BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangComputed Assisted Tomografi (CAT) atau Computed Tomografi (CT) diperkenalkan sejak tahun 1968 oleh Goldfrey Housfield dan di Indonesia digunakan sejak tahun 1970. CT-Scan merupakan perpaduan antara teknologi sinar-x, komputer, dan televisi sehingga mampu menampilkan gambar anatomis tubuh manusia dalam bentuk irisan atau slice. (Rasad, 1992) Prinsip kerja dari CT-Scan yaitu hanya dapat men-scaning tubuh dengan irisan melintang tubuh (potongan axial). Namun dengan memanfaatkan teknologi komputer maka gambaran axial yang telah didapatkan dapat diformat kembali hingga didapatkan gambaran coronal, sagital, oblique, diagonal bahkan bentuk tiga dimensi dari objek tersebut. (Tortorici,1995)Keunggulan dari teknologi inilah yang dimanfaatkan untuk dapat memberikan diagnosa yang lebih tepat dibandingkan dengan radiografi konvensional karena dapat membedakan soft tissue, lemak, udara dan tulang pada irisan cossectional dan dapat direformat menjadi tiga dimensi sehingga terlihat jelas tanpa terhalang oleh jaringan. Salah satu manfaatannya yaitu untuk pemeriksaan CT-Scan kepala.Untuk melihat kelainan-kelainan yang terjadi dibagian kepala biasanya dilakukan pemeriksaan radiologi konvensional, angiografi CT-Scan ataupun MRI. Pemeriksaan radiologi konvensional dilakukan jika peralatan yang tersedia hanya konvensional atau karena kelainan yang diderita pasien mudah dideteksi, misalnya karena trauma ringan. Akan tetapi, untuk kasus trauma kepala yang disertai penurunan kesadaran atau gejala neurologis lainnya seperti pada kasus cedera kepala sedang (CKS) dianjurkan untuk dilakukam pemeriksaan penunjang awal dengan CT-Scan.Pada pemeriksaan CT-Scan diperlukan suatu teknik untuk menentukan daerah dan luas lapangannn yang akan discanning. Untuk pemeriksaan CT-Scan kepala teknik yang digunakan adalah dua range. Range pertama dimulai dari basis cranii sampai pars petrosum, sedangkan range kedua dari pars petrosum sampai vertex. Ketebalan range pertama lebih tipis dibandingkan dengan range kedua. (Naseth, 2000)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI1. Anatomi Fisiologi KepalaTengkorak dibentuk oleh beberapa tulang picak yang bentuknya melengkung, satu sama lain, dan berhubungan erat sekali. Tengkorak terdiri atas dua bagian yaitu: tengkorak otak dan tengkorak wajah.a. Gubah tengkorak, yang terdiri atas tulang-tulang:1) Os Frontal (bagian depan)2) Os Parietal (bagian tengah)3) Os Occipital (bagian belakang)b. Dasar tengkorak, yang terdiri atas tulang-tulang:1) Os Sphenoidalis, tulang yang terdapat di tengah-tengah dasar tengkorak dan berbentuk seperti kupu-kupu, dengan tiga pasang sayap.2) Os Ethmoidalis, terletak di sebelah depan dari Os Sphenoidalis di antara lekuk mata.Selain kedua tulang di atas, dasar tengkorak dibentuk pula oleh tulang-tulang lain seperti tulang kepala belakang, tulang dahi, dan tulang pelipis.c. Samping tengkorak, yang dibentuk oleh tulang-tulang:1) Tulang pelipis2) Sebagian tulang dahi3) Tulang ubun-ubun4) Tulang bajid. Tengkorak wajahTengkorak wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak. Di dalam tengkorak wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavuum oris), rongga hidung (cavum nasi), dan rongga mata (cavum orbita).Tengkorak wajah terdiri dari dua bagian:1) Bagian hidunga) Os Lacrimal (tulang mata), letaknya di sebelah kanan atau kiri pangkal hidung, di sudut mata.b) Os Nasal (tulang karang hidung), letaknya di dalam rongga hidung dan bentuknya berlipat-lipat.c) Septum Nasi (sekat rongga hidung) adalah sambungan dari tulang tapis yang tegak.

2) Bagian rahanga) Os Maksilaris (tulang rahang atas)b) Os Zygomaticum, tulang pipi yang terdiri dari dua tulang kiri dan kanan.c) Os Palatum (tulang langit-langit), terdiri dari dua buah tulang kiri dan kanan.d) Os Mandibularis (tulang rahang bawah), terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang kemudian bersatu dipertengahan dagu. Di bagian depan dari mandibula terdapat prosesus coracoid, tempat melekatnya otot.Tulang-tulang tengkorak kepala dihubungkan satu sama lain oleh tulang bergerigi yang disebut sutura.Sutura-sutura itu adalah:1) Sutura Coronalis, yaitu yang menghubungkan antara os frontal dan os parietal.2) Sutura Sagitalis, yaitu yang menghubungkan os parietal kiri dan kanan.3) Sutura Lambdoidea, yaitu yang menghubungkan antara os parietal dan os occipital.

2. Anatomi Fisiologi Otaka. Otak (Brain)Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak merupakan dari saraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh suatu lapisan yang kuat. Otak terdiri dari otak besar (Cerebrum), batang otak (Trunchus Enchepali), dan otak kecil (Cerebellum). (Syaifudin, 1997)1) Otak Besar (Cerebrum)Otak besar merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Otak mempunyai dua permukaan yaitu permukaan atas dan permukaan bawah. Kedua permukaan ini dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian korteks cerebral dan zat putih terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabut saraf. (Syaifudin, 1997)Fungsi Otak Besar, yaitu: Mengingat pengalaman-pengalaman yang lalu. Pusat persarafan yang menangani aktifitas mental, akal, intelegensi, keinginan dan memori. Pusat menangis, buang air besar dan buang air kecil.

Gambar 1. Penampang melintang otak (Syaifudin, 1997)

Keterangan gambar 1 :1. Medulla oblongata2. Pons3. Otak tengah4. Meningens5. Otak depan6. Cerebrum7. Konvolusi8. Dienchepalon9. Cerebellum10. Hind brain11. Medula spinal

2) Batang Otak (Truncus Enchepali)Batang otak terdiri dari beberapa bagian.a) Disenchepalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara cerebellum dengan mesenchepalon. (Syaifudin, 1997)Fungsi disenchepalon: Vase konstruktor, mengecilkan pembuluh darah. Respiratory, membantu proses persarafan. Mengontrol kegiatan refleks. Membantu pekerjaan jantung.

b) Mesenchepalon, atap dari mesenchepalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke atas, dua di sebelah atas disebut corpus kuadrigeminus superior dan dua di sebelah bawah disebut corpus kuadrigeminus inferior. (Syaifudin, 1997)Fungsi mesenchepalon: Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata. Memutar mata dan pusat pergerakan mata.

c) Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesenchepalon dengan pons naroli dan cerebellum terletak di depan cerebellum diantara otak tengah dan medulla oblongata, disini terdapat premoktosid yang mengatur gerakan pernafasan dan refleks. (Syaifudin, 1997)Fungsi pons varoli: Penghubung antara kedua bagian cerebellum dan juga antara medulla oblongata dengan cerebellum atau otak besar. Pusat saraf nervus trigeminus.

d) Medulla oblongata, bagian batang otak paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis. (Syaifudin, 1997)Fungsi medulla oblongata: Mengontrol pekerjaan jantung. Mengecilkan pembuluh darah (vase konstruktor). Pusat pernafasan (respiratory). Mengontrol kegiatan refleks.

e) Otak Kecil (Cerebellum)Cerebellum terletak pada bagian paling bawah dan belakang tengkorak, dipisahkan dengan cerebrum oleh fisura trans versalis dibelakangi oleh pons varoli dan di atas medulla oblongata. (Syaifudin, 1997)Fungsi otak kecil: Arkhiocerebellum (vestibulocerebellum), untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran otak. Paleacerebellum (spinocerebellum), sebagai pusat penerima impuls dan nervus vagus kelopak mata rahang atas, rahang bawah, dan otot pengunyah. Neocerebellum (pontocerebellum), korteks cerebellum menerima informasi tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan dan mengatur gerakan sisi badan.

Gambar 2. Otak dengan piameter (Syaifudin, 1997)

Keterangan gambar:1. Vena-vena serebri superior2. Lobus frontalis3. Vena serebri media4. Vena-vena serebri inferior5. Rolandi6. Serebellum7. Medulla oblongata8. Lobus temporalis

b. Selaput Otak (Meningen)Selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan cerebro spinalis). Memperkecil benturan atu gerakan yang terdiri dari tiga lapisan. ( Syaifudin, 1997)1) Durameter (lapisan sebelah luar)Selaput keras pembunaringgkus otak yang berasal dari jaringan ikat dan kuat dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan durameter propia dibagian dalam di canalis vertebralis, kedua lapisan ini terpisah. (Syaifudin, 1997)

2) Arakhnoid (lapisan tengah)Merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral. (Syaifudin, 1997)

3) Piameter (lapisan sebelah dalam)Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak. Piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trakekel. (Syaifudin, 1997)

c. Ventrikel OtakVentrikel merupakan rangkaian dari empat rongga dalam otak yang saling berhubungan dan dibatasi oleh ependima (semacam sel epitel yang membatasi semua rongga otak dan medulla spinalis) dan mengandung CSF (Cerebrospinal Fluid). Ventrikel otak terdiri dari ventrikel lateral, ketiga dan keempat. (Price Sylvia, 1995)

d. Cairan SerebrospinalCairan serebrospinal adalah hasil sekresi plexus khoroid kedalam ventrikel-ventrikel yang ada dalam otak. Cairan tersebut masuk kedalam kanalis sentralis sumsum tulang belakang dan juga kedalam ruang subarachnoid melalui celah-celah yang terdapat pada ventrikel ke empat.Jumlah cairan serebrospinal dalam ventrikel dan ruang subarachnoid berkisar antara 120-180 ml pada orang dewasa, 100-140 ml pada anak umur 8-10 tahun, dan 40-60 ml pada bayi. Pada orang dewasa, produksi cairan serebrospinal selama 24 jam berjumlah 430-500 ml, ini berarti dalam 24 jam cairan serebrospinal diganti sebanyak tiga kali. (Woodruff WW, 1993)

B. PERDARAHAN INTRAKRANIAL1. Perdarahan Epidural Perdarahan epidural adalah perdarahan antara tulang kranial dan dura mater, yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media.9 Kelainan ini pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setetelah hematoma bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial. Penderita akan mengalami mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor yaitu pupil ipsilateral melebar. Ciri khas hematoma epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Jika hematoma epidural disertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari. 72. Perdarahan Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terletak diantara duramater dan serebrospinal. Perdarahan subdural merupakan perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi. Karakteristik perdarahan subdural biasanya dibagi berdasarkan ukuran, lokasi dan lama kejadian. a. Perdarahan subdural akutSecara umum perdarahan subdural akut terjadi dibawah 72 jam dan biasanya pasien dalam keadaan koma. 85 % persen pasien yang koma memiliki gambaran kontusio parenkim. Gejala klinis perdarahan subdural akut dapat berupa pusing, mual, bingung, perubahan kepribadian, penurunan kesadaran, sulit berbicara, dilatasi pupil ipsilateral dari hematoma, hemiparese kontralateral hematoma dan lemah anggota gerak.b. Perdarahan subdural subakut Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi dari hari ketiga hingga minggu ketiga setelah cedera. c. Perdarahan subdural kronis Perdarahan subdural kronis biasanya terjadi setelah 21 hari atau lebih. 25 hingga 50 persen dari pasien yang menderita perdarahan subdural kronis tidak memiliki riwayat trauma kepala, biasanya trauma kepala yang terjadi adalah trauma kepala ringan. Gejala klinis dari perdarahan ini dapat berupa penurunan kesadaran, pusing, kesulitan berjalan atau keseimbangan, disfungsi kognitif atau hilang ingatan, perubahan kepribadian, defisit motorik, kejang, dan inkontinensia. 83.Perdarahan Subserebrospinal Perdarahan subserebrospinal adalah ekstravasasi darah ke dalam rongga subaraknoid yang terdapat di antara lapisan piamater dan membran araknoid. Etiologi yang paling sering dari perdarahan subaraknoid non traumatik adalah pecahnya aneurisma intrakranial (berry aneurism). Gejala klinisnya biasanya tampak sepuluh hingga dua puluh hari setelah terjadinya ruptur. Gejala yang paling sering berupa sakit kepala, nyeri daerah orbital, diplopia, gangguan penglihatan, gangguan sensorik dan motorik, kejang, ptosis, disfasia.9 4.Perdarahan Intraventrikular Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral. 10

5.Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada jaringan otak yang semakin lama semakin banyak dan menimbulkan tekanan pada jaringan otak sekitar. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan konfusi dan letargi. Gejala klinis biasanya timbul dengan cepat bergantung pada lokasi perdarahan. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, nausea, muntah, letargi atau konfusi, kelemahan mendadak atau kebas pada wajah, tangan atau kaki yang biasanya pada satu sisi, hilangnya kesadaran, hilang penglihatan sementara, dan kejang.11

PERDARAHAN INTRASEREBRALA. DefinisiPerdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural (Bajamal A.H , 1999). Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul .(Brunner dan suddart,2002). Intra Cerebral Hematom (ICH) merupakan koleksi darah focus yang biasanya diakibatkan oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh pembuluh darah dalam jaringan fungsi otak atau kadang kerena cidera tekanan .ukuran hematom bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16 kasus cidera. (setya negara,1998). Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri . hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita strok hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi.(corwin,1997)

B. EtiologiEtiologi dari Intra Cerebral Hematom adalah : Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala Fraktur depresi tulang tengkorak Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba Cedera penetrasi peluru Jatuh Kecelakaan kendaraan bermotor Hipertensi Malformasi Arteri Venosa Aneurisma Distrasia darah Obat Merokok

C. PatofisiologiICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas kemedial kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona radiata. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan arteria serebral media dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai arteria lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria perforating pasien hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya menjadi sumber perdarahan. Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang dimulai pada pons atau hemisfer serebeler. ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga akan mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam defisit maksimal saat datang kerumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma. Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini karena peninggian TIK akibat perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala dan tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda khas perdarahan ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit motor kontralateral dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala afasik bila hemisfer dominan terkena.Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua cara:1. Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada kasus dimana hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak.2. Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang kurang selluler namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin reversibel.80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma memecah kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis PSA. Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi antara usia 45-75 tahun. Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap PIS seperti juga penderita yang mendapat antikoagulan terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari 20.000, penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko terjadinya PIS. ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta frekuensi kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum 16%, talamus 10-15%, serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen. ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan diatas, ia disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada aneurisma milier kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria lipohialinotik yang sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau tumor. Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling sering mengalami perdarahan, sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan ipernefroma adalah tumor metastatik yang tersering menimbulkan perdarahan. Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup, tetap dengan defisit neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada derajat klinis saat pasien masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik dari pada pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor terpenting atas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan hematoma lober superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. Perluasan klot ke sistema ventrikuler memperburuk outcome. Pasien dengan perdarahan dengan diameter lebih dari 3 cm atau volumenya lebih dari 50 sk, lebih buruk. Pasien dengan kondisi medis buruk dan yang berusia 70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk. Penelitian Herbstein dan Schaumberg 1974 dengan menyuntikkan eritrosit yang dilabel radioaktif memperlihatkan bahwa fase aktif perdarahan saat PIS akuta berakhir dibawah dua jam. Perburukan selanjutnya diduga sebagai edema otak reaktif yang dapat dikurangi dengan evakuasi secara bedah terhadap klot darah.

C. Manifestasi KlinisIntracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.

menurut Corwin 2000 manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu : Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra kranium.

D. Penatalaksanaan MedisPendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti : Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan). Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.Menurut Satya negara (1998) Intra Cerebral Hematom tidak selalu perlu di operasi. Tindakan evaluasi ditujukan bila ada perburukan klinis yang progresif. Walaupun secara klinis tampaknya ada perbaikan, dilain pihak tidak menunjukan perbaikan prognosa jangka panjang.Corwin (2000) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut : Observasi dan tirah baring terlalu lama. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang.Menurut Hudak Gallo (1996) penanganan pasien dengan hematom intra cerebral masih bersifat controversial apakah harus dilakukan pembedahan atau penanganan medis adalah paling baik. Intervensi bedah digunakan hanya bila lesie terus meluas dan menyebabkan penyimpangan neurologis lanjut.

C. CT SCAN

1. Definisi CT-ScanCT-Scan merupakan perpaduan antara teknologi sinar-x, komputer dan televisi sehingga mampu menampilkan gambar anatomis tubuh manusia dalam bentuk irisan atau slice. (Rasad, 1992)Prinsip kerja CT-Scan hanya dapat men-scanning tubuh dengan irisan melintang (potongan axial). Namun dengan memanfaatkan teknologi komputer maka gambaran axial yang telah didapatkan dapat diformat kembali sehingga didapatkan gambaran coronal, sagital, oblique, diagonal bahkan bentuk tiga dimensi dari objek tersebut. (Tortorici, 1995)

2. Perkembangan CT-ScanGodfrey Hounsfield seorang insinyur dari EMI Limited London dengan James Ambrose seorang teknisi dari Atkinson Morleys Hospital di London, Inggris pada tahun 1970 memperkenalkan Computed Tomography Scanning atau CT-Scan. (Ballinger, 1995)a. Scanner Generasi PertamaPrinsip scanner generasi pertama menggunakan pancaran sinar-x model pencil yang diterima oleh satu atu dua detector. Waktu yang dicapai 4,5 menit untuk member informasi yang cukup pada satu slice dari rotasi tabung dan detector sebesar 180 derajat.

b. Scanner Generasi KeduaScanner generasi ini mengalami perbaikan besar dan terbukti pancaran sinar-x model kipas dengan menaikkan jumlah detector sebanyak 30 buah dengan waktu scanning yang sangat pendek, yaitu 15 detik per slice atau 10 menit untuk 49 slice.c. Scanner Generasi KetigaScanner generasi ketiga ini dengan kenaikan 960 detektor yang meliputi bagian tepi berhadapan dengan tabung sinar-x yang saling rotasi memutari pasien dengan membentuk lingkaran 360 derajat secara sempurna untuk menghasilkan satu slice data jaringan. Waktu scanning hanya berkisar satu detik.d. Scanner Generasi KeempatSekitar tahun 1980 scanner generasi ini diperkenalkan dengan teknologi fixed-ring yang mempunyai 4800 detektor. Saat pemeriksaan berlangsung, tabung sinar-x berputar 360 derajat mengelilingi detector yang diam. (Bontrager, 2000)Generasi terakhir dari CT-Scan disebut CT Helical atau CT spiral. Kelebihan dari tipe ini penggambaran organ akan lebih cepat dan radiographer dapat mengolah data menjadi gambar tiga dimensi melalui pengolahan komputer. (PROTEKSI, 1998)

3. Komponen Dasar CT-ScanCT-Scan mempunyai dua komponen utama yaitu scan unit dan operatir konsul. Scan unit biasanya berada didalam ruang pemeriksaan sedangkan operator konsul letaknya terpisah dalam ruang kontrol.Scan unit terdiri dari dua bagian yaitu gentry dan couch (meja pemeriksaan).a. GentryDidalam CT-Scan, pasien berada di atas meja pemeriksaan dan meja tersebut bergerak menuju gentry. Gentry ini terdiri dari beberapa perangkat yang keberadaannya sangat diperlukan untuk menghasilkan suatu gambaran, perangkat keras tersebut antara lain tabung sinar-x, kolimator dan detector.1) Tabung Sinar-xBerdasarkan strukturnya, tabung sinar-x sangat mirip dengan tabung sinar-x konvensional namun perbedaannya terletak pada kemampuannya untuk menahan panas dan output yang tinggi.

2) KolimatorKolimator berfungsi untuk mengurangi radiasi hambur membatasi jumlah sinar-x yang sampai ke tubuh pasien serta untuk meningkatkan kualitas gambaran. Tidak seperti pada pesawat radiografi konvensional, CT-Scan menggunakan dua buah kolimator. Kolimator pertama diletakkan pada rumah tabung sinar-x yang disebut pre-pasien kolimator. Dan kolimator kedua diletakkan diantara pasien dan detector yang disebut pre-detektor kolimator atau post pasien kolimator.

3) DetektorSelama eksposi berkas sinar-x (foton) menembus pasien dan mengalami perlemahan (atenuasi). Sisa-sisa foton yang telah ter-atenuasi kemudian ditangkap oleh detector. Detector memiliki dua tipe, yaitu detektor solide state dan detektor isian gas.

b. Couch (Meja Pemeriksaan)Meja pemeriksaan merupakan tempat untuk memposisikan pasien. Meja ini biasanya terbuat dari fiber karbon. Dengan adanya bahan ini maka sinar-x yang menembus pasien tidak terhalangi jalannya untuk menuju ke detector. Meja ini harus kuat dan kokoh mengingat fungsinya untuk menopang tubuh pasien selama meja bergerak kedalam gentry.

Konsul tersedia dalam beberapa variasi. Model yang lama msih menggunakan dua sistem konsul yaitu untuk pengoperasian CT-Scan sendiri dan untuk perekaman dan percetakan gambar. Model yang baru sudah memakai sistem satu konsul dimana banyak memiliki kelebihan dan fungsi. Bagian dari sistem konsul yaitu: sistem control, sistem pencetak gambar, dan sistem perekam gambar.a. Sistem KontrolPada bagian ini petugas dapat nengontrol parameter-parameter yang berhubungan dengan beroperasinya CT-Scan seperti pengaturan kV, mA, waktu scanning, ketebalan irisan (slice thicknes), dan lain-lain. Juga dilengkapi dengan keyboard untuk memasukkan data pasien dan pengontrolan fungsi tertentu pada komputer.

b. Sistem Pencetakan GambarSetelah gambaran CT-Scan diperoleh, gambaran tersebut dipindahkan ke dalam bentuk film. Pemindahan ini dengan menggunakan kamera multiformat. Cara kerjanya yaitu kamera merekam gambaran di monitor dan memindahkannya ke dalam film. Tampilan gambar di film dapat mencapai 2-24 gambar tergantung ukuran filmnya (biasanya 8x10 inchi atau 14x17 inchi).

c. Sistem Perekaman GambarMerupakan bagian penting yang lain dari CT-Scan. Data-data pasien yang telah ada disimpan dan dapat dipanggil kembali dengan cepat.

Gambar 2.5 Gantry dan Couch ( Bontrager, 2001 )

Gambar 2.6 Komputer dan console ( Bontrager, 2001 )4. Parameter CT-ScanBeberapa parameter untuk pengontrolan eksposi dan output gambar yang optimal antara lain:a. Slice thicknessSlice thickness adalah tebalnya irisan atau potongan dari objek yang diperiksa. Nilainya dapat di pilih antara 1mm-10mm sesuai dengan keperluan klinis. Ukuran yang tebal akan menghasilkan gambaran dengan detai yang rendah sebakliknya ukuran yang tipis akan menghasilkan detai yang tinggi. Jika ketebalan meninggi akan timbul artefak dan bila terlalu tipis akan terjadi noise.b. RangeRange adalah perpaduan atau kombinasi dari beberapa slice thickness. Pemanfaatan range adalah untuk mendapatkan ketebalan irisan yang berbeda pada satu lapangan pemeriksaan.c. Volume InvestigasiVolume investigasi adalah keseluruhan lapangan dari objek yang diperiksa. Lapangan objek ini diukur dari batas awal objek hingga batas akhir objek yang akan diiris semakin besar. d. Faktor EksposiFaktor eksposi adalah factor-faktor yang berpengaru terhadap eksposi meliputi tegangan tabung (kV), arus tabung (mA), dan waktu eksposi (s). Biasanya tegangan tabung bisa dipilih secara otomatis pada tiap-tiap pemeriksaan.e. Filed Of View (FOV)FOV adalah diameter maksimal dari gambaran yang akan direkonstruksi. Biasanya bervariasi dan biasanya berada pada rentang 12-50 cm. FOV yang kecil akan meningkatkan resolusi karena FOV yang kecil mampu mereduksi ukuran pixel, sehingga dalam rekonstruksi matriks hasilnya lebih teliti. Namun bila ukuran FOV lebih kecil, maka area yang mungkin dibutuhkan untuk keperluan klinis menjadi sulit untuk dideteksi.f. Gantry tiltGantry tilt adalah sudut yang dibentuk antara bidang vertikal dengan gentry (tabung sinar-x dan detektor). Rentang penyudutan antara -25 derajat sampai +25 derajat. penyudutan gentry bertujuan untuk keperluan diagnosa dari masing-masing kasus yang dihadapi. Disamping itu bertujuan untuk mengurangi dosis radiasi terhadap organ-organ yang sensitif.g. Rekonstruksi MatriksRekonstruksi matrikxs adalah deretan baris dari kolom picture elemen (pixel) dalam pproses perekonstruksian gambar. Rekonstruksi matriks ini merupakan salah satu struktur elemen dalam lemori komputer yang berfungsi untuk merekonstruksi gambar. Pada umumnya matriks berpengaruh terhadap resolusi gambar. Semakin tinggi matriks yang dipakai maka semakin tinggi resolusinya.h. Rekonstruksi AlgorithmaRekonstruksi algorithma adalah prosedur matematis yang digunakan dalam merekonstruksi gambar. Penampakan dan karakteristik dari gambar CT-Scan tergantung pada kuatnya algorithma yang dipilih maka semakin tinggi resolusi yang gambar yang akan dihasilkan. Dengan adanya metode ini maka gambaran seperti tulang, soft tissue, dan jaringan-jaringan lain dapat dibedakan dengan jelas pada layar monitor.

i. Window WidthWindow width adalah rentang nilai computed tomography yang di konversi menjadi gray levels untuk di tampilkan dalam TV monitor. Setelah komputer menyelesaikan pengolahan gambar melalui rekonstruksi matriks dan algorithma maka hasilnya akan di konversi menjadi sekala numerik yang dikenal dengan nama nilai computed tomography. j. Window LevelWindow level adalah nilai tengah dari window yang digunakan untuk penampilan gambar. Nilainya dapat dipilih dan tergantung pada karakteristik pelemahan dari struktur obyek yang diperiksa. Window level menentukan densitas gambar.

5. PROSEDUR PEMERIKSAAN CT-SCAN KEPALA NON KONTRAS1. Indikasi Pemeriksaana. Penyakit bawaan (kelainan kongenital)b. Kejangc. Peredaran darah yang tidak normald. Tumore. Inflamasif. Kelainan pada sistem tulang belakang (sistem saraf)

2. Persiapan pemeriksaana. Persiapan PasienTidak ada persiapan khusus bagi pasien, hanya melepaskan benda-benda asesoris yang mengandung logam karena akan menyebabkan artefak dan memberi penjelasan tentang prosedur pemeriksaan agar pasien dapat bekerjasama demi kelancaran pemeriksaan. Untuk kenyamanan pasien mengingat pemeriksaan dilakukan pada ruangan ber-AC sebaiknya tubuh pasien diberi selimut.

b. Persiapan Alat dan Bahan1) Pesawat CT-Scan2) Dry view (pencetak radiograf)3) Tabung oksigen4) Selimut

c. Teknik pemeriksaanPosisi Pasien: supine di atas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat dengan gantry.Posisi Objek: kepala fleksi dan diletakkan pada head holder. Kepala diposisikan sehingga mid sagital plane tubuh sejajar dengan lampu indikator longitudinal dan meatus acusticus externus setinggi lampu indikator horisontal. Kedua lengan pasien diletakkan di atas perut atau di samping tubuh. Untuk mengurangi pergerakan, dahi dan tubuh pasien sebaiknya difiksasi dengan sabuk khusus pada head holder dan meja pemeriksaan.

d. Scan parameterScanogram : kepala lateralRange: range I dari basis cranii sampai pars petrosus dan range II dari pars petrosus sampai vertex.Slice thickness: 2-5 mm (range I) dan 5-10 mm (range II).FOV: 24 cmGantry tilt: sudut gantry tergantung pada besar kecilnya sudut yang terbentuk oleh orbito meatal line (OML) dengan garis vertikal.kV: 120mA: 130Reconstruction algorithm: soft tissueWindow width: 0-90 HU (otak supratentorial)110-160 HU (otak pada fossa posterior)2000-3000 HU (tulang)Window level: 40-45 HU (otak supra tentorial)30-40 HU(otak pada fossa posterior)200-400 HU (tulang)

e. Indikasi pemeriksaan CT-Scan kepala yaitu:1) Suspect neoplasma, massa, lesi atau tumor pada otak2) Metastase pada otak3) Pendarahan intrakranial4) Aneurysma5) Abses6) Atrofi kepala7) Posttraumatic abnormalities8) Acquired atau kelainan kongenital9) Cidera kepala10) Stroke

D. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : 1. Foto polos kepala Pemeriksaan ini untuk melihat pergeseran (displacement) fraktur tulang tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial. Fraktur pada tengkorak dapat berupa fraktur impresi ( depressed fracture), fraktur linear dan fraktur diastasis ( traumatic suture separation). Fraktur impresi biasanya disertai kerusakan jaringan otak dan pada foto terlihat sebagai garis atau dua garis sejajar dengan densitas tinggi pada tulang tengkorak. Fraktur linear harus dibedakan dari sutura dan pembuluh darah. Pada foto, fraktur ini terlihat sebagai garis radiolusen, paling sering di daerah parietal. Garis fraktur biasanya lebih radiolusen daripada pembuluh darah dan arahnya tidak teratur. Fraktur pada dasar tengkorak seringkali sukar dilihat. Adanya bayangan cairan (air-fluid level) dalam sinus sfenoid menunjukkan adanya fraktus basis cranii. Fraktur diastasis lebih sering pada anak-anak dan terkihat sebagai pelebaran sutura. 12

Fraktur Impresi Fraktur Linear

2. CT SCAN Interpretasi Gambaran Radiologis pada Perdarahan Intrakranial1. Perdarahan Epidural

Hematoma epidural didefinisikan sebagai perdarahan ke dalam ruang antara duramater, yang tidak dapat dipisahkan dari periosteum tengkorak dan tulang yang berdekatan. Hematoma epidural dapat terjadi secara intra kranial atau intra spinal dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan secara klinis dan/atau kematian jika tidak di diagnosis dan di tatalaksana sesegera mungkin. Pada kenyataannya, hematoma epidural, dianggap sebagai kasus darurat bedah saraf. Selain itu, tidak seperti hematoma subdural, hematoma epidural biasanya tidak melewati sutura. Hematoma epidural sangat sulit dibedakan dengan hematoma subdural jika ukurannya kecil. Dengan bentuk bikonveks yang khas, elips, penampilan tomografi komputer hematoma epidural tergantung pada sumber perdarahan, waktu berlalu sejak cedera, dan tingkat keparahan perdarahan. Karena dibutuhkan diagnosis yang akurat dan perawatan yang cepat, diperlukan pemeriksaan tomografi komputer dengan cepat dan intervensi bedah saraf. Tomografi komputer adalah pemeriksaan pilihan dalam evaluasi kasus yang dicurigai hematoma epidural. Namun terkadang hematoma epidural sulit untuk dideteksi dengan tomografi komputer. 72.Perdarahan SubduralHematoma subdural adalah 1 dari 3 jenis pendarahan intrakranial ekstra-aksial dan biasanya terjadi sebagai akibat trauma. Cedera deselerasi sering menjadi penyebab dari perdarahan subdural yang disebabkan pecah pembuluh darah vena. Kemungkinan lain, seperti kekerasan pada anak dan dekompresi ventrikel juga dapat mengakibatkan perdarahan subdural. Pendarahan spontan dapat terjadi pada pasien yang menerima antikoagulan atau pasien dengan kondisi koagulopati. Kompresi dari sinus dural tidak secara langsung menyebabkan hematoma subdural, meskipun kompresi dapat mengakibatkan infark vena.8Beberapa hematoma subdural tidak menimbulkan gejala klinis, sementara yang lain menimbulkan gejala sebagai akibat dari efek massa di otak. Beberapa hematoma dapat tumbuh cukup besar untuk menyebabkan herniasi jaringan otak. Sebelum tomografi komputer dan teknologi pencitraan magnetik (MRI), hematoma subdural didiagnosis hanya berdasarkan efek massa, yang digambarkan sebagai perpindahan dari pembuluh darah pada angiogram atau sebagai kalsifikasi kelenjar hipofisis pada radiografi tengkorak. Munculnya tomografi komputer dan pencitraan resonansi magnetik telah membuat diagnosis rutin bahkan pada perdarahan kecil.Temuan tomografi komputer dalam hematoma subdural tergantung pada lamanya perdarahan (lihat gambar di bawah).8

Tomografi komputer menunjukkan pasien dengan hematoma subdural dari berbagai usia. Pasien ini memiliki tomografi komputer 1 minggu sebelumnya yang menunjukkan hematoma subdural kronis . Selama minggu berikutnya, kondisi klinis semakin menurun, kemudian ia pingsan sesaat sebelum gambar ini diperoleh. Darah abu-abu merupakan perdarahan subakut, sedangkan darah putih merupakan akut.8Pada fase akut, hematoma subdural muncul berbentuk bulan sabit, ketika cukup besar, hematoma subdural menyebabkan pergeseran garis tengah.

Pergeseran dari gray matter-white matter junction merupakan tanda penting yang menunjukkan adanya lesi. Meskipun sering diberikan di masa lalu untuk membantu mendeteksi perpindahan pembuluh kortikal, media kontras tidak diperlukan dengan kemampuan scanner saat ini. Dalam kasus yang jarang, hematoma subdural kronis dapat mengeras dan menghasilkan penampilan yang tidak biasa yang bisa disalah artikan sebagai sebuah massa kalsifikasi. 8

Tidak seperti hematoma epidural, hematoma subdural tidak dibatasi oleh penarikan dural pada sutura, mereka bisa menyeberang garis sutura dan terus sepanjang falx dan tentorium (lihat gambar di bawah). Namun, mereka tidak melewati garis tengah karena refleksi meningeal.

Jika ditemukan hematoma subdural pada tomografi komputer, penting untuk memeriksa adanya cedera terkait lainnya, seperti patah tulang tengkorak (lihat gambar pertama di bawah), kontusio intraparenkimal, dan darah pada subaraknoid (lihat gambar kedua di bawah). Adanya cedera parenkim pada pasien dengan hematoma subdural adalah faktor yang paling penting dalam memprediksi hasil klinis mereka. 8

3.Perdarahan SubaraknoidPada tomografi komputer, perdarahan subaraknoid (SAH) terlihat mengisi ruangan subaraknoid yang biasanya terlihat gelap dan terisi CSF di sekitar otak. Rongga subaraknoid yang biasanya hitam mungkin tampak putih di perdarahan akut. Temuan ini paling jelas terlihat dalam rongga subaraknoid yang besar. 9

Ketika tomografi komputer dilakukan beberapa hari atau minggu setelah perdarahan awal, temuan akan tampak lebih halus. Gambaran putih darah dan bekuan cenderung menurun, dan tampak sebagai abu-abu. 9Sebagai tambahan dalam mendeteksi SAH, tomografi komputer berguna untuk melokalisir sumber perdarahan. Hal ini sangat penting dalam kasus-kasus aneurisma intrakranial ganda, yang terjadi pada 20% pasien. Lokalisasi SAH pada Tomografi komputer berkorelasi dengan lokasi dari pecahnya aneurisma. Kehadiran darah dalam celah interhemisfer anterior atau lobus frontal yang berdekatan menunjukkan pecahnya aneurisma arteri anterior. Bekuan fisura Sylvian berkorelasi dengan aneurisma arteri serebral tengah ipsilateral. Jika darah terdapat di fossa posterior, hal ini menunjukkan perdarahan dari aneurisma sirkulasi posterior. 9

4.Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh trauma terhadap pembuluh darah, timbul hematoma intraparenkim dalam waktu -6 jam setelah terjadinya trauma. Hematoma ini bisa timbul pada area kontralateral trauma. Pada tomografi komputer sesudah beberapa jam akan tampak daerah hematoma (hiperdens), dengan tepi yang tidak rata.13

Tomografi komputer angiography "spot sign" dapat digunakan untuk memprediksi pertumbuhan hematoma intraserebral. 13

5.Perdarahan IntraventrikularSebelum ketersediaan ultrasonografi, tomografi komputer digunakan untuk diagnosis dan tindak lanjut. Tomografi komputer tidak lagi digunakan untuk diagnosis dan tindak lanjut mengingat keamanan dan efektivitas biaya sonografi.10

3.Pencitraan Resonansi Magnetik Kepala Pencitraan resonansi magnetik merupakan salah satu cara pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, khususnya radiologi yang menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dengan menggunakan medan magnet tanpa menggunakan sinar X.12 Tujuan dari pencitraan resonansi magnetik dalam evaluasi perdarahan intrakranial (ICH) adalah sebagai berikut:a. Untuk melihat ada atau tidaknya darahb. Untuk mengetahui lokasi dan membedakan perdarahan (ekstra-aksial dibandingkan intra-aksial): ekstra-aksial, untuk membedakan perdarahan subarachnoid (SAH), hematoma subdural (SDH), dan hematoma epidural (EDH), dan intra-aksial, untuk menemukan lokasi spesifik dari neuroanatomic. Untuk menentukan sudah berapa lama perdarahan terjadid. Untuk mengetahui etiologi e. Untuk membantu penatalaksanaan perdarahan dan menentukan prognosis pasien14

Tabel Gambaran Perdarahan Intra Parenkim Berdasarkan WaktuFaseWaktuHemoglobin, LokasiKesan

T1T2

Hiperakut< 24 hOxyhemoglobin, intraselulerIsointens atau hipointensHiperintens

Akut1-3 dDeoxyhemoglobin, intraselulerHipointensHipointens

Sub akut awal>3 dMethemoglobin, intraselulerHiperintensHipointens

Sub akut akhir>7 dMethemoglobin, extraselulerHiperintensHiperintens

Kronik>14 dFerritin dan hemosiderin, extraselulerHipointensHipointens

Perdarahan Intra Parenkim Berdasarkan Waktu1.Perdarahan Hiperakut

Pencitraan resonansi magnetik aksial menunjukkan hematoma hiperakut dalam kapsul eksternal yang tepat dan korteks insular pada pasien hipertensi. T1 aksial menunjukkan isointens untuk lesi hipointens di daerah temporoparietal kanan yang hiperintens pada T2 dan dengan kecenderungan tampak sebagai intensitas sinyal rendah karena darah pada gradien-echo (GRE). Sebuah lingkaran kecil edema vasogenik mengelilingi hematoma.14

2.Perdarahan Akut

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma akut pada daerah frontal kiri. T1 aksial dan T2 menunjukkan hematoma yang hipointens. Sebuah lingkaran kecil edema vasogenik mengelilingi hematoma terlihat di T2.143.Perdarahan Subakut Awal (Early Subacute Hemorrhage)

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma subakut awal di daerah oksipital kiri. Lesi terlihat hiperintens pada T1 dan hipointens pada T2 ditandai dengan kecenderungan disebabkan oleh hematoma pada gradien-echo (GRE). Hematoma intraventrikular juga terlihat jelas sebagai sinyal rendah pada GRE.144.Perdarahan Subakut Akhir (Late subacute hemorrhage)

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan perdarahan subakut akhir di kedua daerah thalamus pada pasien malaria cerebral. T1, T2, dan gradient-echo (GRE) menunjukkan hematoma hiperintens. T2 dan GRE menunjukkan lingkaran kecil hipointens yang disebabkan hemosiderin.145.Perdarahan Kronik

Pencitraan resonansi magnetik menunjukkan hematoma kronik sebagai space-occupying lesion pada fossa posterior kanan. Perdarahan terlihat sebagai gambaran hipointens di T1 dan T2. Hipointensitas diperjelas oleh efek darah pada GRE.14

4.Angiografi Pemeriksaan angiografi adalah pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan zat kontras. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada pasien yang mengalami hemiparesis (kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan kecurigaan adanya hematoma. Bila ada kelainan di dalam otak akan terlihat adanya pergeseran lokasi pembuluh darah. Pemeriksaan ini bermanfaat bila alat tomografi komputer tidak ada. Trauma kapitis pada angiografi terutama memperlihatkan adanya hematoma subdural dan hematoma epidural.12Hematoma subdural menunjukkan pendesakan arteri dan vena berbentuk konveks sesuai dengan lengkung hemisfer serebri. Sesuai dengan lokalisasi perdarahan, akan tampak pendesakan arteri serebri anterior, arteri serebri media maupun deep vein. Kadang-kadang ditemukan lesi yang luas, tetapi pendesakan arteri serebri anterior, arteri serebri media dan vena serebri interna sangat sedikit (tidak seimbang), maka harus dilakukan angiografi sisi kontralateral karena kemungkinan adanya hematoma subdural di sisi kontralateral tersebut.12Pada hematoma di daerah temporobasal atau lebih ke posterior, dilakukan juga posisi oblik dengan kepala miring ke sisi kontralateral dengan proyeksi sinar antero-posterior. Hematoma subdural yang kronis sesudah 2 atau 3 minggu disebut higroma, yang pada angiogram tampak gambaran bridging vein selain tanda-tanda desakan vaskular.12Membedakan hematoma epidural dan hematoma subdural pada angiogram sering sulit. Jika arteri meningea media terdesak ke arah median (ke dalam), maka diagnosis hematoma epidural bisa ditegakkan. Jika hematoma epidural masuk ke dalam sinus venosus, maka sinus venosus ini akan terpisah dari tabula interna.12 Hematoma subdural di daerah parietal kiri (fase vena) Hematoma epidural di daerah temporal kiri

BAB 3KESIMPULAN

1.Perdarahan Intrakranial terdiri dari : Perdarahan epidural Perdarahan subdural Perdarahan Subaraknoid Perdarahan Intraserebral Perdarahan Intraventrikular2.Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.3.Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh trauma terhadap pembuluh darah, timbul hematoma intraparenkim dalam waktu -6 jam setelah terjadinya trauma. Hematoma ini bisa timbul pada area kontralateral trauma.4. Pada tomografi komputer sesudah beberapa jam akan tampak daerah hematoma (hiperdens), dengan tepi yang tidak rata.

DAFTAR PUSTAKA

Rasad, dkk. 1999. Radiologi Diagnostik,Gaya baru. Jakarta. Tortorici, M, R, 1995, Advanced Radiographic and Angiographic Procedures with an Introduction to Spealized Imaging, F. A Davis Company, Philadelphia.Syaifuddin, B.A.C. 1997. Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat. Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran. EGC : Jakarta.Sylvia A, Price, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi IV, Buku Kedokteran EGC: Jakarta.American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support For Doctor. 7th ed. USA: First Impression; 2004Pearce EC. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta; 2008. Diunduh dari: http://books.google.co.id/books?id=3ZyOm94xiCMC&pg=PP9&dq=anatomi+fisiologi+untuk+siswa+perawat&hl=id&sa=X&ei=gsF2T_7OAYfWrQf9xc25DQ&ved=0CDYQ6AEwAQ#v=onepage&q&f=true. [25 Maret 2012]

Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke -6. Jakarta: EGC; 2006. Faul M., Xu L., Wald MM,. Coronado VG. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2006. Diunduh dari: http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/blue_book.pdf [26 Maret 2012]Irwan O. Trauma kapitis. Universitas Riau; 2006. Diunduh dari: http://www.yayanakhyar.co.nr. [25 Maret 2012].Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., SetiowulanW. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta: Media Aesculapius; 2000Douglas KM. Imaging in Epidural Hematoma. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/340527. [25 Maret 2012]Andrew LW. Imaging in Subdural Hematoma. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/344482. [25 Maret 2012]Abner Gershon. Imaging in Subarachnoid Hematoma. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/344342 [25 Maret 2012]David J., Ted R. Periventricular Hemorrhage- Intraventricular Hemorrhage. USA: Medscape; 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/976654 [26 Maret 2012] Mayfield Clinic and Spine Institute. Intracerebral Hemorrhage. USA: Mayfield Clinic; 2009. Diunduh dari: http://www.mayfieldclinic.com/PE-ICH.HTM [28 Maret 2012]Rasad S. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2005David J., Ted R. Intracaranial Hemorrhage Workup. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1163977-workup [26 Maret 2012] Ashtekar JL. Naul LG. Intracranial Hemorrhage Evaluation with MRI. USA: Medscape; 2011. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/344973-overview [25 Maret 2012]

41