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah dan kualifikasi tenaga staf tidak

memenuhi syarat3 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah tenaga memenuhi syarat; sebagian

besar tenaga  belum memenuhi syarat kualifikasi4 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah tenaga memenuhi syarat;  sebagian

besar tenaga sudah memenuhi syarat kualifikasi5 = Ada unit kerja rekam medis; jumlah dan kualifikasi staf memenuhi

syarat.

D.O. : Unit kerja rekam medik lihat DO pada S2.P1

Pimpinan rumah sakit harus menetapkan tertulis pola ketenagaan di unit kerja rekam medis agar dapat dihitung jumlah tenaga yang harus ada disertai persyaratan kualifikasinya

C.P.  : D = SK pengangkatan, persyaratan pegawai, uraian tugas, evaluasi terhadap jumlah dan kualifikasi staf rekam medis.

O  = Staf RMW  = Kepala unit kerja rekam medis, Direksi

SkorCatatan /keterangan :

S4.P1 Rekam Medis

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATANFasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien.S.4.P.1. Ruang dan fasilitas kerja harus disediakan untuk mendukung pelayanan rekam medis di rumah sakit.Skor :0 = Tidak ada ruang dan fasilitas kerja yang disediakan.1 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan digunakan bersama dengan

unit kerja lain.2 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam

medis tidak mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif tidak dipisahkan.

3 = Rang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis tidak mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif sudah terpisah.

4 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis mencukupi menampung beban kerja; Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif tidak dipisahkan.

5 = Ruang dan fasilitas kerja yang disediakan khusus bagi unit kerja rekam medis mencukupi menampung beban kerja. Ruang penyimpanan berkas RM aktif dan non-aktif sudah terpisah.

D.O. : Yang dimaksud dengan fasilitas kerja adalah, antara lain, meja kursi kerja, tempat menyimpan berkas surat-menyurat, telepon, mesin ketik, komputer, papan tulis, tempat istirahat piket petugas rekam medis, jam dinding, kalkulator,dan lain-lain.

Yang diartikan dengan ruang kerja “tidak mencukupi menampung beban kerja” adalah jika ruang kerja terlalu kecil untuk menampung kegiatan assembling berkas, coding berkas, tata usaha unit rekam medis, tempat/ruang menyimpan berkas rekam medis aktif. Ketidak cukupan ruang kerja akan mempengaruhi pengaturan alur penanganan berkas rekam medis.

Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif dan non-aktif

harus terpisah.

C.P.  : D = Denah ruangan, flow chart penanganan berkas rekam medisO  = Ruang RM,  rambu-rambu penunjuk arahW  = Kepala RM

SkorCatatan /keterangan :

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Problem Oriented Medical Record

Rekam medik berdasarkan masalah (Problem-oriented medical record/POMR) adalah metode

standar yang digunakan untuk memasukan data pasien pada banyak institusi. Adanya bagian

SOAP, yang termasuk subjektif, objektive, pengkajian dan perencanaan, menyediakan inti

yang baik mengenai suatu informasi yang telah teruji oleh waktu. Namun hal itu tidak

menyediakan pemahaman yang cukup baik ke dalam proses pikir para dokter dan usaha

diagnostiknya. Praktek rumah sakit dalam memberi rangkuman harus diperluas ke kantor dan

klinik, mungkin hanya setiap bulan atau tahun berdasarkan pada kategori. Kasus yang tidak

umum harus dicatat dengan rekam medik SOAP.

Dalam usaha untuk menemukan metode yang dapat digunakan agar dokter dapat

mencatat informasi yang lebih banyak dengan waktu yang lebih singkat, dibuat suatu

condition diagram (CD). Ini adalah cara yang lebih praktis untuk mencatat suatu informasi

dengan menghindari pencarian yang sulit pada berlembar-lembar catatan narasi untuk

menemukan informasi yang penting. Diagram ini berdasar pada konsep diagram yang terdiri

dari kalimat-kalimat: semua bagian dari setiap kalimat memiliki tempat pada diagram dan

dapat dibuat diagram dengan cara yang sama oleh siapapun.

            Kondisi pasien diletakkan pada  tengah diagram . Tanda panah yang berasal dari

kotak ini yang mendeskripsikan pasien diletakkan di sebelah kiri dan dua kemungkinan hasil

yang dapat terjadi pada sebelah kanan. Di atas kotak condition diletakkan data terkait yang

penting yang dapat menuntun diagnosis, tepat di bawahnya dokter dapat mendata dignosis

diferensial atau kondisi yang potensial terjadi. Kuadran kiri atas mendata faktor-faktor yang

dpat menginduksi terjadinya kondisi. Kuadran kanan atas adalah untuk mendata komplikasi

dan kuadran kanan bawah utuk rencana pengobatan.

            Pengalaman telah menunjukkan bahwa penggunaannya meningkatkan performa

dokter dan mahasiswa kedokteran yang menggunakan CD membuat kesalahan yang lebih

sedikit dalam mendiagnosis dan memiliki dokumen yang lebih baik daripada mereka yang

menggunakan POMR.

AUTOAUTHENTICATION DARI SUATU REKAM MEDIK

Istilah autoauthentication mengacu kepada suatu sistem yang memungkinkan suatu rekam

medik dapat secara otomatis ditandatangani/disahkan atas nama sang dokter tanpa jaminan

bahwa rekam medik tersebut telah dilihat atau setidaknya dikoreksi oleh sang dokter setelah

penyalinan. Secara tipikal, pada prosedur autoauthentication dilakukan pengiriman salinan

laporan kepada dokter dengan dibubuhi tanda tangan elektronik. Laporan dapat dianggap

lengkap apabila dokter tidak meminta koreksi dalam periode waktu tertentu. Walaupun

sistem autoauthentication memasukkan penggunan tanda tangan elektronik, istilah tersebut

tidak sama, karena beberapa sarana kesehatan mengizinkan tanda tangan kesehatan hanya

setelah dokter benar-benar telah mengoreksi laporan tersebut.

Regulasi dan Akreditasi

    Autoauthentication dari suatu rekam medik tanpa verifikasi tentang kelengkapan dan

akurasinya oleh dokter dilarang oleh Health Care Financing Administration (HCFA), the

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) dan banyak

departemen kesehatan lainnya. HCFA dan kelompok permintaan validasi yang terkait

diagnostik secara jelas mengizinkan tanda tangan elektronik, tapi terlihat tidak

autoauthentication, karena mmbutuhkan membutuhkan penulis untuk menyalin laporan

sebelum tanda tangan dibubuhkan. HCFA-Region IX (membawahi Arizona, Kalifornia,

Hawai dan Nevada) telah menyatakan bahwa itu menginterpetasikan kondisi medik dari

partisipasi untuk melarang autoauthentication.

            Standar JCAHO juga memperbolehkan keotentikan  suatu rekam medik menggunakan

tanda tangan elektronik, tetapi juga membutuhkan dokter untuk menambahkan tanda

tangannta setelah mengoreksi kembali laporannya. JCAHO telah mengkonfirmasi  bahwa

satndarnya melarang autoauthentication dari suatu rekam medis.

            Beberapa negara telah mengimplementasikan hukum dan regulasi yang serupa.  Sebagai contoh, di Kalifornia, the State Department of  Health Services (SDHS) telah mengadopsi peraturan yang memperbolehkan penggunaan tanda tangan elektronik, tetapi peraturan ini menekankan bahwa hanya dokter yang bertanggung jawab yang mnggunakan

tanda tangan tersebut. Pada bulan Maret 1993, SDHS mengkonfirmasi dalam memorandum internak kepada kantor distrik pada Licensing and Certification Branch bahwa sistem otentikasi elektronik yang tidak memerlukan dokter untuk memverikasi informasi di dalam laporan setelah laporan tersebut disalin adalah suatu sistem autoauthenticationI, tidak dapat diterima. Dalam kata lain, keotentikan tidak dapat dilakukan dengan default (contohnya kegagalan seorang dokter untuk mengoreksi salinan laporan ). Sesuai dengan kebijaksanaan ini, SDHS telah mengabarkan perintah pemberhentian pada rumah sakit Kalifornia yang telah menggunakan sistem autoauthentication.Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Computerized medical records

Kemajuan komputerisasi telah membuat beberapa kemungkinan masalah hukum.

Studi mengenai kemungkinan untuk pelaksanaan sistem pencatatan otomatis harus dimulai

dengan analisa keadaan pengaturan perizinan rumah sakit, pengelolaan  dalam pembuatan,

pemeliharaan dan pembuktian rekam medik. JCAHO menghargai komputerisasi rekam

medik.

Ketika suatu rumah sakit melakukan perjanjian dengan perusahaan komputer untuk

mengotomatiskan sistem rekam medik, tiga pokok persoalan yang harus disadari :

kerahasiaan, kebebasan dan keamanan. Dalam pendapat AMA, terdapat pelanggaran etika

kedokteran dalam pembuatan masukan rekaman ke dalam sistem komputer yang data

dasarnya dapat lebih dari satu pemakai, kecuali ukuran keamanan yang benar diambil. Untuk

melindungi rumah sakit dari biaya pelanggaran hukum dan etik, hal itu penting untuk

membentuk sistem keamanan yang dapat mencegah pengungkapan yang tidak sah tentang

informasi medik.

Sistem komputer harus memiliki sistem verifikasi dengan jalan dokter dapat

membuktikan masukan dan mendapat kembali catatan. Sistem ini harus dibentuk jadi dokter

selain dokter yang hadir dapat mempunyai jalan hanya dengan persetujuan pasien atau

perwakilan hukum pasien. Sistem harus dibangun aman untuk mencegah pencurian atau

penyalahgunaan informasi.

Dua pokok hukum primer ketika rumah sakit memutuskan untuk memakai sistem

pencatatan medik komputerisasi. Pertama, Apakah terdapat jasa pelayanan kesehatan, yang

catatan pasien diurutkan dan disimpan secara mekanik, menghasilkan rekam medik yang

ditetapkan oleh hukum dan peraturan?  Kedua, Apakah sistem dimana catatan disimpan

memenuhi harapan pasien yang tetap dijaga kerahasian? Pokok hukum yang penting lainnya-

masalah dapat dibuktikan, pokok perjanjian, dan bahan komputer yang paten dan masalah

kepemilikan harus juga dianalisa sebelum rumah sakit mengkomputerisasi sistem pencatatan.

Walaupun masalah pembacaan dapat menjadi masalah, pembuktian keaslian catatan

pasien mungkin membuktikan sulit. Saat ini, terdapat proses baru untuk identifikasi pengguna

termasuk perkembangan cetakan suara dan menggunakan kata sandi yang akan mengurangi

masalah pembuktian keaslian dengan memastikan hanya orang tertentu yang mempunyai

jalan masuk ke rekam medik pasien.

Rintangan hukum yang lain dalam penggunaan rekam medik komputerisasi adalah

masalah kerusakan. Pengaman dapat dibangun kedalam proses untuk mencegah kerusakan.

Kebanyakan undang-undang memerintahkan catatan pasien ditulis atau diketik oleh dan ditandatangani oleh dokter. Sitem komputer oleh karena itu harus dimodifikasi untuk memuaskan persyaratan menuut undang-undang.Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Medical records storage

Segi Hukum Mengenai Rekam MedikDi kebanyakan negara, tidak terdapat pengaturan penyimpanan yang spesifik terhadap rekam medik. Setiap wilayah tertentu dapat menetapkan peraturan penyimpanan tertentu, sebagai contoh, di Maryland disebutkan bahwa kecuali pasien telah diberitahukan, penyedia jasa pelayanan kesehatan tidak boleh memusnahkan rekam medik atau hasil laboratorium atau foto sinar-X seseorang setidaknya hingga 5 tahun setelah rekam medik tersebut dibuat. Sedangkan pada kasus pasien anak, rekam medik tidak boleh dimusnahkan hingga pasien tersebut mencapai usia dewasa ditambah 3 tahun setelahnya, atau hingga 5 tahun sejak rekam medik dibuat, kecuali apabila orangtua atau wali dari anak telah diberitahukan.            Demikian pula di kebanyakan negara bagian, tidak terdapat pengaturan penyimpanan yang spesifik terhadap catatan kesehatan seseorang. Periode penyimpanan bervariasi di tiap wilayah. Beberapa mengharuskan agar data tersebut dipertahankan secara permanen, sedangkan beberapa yang lain hanya mempertahankan selama periode tertentu, yaitu sebatas tenggang waktu pengajuan gugatan menyangkut kontrak atau adanya perbuatan melanggar hukum. Di California, sebagai contoh, dokumen yang mengandung “rekam medik” harus disimpan setidaknya selama 7 tahun dan untuk pasien anak dipertahankan hingga anak berumur 18 tahun atau dalam kebanyakan kasus tidak kurang dari 7 tahun.

Hukum negara mengenai tenggang waktu pengajuan gugatan (limitasi)Hukum negara mengenai tenggang waktu pengajuan gugatan untuk warganegara sipil, baik dewasa maupun anak, yang mengajukan klaim, harus dipertimbangkan dalam peraturan/kebijakan penyimpanan rekam medik. Beberapa negara bagian memiliki hukum mengenai limitasi yang terpisah untuk dewasa dan anak mengenai masalah malpraktek.Karena peraturan limitasi ini memulai suatu periode waktu dimana suatu gugatan dapat dikemukakan, maka penyedia jasa pelayanan kesehatan harus waspada dalam masa periode tersebut. Rekam medik tidak boleh dimusnahkan sebelum periode tersebut kadarluwarsa.

Terdapatnya pencederaan yang bersifat laten dapat memperpanjang tenggang waktu pengajuan gugatan hingga pencederaan tersebut dapat diketahui.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Menurut JCAHO, kurun waktu dimana rekam medik harus dipertahankan bergantung pada kebutuhan untuk kelanjutan pelayanan kesehatan pada pasien dan untuk tujuan penelitian, atau pendidikan, dan atau untuk hukum dan peraturan.            JCAHO menganjurkan rumah-rumah sakit untuk mempertahankan rekam medik sebagai standar akreditasi. Dalam ketiadaan peraturan periode penyimpanan tertentu di suatu negara, penahanan rekam medik lebih ditentukan oleh kesepakatan yang dianjurkan oleh JCAHO.

Rekomendasi AHA dan AMRAPenyedia jasa pelayanan kesehatan dapat mempertimbangkan rekomendasi dari asosiasi profesional mengenai usia penyimpanan rekam medik. Sebagai contoh, dua asosiasi, AHA dan AMRA, merekomendasikan rekam medik pasien, baik asli maupun hasil reproduksi, harus dipertahankan hingga 10 tahun. Periode dihitung mulai dari kunjungan terakhir pasien. Kedua asosiasi ini juga lebih lanjut menganjurkan bahwa setelah 10 tahun, rekam medik tersebut dapat dimusnahkan kecuali dilarang oleh hukum atau peraturan tertentu di negara bersangkutan, atau dalam hal beberapa informasi harus tetap disimpan oleh institusi tersebut untuk keperluan tertentu.

Rekam Medik pada Pengguna Alkohol dan Penyalahgunaan ObatPeraturan pemerintah melindungi kerahasiaan dari data perawatan pasien pengguna alkohol atau penyalahguna obat. Bagaimanapun, peraturan menghendaki agar rekam medik tersebut disimpan dalam ruangan yang aman, terkunci dalam lemari, atau lemari besi, atau perangkat lain serupa. Sebagai tambahan, bila suatu program menghentikan kegiatan operasinya atau rekam medik tersebut dibutuhkan oleh program yang lain, maka identitas pasien harus ditinggalkan atau data tersebut dimusnahkan, kecuali pasien memberikan pernyataan persetujuan tertulis untuk memindahkan datanya atau terdapat permintaan yang sah menurut hukum agar data tersebut disimpan unuk periode waktu yang tertentu. Data-data tersebut harus dilabeli dengan nama dari program dan surat permintaan dari pengadilan untuk penyimpanan dan harus dimusnahkan sesegera mungkin setelah periode penyimpanan tersebut berakhir.            Program perawatan methadone mengharuskan data pasien mencakup tanggal, jumlah, tanda dan kode dari obat yang digunakan, dipertahankan hingga 3 tahun dari sejak tanggal perawatan selesai. Demikian pula, pada pasien dengan terapi ketergantungan narkotik, rumah sakit harus menyimpan data secara lengkap mencakup tanggal, jumlah, dan kode dari obat yang disalahgunakan, setidaknya untuk 3 tahun.

Diskriminasi Usia Penyimpanan Rekam Medik Pegawai Dibawah akta mengenai diskriminasi usia penyimpanan rekam medik pada pegawai, diantara rekam-rekam medik yang lain, hasil dari pemeriksaan fisik seorang pegawai, dimana pemeriksaan tersebut merupakan pertimbangan dari sang atasan sehubungan dengan kegiatan yang dilakukan oleh personel, maka dipertahankan untuk satu tahun.

Rekam Medik PegawaiData kesehatan pegawai seharusnya dipertahankan sesuai dengan peraturan pemerintah atau kebutuhan penggugatan. Beberapa hukum negara menjamin pegawainya dan serikat, hak untuk menampilkan dan menyalin rekam mediknya.

Kematian yang SalahKarena kematian yang salah adalah suatu kasus yang dipermasalahkan, maka setiap negara memiliki periode waktu tersendiri dalam masalah gugatan. Oleh sebat itu, tenggang waktu pengajuan gugatan di suatu negara harus disesuaikan dengan jangka waktu penyimpanan rekam medik seseorang.  MalpraktekMerupakan suatu keharusan, terpisah dari adanya mandat mengenai penggugatan, bahwa seorang dokter harus menyimpan rekam medik pasien selama ancaman malpraktek ada. Tenggang waktu pengajuan gugatan di tiap negara menentukan lamanya jangka waktu seorang dokter rentan terhadap tuntutan hukum atas malpraktek. Dalam periode rentan ini, seorang dokter harus melengkapi rekam medik tersebut dengan baik dan akurat sehingga dapat menhindar dari tuntutan malpraktek yang ada.            Seluruh rekam medik yang merupakan subjek dari kecelakaan yang dapat membawa pada litigasi dan seluruh rekam medik yang pernah diminta oleh jaksa atau agen administratif lainnya harus dikecualikan dari kebijakan penyimpanan pada umumnya. Data-data ini sebaiknya tidak dimusnahkan hingga seluruh masalah tersebut diselesaikan.

Rekam medik di Rumah SakitRumah-rumah sakit biasanya menyimpan rekam medik untuk periode yang telah ditentukan oleh hukum atau peraturan negara atau disesuaikan dengan institusi masing-masing. Sebuah rumah sakit bagaimanapun harus menyimpan film radiografi sebagai bagian dari rekam medik yang teratur untuk periode 5 tahun; film radiografi yang pernah diperkarakan di pengadilan yang terjadi sebelum periode 5 tahun tersebut berakhir, harus disimpan hingga perkara selesai atau untuk  periode 12 tahun sejak tanggal film tersebut dibuat.Peratuan pemerintah yang mengatur program pelayanan kesehatan membutuhkan partisipasi dari rumah sakit untuk menyimpan rekam medik selama periode tertentu dan tidak kurang dari waktu yang telah ditentukan oleh batas tenggang waktu pengajuan gugatan. Rekomendasi AMA untuk penyimpanan rekam medik ini setidaknya 10 tahun.            Dalam ketiadaan peraturan atau gugatan, penyimpanan rekam medik di rumah sakit dapat mengacu pada batas masa tenggang waktu pengajuan gugatan untuk kejahatan melanggar hukum.

Rekam Medik PublikOccupational Safety and Health Administration (OSHA) menganjurkan agar penyedia pelayanan kesehatan mendokumentasikan cedera dan penyakit dari para pekerja, yang meliputi jumlah, ringkasan deskriptif cedera, data-data yang menunjang jenis cedera dan penyakit, dan suatu kesimpulan tahunan. Semua dokumen tersebut harus disimpan selama 5 tahun sejak dari akhir tahun laporan tersebut dibuat. Rekam medis yang berisi adanya pajanan zat toksik atau bahaya potensial fisik lainnya pada pekerja tertentu harus dipertahankan hingga 30 tahun.

Ketentuan negaraSetiap negara memiliki kebutuhan tersendiri terhadap penyimpanan data kesehatan dari pekerjanya. Data seperti tersebut harus disimpan setidaknya selama batas tenggang waktu pengajuan gugatan untuk kompensasi pegawai atau klaim keselamatan pekerja, meski peraturan dari pemerintah hanya membutuhkan periode yang lebih pendek.Departemen Kesehatan dan Pelayanan Masyarakat

Seluruh catatan mengenai dana, program, statistik dan data lainnya dari seorang penerima dana kesehatan dari Departemen Kesehatan atau Pemerintah, rekam mediknya harus disimpan setidaknya selama 3 tahun dari tanggal pemberian bantuan. Lebih lanjut, bila terdapat gugatan, audit badan pemerintah, negosiasi, atau hal lainnya yang berkaitan dengan rekam medik tersebut, maka penyimpanan rekam medik tersebut harus diperpanjang hingga gugatan tuntas atau lebih dari 3 tahun.Rekam Medik Asuransi Kesehatan oleh PemerintahDipertahankan selama 5 tahun. Kondisi dari partisipasi para pengguna asuransi kesehatan juga turut menentukan variasi kebutuhan dari RS untuk mempertahankan suatu rekam medik dalam jangka waktu tertentu. Sebagai contoh, hasil radiologis harus dipertahankan selama 5 tahun, demikian pula dengan hasil laboratorium. Hasil patologi harus dipertahankan selama sedikitnya 10 tahun.Sistem asuransi kesehatan dari pemerintah ini juga memiliki ketentuan khusus bagi rekam medik untuk fasilitas-fasilitas tertentu, seperti:

(1)   Fasilitas perawatan jangka panjang, rekam medik harus disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun setelah pasien sudah menyelesaikan perawatannya, atau 3 tahun setelah pasien mencapai usia dewasa bagi pasien anak.

(2)   Agen perawatan kesehatan di rumah, yaitu 5 tahun setelah laporan pembiayaan bulan terakhir(3)   Fasilitas rehabilitasi rawat jalan, yaitu 5 tahun setelah pasien keluar dari rumah sakit(4)   Agen rehabilitasi dan klinik rehabilitasi, yaitu 5 tahun setelah pasien menyelesaikan

pengobatan atau 3 tahun setelah pasien anak beranjak dewasa.(5)   Pelayanan penyakit ginjal tahap akhir, yaitu 5 tahun setelah pasien keluar dari tempat

penyedia jasa pelayanan kesehatan tersebut atau 3 tahun setelah pasien anak beranjak dewasa.

Beberapa hukum di negara lebih menganjurkan agar rekam medik disimpan secara permanen, namun beberapa menganjurkan agar rekam medik disimpan hanya untuk jangka periode tertentu selama mereka masih mungkin untuk disimpan. Di beberapa negara juga ditegaskan bahwa data-data tersebut tidak boleh dimusnahkan tanpa persetujuan dari agen pemerintah.

Penghancuran rekam medik

            Penghancuran rekam medik yang tepat harus dipegang dalam cara yang mengoptimalkan kerahasiaan isinya. Menyobek atau membakar dokumen mungkin akan memberikan perlindungan yang terbesar. Rekaman harus disimpan sesuai nama pasien, rekaman pemusnahan, tanggal pemusnahan, dan orang yang memusnahkan rekam medik. Hal itu mungkin dipertimbangkan untuk menghubungi pasien dalam kemajuan penghancuran. Kebutuhan keadaan tertentu telah ditulis sebelumnya.Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Medical Record Standards

Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang diterima oleh organisasi profesional juga oleh pengadilan. Dokter harus memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik.

Pengisian harus jelas, tidak membingungkan. Rekam medis harus akurat, adekuat, tepat,

faktual dan relevan. Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus

melakukan pencatan sesering mungkin.

Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan yang terpisah namun saling

melengkapi. Setiap tindakan yang dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien.

Semakin darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera mungkin.

Pada saat pasien pulang dokumentasi harus dapat menunjukkan bahwa pemulangan pasien

sudah sesuai medis dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan pada

pelaku rawat cara pemberian obat setelah pulang. Pencatatan pada saat transfer pasien juga

dilakukan dengan cara serupa.

Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau pekerja yang mentranskripsikan

perintah. Perintah verbal itu legal namun sangat beresiko. Perintah verbal secara langsung

atau melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan dicatat “ sudah dibaca

dan sudah dilakukan “ beserta waktu dan jam saat tindakan dilakukan.

Rekam medis dapat digunakan pada pengadilan yang memperlihatkan proses kerja penyedia

pelayanan medis. Rumahsakit harus bertanggungjawab apabila melakukan pencatatn rekam

medis yang buruk.

 InformasiSecara umum rekam medis pasien harus memuat :

1. Keluhan utama atau keluhan

2. Informasi riawayat alergi, pengobatan, sensivitas terhadap obat dan  vis-a-vis yang

signifikan

3. Riwayat sosial termasuk penyalahgunaan obat dan alkohol. Masalah emosional pasien

dan keluarga.

4. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi dan luka.

5. Pemeriksaan fisik termasuk semua temuan yang positif dan negatif.

6. Semua prosedur diagnostik

7. Semua hasil pemeriksaan laboraorium dan rontgen termasuk tanggal permintaan,

pemeriksaan dan hasil. Begitu juga dengan pemeriksaan mikroskopik.

8. Catatan perkembangan penyakit psien

9. Diagnosis provisional yang merefleksikan keadaan awal pasien saat diperiksa oleh

dokter sebelumnya.

10. Laporan hasil konsultasi tertulis dan ditandatangani oleh konsultan

11. Obat yang diresepkan, terapi yang disediakan dan spesimen yang diambil termasuk

dimana spesimen tersebut diperiksa.

12. Respon terhadap terapi yang diberikan.

13. Catatan tentang kurangnya kerjasama psien dalam pengobatan, tidak mengikuti

nasehat, dan jarang menepati janji untuk konsultasi berikutnya termasuk peringatan

yang telah diberikan melalui telepon dan surat.

14. Informed consent yang telah ditandatangani tentang prosedur yang dilakukan, terapi

dan pembedahan.

15. Tanggal dan identitas dokter tempat berkonsultasi termasuk hasil konsultsi.

16. Catatan tentang keluhan pasien, responnya dan tanggal kejadian

17. Diagnosis akhir berdasarkan terminologi yang berlaku.

18. Resume saat passien keluar dari rumah sakit termasuk temuan dan kejadian yang

signifikan saat pasien masuk dan saat pasien keluar.

19. Hasil autopsi yang jelas dan lengkap

20. Resume kronologis dari pencatatan yang dilakukan terhadap pasien yang diletakkan

pada bagian terdepan dari rekam medis.

Catatan keperawatan harus mencantumkan

1. Lembar persetujuan yang ditandatangani tentang tindakan yang akan dilakukan

2. catatan khusus tentang hal-hal tertentu seperti larangan makan peroral, alergi,

kecatatan, hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen serta status pasien saat masuk

ke ruang operasi.

3. catan tentang cairan intravena yang diberikan sebelum operasi, saat operasi termasuk

darah, produk darah dan obat-obatan

4. Lokasi grounding dari alat elektrosurgical.

5. Tipe prep dan kondisi kulit

6. Catatan tentang pembuangan sisa alat, jaringan atau implan

7. Identifikasi semua peralatan seperti kateter, drain, protese bedah, termasuk nomor

seri, jumlah dan tipenya.

8. Penghitungan alat, jarum dan spon

 Keakuratan Rekam medis yang akurat sangat dibutuhkan kalau tidak pasien akan sangat dirugikan. Koreksi dan Pengalihan

Pada dasarnya tindakan koreksi sangat dihindari namun sebagai manusia kita tidak terlepas dari kesalahan. Koreksi yang dilakukan jangan sampai meninggalkan keraguan untuk penggunaan berikutnya.Bila terjadi kesalahan dalam penulisan maka bagian yang salah digarisbawahi dengan satu

garis diberi tanggal dan waktu serta alasan penggantian. Kemudian cataatn baru dituliskan

pada tempat kosong disebelahnya. Bagian yang salah ataupun halaman yang salah tidak boleh

dibuang.

Apabila pasien minta penggantian rekam medis maka dokter yang bersangkutan harus

mendiskusikannya dengan pasien dimana harus dicantumkan bahwa penggantian tersebut

atas permintaan pasien.

Bila mungkin seorang dokter atau perawat supervisor harus mengoreksi bagian yang salah

yang tidak diketahui sebelumnya kemudian mencantumkan tandatangan, waktu dan tanggal

serta alasan koreksi dekat bagian yang dikoreksi. Bagian yang salah tidak boleh dihapus.

 Penulisan yang Tidak pada TempatnyaSeorang dokter tidak boleh menuliskan perasaan pribadinya tentang si pasien. Apabila sudah

dituliskan maka tidak boleh diganti atau dihapus kecuali dengan mencantumkan alasannya

selanjutnya dilakukan seperti penjelasan sebelumnya.

 Legalitas dan Kejelasan

Rekam medis harus ditulis dengan bahasa yang jelas dan kata-kata yang dapat

dimengerti oleh semua staf yang berkaitan dengan pasien. Catatan bisa tertulis ataupun

diketik dengan jelas. Penulis harus mencantumkan nama, jabatan dan tandatangannya setelah

menulis. Penggunaan cap nama juga dibenarkan. 

Adekuat, rekam medis harus mencantumkan jumlah yang adekuat tentang terapi yang

diberikan pada pasien untuk menilai apakah terapi yang diberikan sudah memenuhi standar

prosedur. Kalau tidak rumah sakit bisa dianggap melalaikan pasiennya.

Waktu, rekam medis harus segera diselesaikan beberaa hari setelah pasien pulang.

Tidak ada standar yang baku, beberapa rumah sakit memakai batasan 15 hari setelah pasien

pulang.

Lengkap, data yang ditambahkan pada rekam medis setelah pasien pulang biasanya

dianggap tidak kredibel lagi. Bahkan beberapa perusahaan asuransi tidak mempertimbangkan

data-data yang diisi setelah pasien pulang.

 Autorisasi            Penulisan rekam medis seharusnya dilakukan oleh dokter begitu juga pada catatan keperawatan harus ditulis oleh perwat supervisor. Namun pencatatan boleh dilakukan oleh

staf atau koass atau perawat yang sedang dalam tahap belajar asalkan dikonfirmasi oleh dokter atau perawat berlisensi yang merawat pasien dalam waktu 24 jam. Dokumentasi yang Sesuai            Untuk menjamin semua rekam medis didokumentasikan dengan baik maka semua instruksi harus tertulis, Catatan atau tindakan yang dilakukan harus dimengerti oleh perawat dan keluarga pasien. Dokter juga harus mencantumkan tandatangannya yang menyatakan bahwa ia menyetujui tindakan yang dilakukan. Privasi dan Konfidensialitas            Karena rekam medis sering memuat beberapa hal yang sangat pribadi dari pasien

maka privasi dan konfidensialitasnya harus terjaga. Rekam medis pasien hanya boleh di

paparkan untuk kepentingan sensus dan persidangan.

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Fungsi dan Tujuan rekam medis

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman

Akreditasi untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah

o       Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan

o       Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien

berada dalam perawatan di rumah sakit, gawat darurat

o       Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung

jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien

o       Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter.

o       sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

Ada 2 tipe rekam medis : 1)rekam medis rumah sakit dan 2) rekam medis pada praktek

dokter.

Rekam medis rumah sakit

Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang memuat

riwayat pasien, kondisi terapi dan hasil perawatan. rekam medis digunakan untuk

mendokementasikan secara kronolagis terapi yang diberikan kepada pasien. Rekam Medis

juga digunakan untuk merencanakan evaluasi terapi pasien dan sebagai alat komunikasi antar

dokter dan penyedia pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit. Pengawas medis dan

perawatan melakukan audit kualitas pelayanan kesehatan dengan mengevaluasi terapi yang

dituliskan dalam rekam medis, yang kemudian dibandingkan dengan standar prosedur yang

berlaku.

Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam

berbagai perkara hukum, rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter

merekonstruksi kembali urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang

diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu.

Rekam medis juga bisa menjadi bukti yang dapat memberatkan rumah sakit maupun dokter.

Untuk itu format dan pengisisan harus dibuat secara hati-hati dan harus relevan dengan

keadaan pasien.Semua perubahan yang ada dibuat secara kronolagis dengan dilengkapi

penjelasan tentang alasan perubahan. Sekali rekam medis selesai dibuat komponen-

komponen yang ada tidak boleh diubah, dihilangkan dan ditambahkan. Segala usaha untuk

mengubah rekam medis biasanya dilakukan untuk kepentingan pribadi semata.

JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat

informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat.

Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari karakteristik

dari tiap rumah sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian,

Bagian informasi umum dan informasi klinis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan

oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi, dan peraturan-peraturan yang

ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis.

Untuk memenuhi ketentuan federal sebuah rumah sakit harus memasukkan informasi

pasien pada rekam medis yang terdiri dari data identifikasi, keluha utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat sebelumnya, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, diagnosis kerja,

pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan foto rontgen, hasil konsultasi spesialis, prosedur

terapu, ringkasan saat pulang dan temuan pada atopsi.

Rekam medis dokter praktek

            Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan

fungsi rekam medis pada rumah sakit.

            Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa

saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi Sebagai acuan, rekam

medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain

di rumah sakit dengan detail dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien

melalui telepon juga harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima.

Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien.

            Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam

medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya  yang bertanggung jawab

terhadap pasien. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada

petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun. 

Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: medical record 0 komentar | September 24

Pilek

DEFINISI

Pilek adalah infeksi virus pada alat pernapasan atas seperti hidung dan tenggorokan. Pilek biasanya menyakitkan, meskipun rasanya tidak sakit. Biasanya orang yang memiliki pilek mengalami hidung yang basah, tenggorokan sakit dan batuk. Beberapa penderita akan mengalami mata yang berair, bersin dan hidung yang tersumbat, atau bisa saja kesemuanya. Faktanya, ada lebih dari 200 jenis virus dapat menyebabkan pilek dan gejala yang terjadi bervariasi.

Kebanyakan orang dewasa terkena pilek dua atau empat kali setahun. Anak-anak khususnya pada masa pra sekolah dapat terkena pilek antara enam sampai sepuluh kali setahun. Kebanyakan orang sembuh dari pilek sekitar seminggu sampai dua minggu. Jika gejala tidak membaik sangat disarankan untuk menghubungi dokter anda.

GEJALA

Gejala pilek biasanya muncul sekitar satu atau tiga hari setelah terkena virus pilek. Tanda dan gejala yang dapat muncul adalah :

•    Saluran hidung yang basah•    Gatal dan sakit pada tenggorokan•    Batuk•    Hidung tersumbat•    Sedikit sakit pada badan atau sakit kepala ringan•    Bersin•    Mata berair•    Demam ringan (lebih dari 39 Celcius)•    Sedikit kelelahan

Lendir pada hidung dapat menjadi tebal dan berwarna kuning atau hijau dan tentu saja mengalir keluar. Apa yang membuat pilek berbeda dari infeksi virus lain adalah umumnya anda tidak akan mengalami demam tinggi. Anda juga tidak akan mengalami kelelahan yang signifikan pada pilek.

Penyebab & Faktor Risiko

Penyebab

Ada lebih dari 200 jenis virus dapat menyebabkan pilek. Rhinovirus adalah penyebab yang paling banyak dan virus ini yang paling banyak berjangkit. Virus pilek masuk ke tubuh anda melalui mulut atau hidung. Virus dapat menyebar lewat udara ketika seseorang yang sakit batuk, bersin atau bicara. Selain itu dapat juga menyebar melalui kontak tangan dengan seseorang yang sedang sakit atau pinjam meminjam sesuatu, seperti perlengkapan, handuk, mainan, atau telepon. Menyentuh mata, hidung atau mulut setelah melakukan kontak akan meningkatkan kemungkinan anda tertular pilek.

    Faktor risiko        Virus pilek hampir selalu ada di lingkungan sekitar. Tetapi faktor-faktor berikut dapat meningkatkan kemungkinan terkena pilek:

•    Usia. Bayi dan anak-anak usia pra sekolah secara khusus rentan terhadap pilek karena mereka belum memiliki perkembangan ketahanan tubuh pada sebagian besar virus. Tetapi sistem imun yang belum matang bukan satu-satunya hal yang membuat anak-anak rentan. Mereka juga cenderung menghabiskan banyak waktu dengan anak-anak lain dan sering tidak mencuci tangan secara benar dan menutup hidung dan mulut jika mereka batuk atau bersin.

•    Imunitas. Seiring usia imunitas berkembang terhadap virus yang menyebabkan pilek. Walau begitu anda tetap dapat mengalami pilek jika terkena virus pilek, memiliki reaksi alergi yang menyebabkan sesak atau memiliki sistem imun yang lemah. Semua faktor tersebut meningkatkan risiko terkena pilek.

•    Musim. Baik anak-anak ataupun orang dewasa lebih rentan terkena pilek pada musim gugur dan musim dingin. Itu karena banyak orang lebih suka menghabiskan waktu didalam ruangan. Pada tempat dimana tidak memiliki musim dingin, pilek lebih banyak terjadi pada musim hujan.

Pencegahan

Tidak ada vaksin yang dikembangkan untuk pilek, itu karena pilek dapat disebabkan oleh virus yang berbeda-beda. Tetapi anda dapat mengambil langkah-langkah antisipasi untuk memperlambat penyebaran virus pilek.

•    Cuci tangan anda. Bersihkan tangan secara teliti dan sering, dan ajari anak anda pentingnya mencuci tangan. Bawa sebotol pembersih tangan berbasis alkohol yang mengandung alkohol paling sedikit dengan kadar 60 persen dan gunakan untuk membersihkan tangan ketika air tidak tersedia.

•    Bersihkan peralatan anda. Jaga dapur dan kamar mandi tetap bersih khususnya ketika seorang anggota keluarga anda terkena pilek. Bersihkan mainan anak setelah bermain.

•    Gunakan tisu. Selalu gunakan tisu saat bersin dan batuk. Buang tisu yang telah digunakan kemudian cuci tangan secara benar. Ajari anak-anak untuk bersin atau batuk pada lekukan siku jika tidak ada tisu. Itulah cara melindungi mulut mereka tanpa menggunakan tangan.

•    Jangan berbagi. Jangan berbagi gelas minuman atau perlengkapan dengan anggota keluarga yang lain. Gunakan milik anda sendiri atau gelas sekali pakai ketika anda atau orang lain sakit. Beri label pada cangkir atau gelas dengan nama orang yang sedang pilek.

•    Jaga tetap jauh dari pilek. Hindari berdekatan atau kontak dengan waktu lama dengan seseorang yang terkena pilek.Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Label: health 0 komentar | September 24

Diarrhea

Everyone has experienced diarrhea once or several times in his life. Watery stools and abdominal cramps are the characteristics of acute diarrhea that usually disappear within two days.Chronic diarrhea is diarrhea that takes longer to disappear than acute diarrhea, generally more than four weeks. Diarrhea can be a sign of serious diseases such as inflammatory bowel disease or milder conditions such as irritable bowel syndrome.Diarrhea can be caused by loss of water and salt in large numbers. In many cases, the diarrhea disappeared by itself without treatment. But see your doctor immediately if your diarrhea lasts for a long time, if you become dehydrated or if there is blood in your stool.SYMPTOMSSigns and symptoms of diarrhea include:• Frequent bowel movements with watery stools• abdominal cramps• Pain in abdomen• Fever• Blood in the stool• BloatingIn addition, other signs and symptoms such as nausea and vomiting can be caused by bacterial or parasitic infection. These infections sometimes cause blood in the stool and fever.

Causes & Risk FactorsCauseWhen diarrhea, food and fluid passing too fast or too much - or both - is not enough liquid is absorbed. At that time the large intestine might be malfunctioning or peradanagn thus making it unable to absorb fluid normally

A number of factors that cause, among others:• Viruses. The virus that usually causes diarrhea are Norwalk virus, cytomegalovirus, viral hepatitis and herpes simplex virus. Rotavirus is the most common cause of acute diarrhea in children. Diarrhea-causing viruses can spread easily.• Bacteria and parasites. Contaminated food or water can carry bacteria and parasites into the body.• Drugs. Some medicines can cause diarrhea. The most common drug to cause diarrhea is an antibiotic. Antibiotics kill both good bacteria and bad bacteria and will cause an imbalance of bacteria in your intestinal tract.Other causes• Lactose. Lactose found in milk and products that use milk.• Fructose. Fructose is found in some fruits.• Artificial sweeteners. Sorbitol and mannitol, artificial sweeteners found in chewing gum and other sugar-free products.• Operations. Some people experience diarrhea after undergoing surgery on the stomach or gall bladder removal surgery.PreventionYou can prevent the spread of viral diarrhea by washing your hands regularly.This can be done to combat the spread of diarrhea through food:• Use a food product that has been in pasteurusasi. Pasteurization is the heating of food products during a certain time to kill bacteria• Serve food immediately or chill in the refrigerator. Serve food immediately after it is cooked or heated. Store food in refrigerator to inhibit bacterial growth

Kirimkan Ini lewat Email