LOGIKA,Agustus2008,hal.2631 Volume5,Nomor1ISSN14102315

Perbandingan Angka Kuman pada Cuci Tangan dengan Beberapa Bahan Sebagai Standarisasi Kerja di Laboratorium Mikrobiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

FARIDA JULIANTINA RACHMAWATI DAN SHOFYATUL YUMNA TRIYANA

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta

Hand washing is a simple thing but it becomes one of serious efforts to prevent from infection. In Medical Microbiology

Laboratory, microbe infection agent is used so hand washing is absolutely essential. Instead of protection for the laboratory assistant, hand washing is useful for prevention from contamination, so it is important to compare hand washing using several materials which can be a standard in Medical Microbiology Laboratory. The study is implemented using experimental research. Independent variable is hand washing using several materials and the quantity of microbe as dependent variable. The material is solid Triclosan soap (new and old), ethanol antiseptic, Irgasan and alkohol 70%. Sample quantity for each material is 60. Microbe quantity is counted before and after hand washing and analized with pair of experiment. The average quantity of microbe after hand washing using new solid Triclosan soap: 14,48, old solid Triclosan soap: 34,46, ethanol antiseptic 2,67, Irgasan antiseptic: 6,27 and alcohol after washed using water 25,90. Hand washing using new antiseptic soap indicated statistical significant of microbe numeral (p0,05). Utilizing ethanol antiseptic and Irgasan (without water) indicated significant result (p

Volume5,2008 LOGIKA

27

Laboratorium mikrobiologi

Secara umum Laboratorium mikrobiologi mempelajari tentang mikroorganisme: virus, bakteri, jamur yang meliputi diagnostik (isolasi dan identifikasi), prognosis pada kasus infeksi, pedoman dalam pengobatan, mencari sumber infeksi (misal pada suatu kasus ledakan penyakit infeksi) (Gupte, 1990). Laboratorium Mikrobiologi dapat terdapat di institusi pendidikan baik itu Fakultas Biologi/MIPA, Fakultas Pertanian maupun Fakultas Kedokteran, Fakultas Kedokteran Hewan dan Fakultas Kedokteran Gigi. Pada Fakultas Kedokteran umumnya berorientasi pada Mikrobiologi Klinik yang mempelajari mikroba-mikroba yang menyebabkan penyakit pada manusia. Sementara pada mikrobilologi Fakultas Kedokteran Hewan lebih mempelajari pada mikroba yang menyebabkan penyakit pada hewan. Pada Laboratorium Klinik di samping sebagai sarana praktikum umumnya juga berfungsi sebagai tempat penelitian dan pelayanan. Sedangkan Laboratorium Mikrobiologi yang terdapat pada pabrik-pabrik atau perusahaan makanan lebih memfokuskan pada penelitian yang berkaitan dengan makanan yang diproduksi pabrik tersebut. Hasil penelitian tersebut akan sangat bermanfaat untuk kemajuan dan pengembangan produknya.

Kuman-kuman di sekitar kita

Penemuan mikroskop telah membuka tabir terdapatnya kontak manusia dengan mikroorganisme-mikroorganisme yang tidak kasat mata. Mikroorganisme tersebut saat ini digolongkan dalam kerajaan Protista yang meliputi eukaryota, prokaryota, virus, viroid dan prion (Johnson et al., 1994). Mikroorganisme tersebut terdapat di mana-mana, baik itu di udara, air, benda-benda yang ada di sekitar bahkan pada tubuh tiap orang. Tubuh manusia secara terus menerus terpapar berbagai mikroorganisme. Sebagian besar merupakan bakteri, namun ada juga jamur dan mikroorganisme lain. Pada keadaan normal dan sehat, organisme tersebut tidak baerbahaya bahkan dapat bermanfaat. Mikroorganisme tersebut dikenal sebagai flora normal atau komensal. Terdapatnya mikrorganisme tersebut dibuktikan dengan adanya berbagai penelitian. Bahkan penelitian yang dilakukan oleh Gal et al. (2004) membuktikan bahwa sabun yang digunakan untuk mencuci tangan dapat terkontaminasi oleh bakteri, padahal penggunaan sabun dimaksudkan untuk mengurangi jumlah bakteri yang ada di tangan atau tubuh kita.

Flora normal di kulit

Flora normal adalah mikroorganisme yang menempati suatu daerah tanpa menimbulkan penyakit pada inang yang ditempati. Tempat paling umum dijumpai flora normal adalah tempat yang terpapar dengan dunia luar yaitu kulit, mata, mulut, saluran pernafasan atas, saluran pencernaan dan saluran urogenital. Kulit normal biasanya ditempati bakteria sekitar 102106 CFU/cm2 (Trampuz & Widmer, 2004). Flora normal yang menempati kulit terdiri dari dua jenis yaitu flora normal atau mikroorganisme sementara (transient microorganism) dan mikroorganisme tetap

(resident microorganism). Flora transien terdiri atas mikroorganisme non patogen atau potensial patogen yang tinggal di kulit atau mukosa selama kurun waktu tertentu (jam, hari atau minggu), berasal dari lingkungan yang terkontaminasi atau pasien. Flora ini pada umumnya tidak menimbulkan penyakit (mempunyai patogenisitas lebih rendah) dan jumlahnya lebih sedikit dibandingkan flora tetap. Pada kondisi terjadi perubahan keseimbangan, flora transien dapat menimbulkan penyakit (Trampuz & Widmer, 2004; Jawetz e.t al., 2005).

The Association for Professionals in Infection Control (APIC) memberikan pedoman bahwa mikroorganisme transien adalah mikroorganisme yang diisolasi dari kulit, tetapi tidak selalu ada atau menetap di kulit. Mikroorganisme transien, yang terdiri atas bakteri, jamur, ragi, virus dan parasit, terdapat dalam berbagai bentuk, dari berbagai sumber yang pada akhirnya dapat terjadi kontak dengan kulit. Biasanya mikroorganisme ini dapat ditemukan di telapak tangan, ujung jari dan di bawah kuku. Kuman patogen yang mungkin dijumpai di kulit sebagai mikroorganisme transien adalah Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Clostridium perfringens, Giardia lamblia, virus Norwalk dan virus hepatitis A (Synder,1988). Sementara flora tetap adalah flora yang menetap di kulit pada sebagian besar orang sehat yang ditemukan di lapisan epidermis dan di celah kulit (Synder, 1988).

Menurut Jawetz et al. (2005), flora tetap terdiri atas mikroorganisme jenis tertentu yang biasanya dijumpai pada bagian tubuh tertentu dan pada usia tertentu pula, jika terjadi perubahan lingkungan, mereka akan segera kembali seperti semula. Adanya lemak dan kulit yang mengeras membuat flora tetap sulit lepas dari kulit meskipun dengan surgical scrub. Oleh karena itu, dokter ahli bedah diharuskan memakai sarung tangan, salah satu alasannya adalah karena tidak mungkin menghilangkan semua flora atau mikroorganisme yang terdapat di kulit (Synder, 1988). Flora tetap yang paling sering dijumpai adalah Staphylococcus epidermidis dan stafilokokkus koagulase negatif lainnya, Corynebaterium dengan densitas populasi antara 102-103 CFU/cm2 (Trampuz & Widmer, 2004). Flora tetap tidak bersifat patogen, kecuali Staphylococcus aureus. Bakteri ini dapat menyebabkan penyakit jika telah mencapai jumlah 1.000.000 atau 106 per gram, suatu jumlah yang cukup untuk memproduksi toksin (Snyder, cit. Snyder, 2001).

Flora anaerobik seperti Propionibacterium acne, tinggal di lapisan kulit lebih dalam, dalam folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea (Strohl, et al., 2001) P. acne menempati bagian kulit yang berminyak. Sedikit populasi jamur (Pityrosporum) juga ditemukan sebagai mikroorganisme tetap. Jenis dan jumlah mikroorganisme tetap bervariasi dari satu individu ke individu lainnya dan berbeda di antara regio tubuh. Sebagian besar mikroorganisme tetap tidak berbahaya (Synder, 1988; Strohl et. al, 2001). Flora transien akan mati atau dapat dihilangkan dengan cuci tangan, sedangkan flora tetap yang sering dijumpai di bawah kuku, sulit dihilangkan. Flora tetap akan selalu

RACHMAWATIDANTRIYANA LOGIKA

28

ada dan bertahan hidup (survive), apalagi tempat tersebut menyediakan lingkungan yang mendukung pertumbuhan mikroba. Berkeringat berlebihan atau pencucian dan mandi tidak menghilangkan atau mengurangi secara bermakna jumlah flora tetap.

Sterilisasi di Laboratorium Mikrobiologi

Sterilisasi merupakan suatu proses untuk membebaskan suatu benda dari semua mikroorganisme, baik bentuk vegetatif maupun bentuk spora (Gupte,1990). Fungsi sterilisasi di antaranya: pada bidang mikrobiologi untuk mencegah pencemaran organisme luar, pada bidang bedah untuk mempertahankan keadaan asepsis, pada pembuatan makanan dan obat-obatan untuk menjamin keamanan terhadap pencemaran oleh mikroorganisme (Gupte, 1990). Salah satu cara yang digunakan adalah dengan desinfeksi yaitu proses mematikan semua mikroorganisme patogen yang dapat menyebabkan infeksi (Gupte, 1990). Di laboratorium mikro-biologi, sterilisasi merupakan bagian yang sangat penting atau merupakan keharusan, baik pada alat maupun media. Hal ini penting karena jika alat atau media tidak steril, kita akan sulit menentukan apakah isolat kuman berasal dari spesimen pasien yang diperiksa atau kontaminan. Bekerja di laboratorium mikrobiologi mengandung risiko yang tidak kecil. Setiap saat harus selalu berasumsi bahwa setiap mikroorganisme adalah potensial patogen dan kita harus berhati-hati agar tidak terinfeksi oleh kuman yang akan diperiksa.

Cuci tangan

Cuci tangan adalah suatu hal yang sederhana untuk menghilangkan kotoran dan meminimalisir kuman yang ada di tangan dengan mengguyur air dan dapat dilakukan dengan menambah bahan tertentu. Penelitian intervensi yang berpengaruh 150 tahun yang lalu, Semmelweis meminta dengan tegas agar para dokter yang melakukan autopsi mencuci tangannya sebelum membantu persalinan, sehingga mengurangi kematian bayi karena sepsis puerperal Streptoccocus dari 22% menjadi 3%. Dengan cuci tangan diharapkan akan mencegah penyebaran kuman patogen melalui tangan. Peran tangan sebagai sarana transmisi kuman patogen telah disadari sejak tahun 1840-an. Dengan cuci tangan diharapkan akan mencegah penyebaran kuman patogen melalui tangan. Sejak itu banyak penelitian yang memastikan bahwa dokter yang membersihkan tangannya dari kuman sebelum dan sesudah memeriksa pasien dapat mengurangi angka infeksi di rumah sakit (Teare, 1999).

Sementara Dobson (2003) mengatakan bahwa cuci tangan dapat mencegah lebih dari 1 juta kematian pertahun akibat penyakit diare, sedangkan mencuci tangan dengan sabun dapat menurunkan diare hingga 47%. Dengan higiene tangan (hand hygiene) yang tepat dapat mencegah infeksi dan penyebaran resistensi anti mikroba. Higiene tangan sangat diperlukan di bidang mikrobiologi maupun di tempat perawatan atau tempat-tempat yang rawan terjadi penyebaran mikroorganisme melalui media tangan kita. Di rumah sakit, higiene tangan yang tepat dapat menurunkan atau mencegah

terjadinya infeksi nosokomial. Menurut Widmer (2000), terdapat dua konsep dasar higiene tangan yang berbeda yaitu mencuci tangan (hand washing) dan menggosok tangan dengan alkohol (hand rubbing). Cuci tangan adalah mencuci tangan dengan menggunakan sabun plain (tidak mengandung anti mikroba) atau sabun antiseptik (mengandung anti mikroba), menggosok-gosok kedua tangan meliputi seluruh permukaan tangan dan jari-jari selama 1 menit, mencucinya dengan air dan mengeringkannya secara keseluruhan dengan menggunakan handuk sekali pakai. Meski sama-sama untuk membersihkan tangan, keampuhannya membunuh bakteri berbeda-beda. Sabun antibakteri memiliki bahan khusus yang dapat mengontrol bakteri di tangan. Ketika mencuci tangan dengan sabun antibakteri, sejumlah kecil bahan antibakteri turut bekerja.

Triclosan ialah zat antibakteri yang paling sering ditambahkan. Bahan inilah yang mengurangi jumlah bakteri berbahaya hingga beberapa waktu kemudian. Sementara itu, efek dari mencuci tangan dengan sabun biasa tidak sehebat bila memakai sabun antibakteri. Sabun biasa memang dapat menghilangkan bakteri tetapi cuma sebentar. Dalam waktu singkat bakteri akan berkembang lagi di tangan. Untuk penggunaan berulang, sabun pencuci tangan mesti disukai pemakainya. Sabun pencuci tangan harus memenuhi standar khusus. Pertama, ia mesti efektif menyingkirkan kotoran. Kedua, ia tidak merusak kesehatan kulit mengingat kulit yang sehat adalah bagian dari sistem kekebalan tubuh. Ketiga, ia harus nyaman untuk dipakai. Dalam hal ini, aromanya pegang peranan. Ia semestinya tidak menebarkan wangi yang menusuk hidung. Cara kedua untuk menciptakan higiene tangan adalah dengan menggosok tangan menggunakan alkohol. Berbeda dari cuci tangan, pada teknik ini tidak memerlukan penggosokan yang amat kuat, mencuci dengan air dan mengeringkannya dengan handuk (Andrej, 2004).

Aktivitas cuci tangan menyebabkan hilangnya kotoran di tangan secara mekanis (tanah, bahan-bahan organik) dan flora yang melekat tidak kuat di tangan (sebagian besar berupa flora transien dan sebagian kecil flora tetap). Sabun plain tidak atau sedikit memiliki aktivitas anti mikroba, mengurangi jumlah bakteri dari tangan dari 0,6 sampai 1,1 log 10 CFU (colony forming unit) dalam waktu 15 detik, 1,8 sampai 2,8 log 10 CFU dalam waktu 30 detik dan 2,7 sampai 3,0 log 10 CFU dalam waktu 1 menit (Hilburn J, et al., 2002). Waktu mencuci tangan yang diperpanjang tidak mengurangi jumlah bakteri yang ada. Sementara menggosok tangan dengan alkohol lebih efektif membunuh flora, tidak hanya menghilangkan secara mekanik semua flora transien dan sebagian besar flora tetap. Teknik menggosok kedua tangan dengan alkohol sampai mengusap, biasanya memerlukan waktu 15-30 detik. Oleh karena alkohol membunuh mikroorganisme hanya jika terjadi kontak dengan kulit, maka penting untuk menggunakan alkohol dalam jumlah yang cukup (3-5 ml) dan menyebar merata ke seluruh permukaan kulit (Widmer et. al., 2002 cit. Andrej et al., 2004).

Volume5,2008 LOGIKA

29

Penghitungan angka kuman

Penghitungan angka kuman dapat dilakukan dengan membiakkan kuman yang akan dihitung pada media agar darah. Agar darah merupakan media kaya yang dapat digunakan untuk pertumbuhan kuman baik kuman gram positif maupun gram negatif. Kuman dihitung berdasar jumlah koloni pada daerah tertentu dengan satuan CFU (Coloni Forming Unit)/cm2. Pada penghitungan angka kuman ini tidak dibedakan macam koloni. Tiap koloni berasal dari 1 bakteri, sehingga tiap koloni dianggap 1 bakteri.

METODOLOGI PENELITIAN Variabel Penelitian

1. Variabel Bebas: Cuci tangan dengan beberapa bahan

2. Variabel Tergantung: Jumlah angka kuman

Rancangan Penelitian

Penelitian ini bersifat ekperimental. Cuci tangan dilakukan dengan berbagai bahan untuk mencari cara terbaik sebagai metode kerja di Laboratorium Mikrobiologi Kedokteran.

Kriteria Probandus

Agar kondisi probandus antara yang satu dengan yang lain memiliki kondisi yang sama, maka pada saat rekrutmen (sebelum perlakuan) probandus diberi penjelasan terlebih dahulu untuk beberapa perlakuan. Seorang probandus dapat menjalani beberapa perlakuan yang berbeda, namun dilaksanakan pada hari yang berbeda pula. Adapun kriteria probandus:

- Sehat (tidak sedang sakit)

- Berada di lingkungan kampus terpadu Universitas Islam Indonesia

- Aktivitas wajar baik di dalam maupun di luar ruangan, minimal 2 jam sebelum dilakukan perlakuan, tidak cuci tangan.

Bahan Penelitian

Bahan utama yang diperlukan dalam penelitian ini adalah Media agar darah, kuman dari tangan probandus, sabun antiseptik padat baru dan lama, antiseptik etanol dan irgasan, alkohol 70%, NaCl, aquades, cat Gram, minyak imersi.

Alat

Alat-alat utama yang diperlukan dalam penelitian ini adalah, inkubator, bunsen, ose bulat, objek glas, mikroskop.

Analisis Data

Data yang diperoleh dalam penelitian ini dianalisis dengan uji statistik t-berpasangan. Analisis data dilakukan dengan program komputer SPSS 13.

Jalannya Penelitian

Alat dan bahan disiapkan, agar darah diberi garis menjadi 2 bagian dengan spidol pada dasar petri, ditulis kode sebelum dan sesudah. Pengerjaan di dekat bunsen, probandus diminta menempelkan ibu jari pada agar darah di daerah yang diberi kode sebelum, kemudian dilakukan:

Metode 1

Probandus diminta cuci tangan selain menggunakan air mengalir juga menggunakan sabun padat yang mengandung antiseptik (Triclosan) dan masih baru.

Metode 2

Probandus diminta cuci tangan selain dengan air mengalir, juga menggunakan sabun padat yang mengandung antiseptik (Triclosan) namun sudah beberapa lama (1-2 minggu) dipakai.

Metode 3

Probandus diminta cuci tangan hanya dengan antiseptik (tanpa air). Antiseptik yang digunakan adalah Etanol yang umum ada di pasaran.

Metode 4

Probandus diminta cuci tangan hanya dengan antiseptik (tanpa air). Antiseptik yang digunakan adalah Irgasan yang umum ada di pasaran.

Metode 5

Probandus diminta cuci tangan dengan air kemudian dengan alkohol/etanol (sebagai kontrol).

Masing-masing metode dilakukan pada 60 orang probandus selanjutnya, ibu jari ditempelkan lagi di atas media Agar Darah pada daerah yang diberi kode sesudah. Pengerjaan tidak harus dilakukan pada hari yang sama, selanjutnya media Agar Darah diinkubasi pada inkubator selama 18-24 jam. Angka kuman dihitung pada 1 cm2, baik pada daerah sebelum maupun sesudah. Dicatat kemudian dianalisis dengan hasilnya secara keseluruhan. Penempelan pada agar darah cukup dengan ibu jari karena dianggap sudah dapat mewakili dan di antara jari yang lain permukaannya paling luas sehingga dapat diukur dengan ukuran yang sama. Sedangkan jika menempelkan semua permukaan tangan selain tidak efektif juga akan sulit mencari media yang sesuai, kesulitan lain tangan tiap orang tidak sama sehingga akan sulit mencari petri yang besar serta resiko kontaminasi lebih tinggi.

Skema Penelitian

RACHMAWATIDANTRIYANA LOGIKA

30

HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil

Pada penelitian ini dilakukan 5 percobaan yang meliputi 1) cuci tangan dengan menggunakan sabun padat baru yang mengandung antiseptic Triclosan, 2) sabun padat lama yang juga mengandung Triclosan, 3) dengan antiseptic yang mengandung etanol 4) dengan antiseptic yang mengandung Irgasan dan 5) dengan alcohol. Untuk penggunaan antiseptic etanol dan Irgasan tidak menggunakan air.

1. Cuci tangan dengan menggunakan sabun Triclosan padat baru.

Pada penelitian ini dilakukan pada 60 probandus yang memenuhi kriteria inklusi. Metode yang digunakan dengan metode finger print. Probandus yang telah mamenuhi kriteria kemudian diminta untuk menempelkan ibu jari tangannya ke permukaan media agar darah yang telah diberi tulisan SEBELUM, kemudian probandus mencuci tangan dengan sabun padat Triclosan yang masih baru, didiamkan selama 30 detik kemudian dicuci dengan air mengalir, ditunggu 30 detik untuk mengurangi air yang ada di tangan kemudian ditempelkan pada agar darah yang tertulis SESUDAH, kemudian diinkubasi selama 18-24 jam, hasil dihitung per 1 cm2 . Hasil rata-rata angka kuman sebelum cuci tangan adalah 39,90 dan setelah cuci tangan 14,48. Analisis hasil dengan menggunakan uji t berpasangan menunjukkan hasil yang bermakna (p0,05), dengan demikian tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara sebelum dan sesudah cuci tangan menggunakan sabun Triclosan padat lama.

3. Cuci tangan dengan antiseptik yang mengandung etanol.

Pada cuci tangan ini tidak menggunakan air. Probandus yang memenuhi kriteria inklusi diminta untuk menempelkan salah satu ibu jari tangannya ke agar darah yang diberi tulisan SEBELUM kemudian probandus diminta cuci tangan dengan

antiseptik etanol (tanpa air) dan ditempelkan ke agar darah yang diberi tanda SESUDAH selanjutnya diinkubasi selama 18-24 jam. Hasil rata-rata angka kuman sebelum cuci tangan adalah 23,26 dan setelah cuci tangan 2,66. Analisis hasil dengan menggunakan uji t berpasangan menunjukkan hasil yang bermakna (p

Volume5,2008 LOGIKA

31

Pada penggunaan alkohol setelah cuci tangan dengan air ternyata pada penelitian ini menunjukkan hasil yang tidak bermakna antara sebelum dan setelah cuci tangan. Perlu ada penelitian lanjutan dengan benar-benar memperhatikan air dan tissue yang digunakan, batas waktu menggosok tangan dengan alkohol, sebelum ibu jari tangan ditempelkan pada agar darah yang diberi tulisan SESUDAH.

KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan

1. Hasil rata-rata angka kuman mulai dari yang terkecil, setelah cuci tangan dengan antiseptik etanol: 2,67, dengan antiseptik Irgasan 6,27, dengan sabun Triclosan padat baru: 14,48, dengan alkohol setelah cuci tangan dengan air: 25,90. Sabun Triclosan padat lama: 34,46.

2. Dari penelitian ini antiseptik etanol menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan antiseptik lainnya.

Saran

1. Perlu penelitian lebih lanjut, dengan memperhatikan lebih seksama mengenai air, pengering yang digunakan.

2. Perlu dilakukan penelitian dengan bahan-bahan lain selain yang sudah disebutkan di sini.

3. Perlu infomasi yang benar ke masyarakat jika menggunakan sabun plain dengan antiseptic.

DAFTAR PUSTAKA Dobson, R.G. 2003, Handwashing Programed could be

Intervention of Choice for Diarrhoeal Diseases, BMJ, 326: 1004

Gal, D., Mayo, M., Vaughan, H.S., Dasari, P., Mckinnon, M., Jacups, S. P., Urquhart, A.I., Hassell, M., Currie, B..J. 2004, Contamination of Hand Wash Detergent Linked to Occupationally Acquired Melioidosis, Am. J. Trop. Med. p. 360-62.

Girou, E., Loyeau, S., Legrand, P., Oppein, F., Buisson, CB., 2002, Efficacy of Handrubbing with anAlcohol

Based Solution versus Standard Handwashing with Antiseptic Soap: randomised clinical trial. BMJ 325: 362-5.

Gupte, S., 1990, Mikrobiologi Dasar, Alih bahasa oleh Suryawidjaya, J.E. Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta.

Hilburn J., Fendler E., Groziak P., Hammond P., 2002, The Use of Alcohol Hand Sanitizer as an Effective Infection Control Strategy in Acute Care Facility, American Journal of Infection Control, 30(4): Poster 129.

Inglis, TJJ., 2003, Microbiology and Infection, Churchill Livingstone, Philadelphia.

Jawetz, Melnick, and Adelbergs, 2005, Mikrobiologi Kedokteran, Alih bahasa oleh Mudihardi, E., Kuntaman, Wasito, E.B., Mertaniasih, N.M., Harsono, S., dan Alimsardjono, L., Penerbit Salemba Medika, Jakarta.

Johson, A. G., Ziegler, R., Fitzgerald, T.J., Lukasewycz, O., Hawley, L., 1994, Mikrobiologi dan Imunologi, Alih bahasa olehYulius E.S., Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta.

Snyder, Peter, 2001, Why Gloves are not The Solution to The Fingertip Washing Problem, Hospitaly Institute of Technology and Management. St. Paul, MN.

Strohl, W.A., Rouse,H, Fisher,B.D, 2001, Lippincotts Illustrated Reviews: Microbiology, Lippincott Williams & Wilkins, Pennsylvania.

Synder, Peter, O., 1988, A., Safe Hands Wash Program for Retail Food Operations, Hospitaly Institute of Technology and Management. St. Paul, MN.

Teare, L., 1999, Hand Washing. British Medical Journal, 318: 686.

Trampuz, Andrej and Widmer, A.F., 2004, Hand Hygiene: A Frequently Missed Livesaving Opportunity During Patient Care, Mayo Clinic Proceedings, 79:109-116.

Widmer, AF, 2000, Replace Hand Washing with Use of a Waterless Alcohol Hand Rub?, Clinical Infectious Disease, 31:136-143.